Sepse e choque septico

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AULA DO DR LUCIANO AZEVEDO – LARISSA MENEZES 
 
SEPSE E CHOQUE SÉPTICO 
 
DEFINIÇÃO – SEPSE 3 
• Disfunção orgânica ameaçadora a vida 
causada por resposta desregulada do 
organismo a infecção 
• Tem inflamação e anti-
inflamação/imunossupressão 
• É uma síndrome causada por uma infecção. É 
um conjunto de sinais e sintomas, o que 
dificulta estratégias de tto muito claras 
• Covid com disfunção orgânica é sepse 
• Qualquer disfunção orgânica + Etiologia de 
base 
 
ESCORE SOFA (SEQUENTIAL 
ORGAN FAILURE 
ASSESSMENT) 
 
• Está velho e remendado 
• Sofa ≥ 2 na vigência de infecção = Sepse 
• Não incorpora o lactato 
• Desconhecido fora da UTI 
 
DISFUNÇÃO ORGÂNCIA 
AGUDA COMO MARCADOR 
DE SEPSE 
• Doença com uma das disfunções abaixo é 
sepse, independente de quantos pontos 
façam no SOFA 
▪ Disfunção orgânica + Clínica + Laboratório 
▪ Alteração da consciência (GCS < 15), 
confusão, delirium 
▪ Taquicardia, hipotensão, PAS <100mmHg, 
PAM <65 mmHg 
▪ Taquipneia; PaO2/FiO2 < 300 
▪ Bil > 2 mg/dL, aumento de enzimas 
hepáticas 
▪ Oliguria, aumento de Cr (>2 mg/dL) 
▪ Plaquetas < 100 mil/mm³; aumento do TP 
e INR (1,5x normal) 
▪ Lactato > 18 mg/dK 
 
 
DEFINIÇÃO DE CHOQUE 
SÉPTICO 
• Sepse, na ausência de hipovolemia (já tomou 
fluido), com uso de vasopressores para 
manter PAM ≥ 65 mmHg e nível de lactato 
sérico ≥ 18 mg/dL 
 
IDENTIFICANDO OS 
PACIENTES DE ALTO RISCO: 
qSOFA 
• Pacientes com maior risco de óbito ou 
permanecer na UTI por 3 ou mais dias 
• Pelos menos 2 de 3 alterados 
▪ Alteração neurológica: GCS < 15 
▪ Taquipneia: FR > 22 irpm 
▪ Hipotensão: PAS < 100 mmHg 
• Se for positivo no qSOFA tem preferência na 
vaga de UTI, em relação a um paciente com 
qSOFA negativo 
• Paciente com alto risco, precisa de 
monitorização e internação em UTI 
• Não serve para o diagnóstico de sepse e sim 
para triar o paciente mais grave ou menos 
grave com sepse 
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• É indicativo de gravidade, pode ser positivo em 
infarto, trauma e etc 
 
MORBIDADE PÓS-SEPSE 
 
• Morbimortalidade associada a sepse é 
extremamente significativa 
 
VISAL GERAL DA 
PATOGÊNESE 
• Balanço e desbalanço entre mediadores pró e 
anti-inflamatórios 
• Infecção relacionada a primeira infecção, mas 
algum tempo depois. Foi causada pela cicatriz 
imunológica da primeira infecção, levando ao 
óbito na maioria dos casos 
 
 
SCREENING E 
TRATAMENTO INICIAL 
• Nós recomendamos o uso de programas de 
melhoria de desempenho para sepse, 
incluindo screening para sepse em pacientes 
graves (triar desde o pronto socorro) 
• Nós recomendados contra qSOFA comparado 
com MEWS, NEWS e SIRS como screening para 
sepse – ambos são screening de gravidade 
• Para adultos com suspeita de sepse, sugerimos 
medir nível sérico de lactato 
• Sepse é uma síndrome com uma causa 
infecciosa, mas com vários possíveis agentes 
e focos infecciosos. Tem quadros clínicos 
típicos, mas frequentemente é inespecífico, 
com biomarcadores inespecíficos 
• Apenas 30 a 40% dos casos tem cultura 
positiva 
RESSUSCITAÇÃO INICIAL DA SEPSE E 
CHOQUE SÉPTICO 
 
o Recomendação para a 1ª hora: 
▪ Inicia ressuscitação volêmica 
▪ Coletar lactato 
▪ Coletar culturas até 45 min antes de 
infundir ATB 
▪ Fazer ATB direcionados para o possível 
foco de infecção 
▪ Se hipotensão ou hipoperfusão: 
cristaloides, preferência com RL 30ml/kg 
▪ Se hipotensão durante ou após infusão de 
fluidos: ligar Nora 
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o Sepse e choque séptico são emergências 
médicas e nós recomendamos que seu tto seja 
iniciado prontamente 
o Nós sugerimos que pacientes com choque 
séptico ou hipoperfusão recebam pelo menos 
30 mL/kg de cristaloide em até 3 horas 
o Após ressuscitação inicial, nós sugerimos usar 
variáveis dinâmicas em relação a estáticas para 
guiar ressuscitação 
o Nós sugerimos guiar a ressuscitação para 
reduzir os níveis séricos de lactato em 
pacientes com hiperlactatemia 
o Nós sugerimos usar o tempo de enchimento 
capilar para guiar a ressuscitação, juntamente 
com outros marcadores de perfusão → TEC é 
um marcador interessante de tempo de 
perfusão na sepse 
 
DIAGNÓSTICO DE 
INFECÇÃO 
• Coleta de cultura (incluindo hemocultura) de 
acordo com suspeição clínica antes de 
administração de ATB SE NÃO for atrasar o 
início em 45 min 
• Para adultos com suspeita de sepse ou choque 
séptico, mas sem infecção confirmada, nós 
recomendamos avaliação contínua para 
diagnóstico alternativos e descontinuação de 
ATBS se uma causa alternativa de doença for 
suspeitada ou confirmada 
 
ANTIBIOTICOTERAPIA 
 
• Para pacientes com choque séptico ou alta 
possibilidade de sepse, nós recomendamos 
administrar imediatamente, idealmente 
dentro de uma hora de reconhecimento 
• Para adultos com suspeita de sepse e choque 
séptico, sugerimos CONTRA a utilização de 
procalcitonina + avaliação para decidir quando 
começar ATB → Infecção confirmada: usar 
procalcitonina 5 dias antes de tirar o ATB 
• Para adultos com sepse e choque séptico, 
sugerimos o uso de beta-lactâmicos em 
infusão prolongada para manutenção (após 
bolus inicial) 
• Para sepse com controle de foco adequado, 
sugerimos duração curta de ATBterapia 
• Para sepse com controle de foco adequado e 
duração incerta de ATBs, sugerimos o uso de 
procalcitonina e avaliação clínica para guiar 
duração de ATBterapia 
• Só beta-lactâmicos tem essa evidência 
• Não precisa deixar 10 a 14 dias, a menos que 
osteomielite, infecção por Estafilo na corrente 
sanguínea 
• O ATB depende do foco e se é de comunidade 
ou nosocomial 
 
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MANEJO HEMODINÂMICO 
• Para sepse e choque séptico, recomendamos 
cristaloide como primeira linha para 
ressuscitação volêmica tem evidência 
moderada 
• Para sepse e choque séptico, sugerimos 
cristaloide balanceado ao invés de solução 
salina para ressuscitação volêmica 
• Para sepse e choque séptico, sugerimos uso de 
Albumina para pacientes que necessitam de 
altos volumes de ressuscitação 
• Para choque séptico, recomendamos 
noradrenalina como primeiro agente em 
relação a outras DVA 
• Para choque séptico em uso de noradrenalina 
e PAM inadequada, sugerimos adicionar 
vasopressina em vez de aumentar dose de 
nora 
• Para choque séptico em uso de nora e 
vasopressina e PAM inadequada, sugerimos 
adicionar adrenalina ao invés de aumentar os 
demais 
• Para choque séptico e disfunção cardíaca que 
mantém hipoperfusão a despeito de PA e 
volemia adequadas, sugerimos adicionar 
dobutamina à noradrenalina ou usar 
adrenalina isoladamente 
• Para choque séptico, sugerimos iniciar 
vasopressor rapidamente em acesso venoso 
periférico para normalizar PAM ao invés de 
aguardar até passagem de CVC 
• Adrenalina aumenta a concentração de 
lactato 
 
 
TERAPIAS ADICIONAIS 
• Para choque séptico e necessidade crescente 
de vasopressores, sugerimos o uso de 
corticosteroides EV (Hidrocortisona – não é 
em dose imunossupressora) – evidência 
moderada 
• Para adultos com sepse ou choque séptico 
sugerimos contra o uso de Vitamina C EV 
• Para adultos com choque séptico e acidose 
metabólica grave (pH<7,20) e IRA (AKIN 2 ou 
3), sugerimos o uso de bicarbonato de sódio