Estrutura e organização dos serviços de urgência e emergência (1)

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Universidade Salgado de Oliveira - UNIVERSO
Departamento de Enfermagem
Disciplina: Enfermagem em Trauma e Emergência
Enfermagem em Trauma e Emergência
Enf.º Ms. Herlon Fernandes de Almeida
Enfermeiro do Núcleo de Educação Permanente – SAMU 192
Juiz de Fora, 2021
História do Pré-Hospitalar
e
Estrutura e organização dos serviços de 
urgência e emergência
A urbanização decorrente do processo de industrialização, o crescimento demográfico acelerado
e a migração rural são características recentes da civilização, acentuadas a partir do século XIX,
tanto nos países industrializados, como nos em desenvolvimento.
A partir de meados do século XX o perfil epidemiológico de morbidade e de mortalidade das
populações urbanas passou a apresentar características típicas deste processo. Com a
incorporação de tecnologias de controle sanitário do meio ambiente, a destinação apropriada
dos dejetos, tratamento de esgotos, água tratada encanada e melhores condições habitacionais,
principalmente nos países industrializados, as doenças infectocontagiosas, flagelo dos centros
urbanos do século XIX, perderam gradualmente a relevância.
No século XX surgiram com maior importância as doenças cardiovasculares, as neoplasias e as
lesões decorrentes de causas externas, sejam as provocadas pelos acidentes de transporte, do
processo de trabalho ou, mais recentemente, pela violência urbana. Guardadas as devidas
proporções, justamente o tipo de morbidade comum aos campos de batalha, onde começa a
história do Atendimento Pré-Hospitalar (APH).
As ambulâncias de tração animal eram usadas para atender e remover os soldados feridos do 
campo de batalha para os hospitais de campanha. As tais chamadas ambulâncias voadoras, 
“ambulance volantes", invenção do médico cirurgião francês Dominique Jean Larrey (1766-
1842), um dos pioneiros da medicina militar, que percebeu a necessidade de se criar serviços 
especializados para evacuar e tratar os feridos em combate rapidamente (BAKER et al., 2005). 
Essas ambulâncias levavam médicos e socorristas ao front, que tinham como objetivo, além de 
retirar o ferido, realizar rápidos procedimentos cirúrgicos, basicamente amputação de 
membros e limpeza de ferimentos, prevenindo a tão temida gangrena gasosa é o tétano, e 
atuar no controle de hemorragias visíveis através de aplicação de torniquetes e curativos. 
Não é sem motivos que a história do atendimento pre hospitalar está intimamente ligada a 
medicina militar, constituindo um de seus principais componentes. Há tempo os lide res 
militares perceberam a importância de se retirar rapidamente o soldado ferido do campo de 
batalha, e não por motivos exclusivamente humanitários.
Como vimos, a medicina militar e seu componente pré-hospitalar ganharam 
importância estratégica nos campos de batalha nos últimos duzentos anos, 
muito antes da divulgação da importância da chamada Golden Hour no 
prognóstico das vitimas de trauma, ou seja, o atendimento médico feito na 
primeira hora após o evento (COWLEY, 1976), pois se sabe que em combate cerca 
de 40% das mortes são potencialmente evitáveis se houver uma intervenção 
rápida nos primeiros 20 minutos. 
Tanto que, em nossos dias, vultuosos recursos são empregados nas operações 
militares de evacuação médica (MEDEVAC) através do emprego de helicópteros 
de transporte que acompanham o deslocamento das tropas e de hospitais 
móveis de campanha tão bem equipados com recursos materiais e humanos 
quanto os serviços de emergências das grandes metrópoles. São estes os 
recursos empregados na luta contra o tempo para que o melhor atendimento 
medico chegue até o combatente ferido ainda enquanto há chances de sobre 
vivência e de recuperação (INSTITUTE OF MEDICINE, 1999)
No entanto, longe dos campos de batalha, para que surgissem serviços de atendimento pré-
hospitalar nas grandes cidades e autoestradas, como os conhecemos hoje, seriam necessários três
requisitos mínimos simultâneos: uma perceptível necessidade social como o acentuado aumento da
incidência de patologias agudas de natureza clinica ou traumática: a convicção plena da importância
e dos benefícios da intervenção precoce nestas situações: e a disponibilidade da tecnologia e dos
recursos materiais e humanos necessários.
Estas condições só surgiriam no século XX, em especial a partir de meados dos anos 1960. Não
devemos confundir atendimento pré-hospitalar com a simples remoção e transporte de enfermos
através de ambulâncias. O atendimento pré-hospitalar é bem mais que isto e se caracteriza por
intervenções e cuidados realizados precocemente, antes da chegada ao ambiente hospitalar, que de
alguma forma favorecerão a recuperação do enfermo, reduzirão seu sofrimento ou aumentarão
suas chances de sobrevivência e de se evitar que se agravem, além, naturalmente, de atuar como
uma ambulância de transporte rápido e segura até a sala de emergência e aos recursos médicos
necessários, levando o paciente certo ao local correto, que nem sempre é o mais próximo (MANISH,
2006)
As instituições hospitalares como as conhecemos hoje, ou seja, os hospitais modernos, devem em
parte sua origem aos hospitais militares para feridos de guerra, tanto no seu componente de
atendimento emergencial, a sala de emergência, como no componente de recuperação nas
enfermarias. A instituição hospitalar moderna é recente na vida civil, até o século XIX, os enfermos
eram tratados normalmente em suas próprias casas. Um dos primeiros hospitais do século XVII, o
Hotel-Dieu de Paris foi idealizado inicialmente como forma de retirar os mendigos e miseráveis das
ruas da cidade (FOUCAULT 1992).
Os hospitais de isolamento eram dedicados a abrigar os enfermos portadores de doenças
consideradas contagiosas, fossem elas endemias crónicas, como a hanseníase (lazarentos ou
leprosários) ou epidemias agudas, como a peste bubônica, a cólera, o sarampo e a varíola, também
com o mesmo objetivo principal de afastamento e isolamento do convívio com as pessoas sadias.
Ambos os tipos de instituição se assemelhavam muito mais a prisões do que a hospitais como os
entendemos hoje, de onde dificilmente os enfermos recebiam alta em vida. Não se enganem a
instituição hospitalar como a conhecemos hoje e uma invenção recente, dos últimos 100 anos.
ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR NOS 
ESTADOS UNIDOS
A experiência adquirida nos combates da II Guerra Mundial (1939-
45), da Península Coreana (1950-53) e do Vietnã (1959-75) produziu
grande conhecimento médico no atendimento de urgência aos
feridos. Destacam-se as técnicas de controle de hemorragias,
reposição volêmica, tratamento do choque hemorrágico e de suas
complicações. Tais conhecimentos são hoje comumente adotados
na abordagem a vitimas de acidentes de transporte e da violência
urbana pelos serviços civis de emergência.
Procedimentos de acesso intravascular para a reposição de volume
intravascular e escolha dos fluidos de reposição volêmica foram
largamente experimentados nos campos de batalha. Tanto que nos
anos 1970, muitos dos veteranos de guerra com experiência em
atendimentos de saúde em combate foram empregados nos
serviços de emergência pré-hospitalar como técnicos paramédicos.
Posteriormente, estes profissionais passaram a receber
treinamentos diferenciados e classificados de acordo com os seus
preparos e habilitações para realização de procedimentos em
diversos níveis de complexidade (CHUNG, 2001)
• Na sociedade estadunidense, a partir dos anos 1960, as neoplasias e as doenças
cardiovasculares passaram a adquirir maior importância no perfil epidemiológico de
morbimortalidade, afetando principalmente as populações urbanas.
• Em meados dos anos 1960, por iniciativa do governo federal estadunidense foi criada
uma comissão científica liderada pelo famoso cirurgião cardíaco Michael DeBakey com
intuito de melhorar assistência medica as pessoas acometidas por doenças cardíacas,
neoplasias e acidentes vasculares cerebrais. Esta comissão, sensível à importância do
atendimento rápido em eventos agudos, elaborou uma série derecomendações que
levaram a adoção dos Planos Médicos Regionais que, por sua vez, passaram a
regulamentar, entre outros, o funcionamento dos serviços de emergência e de
atendimento pré-hospitalar dos Estados Unidos, os chamados Serviços Médicos de
Emergência (Emergency Medical Services EMS), existentes até então em algumas
cidades, mas sem padronizações ou protocolos (MANISH, 2006).
• Em 1966, com o aumento da incidência de acidentes de transporte decorrente da
implantação da nova malha rodoviária interestadual de alta velocidade, as "Highways”,
o Conselho Nacional de Pesquisa da Academia Nacional de Ciências publicou um estudo
chamado Accidental Death ands Disability: The Neglected Disease of Modern Society
(Morte e Incapacitação Acidental a Doença Negligenciada pela Sociedade Moderna) no
qual faz uma serie de criticas à atuação dos serviços de emergência e de socorro no
atendimento dos casos de trauma decorrentes de acidentes de transporte. Esse estudo
influenciou a formulação da Lei de Segurança nas Rodovias (Highway Safety Act), que
passou a regulamentar as ações dos serviços de atendimento pré hospitalar nas
estradas, especificando as ambulâncias, equipamentos, sistema de comunicação e
treinamento dos profissionais envolvidos.
Um marco importante para o desenvolvimento do APH, tanto nos Estados Unidos como no mundo, foi quando
em 1967 o Colégio Americano de Cirurgiões publicou um boletim de autoria do Dr. Farrington, cirurgião
ortopedista, com o titulo “Morte em uma Vala (Death in a Ditch)”, no qual é relatada a assistência desastrosa
prestada a um casal vitima de acidente automobilístico em um a estrada vicinal de uma pequena cidade do
interior dos Estados Unidos.
Neste artigo é proposta a necessidade de se adotar cuidados na mobilização e no transporte de pacientes
vitimas de acidentes de transporte, para evitar mortes e sequelas, principalmente naqueles acidentes que
ocorrem em locais isolados e que implicam transportes demorados e situação de risco. Neste interessante e
pioneiro artigo são apresentadas técnicas de abordagem, como retirada do interior dos veículos e cuidados de
imobilização para acidentados, utilizados até os dias de hoje pelos serviços do mundo todo (FARRINGTON,
1967).
Um dos principais procedimentos associados aos serviços de atendimento pré-hospitalar, a reanimação
cardiopulmonar (RCP), surge apenas em 1960 quando Kowenhoven, Jude e Knickerbocker publicam no JAMA,
Jornal da Associação Médica Americana, os procedimentos que dariam origem as técnicas de reanimação
cardiopulmonar utilizadas até hoje, como a compressão torácica intermitentes, posteriormente, por
recomendação em artigo de Peter Safar, é associada à ventilação artificial boca a boca com a inclinação
posterior da cabeça com a finalidade de liberar as vias aéreas (GUIMARAES, 2009).
É também na década de 1960 que o médico cardiologista irlandês Frank Pantridge adaptou a 
invenção do cardiologista americano Bernard Lown, o desfibrilador cardíaco de corrente continua, 
para uma versão "portátil" que utilizava baterias de automóvel, pesava cerca de 70 kg, mas que podia 
ser colocado em ambulâncias, como ocorreu pela primeira vez no Reino Unido em 1966. Seu 
principal mérito foi perceber que nos casos de parada cardíaca decorrente de arritmias cardíacas era 
fundamental que o aparelho desfibrilador chegasse rapidamente até o paciente (PANTRIDGE, 1996).
A partir da década de 1960, a historia do atendimento pré-hospitalar nos Estados Unidos e no mundo 
confunde-se com a história moderna da Medicina de Urgência, passando a incorporar e compartilhar 
as tecnologias e conhecimentos adquiridos neste campo. É uma característica dos sistemas de APH 
nos Estados Unidos a utilização rotineira de profissionais não médicos diretamente nos 
atendimentos, mesmo para a realização de procedimentos invasivos mais complexos. Estas 
atribuições são delegadas a profissionais técnicos habilitados ou a paramédicos, comumente 
provenientes da área de enfermagem. 
A participação médica restringe-se à confecção de protocolos de condutas, orientações feitas a 
distância com auxilio de recursos de telemedicina e na fiscalização e auditoria dos serviços. A 
participação do médico diretamente no atendimento pré-hospitalar é excepcional. No entanto, 
existe uma integração importante das equipes de APH com as das salas de emergência, com canais 
permanentes de comunicação on-line com as centros hospitalares de referência, assim como a 
adoção de condutas coerentes e padronizadas (ROBBINS, 2005).
ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR NO BRASIL
Até a Constituição Federal de 1988, que lançou as bases da criação do
Sistema Único de Saúde, não havia um sistema nacional de saúde com
acesso universal. Ate então as intervenções de saúde publica levadas
pelo Ministério da Saúde estavam voltadas principalmente às ações de
saúde coletivas como o controle de endemias e epidemias. Desde
1920, através da Departamento Nacional de Saúde Pública, o Estado
Brasileiro, com raras e pontuais exceções, assumia exclusivamente a
responsabilidade pelas ações de saúde publica e controle sanitário,
como o combate dos vetores de doenças tropicais, a organização de
campanhas de vacinação publica e as ações de vigilância e fiscalização
sanitárias de portos e fronteiras.
Alguns municípios e estados da Federação ofereciam atendimento
universal em suas redes de atenção primária, em prontos-socorros
isolados para os casos de urgência de baixa complexidade, ou nos
centros de saúde, os programas específicos de puericultura e pediatria,
pré-natal, controle da tuberculose, da hanseníase e da raiva.
Mesmo neste contexto desfavorável no início da década de 1950, foi implantado um serviço de 
atendimento pré-hospitalar inédito, que se manteria por cerca de 16 anos nas principais cidades 
brasileiras. Por iniciativa do Ministério do Trabalho, ao qual os Institutos de Aposentadoria e Pensão 
estavam subordinados, foi criado em 1949 o SAMDU, Serviço de Atendimento Médico Domiciliar de 
Urgência. 
Este serviço, mantido pelos institutos e voltado para o trabalhador, estruturava-se através de postos de 
atendimento de urgência, o equivalente a um serviço de pronto atendimento e de equipes de 
atendimento domiciliar constituídas por médico, enfermeiro, padioleiro e motorista, que com 
ambulâncias ou veículos leves (jipes), atendiam as adas de urgência dos beneficiários e de seus 
dependentes, realizando atendimentos, visitas e transporte dos enfermos se fosse necessário. 
As solicitações eram feitas por telefone diretamente aos postos do SAMDU, que despachava as equipes 
com uma lista de chamados a serem atendidos sequencialmente. Este serviço era mantido com 
recursos dos Institutos e era voltado ao atendimento clinico ou obstétrico, nas residências ou nos 
postos de trabalho. Em meados da década de 1960, com a unificação dos Institutos, o serviço acabou 
sendo extinto.
Justamente nesta época, os avanços científicos obtidos pela medicina de urgência passaram a expor as
limitações e dificuldades de se manter serviços de urgência pouco aparelhados, isolados e desvinculados
de hospitais que fossem devidamente equipados com centro cirúrgico, laboratório, banco de sangue e
unidades de terapia intensiva, assim como revelaram a importância do fator tempo no atendimento das
urgências graves.
Em meados dos anos 1970, no Estado de São Paulo, a DERSA Desenvolvimento Rodoviário S/A, empresa
de economia mista que administrava algumas das rodovias estaduais paulistas, implantou um sistema de
atendimento em estradas, realizado por técnicos, que tripulando ambulâncias básicas, realizavam o
transporte de acidentados para os hospitais mais próximos. As intervenções realizadas na cena do acidente
eram simples e a prioridade era o transporte rápido dos feridos para os serviços de urgência das cidades
mas próximas. No entanto, cuidados especiais como a retirada e mobilização cuidadosa dos feridos já eram
uma preocupação, e procedimentos recomendados por , D. Farrington, citado anteriormente,já eram
adotados. Sem dúvida, foi um serviço merecedor de reconhecimento por seu pioneirismo na utilização de
bases técnicas no atendimento a acidentados em estradas no nosso meio (OKUMURA, 1989).
Mesmo após o término do SAMDU em 1966, alguns municípios mantiveram 
serviços de ambulância cuja finalidade era essencialmente o transporte dos 
enfermos para os serviços de urgência. As ambulâncias eram tripuladas por 
técnicos e não era oferecido nenhum tipo de intervenção mais complexa 
além da administração de oxigênio inalatório, se necessário, e o transporte 
do enfermo deitado em uma maca. Nas grandes metrópoles, a partir de 
meados da década de 1970, a companhia telefônica estatal passou a 
disponibilizar o número 192 para que a população o usasse no acionamento 
dos serviços de ambulância, assim como o 190 para chamar a policia, e o 193 
para chamar os bombeiros.
• Após o SAMDU, somente em 1986 é que reaparece na cidade do Rio de Janeiro um serviço de assistência pré-
hospitalar organizado para tal. O chamado Grupo de Socorro de Emergência, integrado ao Corpo de
Bombeiros, como ocorre em muitos outros países, era mantido com recursos do Governo do Estado do Rio
de Janeiro. Esse serviço optou por adotar médicos bombeiros em suas equipes de atendimento e foi
direcionado especialmente aos atendimentos de casos de trauma relacionados com acidentes pessoas e de
transportes em vias públicas, ocorrências já atendidas normalmente pelo Corpo de Bombeiros em suas ações
de salvamento.
• Um grave acidente aéreo ocorrido em março de 1989, envolvendo a queda de uma aeronave de carga Boeing
707 (voo Transbrasil 801) sobre habitações próximas à cabeceira da pista do Aeroporto Internacional de
Guarulhos em São Paulo, que provocou a morte de 25 pessoas e causou ferimentos em outras 100, motivou o
Governo do Estado de São Paulo a criar o Sistema de Resgate a Acidentados, também vinculado ao Corpo de
Bombeiros, mas com a participação e assessoria técnica da Secretaria de Estado da Saúde e da Faculdade de
Medicina da USP.
• O Sistema tinha por objetivo o atendimento a vítimas de traumatismos em locais públicos e instituiu o
atendimento em duas categorias de complexidade: a categoria de suporte básico de vida que seria realizada
por bombeiros treinados em técnicas de socorrismo tripulando as Unidades de Resgate, ambulâncias
equipadas com materiais de socorro médico básico e de salvamento; e a categoria de suporte avançado, que
seria realizada por bombeiros, médicos e enfermeiros que passaram a tripular as viaturas especialmente
equipadas do Corpo de Bombeiros, as unidades de suporte avançado (USA) equipadas para a realização de
procedimentos cirúrgicos de urgência, cardioversão elétrica e administração de medicamentos de urgência,
assim como tripular os helicópteros da Policia Militar, adaptados para o transporte de pacientes de maior
gravidade que necessitassem chegar rapidamente a um hospital de maior complexidade.
• Na mesma época e com uma estrutura Atendimento ao Trauma e
Emergência, também com a participação conjunta do Corpo de Bombeiros e
da Secretaria da Saúde, empregando médicos e enfermeiros e criando as
primeiras centrais de regulação médica de urgência. Este padrão de
atendimento pré-hospitalar adotado em São Paulo e no Paraná acabou
sendo adotado pela malo ria dos Corpos de Bombeiros estaduais do pais,
acionados através das centrais de bombeiros 193. Este atendimento contava
com o financiamento do SUS, que remunera os atendimentos através de sua
tabela de procedimentos na categoria preá hospitalar básico (feita por
técnicos) e avançado (com a presença de médicos e enfermeiros). Este
modelo se mostrou bastante eficiente no parâmetro chamado "tempo
resposta", ou seja, a velocidade do envio do recurso após o recebimento da
chamada de socorro, pois incorporou as características de prontidão e de
rapidez típicas das atividades dos bombeiros. No entanto, no aspecto
administrativo e técnico, por ter sido criado em uma instituição não
integrada ao Sistema Único de Saúde, distanciou-se e evoluiu
independentemente do sistema hospitalar de emergência e da rede de
atendimento, sem a desejável integração entre o serviço pré-hospitalar e o
hospitalar.
• Em 1992, na Cidade de São Paulo, a antiga central municipal de
ambulâncias passou a atuar como um serviço pré-hospitalar organizado,
adotando técnicas e protocolos de intervenção para as variadas situações
de urgência clinicas, traumáticas, obstétricas ou psiquiátricas, com
profissionais de enfermagem e médicos. Acionado por uma central 192
distinta, o chamado serviço APH-192 funcionou concomitantemente com
o Serviço de Resgate do Corpo de Bombeiros, mas atendendo
principalmente as ocorrências de origem não traumática, pacientes em
domicilio e doentes crónicos agudizados, não atendidos pelo "Sistema de
Resgate" dos bombeiros. A existência de dois serviços públicos de
atendimento pre hospitalar concomitantes separados e independentes,
com dois números diferentes de acionamento (192 e 193) evidenciou a
fragmentação e a desorganização da rede de serviços do sistema
nacional de saúde, fenômeno que infelizmente persiste até os dias atuais.
Penalizado por essas contradições, coube ao usuário a necessidade de ter
que memorizar dos números telefônicos de urgência distintos, além de
identificar que tipo de urgência e apropriada para cada um deles
ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR NA FRANÇA
• Na década de 1990, o Ministério das Relações Exteriores do Brasil e da França
firmaram um convênio na área de urgência e de atendimento pre hospitalar. Através
do intercambio de experiências e visitas, técnicos brasileiros da área da saúde,
gestores, médicos, enfermeiros e oficiais do Corpo de Bombeiros tiveram a
oportunidade de conhecer o funcionamento do sistema de emergência francês, o
SAMU (Service d'Aide Médicale Urgente). O serviço francês é parte constituinte do
sistema nacional de saúde da França, que padroniza o funcionamento de todos os
SAMUs regionais do país. O serviço prioriza a regulação das urgências através de uma
central de atendimento (acesso pelo numero 15).
• Recebendo os chamados da população nestas centrais, médicos reguladores com
formação em emergência entrevistam o solicitante e, com base nas informações
obtidas, determinam que tipo de atendimento ou quais orientações serão oferecidas.
Para isso, o médico regulador dispõe de várias modalidades de atendimento de
complexidades distintas, as utilizando conforme a gravidade e necessidade de cada
caso. Ele pode enviar desde carros leves de transporte, uma espécie de táxi sanitário,
uma visita médica domiciliar, ambulâncias simples para transporte ate equipes de
reanimação com médico e enfermeiro em ambulâncias UTIS, as chamadas unidades
de reanimação "SMUR". Além de controlar os serviços de atendimento pré-
hospitalar, a central de operações do SAMU também controla as salas de emergência
dos hospitais públicos de urgência, com as quais mantém contato e supervisão
permanentes. As redes de hospitais públicos também pertencem ao Sistema
Nacional de Saúde. Esta estrutura organizacional adotada resultou na racionalização
do uso dos recursos disponíveis e em grande eficiência, beneficiando tanto o sistema
como o seu usuário.
• Curiosamente, ao contrario da experiência brasileira, como
verificaremos a seguir, o SAMU francês só realiza com seus
recursos próprios os atendimentos pré hospitalares de alta
complexidade. Para os atendimentos de menor gravidade e menos
complexos, que não necessitam de intervenção de uma equipe
médica de reanimação, o SAMU contrata e utiliza os recursos de
diversas organizações disponíveis, como o Corpo de Bombeiros, a
Cruz Vermelha e empresas privadas prestadoras de serviços.
Chamado também de "medicalizado" em oposição aos serviços dos
países de língua inglesa, este é o tipo de organização predominante
no sistema de saúde da Europa Continental
SAMU NACIONAL
• Por iniciativa do Ministério da Saúde, em 2002 foi publicada a Portaria GM n.
2048, que teve como objetivo organizaro sistema de atendimento às urgências e
emergências no âmbito do SUS e que, para tanto, entre outras medidas, previa a
criação de um sistema de atendimento pré-hospitalar em caráter nacional
(BRASIL, 2002).
• Em 2003, influenciado pela experiência francesa, foi criado o SAMU Nacional
Serviço de Atendimento Móvel de Urgência. Genuinamente um serviço de
atendimento pré-hospitalar de abrangência universal sem segregação de
etiologias ou de origem, sejam clinicas, traumáticas, obstétricas e psiquiátricas,
estando em locais públicos ou privados, independentemente de serem em
domicílios, comércios, empresas, praças públicas etc. (BRASIL, 2003).
• Inicialmente foi um plantado na cidade de São Paulo utilizando a estrutura já
existente do serviço municipal denominado até então APH 192, coma previsão
de que gradualmente, como realmente ocorreu, se expandisse para todo o
território nacional. Inspirado no modelo francês, compreendeu a importância da
regulação médica das urgências como um dos componentes fundamentais de
um serviço de atendimento. A regulação está baseada na premissa de que os
meios disponíveis: ambulâncias, equipes de atendimento e serviços de
emergência são limitados e de que devem ser empregados com critérios
médicos precisos, fundamentados por princípios éticos e científicos, garantindo
que as necessidades maiores e mais urgentes sejam priorizadas e atendidas.
• Para a implantação do programa SAMU, o Ministério da Saúde garantiu sem
ônus ao município, estado ou consórcio intermunicipal que aderissem ao
programa, o fornecimento dos veículos ambulância com seus equipamentos de
uso permanente, as orientações e bases técnicas, assessoria permanente e
custeio parcial para a implantação e manutenção do serviço baseado no número
de ambulâncias operantes. Foi feito um cálculo estimado de custos de
manutenção do serviço pelo próprio Ministério, que se dispôs a financiar 50%
deste valor mediante a apresentação de planilhas de produtividade. Por sua vez,
cabia ao município que adotasse o programa, o custeio da folha de pagamentos,
do material de consumo, insumos, da manutenção dos veículos e dos
equipamentos, além de dispor das áreas físicas para a instalação da Central de
Regulação, e para as bases de atendimento onde as equipes das ambulâncias
deveriam permanecer aguardando os chamados de atendimento triados e
priorizados pela Central de Regulação.
• Segundo previsão do Ministério, o custo adicional não coberto pelo Governo
Federal deveria ser dividido entre o Município e o Estado. Percebeu-se que mais
do que um programa de distribuição de ambulâncias, o Ministério da Saúde se
preocupou em criar um serviço com um bom desfeixo técnico cientifico, inserido
e integrado ao Sistema de Saúde, que comprometesse os vários entes
federativos (União, estados e municípios) e que não pudesse ser identificado
como uma ação politica passageira vinculada a uma determinada administração
ou partido politico.
• Apesar das boas intenções do Governo Federal diversas dificuldades
surgiram na gestão dos vários SAMUs do Brasil, decorrentes de falhas
ocorridas na implantação do programa. Chamo a atenção para o fato de
que o Ministério da Saúde estimou os custos do programa antes da
implantação dos serviços, sem diferenciar as singularidades de cada
município e região. Pouco se sabe sobre quais foram os critérios
utilizados nesta estimativa. Além disto, o Ministério da Saúde envolveu
outros dois entes federativos distintos e autónomos, o Estado e o
Município, e determinou de forma autocrática de que forma eles
deveriam participar do custeio do programa.
• Como já era esperado, coube aos municípios que adotaram a programa
SAMU arcar com a maior parte das despesas, muito maiores do que as
estimadas inicialmente pelo Governo Federal. Como exemplo, no Estado
de São Paulo, o mais rico e populoso do Brasil o governo estadual não
apoiou a adoção do programa SAMU e se recusou a participar do custeio
com os municípios que o adotaram, possivelmente motivado mais por
questões políticas do que por questões técnicas ou financeiras, apesar
dos argumentos e justificativas em contrário. Assim os municípios do
estado de São Paulo tiveram que bancar sozinhos os custos do programa
não cobertos pelo Ministério da Saúde
• Mais uma distorção apresentada o correu no calculo do número de
equipes de socorro previstas para atender à demanda. O cálculo foi
baseado unicamente em quocientes populacional padronizados,
sem levar em consideração os estudos de prevalência de
morbidades específicos de cada região, equipamentos de saúde
instalados, assim como suas características demográficas e
geográficas. Utilizou-se, inclusive, o mesmo quociente tanto para
as pequenas e medias cidades como para as áreas metropolitanas,
ou seja uma unidade de suporte básico de vida para cada 100 a 150
mil habitantes, e uma unidade de suporte avançado de vida para
cada 400 a 450 mil habitantes.
• As Centrais de Regulação Médica do SAMU 192, por meio do poder de
autoridade sanitária delegada aos médicos reguladores, deveriam ser a
ferramenta principal na organização e supervisão de todo o sistema de
urgência de sua região, assim como ocorre no modelo francês. No
entanto, principalmente nos grandes centros urbanos, falhou, pois não
dispõe de meios para controlar ou interferir no que ocorre nos serviços de
emergência, sejam hospitais ou prontos socorros, apesar da pretensão
inicial do programa.
• Estes funcionam de forma autónoma, não integrada e sem uma
coordenação única efetiva. Compreendem serviços pertencentes ou
vinculados a diversas entidades, sejam municipais, estaduais,
universitários ou privados, que normalmente respondem apenas às suas
chefias e que se apresentam como prestadores autónomos de serviços,
em vez de integrantes de um serviço nacional de saúde integrado e
hierarquizado, situação recentemente agravada pela tendência de
privatização das administrações e pela contratação de serviços privados.
Este processo perpetuou a fragmentação e a desorganização dos
sistemas de saúde, situação comumente encontrada no Sistema Único de
Saúde, e, em especial, na área critica das emergências
• Por fim, ao se implantar o programa SAMU, não houve simultaneamente
a adequação da rede de serviços que passaria a receber os pacientes
levados pelo SAMU. O programa de implantação das Unidades de Pronto
Atendimento (UPA), as unidades de atendimento pré-hospitalar fixas
previstas na Portaria n. 2.048 de 2002, só viria a ser adotado quase 10
anos de pois da criação do SAMU, mantendo, no entanto, o mesmo
modelo de baixa capacidade resolutiva dos antigos prontos-socorros
isolados dos anos 1960 e 1970.
• Deve-se reconhecer que o programa SAMU teve o mérito de conseguir se
expandir rapidamente pelo pais e atende a uma real necessidade,
principalmente em locas isolados e com poucos recursos. Assim como
são poucos os serviços de emergência médica bem estruturados,
também não há serviços de bombeiros em todas as localidades do pais.
Nestes casos, o SAMU representa para muitos a única esperança de
acesso a algum atendimento médico por meio de um transporte em
condições bastante razoáveis.
É de conhecimento geral que a rede de emergência que presta
serviço ao SUS é subdimensionada, está superlotada de
pacientes, e não possui recursos materiais e humanos em
quantidade e qualidade suficientes. Trata-se de um modelo de
assistência de baixa complexidade e resolutividade, não afinado
com os avanços técnicos e científicos da medicina de urgência.
Não se pode ignorar que a medicina moderna, sob influencia da
indústria de equipamentos diagnósticos, evoluiu para um alto
grau de complexidade técnica, associado a um grande aumento
de custos e que o sistema nacional de saúde (SUS) com acesso
universal, que deve garantir atendimento integral sem limites
técnicos definidos, para uma população de mais de 200 milhões
de habitantes, mas com um financiamento absolutamente
restrito, tem grande dificuldade em satisfazer as expectativas da
sociedade