Slides de aula - Unidade I (17)

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Profa. MSc. Yvonne Klimesch
UNIDADE I
Estudos Disciplinares
Análise de Liquor
 Humor aquoso que está localizado no cérebro e na medula. 
 Produto de filtração do sangue com pouca célula e pouca proteína, glicose e enzima.
 Preenche os ventrículos cerebrais, o espaço subaracnoideo e o canal da medula.
Funções:
 Proteção física do encéfalo e da medula. 
 Distribuição e remoção de substâncias nutritivas e metabólicas.
 Análise que fornece informações importantes sobre o diagnóstico etiológico (meningites), 
acompanhamento de processos inflamatórios infecciosos, neoplasias e mieloma múltiplo.
 Importância da análise.
 Meningites.
 Doenças inflamatórias.
 Imunológicas.
 Citológicas.
Líquido cefalorraquidiano 
Meningites:
 Inflamação das meninges, membranas que envolvem o cérebro e a medula espinhal.
 Transmissão é de pessoa a pessoa, através das vias respiratórias, por gotículas e secreções 
da nasofaringe.
Período de incubação:
 2 a 10 dias, em média de 3 a 4 dias. 
 Bacterianas, virais, fúngicas e tuberculosas.
Líquido cefalorraquidiano 
Espaço subaracnoideo
Fonte: adaptado de: NEVES, Paulo 
Augusto. Líquido cefalorraquidiano, 
São Paulo: Roca, 2011. Manual Roca 
de Técnicas de Laboratório; 3, p. 1.
Meningite – sintomas clínicos:
 Febre, cefaleia intensa, náusea, vômito, rigidez da nuca, prostração e confusão mental.
 Sinais de irritação meníngea, acompanhados de alterações do líquido 
cefalorraquidiano (LCR).
 Casos mais graves – delírio e coma.
Complicações:
 Perda da audição, distúrbio de linguagem, retardo mental, anormalidade motora 
e distúrbios visuais.
Líquido cefalorraquidiano 
 Principais agentes causadores da meningite:
Líquido cefalorraquidiano 
Bactérias Vírus Outros
Neisseria meningitidis RNA vírus Fungos
Haemophilus influenzae Enterovírus Cryptococcus neoformans 
Streptococcus pneumoniae Arbovírus Candida albicans e C tropicalis
Mycobacterium tuberculosis vírus do sarampo Protozoário
Staphylococcus aureus vírus da caxumba Toxoplasma gondii
Escherichia coli arena vírus Tripanossoma cruzi
Klebsiela sp HIV 1 Plasmodium sp
Enterobacter sp DNA vírus Helmintos
Salmonella sp adenovírus
cisticercose (Cysticercus 
cellulosae)
Proteus sp vírus do grupo Herpes tuberculose 
Listeria movocytogenes varicela zoster bacilo de Koch
leptospira sp Epstein Barr
Fonte: autoria própria 
Perfil liquórico:
Líquido cefalorraquidiano 
Fonte: adaptado de: Guia de Vigilância 
Epidemiológica. Caderno 12. Secretaria de 
Vigilância em Saúde / MS. 
Exames
laboratoriais
Meningites
Encefalites Neurocisticerose
Meningoencefalia
por fungos
Normal
Bacteriana Tuberculosa Viral
Aspecto Turvo
Límpido ou
ligeiramente
turvo
(opalescente)
Límpido Límpido
Límpido ou
ligeiramente
turvo
Límpido Límpido
Cor
Branca-leitosa
ou ligeiramente
xantocrômica
Incolor ou
xantocrômica
Incolor ou
opalescente
Incolor Incolor Incolor
Incolor,
cristalino
“água de
rocha”
Coágulo
Presença ou
ausência
Presença
(Fibrina
delicada) ou
ausência
Ausente Ausente Ausente Ausente
Cloretos Diminuídos Diminuídos Normal Normal Normal Normal
Glicose Diminuída Diminuída Normal Normal Normal Normal
45 a 100
mg/dl
Proteínas
totais
Aumentadas Aumentadas
Levemente
aumentadas
Discretamente
aumentadas
Discretamente
aumentadas
Discretamente
aumentadas
15 a 50
mg/dl
Globulinas
Positiva
(Gama-
globulina)
Positiva
(alta e gama-
globulinas)
Negativa
ou positiva
Aumento
discreto
(Gama-
globulina)
Normal
Aumento
(Gama-
globulina)
Leucócitos
200 a milhares
(neutrófilos)
25 a 500
(Linfócitos)
5 a 500
(Linfócitos)
1 a 100
(Linfócitos)
1 a 100
(Linfócitos)
1 a 100
(Linfócitos ou
cosinófilos)
0 a 5 mm3
VDRL - - - - - -
Contra-
imunoeletroforese
(CIE)
Reagente* - - - - -
Látex Reagente* - - - - -
Microscopia
Positiva para
DGN, BGN, CGP,
BGP ou não
Negativa
Gram*
Negativa
(Gram)
Negativa
(Gram)
Positiva (tinta
nanquim para
C. neoformans
ou para
Candida sp
Negativa
(Gram)
Cultura
Crescimento em
Agar chocolate*
Crescimento
em meio de
Lovestein-
Jansen
-
Crescimento em
meio Sabouraud
e Agar sangue
- -
Líquido cefalorraquidiano 
Fonte: adaptado de: MUNDT, Lillian A. & SHANAHAN, Kristy. Exame de Urina e 
de Fluidos Corporais de Graff. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2012.
Células normais no LCR
Análise das células com características anormais:
 Células com alterações malignas. 
 Aumento do tamanho do núcleo.
 Hipercromasia nuclear.
 Contorno irregular do núcleo.
 Nucléolo alterado.
 Relação do núcleo com citoplasma variável.
 Células agrupadas – cluster celular.
Líquido cefalorraquidiano (citomorfologia)
Células neoplásicas presentes no LCR 
de paciente com câncer de pulmão.
Fonte: PEREIRA, H. G. S.; VIEGAS, A. 
A. Meningite neoplásica: achados 
laboratoriais, 2015. 
As funções do líquido cefalorraquidiano (LCR) incluem todas as seguintes, exceto:
a) Remoção de resíduos metabólicos.
b) Produção de ultrafiltrado de plasma.
c) Fornecimento de nutrientes para o SNC.
d) Proteção do cérebro e da medula espinhal.
e) Manter a integridade da barreira hematoencefálica.
Interatividade 
As funções do líquido cefalorraquidiano (LCR) incluem todas as seguintes, exceto:
a) Remoção de resíduos metabólicos.
b) Produção de ultrafiltrado de plasma.
c) Fornecimento de nutrientes para o SNC.
d) Proteção do cérebro e da medula espinhal.
e) Manter a integridade da barreira hematoencefálica.
Resposta
Dosagens de imunoglobulinas no liquor – importância:
 Imunoglobulinas presentes no LCR são provenientes do soro.
 Determinar se as imunoglobulinas encontradas no LCR são sintetizadas no SN ou derivam 
do soro.
Diferenciação de doenças:
 Esclerose múltipla.
 Guillian Barré.
Líquido cefalorraquidiano (doenças inflamatórias)
Fonte: adaptado de: 
J. Allergy Clin Immunol. 
2010, fev., 125(2 0 2): 
S41–S52. 
doi:10.1016/j.jaci.2009.
09.046.
Esclerose múltipla:
 Doença neurológica desmielinizante, 
autoimune e crônica provocada por 
mecanismos inflamatórios e degenerativos 
que comprometem a bainha de mielina que 
reveste os neurônios das substâncias branca 
e cinzenta do sistema nervoso central.
 Pacientes são geralmente jovens, mulheres 
com 20 a 40 anos, não tem cura.
Líquido cefalorraquidiano (doenças inflamatórias)
Fonte: adaptado de: Multiple 
Sclerosis. N. Engl. J. Med. 
378;2 nejm.org January 11, 
2018. Multiple sclerosis. Nat 
Rev. Dis. Primers 4, 43, 2018.
Esclerose múltipla – aspectos laboratoriais do liquor:
 Células aumentadas (<100 mm3 – mononucleares)
 Proteínas aumentadas (45 – 100 mg/dL)
 Imunoglobulinas aumentadas IgG index IgG > 0,7
 Bandas oligoclonais presentes no liquor
Líquido cefalorraquidiano (doenças inflamatórias)
Fonte: Multiple Sclerosis. N. Engl. J. Med. 378;2 nejm.org January 11, 
2018. Multiple sclerosis. Nat Rev. Dis. Primers 4, 43, 2018.
BOC BOC
SORO LCR SORO LCR SORO
Síndrome de Guillian Barré:
 Doença de caráter autoimune que acomete 
primordialmente a mielina da porção proximal dos nervos 
periféricos de forma aguda ou subaguda. 
 Aproximadamente 60% a 70% dos pacientes com SGB 
apresentam alguma doença aguda precedente 
(1 a 3 semanas antes). 
 A infecção por Campilobacter jejuni é a mais frequente 
(32%), Citomegalovírus (13%), vírus Epstein Barr (10%). 
Líquido cefalorraquidiano (doenças inflamatórias)
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Síndrome de Guillain-Barré 
Portaria SAS/MS nº 1171, de 19 de novembro de 2015.
Fonte: http://www.saudedoviajante.pr.gov.br/galeria/13/147/Sindrome-de-
Guillain-Barre-SGB.html
Síndrome de Guillian Barré:
 Células normais (< 5/mm3) mononucleares
 Proteínas aumentadas (>100 mg/dL)
 Imunoglobulinas aumentadas IgA, IgM e IgG
 Bandas oligoclonais presentes no soro e no liquor
Líquido cefalorraquidiano (doenças inflamatórias)
Fonte: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Síndromede Guillain-
Barré Portaria SAS/MS nº 1171, de 19 de novembro de 2015.
S LCR
Análise imunológica do liquor:
 Permite confirmar a presença de anticorpos contra determinadas doenças.
 Neurocisticercose. 
 Neurotoxoplasmose.
 Neurochagas.
 Herpes vírus I e II.
 CMV.
 Rubéola.
Líquido cefalorraquidiano 
Fonte: adaptado de: AFTER, R. A.; GOLDSBY, T. J.; KINDT, B. A.; OSBORNE. Kuby
Immunology, 4th ed. W. H. Freeman and Company, 2000, p. 162.
ELISA indireto
antígeno
absorvido
no poço
lavagem lavagem lavagem
anticorpo
específico
liga-se ao
antígeno
anticorpos
ligados
à enzima
ligam-se aos
anticorpos humanos
substrato é adicionado
e convertido pela enzima
à uma determinada cor.
A coloração é proporcional
à quantidade de anticorpo
A presença de bandas oligoclonais no liquor e a ausência no soro ocorrem no caso de:
a) Mieloma múltiplo.
b) Neoplasia de SNC.
c) Esclerose múltipla.
d) Infecções virais.
e) Hemorragia cerebral.
Interatividade
A presença de bandas oligoclonais no liquor e a ausência no soro ocorrem no caso de:
a) Mieloma múltiplo.
b) Neoplasia de SNC.
c) Esclerose múltipla.
d) Infecções virais.
e) Hemorragia cerebral.
Resposta
São entregues ao laboratório três tubos com LCR com sangue visível, uniformemente 
distribuídos de um paciente com 75 anos de idade, desorientado. Os resultados dos testes 
iniciais são os seguintes:
 Contagem de hemácias: 250.
 Proteínas: 159 mg/dL.
 Glicose: 70 mg/dL.
 Bacterioscópico: não foram encontrados microrganismos.
 Diferencial: neutrófilos: 68%; monócitos: 3%; linfócitos: 28%; eosino 1%.
 Qual a condição mais provável indicada por esses resultados? 
Explique sua resposta.
 Laboratorialmente como é possível diferenciar hemorragia 
subaracnoidea de um acidente de punção?
 Explique como é feita a contagem global de hemácias 
e leucócitos.
Líquido cefalorraquidiano – caso clínico 1 
 Qual a condição mais provável indicada por esses resultados? Explique sua resposta.
Resposta:
 Hemorragia cerebral pela presença de hemácias, coloração do líquido e história do paciente.
Líquido cefalorraquidiano – caso clínico 1 
Laboratorialmente como é possível diferenciar hemorragia subaracnoidea de um acidente 
de punção?
Resposta:
 Prova dos 3 tubos.
Líquido cefalorraquidiano – caso clínico 1 
LCR hemorrágico
prova dos
3 tubos
centrifugação
hemácias
clareia à
medida que
se troca
de tubo
mantém-se
hemorrágico
à medida
que se troca
de tubo
sobrenadante
xantocrômico
sobrenadante
incolor
íntegras degeneradas
ou parcialmente
degeneradas
hemorrágico no
sistema LCR
acidente de 
punção
Fonte: autoria própria 
 Explique como é feita a contagem global de hemácias e leucócitos.
Resposta: 
 Contagem de células na câmara de Fuchs Rosenthal.
Líquido cefalorraquidiano – caso clínico 1 
Contar todas as 
células encontradas 
no quadrados e 
dividir por 3,2
Fonte: autoria própria 
Fonte: acervo pessoal 
A.M.O, 5 anos, é admitida na urgência pediátrica de um hospital com temperatura de 40 ºC, 
letargia e rigidez cervical. Uma punção de liquor foi realizada e três tubos foram coletados 
e levados ao laboratório. Os resultados iniciais são os seguintes:
 Aspecto: turvo.
 Contagem de leucócitos: 800 células por µL.
 Contagem diferencial: 80% linfócito, 15% monócito, 5% neutrófilo.
 Proteína: 65 mg/dL.
 Glicose: 70 mg/dL.
 Bacterioscópico: não foram vistos microrganismos.
A partir desses resultados, que diagnóstico preliminar 
o médico poderia considerar?
O resultado do bacterioscópico tem algum significado especial?
O número de linfócitos tem algum significado para o diagnóstico?
Líquido cefalorraquidiano – caso clínico 2
A partir desses resultados, que diagnóstico preliminar o médico poderia considerar?
Resposta:
 Meningite.
Líquido cefalorraquidiano – caso clínico 2
O resultado do bacterioscópico tem algum significado especial?
Resposta: 
 Para o caso clínico em questão, não.
Líquido cefalorraquidiano – caso clínico 2
O número de linfócitos tem algum significado para o diagnóstico?
Resposta:
 Sim, pois se trata de uma meningite viral.
Líquido cefalorraquidiano – caso clínico 2
O teste de escolha para detectar a Neurocisticercose é:
a) Cultura.
b) Dosagem de proteína.
c) ELISA indireto.
d) Coloração de Gram.
e) Esfregaço.
Interatividade
O teste de escolha para detectar a Neurocisticercose é:
a) Cultura.
b) Dosagem de proteína.
c) ELISA indireto.
d) Coloração de Gram.
e) Esfregaço.
Resposta
Uma paciente com 35 anos é admitida no hospital com sintomas de visão turva, fraqueza e 
perda da sensibilidade das pernas. Uma punção lombar é realizada e obteve os seguintes 
resultados:
 Aspecto: límpido e coloração incolor.
 Contagem de glóbulos brancos: 35 células com 90% linfócitos.
 Glicose: 60 mg/dL (plasma: 100 mg/dL).
 Proteína: 60 mg/dL (soro: 8 g/dL).
 Albumina: 40 mg/dL (soro: 6 g/dL).
 Imunoglobulina G: 20 mg/dL (soro: 2 g/dL).
Nomeie e efetue o cálculo para determinar a integridade
da barreira hematoencefálica. Está intacta?
Efetue o cálculo para determinar se a IgG está sendo sintetizada 
no SNC. Qual o significado do resultado?
Qual o diagnóstico sugerido?
Se fosse feita uma eletroforese, qual seria o resultado esperado?
Líquido cefalorraquidiano – caso clínico 3
Nomeie e efetue o cálculo para determinar a integridade da barreira hematoencefálica. Está 
intacta?
Resposta:
 Albumina: 40 mg/dL (soro: 6 g/dL).
 Índice da albumina no LCR/ albumina no soro = 40/6 = 6,7.
 Sim, está intacta. 
 Valores de referência: índices abaixo de 9,0 representam BHE intacta.
Líquido cefalorraquidiano – caso clínico 3
Efetue o cálculo para determinar se a IgG está sendo sintetizada no SNC. Qual o significado 
do resultado?
Resposta:
 Índice de IgG = 10/6,7 = 1,5
 (Valores acima de 0,7 indicam produção de IgG dentro do SNC)
Líquido cefalorraquidiano – caso clínico 3
IgG no LCR (mg/dL)/
IgG no soro (g/dL)
albumina no LCR (mg/dL)/
albumina no soro (g/dL)
Índice de IgG =
Qual o diagnóstico sugerido?
Resposta:
 Esclerose múltipla.
 Pelos sintomas apresentados, pelas características e pelas concentrações do liquor.
Líquido cefalorraquidiano – caso clínico 3
Se fosse feita uma eletroforese, qual seria o resultado esperado?
Resposta:
 Presença de bandas oligoclonais apenas 
no liquor indicando produção apenas intratecal de IgG.
Líquido cefalorraquidiano – caso clínico 3
BOC BOC
SORO LCR SORO LCR SORO
Fonte: Multiple Sclerosis. N Engl J Med 378;2 nejm.org January 11, 2018
Multiple sclerosis. Nat. Rev. Dis. Primers, 4, 43 2018.
A integridade da barreira hematoencefálica é medida utilizando-se:
a) Índice de albumina LCR/albumina sérica.
b) Relação globulina LCR/globulina sérica.
c) Índice de albumina LCR.
d) Índice de IgG no LCR.
e) Dosagem de proteínas totais no soro.
Interatividade
A integridade da barreira hematoencefálica é medida utilizando-se:
a) Índice de albumina LCR/albumina sérica.
b) Relação globulina LCR/globulina sérica.
c) Índice de albumina LCR.
d) Índice de IgG no LCR.
e) Dosagem de proteínas totais no soro.
Resposta
ATÉ A PRÓXIMA!