PEQUENAS CIRURGIAS

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PEQUENAS CIRURGIAS
A prática cirúrgica, desde os seus primórdios, vem ensinando aos cirurgiões a melhor maneira de realizar cada procedimento.
Sushruta: 
· Cirurgião e professor de Aiurveda (Medicina Indiana) do século VI a.C.
· Tratado médico Sushruta Samhita compilado em sânscrito, contém diversas referências detalhadas a doenças e procedimentos médicos.
· É considerado o "Pai da Cirurgia".
· Classificação da Cirurgia, muito clara e lógica, em 8 tipos: incisão, excisão, raspagem, punção, sondagem, extração, drenagem, pontos de sutura.
· Mais de 100 instrumentais cirúrgicos.
2ª Metade do Século XIX: Lister, Halsted
· Fim do empirismo → ciência: metodologia própria.
· Bases modernas da cirurgia: aprimoramento da anestesia, melhor conhecimento dos agentes causadores de infecções, estudo da fisiopatologia e da resposta do organismo à agressão cirúrgica.
· Técnica asséptica e a traumática. 
Tempos Cirúrgicos:
· Separação ou retirada dos tecidos orgânicos.
· Sustação ou prevenção de sangramentos.
· Aproximação de estruturas vivas para facilitar a cicatrização. 
OPERAÇÕES FUNDAMENTAIS
Gestos manuais ou instrumentais que o cirurgião executa para realização de procedimento com finalidade diagnóstica, terapêutica e estética.
I) DIERESE:
· Interrupção da continuidade dos tecidos orgânicos.
· Descontinuidade por: bisturi de lâmina e o elétrico, as tesouras, as serras, as agulhas de punção e biopsia, os trocartes, os balões de dilatação e o raio laser.
· Pode ser feita por: Incisão; Secção; Divulsão; Punção; Dilatação e Serração.
· Maneira de dirigir o bisturi ao longo do trajeto planejado: Perfura-se a pele com o bisturi em posição perpendicular, seguindo-se em posição oblíqua, tangenciando o plano subjacente e termina-se em posição perpendicular à superfície cutânea.
· Esticar a pele com os dedos indicador e polegar; introduzir o bisturi perpendicularmente à superfície cutânea.
PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS:
· Seccionar toda a espessura do plano com um só movimento do instrumento cortante.
· Não biselar a incisão (não ficar balançando o bisturi).
· Não afunilar a incisão.
· Seccionar os planos subjacentes em maior extensão que os planos superficiais, quando possível.
II) HEMOSTASIA:
· Conjunto de procedimentos que visam prevenir e/ou estancar a hemorragia após a secção vascular, seja esta cirúrgica ou traumática.
· Principais materiais e instrumentos utilizados na hemostasia são: compressas, gazes e o próprio dedo, para compressão do vaso sangrante; pinças diversas, como as hemostáticas comuns, as intestinais e as vasculares; eletrocautério; substâncias esclerosantes; clips metálicos; fios cirúrgicos; cera para osso; êmbolos.
· Classificada de duas maneiras:
- quanto à oportunidade: preventiva ou curativa.
- quanto ao método empregado: compressão, pinçamento, eletrocoagulação.
PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS DA HEMOSTASIA COM PINÇAS:
· Pinçar quantidade mínima de tecido.
· Nunca pinçar às cegas.
· Em algumas situações, transfixar o tecido junto à ponta da pinça.
III) SÍNTESE:
· União cirúrgica das bordas dos tecidos e tem por finalidade manter as mesmas em íntimo contato, até que a cicatrização se complete. 
· Principais instrumentos utilizados: as agulhas, o porta-agulhas e os fios, além de instrumentos auxiliares, como afastadores e pinças para preensão.
· Métodos (dependência do tecido em questão), aproximação das bordas por meio de: ataduras ou fitas adesivas; colas biológicas; suturas; aparelhos gessados; hastes metálicas, placas e parafusos.
SUTURAS:
· Método de síntese largamente utilizada, sendo empregada por todos os cirurgiões, independentemente de suas especialidades e também por praticamente todos os médicos, daí sua grande importância.
· São feitas com o uso de fios os mais diversos e também com grampos metálicos.
PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS:
· Não permitir que a as bordas da ferida fiquem sob tensão.
· Manter, entre um ponto e outro, uma distância igual à espessura da estrutura que está sendo suturada.
· Não suturar, em plano único, estrutura com espessura superior a um centímetro.
· Não deixar espaço vazio.
· Não apertar excessivamente os nós cirúrgicos e nem torcê-los.
O diagnóstico em medicina baseia-se:
1º Boa anamnese e um exame físico cuidadoso.
2º Exames complementares não invasivos: quando não se conclui o diagnóstico ou quando é necessário para sua confirmação.
3º Exames complementares invasivos - biópsias: habitualmente simples e frequentemente realizado. Indicados quando os exames complementares não invasivos forem insuficientes para o diagnóstico biópsia representa uma invasão da integridade corporal do indivíduo. Pode constituir etapa fundamental para o diagnóstico e tratamento de muitas doenças, malignas ou benignas.
BIÓPSIAS
· Biópsia (bios: vida; opsis: ver) é a remoção de tecidos, células ou fluidos do organismo vivo, para exame, estudo e, especialmente, para propósitos diagnósticos.
· Interessa basicamente a cinco pessoas: ao paciente ou seu responsável legal, ao médico que a indicou, ao cirurgião que a realizou, ao patologista que examinou o material e ao médico responsável pelo tratamento. 
I) CLASSIFICAÇÃO QUANTO À TÉCNICA CIRÚRGICA:
A) Incisional
· Retirada de apenas um fragmento do tecido.
· Indicada nas lesões extensas, em que a retirada de toda a lesão não é possível tecnicamente ou não é desejável nem necessária.
· Nunca é curativa indicações por ex: infiltrados suspeitos de hanseníase, úlceras crônicas MMII, grandes tumores de pele, etc.
· Não deve ser realizada: lesões bolhosas rotas ou áreas com infecção. 
B) Excisional
· Retirada de toda a lesão.
· Pode ser única ou múltipla.
· Indicada nas lesões bem-delimitadas com dimensões favoráveis ao ato cirúrgico.
· Para lesões benignas é sempre curativa, podendo ser também nas lesões malignas, quando realizadas com margem de segurança, na ausência de metástases.
C) PAAF – Punção Aspirativa com Agulha Fina
· Aspiração por meio de seringa e agulha do tecido a ser examinado: obtemos apenas células (citologia), ao contrário das outras técnicas, nas quais obtemos amostra de todo o tecido.
· Indicações bem-definidas: punção aspirativa dos nódulos tireoidianos e dos nódulos mamários.
D) Punção com Agulhas Especiais
· Agulhas dotadas de dispositivos especiais que permitem a retirada de fragmentos de tecido ⇒ diagnóstico histológico ⇒ mais seguro que o citológico.
· Ex: Agulha de Menghini: biópsias hepáticas, Punch: biópsias de pele, Core-biopsy: biópsias de mama, Biópsias de Próstata.
II) CLASSIFICAÇÃO QUANTO À MARGEM DE SEGURANÇA:
A) Sem Margem de Segurança
· Lesões com características clínicas bem-definidas, com remota possibilidade de malignidade, não há necessidade de margem de segurança, limitando-se a margem apenas à condição para uma boa sutura.
B) Com Margem de Segurança
· Lesões sabidamente ou supostamente malignas → retirar a lesão com o tecido normal, em extensão variável, em todo o perímetro da lesão a ser estudada.
· A margem deve ser:
- em média: 2 vezes maior em comprimento e largura que a lesão.
- incisão deverá ser elíptica: maior eixo da elipse será 2x maior que o menor eixo.
- lesões altamente suspeitas: margem de segurança deverá ser maior que a convencional, ainda que com prejuízo estético, para maior segurança do paciente. Ex: melanoma. 
III) CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO MATERIAL OBTIDO:
· Biópsia pode visar: retirada apenas de células ou fragmento de tecido, permitindo, respectivamente, diagnóstico citológico ou histológico.
· Esfregaço: se obtêm células capazes de informar sobre anormalidades.
· Biópsia: se obtém fragmentos de tecido que permitirá diagnóstico histológico no caso de suspeita de lesão maligna.
IV) CLASSIFICAÇÃO QUANTO A ESTRUTURA ANATÔMICA:
· Tegumento cutâneo: pele, tela subcutânea.
· Linfonodos.
· Sistema Digestório: boca, língua, gengiva, faringe, esôfago, estômago, intestino delgado, intestino grosso, fígado, pâncreas, peritônio.
· Sistema Respiratório: fossas nasais, laringe, traquéia, brônquios, pulmões, pleura.
· Sistema Circulatório: coração, artéria, veias, pericárdio.· Sistema Urinário: rim, ureter, uretra, bexiga.
· Sistema Genital: colo do útero, miométrio, ovário, vagina, vulva, mamas, testículo, pênis, próstata.
· Glândulas: tireóide, paratireóide, pâncreas, supra renais.
· Osso.
· Sistema Muscular: músculo, bainhas tendíneas.
· Sistema Nervoso: central, nervo, gânglio.
· Baço. 
DESCRIÇÃO DO MATERIAL RETIRADO:
Descrição topográfica da área biopsiada tem que ser mencionada com exatidão, bem como a via de acesso empregada:
· Biópsias de superfície ou órgão de acesso direto, como as de pele, de língua ou de mucosa bucal, basta a descrição da área, uma vez que não há via de acesso especial.
· Biópsias que são necessários acessos especiais - deverão ser descritos. 
- Ex: rinoscopia, laringoscopia, endoscopia digestiva alta e baixa, cistoscopia, laparotomias, toracotomias, videolaparoscopia, toracoscopia, vias de acesso ósseo, entre outros. 
- Ex: biópsias percutânea com agulha de Menghini, biópsia incisional do fígado durante laparotomia, biópsia retal por anuscopia, biópsia brônquica por broncoscopia, entre tantas outras.
INDICAÇÃO:
Em muitos pacientes, pode haver superposição de duas ou mais dessas indicações para a mesma biópsia.
· 1. Para estabelecer um diagnóstico; 
· 2. Confirmar um diagnóstico; 
· 3. Excluir outras doenças; 
· 4. Definir o grau de extensão da doença; 
· 5. Verificar a margem de segurança; 
· 6. Determinar tratamento de eleição; 
· 7. Controlar a eficácia do tratamento; 
· 8. Avaliar funcionalmente determinados tecidos; 
· 9. Avaliar tecidos ou órgãos transplantados; 
· 10. Efetuar prognóstico; 
· 11. Documentar a realização de alguns procedimentos cirúrgicos.
CONTRAINDICAÇÃO:
Procedimento cirúrgico simples, entretanto há uma grande variação na extensão e complexidade da via de acesso.
Em geral, as contraindicações são:
· Relacionadas às vias de acesso, especialmente as complexas, como uma toracotomia aberta, por exemplo.
· Relacionadas ao tamanho e tipo de tumor:
- feocromocitoma: introdução de uma agulha de biópsia na lesão → aumento dramático da pressão arterial, arritmias cardíacas graves e óbito do paciente: derrame de grandes quantidades de catecolaminas na circulação geral.
- tumor carcinoide no brônquico: muito vascularizado ⇒ pode causar volumosa hemorragia local, que se manifesta por copiosa hemoptise, sendo comum o óbito.
PRINCÍPIOS GERAIS DAS BIÓPSIAS:
1- Indicação criteriosa baseada no exame clínico completo e exames complementares não invasivos, quando indicados.
2- Avaliação pré-operatória rigorosa do risco cirúrgico.
3- Realização da biópsia em Centro Cirúrgico bem montado.
4- Acompanhamento por anestesia, quando necessário. 
5- Escolha criteriosa da área a ser biopsiada.
6- Lesões verrucosas, pigmentares, nodulares em regiões diversas, realizar sempre a biópsia excisional, respeitando-se as margens de segurança.
7- Nas lesões extensas, retirar sempre uma grande parte do tecido normal vizinho.
8- Retirar amostra significativa do tecido suspeito.
9- Manipular corretamente o material, colocando-o em fixador adequado, contido em frasco com dimensões confortáveis. Esse ato deve ser feito obrigatoriamente dentro da sala de cirurgia. 
10- Preencher formulário, a ser anexado ao frasco contendo o material, no qual o cirurgião deverá escrever todas as informações possíveis ao médico patologista. A correlação clínico-patológica é fundamental para um perfeito diagnóstico. Em casos complicados é importante que o cirurgião tenha contato pessoal com o patologista. 
BIÓPSIA DE PELE:
Quando indicamos biópsias de pele temos duas possibilidades: a lesão é bem delimitada ou é difusa.
· Lesão bem delimitada, única ou múltipla biópsia excisional, com margem de segurança em superfície e em profundidade, fornecerá ao médico patologista material suficiente para diagnóstico, sendo também curativa se a lesão ou única.
· Lesões difusas ou de grandes dimensões e a ressecção de toda a lesão é impossível ou contraindicada, em um primeiro momento, interessa ao médico apenas o diagnóstico, devendo o cirurgião fazer biópsia incisional. 
Biópsia Excisional de Lesões de Pele
1. Programar previamente a incisão obedecendo às linhas de fenda da pele, a fim de evitar cicatrizes antiestéticas, principalmente nas excisões mais extensas. 
2. Realizar a biópsias em ambiente cirúrgico seguro e confortável, conforme chamamos a atenção nos “princípios fundamentais”. 
3. Preparo do campo segundo as normas de antissepsia. Mesmo em biópsias pequenas, proceder à anti sepsia ampla da pele e colocar campos cirúrgicos de boas dimensões. Evitar delimitar o campo operatório com compressas ou campos fenestrados pequenos, desconfortáveis e inseguros.
4. Anestesia compatível com a magnitude da biópsia. A grande maioria das biópsias de pele é realizada sob anestesia local. Nesta eventualidade fazer o bloqueio distante da lesão para evitar deformação das estruturas. É clássica a infiltração em losango.
5. Proceder à incisão elíptica de tal forma que o maior eixo tenha duas vezes o comprimento do menor, o que permitirá linha de sutura em linha reta. As dimensões da elipse deverão respeitar a necessidade da maior ou menor margem de segurança, conforme se trate de lesão clinicamente benigna ou maligna. Em profundidade é importante ultrapassar os limites da lesão, deixando boa margem de tecido celular subcutâneo e, nas lesões com suspeita de malignidade, chegar até o plano aponeurótico. Para uma perfeita incisão deve-se usar o bisturi com lâmina número 11.
6. Para não traumatizar o tecido deve-se proceder à exérese da lesão com tesoura ou bisturi, tracionando a peça por uma das extremidades da elipse por meio de ganchinhos ou pinças delicadas. 
7. Hemostasia rigorosa para evitar os dissabores de hemorragia e hematomas. 
8. Fechamento da pele segundo a técnica descrita adequada. 
9. Encaminhar o material para o laboratório, conforme princípios fundamentais já descritos. 
Biópsia Incisional de Lesões de Pele
· Técnica é semelhante à da biópsia excisional, com a incisão elíptica de menor dimensão, interessando em superfície e profundidade a área doente e a área sadia.
TUMORES BENIGNOS DA TELA SUBCUTÂNEA:
· São muito frequentes na população e contribuem para o grande número de cirurgias realizadas em ambulatório.
· Podem originar-se de tecidos conjuntivo, adiposo, vascular, nervoso, muscular ou glandular e são classificados em sólidos e císticos.
· Tumores sólidos mais frequentes são o lipoma e o fibroma. 
Técnica Cirúrgica para Tumores Sólidos:
· Antissepsia.
· Colocação de campos esterilizados.
· Anestesia sob a pele no local da incisão, que será complementada à medida que houver aprofundamento nos planos de dissecção.
· Incisão da pele sobre o ponto de maior protrusão do tumor, numa extensão aproximada ao seu diâmetro. 
· Localização do tumor por meio da palpação digital; preensão com pinça ou fio transfixando o tecido que envolve o tumor, para facilitar a dissecção.
· Divulsão delicada da tela subcutânea, separando o tumor do tecido normal, seguindo um plano de clivagem.
· Hemostasia do vaso sanguíneo que geralmente é identificado sob o tumor.
· Hemostasia rigorosa e sutura da tela subcutânea, para reduzir o espaço residual.
· Sutura da pele com pontos separados ou intradérmicos contínuos, com fio número 3-0 ou 4-0.
Tumores Císticos:
· Mais frequentes: cisto sebáceo e o cisto epidérmico, ambos genericamente denominados cisto sebáceo.
· São assim definidos pelo seu conteúdo (sebum) e não pela sua origem: a glândula sebácea, epiderme ou folículo piloso. O cisto sebáceo, stricto sensum, relacionado com a glândula sebácea é condição rara.
· Ocorrem com maior frequência no couro cabeludo, face, orelha, pescoço e dorso, e resultam da proliferação de células da pele produtoras de queratina para dentro da derme. 
· Podem originar-se da oclusão do folículo pilosebáceo, da implantação das células da epiderme em locais mais profundos da pele devido a trauma ou a partir de célula que se desprendem das fendas embrionárias. 
Técnica Cirúrgica para Tumores Císticos:
· A extirpaçãodos tumores císticos requer algumas particularidades, em comparação com a tática cirúrgica empregada para os tumores sólidos. 
· Recomenda-se a seguinte técnica cirúrgica: antissepsia; colocação de campos cirúrgicos esterilizados; anestesia local por meio de bloqueio de campo ou infiltração anestésica ao redor do cisto, preocupando-se em não perfurá-lo.
· Incisão da pele até a tela subcutânea, formando uma pequena elipse em volta do local em que o cisto está fixada.
· Dissecção cuidadosa da tela subcutânea, com o objetivo de preservar a integridade do cisto.
· Remoção de todo o conteúdo e cápsula do cisto, se houver ruptura, para evitar infecção e recidiva.
· Hemostasia rigorosa; sutura da tela subcutânea e pele como descrito previamente para os tumores benignos sólidos.
· Quando o cisto se apresentar infectado, torna-se difícil o tratamento cirúrgico em procedimento único, devendo-se fazer, inicialmente, a drenagem da secreção purulenta e, após debelada a infecção e cedido o processo inflamatório local, a ressecção completa do cisto. 
ABSCESSOS
Técnica Cirúrgica para Drenagem de Abscessos:
· A simples visualização ultrassônica da coleção de pus facilita a inserção de um dreno após a injeção de anestésico local. Pequenos abscessos podem ser drenados com uma agulha ou cateter colocado em uma agulha.
· Os abscessos maiores podem exigir uma pequena incisão para acomodar um dreno tradicional. 
· Certifique-se de que não há motivo para que o abscesso ou drenagem simples não sejam suficientes. 
· A anestesia local é menos eficaz na presença de inflamação, embora em muitas situações localizadas ela poupe o paciente da necessidade de uma anestesia geral. 
· Se você pretende empregá-la, coloque um ponto intradérmico na pele adjacente e não inflamada, lenta e suavemente, antes de injetar a agulha, até que você tenha atingido o ápice do abscesso. Se você for impaciente e injetar sob pressão, aumentando a tensão do tecido, você vai causar dor. Se não esperar tempo suficiente para que o anestésico faça efeito, você terá desperdiçado seu tempo e vai prejudicar o paciente. Nunca adicione adrenalina (epinefrina) à anestesia local, ou você pode causar necrose extensa.
· Incise o abscesso no ponto de maior sensibilidade ou no ápice da tumefação.
· Obtenha um esfregaço para cultura e determinação da sensibilidade aos antibióticos. Limpe o conteúdo, levando uma amostra da cultura. Se você tiver alguma dúvida a respeito da etiologia, excise uma porção da borda para exame histológico.
· Esvazie o conteúdo sem espremer, o que introduziria organismos na corrente sanguínea; esvazie-o utilizando uma colher ou por lavagem de fluido com uma seringa.
· Espremer as lesões infectadas é particularmente censurado no rosto, ao redor do nariz e lábio superior. Os organismos serão drenados pela veia facial anterior para o seio cavernoso e venoso, podendo causar trombose séptica.
· A menos que seja óbvio tratar-se de um pequeno abscesso local, insira o dedo ou um instrumento para explorar o interior, buscando por septos (do latim loculus = diminutivo de locus = lugar) ou caminhos. 
· Você pode ser capaz de sentir e abrir lóculos, além de detectar com um dedo uma extensão para cima na cavidade do abscesso. Não tente sondá-lo em busca de uma abertura interna. 
· É costume acondicionar a ferida para evitar que ela cicatrize mais até que a base tenha sido preenchida. Se for permitido que a pele se feche, o abscesso pode se formar novamente.
· Depois de esvaziar o abscesso, necessita-se manter a drenagem.
· O dreno deve manter a ferida aberta até que a cavidade esteja completamente vazia; em alguns casos, deve ser mantido até que a ferida tenha tido tempo para encolher e preencher-se com tecido de granulação.
· Prefira drenos de látex macio ondulado, geralmente mantidos com um ponto único.
· Se a cavidade for profunda, fixa-se porção que se projeta para fora, como uma precaução extra para que o dreno não caia na cavidade. Se possível, posicione o furo do dreno inferiormente, de modo que a cavidade escoe por gravidade.
VCM – VITÓRIA CORREIA MOURA