Texto Anamnese- Exemplo

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE 
DISCIPLINA: Semiologia para Enfermagem 
DOCENTE: Viviane Santos
DISCENTE: Roberta Letícia Pimentel da Costa 
ANAMNESE 
14.06.21. A anamnese teve início as 20h26min, finalizando as 21h30min.A paciente TNBN,22 anos, sexo feminino branca,solteira, natural de Lagoa D’anta- RN, residente em Natal-RN, católica, estudante de Enfermagem, sem renda. Internada há 24 horas com diagnóstico médico de infecção intestinal. O informante foi o próprio paciente. Apresenta como queixa principal dor abdominal,êmese,epigastralgia,enjoo e diarreia, que iniciaram há 2 dias. Seus pais na madrugada do dia anterior a levaram ao UBS mais próxima de sua casa, após a intensificação dos incômodos abdominais, idas frequentes ao banheiro e constantes vômitos. Ao ser atendida, a médica receitou Buscopan e Dramin. Com o resultado dos exames em mãos, ela encaminhou o paciente a esse hospital, para confirmação das infecções, já que não se tinha resultados após medicação . Ao ser admitida, a paciente realizou o exame de sangue. Segue internada para saber quais os motivos da doença e a sua insistência. No hospital, a paciente continua fazendo o uso de Buscopan e Dramim. Alega sentir muita sonolência como efeito adverso dos medicamentos. Nega internações anteriores. Além disso, ela relata que sua condição atual de apetite encontra-se diminuída, sem o uso de nenhuma dieta prévia. No hospital segue a dieta hipossódica e intensificação da ingestão de água. Diz que apresentava uma frequência de micções de 3x ao dia, sem nenhum desconforto ao urinar. Frequência de evacuação nas últimas 24 hrs está de 10 vezes ao dia, e com características diarreicas, em outras condições tinha aspecto normal. Dormia 8 horas por dia, sendo o horário noturno o predominante, com sono ininterrupto, porém demora para dormir. Nos últimos dias tem diminuído a quantidade de horas dormidas devido aos vômitos e diarreia. Paciente sedentária, costumava realizar atividades físicas, porém parou devido a falta de tempo no dia a dia. Sente cansaço e tontura. Adora ver televisão, conversar e ler. Nega dificuldade para aprender coisas novas e tem interesse em aprender sobre o seu tratamento. Considera-se uma pessoa comunicativa, extrovertida, sentimental e ansiosa, não querendo ser diferente. Gostaria apenas que diminuísse o seu peso. Mostra-se participativa com o seu tratamento e tem planos de ter uma qualidade de vida melhor, seguindo todas as orientações que lhe forem passadas. Vive com seus pais e relata que eles cuidam dela muito bem, com muito amor e carinho. Menciona relacionar-se bem com familiares e vizinhos. Raramente sente solidão,e quando sente recorre a uma boa leitura e conversa. No que diz respeito à sua sexualidade, a paciente sentia-se satisfeita sexualmente, mas desde que começou a aparecer os sintomas da doença, não sentia desejo de ter relações devido às dores abdominais. A paciente está esperançosa e com fé na sua melhora. Acredita que tudo vai passar, dias melhores virão pela oração. A paciente apresenta higienes corporal e oral adequadas. Percebe-se que ela tem uma dificuldade para andar. Nega quedas. Alega que, ao ficar em pé, sente vertigens. Não utiliza apoio para andar. O paciente apresenta dor aguda de escore 7, na Escala Visual Numérica, na região abdominal.