Cuidados Hospitalares da Criança e Adolescente Vítimas de Violência (SLIDES)

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Cuidados Hospitalares da
Criança/Adolescente Vítimas
de Violência
Nomes: Beatriz Gaia, Beatriz Gentile, Marianne
Barone e Renato Nakahara
Professora: Debora Holanda
introdução
INTRODUÇÃO
De acordo com a Constituição Federal brasileira e a Organização das Nações Unidas:
 As violências contra crianças e adolescentes são consideradas problemas de saúde pública e violação dos
direitos humanos;
Tratam-se das formas de abuso sexual, maus-tratos físicos e emocionais e negligência;
Principais consequências: distúrbios emocionais, doenças sexualmente transmissíveis, gravidez não
desejada, até a morte da adolescente, que tira sua própria vida ou falece na tentativa de um aborto
clandestino, demonstrando a necessidade da identificação precoce para melhor acompanhamento.
 - Criança: até 12 anos de idade incompletos;
 - Adolescente: entre 12 e 18 anos de idade;
legislação
brasileira e
cuidados
LEGISLAÇÃO BRASILEIRA E CUIDADOS
 Em 13 de julho de 1990 foi aprovado o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA);
É um conjunto de normas com o objetivo de garantir e proteger os direitos básicos de crianças e
adolescentes;
 Direito à vida e à saúde: Art. 14. O Sistema Único de Saúde promoverá programas de assistência médica
e odontológica para a prevenção das enfermidades que ordinariamente afetam a população infantil, e
campanhas de educação sanitária para pais, educadores e alunos;
LEGISLAÇÃO BRASILEIRA E CUIDADOS
 Direito a liberdade, ao respeito e à dignidade:
 - Art. 15. A criança e o adolescente têm direito à liberdade, ao respeito e à dignidade como pessoas
humanas em processo de desenvolvimento e como sujeitos de direitos civis, humanos e sociais garantidos na
Constituição e nas leis;
 - Art. 18. É dever de todos velar pela dignidade da criança e do adolescente, pondo-os a salvo de
qualquer tratamento desumano, violento, aterrorizante, vexatório ou constrangedor;
LEGISLAÇões complementares que
aprimoram o eca
Lei Menino Bernardo (lei no 13.010, de 26 de junho de 2014): estabelece o direito da criança e do
adolescente de serem educados sem o uso de violência/ e ou degradação física, moral ou psicológica;
Lei no 13.798, de 3 de janeiro de 2019: instituição da Semana Nacional de Prevenção da Gravidez na
Adolescência;
Lei no 13.812, de 16 de março 2019: alterou a idade mínima para viagens de crianças e adolescentes sem
acompanhantes ou responsáveis de 12 para 16 anos.
30 anos do eca
Em 2020, o ECA completou 30 anos, e desde a sua criação o Brasil vivenciou avanços importantes:
 - A redução histórica da mortalidade infantil, fazendo com que 827 mil vidas fossem salvas de 1996 a 2017;
 - Os avanços no acesso à educação. Em 1990, quase 20% das crianças de 7 a 14 anos (idade obrigatória na
época) estavam fora da escola. Em 2009, a escolaridade obrigatória foi ampliada para 4 a 17 anos. E, em 2018,
apenas 4,2% de 4 a 17 anos estavam fora da escola (1,7 milhão);
 - E a redução do trabalho infantil. Entre 1992 e 2016, o Brasil evitou que 6 milhões de meninas e meninos de
5 a 17 anos estivessem em situação de trabalho infantil.
30 anos do eca
Fonte: UNICEF Brasil (http://youtube.com/watch?v=qQDI9WAYHXs)
http://youtube.com/watch?v=qQDI9WAYHXs
formas de violência
FORMAS DE VIOLÊNCIA
Negligência;
Violência ou abuso físico;
Violência ou abuso sexual;
Violência psicológica;
Alienação parental;
Síndrome de Munchausen.
FORMAS DE VIOLÊNCIA
Todas as formas de violência doméstica
devem ser reconhecidas como enfermidades
e são identificados, com os diagnósticos
associados, pela Classificação Internacional de
Doenças (CID-10):
FORMAS DE VIOLÊNCIA
atendimento da vítima
COMO FAZER O ATENDIMENTO DE UMA VÍTIMA
Anamnese
Objetiva entender se o trauma/ferimento é intencional ou acidental;
Solicitar a descrição detalhada da história (em separado); 
Ficar atento para discrepâncias e incompatibilidades entre a história e os achados no exame físico. 
Buscar entender: condições sociais da família, tratamento inadequado, medos, explicações contraditórias,
omissões.
COMO FAZER O ATENDIMENTO DE UMA VÍTIMA
Exame físico
Atitudes como apatia, tristeza, temerosa, indefesa, agressividade chamam atenção; 
Avaliar desenvolvimento neuropsicomotor e desnutrição; 
Pele: podem ser encontradas equimoses, queimaduras e escoriações. Deve-se ater a localização, número,
tamanho, formato e coloração das lesões;
Ossos/Fraturas: são sugestivas de maus-tratos: fraturas múltiplas, bilaterais e em diferentes estágios de
consolidação. 
Outros: sistema nervoso central, tórax, abdome, cabeça.
COMO FAZER O ATENDIMENTO DE UMA VÍTIMA
Exames complementares
Exames laboratoriais: hemograma completo com plaquetas, bioquímicos, urina tipo I;
Exames de imagem: caso seja necessário;
Quando suspeita-se de violência contra crianças menores de 2 anos e que não se comunicam, todas as
radiografias devem ser realizadas.
COMO FAZER O ATENDIMENTO DE UMA VÍTIMA
Diagnóstico diferencial
Considerar os traumas acidentais que podem causar: 
 - Hematomas;
 - Fraturas;
 - Hemorragias retinianas;
 - Hemorragia intracraniana.
Diagnóstico 
Abuso ou violência física.
assistência e
acompanhamentos 
Assistência
Atendimento integral: equipe multiprofissional (assistente social, saúde mental, enfermagem), capacitada,
integrada e institucionalizada;
Atribuições dos profissionais: acolher, ouvir atentamente, não julgar e discutir o caso com outros
profissionais da equipe. Deve-se garantir proteção, intervenção, prevenção, sigilo e confidencialidade; 
Atendimento médico: é dever do médico: identificar ou levantar suspeita de violência, prestar o
atendimento emergencial e/ou ambulatorial e interagir com os demais membros da equipe interprofissional.
Encaminhamentos
A conduta varia de acordo com o nível de gravidade do caso suspeito ou confirmado de violência: 
Todos os casos devem ser notificados ao Conselho Tutelar (CT) do local de moradia da suposta vítima e ao
Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN);
Toda vítima de violência deve ser encaminhada para tratamento psicoterapêutico. 
 - Lesões leves ou sem risco de revitimização: orientação sobre as consequências da violência e retorno
para a moradia com os responsáveis legais;
 - Lesões graves ou com risco de revitimização: garantir atendimento, internação sob medida de
proteção para afastamento do agressor, avaliação geral da criança, levantamento de ocorrências anteriores e
tratamento do agressor;
 - Violência Gravíssima e Risco de Morte: é preciso realizar o atendimento imediato e internação
hospitalar com afastamento do agressor;
Encaminhamentos
aspectos legais
Dever legal do médico previsto no artigo 28 do Código de Ética Médica;
Aconselhável que seja feita pelos próprios responsáveis legais ou pela instituição;
Artigo 245 do ECA relata como infração administrativa a não comunicação de tais à autoridade;
Vale lembrar que a notificação não é uma denúncia policial, tendo apenas a função de solicitar que o Poder
Público cumpra com a sua responsabilidade;
Notificados ao Conselho Tutelar, e em casos de omissão, a notificação deverá ser encaminhada para a Vara
Infância e Juventude do local onde a vítima reside, ou ao Ministério Público, SINAN.
aspectos legais
Notificação
aspectos legais
O sigilo (Capitulo 1 - inciso XI e arts, 73, 74 e 78 do Código de Ética Médica, 2010) e confidencialidade
(art. 5°, inciso X, da Constituição Federal);
As informações contidas no prontuário devem ser resguardadas por todos que tenham acesso a elas;
Pode ser rompido em caso de autorização expressa do paciente, justa causa e dever legal.
Sigilo médico
violência sexual
violência sexual
Atendimento
A violência sexual é definida por "qualquer tipo de atividade de natureza erótica ou sexual que
desrespeita o direito de escolha de um dos envolvidos. O direito de escolha pode ser por coação,ascendência ou imaturidade", de acordo com o Manual de Atendimento as Crianças e Adolescente Vítimas
de Violência;
Existem duas principais classificações:
 - Violência sexual aguda;
 - Violência sexual crônica;
violência sexual
Atendimento
O atendimento deve ser multidisciplinar, com registros claros que permitam uma posterior investigação,
respeitando a confidencialidade e sigilo do paciente;
O atendimento nunca deve ser negado, sendo prioridade dentre todas as áreas que podem estar envolvidas
na investigação da violência sexual.
violência sexual
Atendimento
Devem ser feitas as profilaxias para ISTs, dando início aos protocolos, com o preenchimento obrigatório da
Ficha de Notificação Individual do SINAN;
violência sexual
Atendimento
Em casos de gravidez infantil, tem-se duas opções:
 - Caso suspeito: evita-se sua confirmação. É administrado 2 comprimidos de Levonorgestrel de 0,75mg VO
em até 72 horas após a relação;
 - Caso confirmado: tem-se a autorização para a realização do aborto legal, devendo explicar os riscos e
benefícios para a vítima, que deve estar acompanhada de um responsável se menor. Deve haver o
preenchimento do Termo de Consentimento Livre, registrando de forma clara a decisão da vítima.
violência sexual
Atendimento
Segundo Portaria n° 1.508 de 2005, de Procedimento ao Aborto Legal, é dever: 
 - I. Menores de 18 anos grávidas com direito ao aborto legal, devem ser acolhidas e esclarecidas sobre o seu
direito à escolha da opção do abortamento, sendo necessária a autorização de responsáveis ou tutores para a
solicitação do procedimento;
 - II. Menores de 14 anos, necessita adicionalmente de uma comunicação ao Conselho Tutelar e
acompanhamento do processo, com sua solicitação de agilização.
violência sexual
Exame físico
Exame físico geral:
Exame ginecológico:
 - Investigar sinais como hematomas, mordidas
ou queimaduras;
 - Sinais de violência física;
 - Sinais de irritação peritoneal;
 - Avaliação do hímen (se necessário);
 - Análise de hematúria;
 - Inspecionar a região anal;
 - Colher material para identificação forense.
Exame urológico: avaliar a diurese, considerando
diferenças na anatomia da criança (maior
probabilidade de lesões no trato urinário);
Os achados devem ser detalhados e registrados.
violência sexual
Exame físico
violência sexual
Profilaxia
Devem ser feitas até 72 horas depois do abuso, o mais precocemente possível, sem necessidade de esperar
resultado de exames;
Após 72 horas ou em casos de abusos repetidos são consideradas ineficazes;
As IST's virais como Herpes Simples ou HPV, não tem uma profilaxia pós-exposição eficaz;
Em casos de traumatismo físico, deve-se ter a profilaxia para tétano.
violência sexual
Profilaxia
As medidas para IST's não virais são:
 - Sífilis: penicilina benzatina intramuscular em dose única, e para alérgicos eritromicina via oral por 15 dias;
 - Clamídia e Cancro mole: azitromicina via oral em dose única;
 - Gonorreia: ceftriaxona intramuscular em dose única;
 - Tricomoníase: metronidazol via oral por 7 dias;
 - Hepatite B: profilaxia deve ser feita somente em casos em que houve exposição a fluidos corporais
(sêmen, sangue, muco vaginal). Pacientes que não foram vacinados ou desconhecem sua situação vacinal é
necessário a administração de imunoglobulina anti-hepatite B (0.06 ml/ kg, intramuscular em dose única) e
complementação do esquema vacinal. 
violência sexual
Profilaxia
violência sexual
Profilaxia
A quimioprofilaxia antirretroviral do HIV na Pediatria apresenta indicações mais específicas, por ser um
tratamento longo e com efeitos colaterais. Suas indicações são:
 - Penetração vaginal ou anal com menos de 72 horas entre a exposição e início da medicação;
 - Status sorológico do agressor, que se conhecido, deve seguir o fluxograma do Protocolo Clínico e
Diretrizes Terapêuticas para a Profilaxia Pós-Exposição (PEP).
violência sexual
Profilaxia
violência sexual
Profilaxia
violência sexual
Profilaxia
Posologia dos antirretrovirais na Pediatria:
violência sexual
Profilaxia
Por conta da toxicidade dos antirretroviriais, é necessária a coleta dos seguintes exames: hemograma,
plaquetas, AST, ALT, bilirrubinas, glicemia, ureia e cratinina. Juntamente, coletam-se algumas sorologias
seguindo a tabela abaixo:
Fonte: Waksman RD, Hirschheimer MR, coordenadores.
Manual de atendimento às crianças e adolescentes vítimas
de violência. Sociedade de Pediatria de São Paulo.
Brasília, DF: CFM; 2011
acompanhamento
acompanhamento
O dano será diminuído se as necessidades médicas, psicológicas, sociais e legais forem garantidas;
Encaminhamento para tratamento psicoterapêutico;
Perda progressiva de seu amor-próprio e autoconfiança, passando a um processo de embrutecimento
emocional, com a quebra do desenvolvimento psicossocial;
Deve-se acompanhar o caso em todas as suas interfaces;
 
acompanhamento
Para avaliar a evolução e o prognóstico clínico e social do caso é necessário protocolos e fluxos definidos,
e rede de saúde com reuniões da equipe de saúde e intersetorial;
Atuar em equipe multiprofissional;
Ressaltar que a família deve ser também avaliada quanto à pertinência do acompanhamento psicológico. Se
torne possível quebrar a perpetuação desse problema familiar
conclusão
conclusão
Importância identificar e denunciar casos de violência sexual contra crianças e adolescentes;
Estar capacitado para atender as necessidades de amparar a vítima e por meios legais ser um colaborador
para uma punição do agressor;
A violência contra a criança e adolescente deve sempre ser investigada com cuidado;
Atendimento dessas vítimas deve ser feito de acordo com protocolos implementados para trazer segurança
a elas;
Quatro dimensões: acolhimento, atendimento, notificação e seguimento na rede de cuidados e de
proteção social.
Competência para os encaminhamentos devidos e a atenção às crianças, adolescentes e suas famílias e
orientá-los sobre as dimensões do cuidado.
1. Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e dá outras providências. Lei No 8.069 [S. l.], 13 jul. 1990. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8069.htm.
Acesso em: 3 out. 2021.
2. Sobre Violência Contra Crianças e Adolescentes e Jovens no Brasil. [S. l.], 2019. Disponível em: https://www.abrasco.org.br/site/noticias/posicionamentos-oficiais-abrasco/sobre-a-
violencia-contra-criancas-adolescentes-e-jovens-brasileiros/40061/. Acesso em: 3 out. 2021.Nunes, Antonio Jakeulmo e Sales, Magda Coeli VitorinoViolência contra crianças no cenário
brasileiro. Ciência & Saúde Coletiva [online]. 2016, v. 21, n. 3 [Acessado 6 Outubro 2021] , pp. 871-880. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/1413-81232015213.08182014>. ISSN 1678-
4561. https://doi.org/10.1590/1413-81232015213.08182014
3. Pediatras ganham protocolo de abordagem da criança vítima de violência doméstica. Sociedade Brasileira de Pediatria, 27 set. 2018. Disponível em:
https://www.sbp.com.br/imprensa/detalhe/nid/pediatras-ganham-protocolo-de-abordagem-da-crianca-vitima-de-violencia-domestica/. Acesso em: 3 out. 2021.
4. Brasil. Presidência da República. Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA). Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990 [citado em 2017 nov. 7]. Disponível em: bit.ly/1TYdQOXSBP
5. Waksman RD, Hirschheimer MR, coordenadores. Manual de atendimento às crianças e adolescentes vítimas de violência. Sociedade de Pediatria de São Paulo. Brasília, DF: CFM; 2011.
6. Brasil. Departamento Científico de Segurança de Criança e do Adolescente. Protocolo de Abordagem da Criança ou Adolescente Vítima de Violência Doméstica. Sociedade Brasileira de
Pediatria. Nº 2, setembro de 2018.
Referências
https://doi.org/10.1590/1413-81232015213.08182014
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