Diarreia SanarFlix

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Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
DIARREIA SANARFLIX 
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1. Definição 
 Tempo de instalação: 
❖ Diarreia aguda → alteração na forma das fezes e na frequência de evacuações ocorrendo 
em 24 horas e durando <14 dias; principal etiologia são os agentes infecciosos 
(gastroenterite) 
❖ Diarreia persistente → persistência das manifestações entre 14-30 dias 
❖ Diarreia crônica → diarreia com duração >30 dias 
 Topografia: 
❖ Alta (intestino delgado) → grande volume; frequência menor; presença de restos 
alimentares 
❖ Baixa (intestino grosso) → pequeno volume; frequência maior; tenesmo; dor na fossa 
ilíaca esquerda 
 Fisiopatologia: 
❖ Osmótica → acúmulo de elementos osmoticamente ativos (gap osmolar fecal alto 
>125mOsm/L), geralmente cessa com o jejum 
❖ Secretória → distúrbio do transporte hidroeletrolítico na mucosa (gap osmolar fecal 
baixo <50mOsm/L); não cessa com o jejum 
❖ Invasiva → inflamação com possível eliminação de muco, pus ou sangue; aumento de 
calprotectina ou lactoferrina fecais 
❖ Esteatorreica → fezes amareladas, fétidas, oleosas (brilhantes), aderentes 
❖ Distúrbio funcional → ausência de doença orgânica justificável; possuem critérios 
específicos (ROMA IV) 
2. Epidemiologia/ etiologia 
 EUA → incidência estimada anual de 47,8mi; incidência por pessoa de 1,6 episódios por 
pessoa/ano; hospitalização aproximadamente de 0,6% e mortalidade <0,005% 
 Etiologia → Norovírus (50% dos surtos e 26% das consultas de emergência); bactérias 
Salmonella, Campylobacter e E.coli 
 Mundo → OMS 2004, 4,6bi de casos/ano; mortalidade de <0,05 em crianças de países em 
desenvolvimento 
 As principais etiologias da diarreia aguda (gastroenterite aguda): 
❖ Vírus → Norovírus (principalmente em adultos); Rotavírus; Adenovírus; Astrovírus 
❖ Bactérias → Salmonella; Shigella; Campylobacter; E.coli; Clostridium Difficile; Yersinia; 
S.aureus; V.cholerae; Listeria 
❖ Protozoários → Giárdia*; E.histolytica; Cyclospora; Microsporídio; Cryptosporidium; 
Isospora belli 
❖ Helmintos → Ascaris*; Estrongiloidíase; N.americanus; A.duodenalis; Schistosoma; 
Taenia; Toxocara; Trichuris; Enterobius 
*Principais envolvidos em diarreias persistentes 
 5% da população mundial possui diarreia crônica 
 Diarreia crônica → países desenvolvidos (doenças funcionais; medicações como 
metformina e losartana; doenças inflamatórias intestinais; doenças crônicas com 
imunossupressão; neoplasias); países em desenvolvimento (infecções crônicas); 
doenças funcionais; doenças inflamatórias intestinais; síndromes disabsortivas 
3. Manifestações clínicas 
 Diarreia 
 Náuseas e vômitos 
 Dor abdominal e cólicas 
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 Flatulência e distensão (bloating) 
 Febre 
 Evacuações sanguinolentas 
 Tenesmo e urgência 
4. Fatores de risco X Patógenos 
 Alimentos deteriorados e higiene precária → Salmonella; Shigella; Campylobacter 
 Imunodeficiência → agentes oportunistas 
 Uso recente de antibióticos → colite pseudomembranosa 
 Creche → Shigella; Giárdia; Criptosporidiose; Rotavírus 
 Asilos → colite pseudomembranosas 
 Promiscuidade sexual →patógenos de transmissão fecal-oral 
 Piscina → Giardíase e Criptosporidiose 
 Viajantes* → E.coli; Campylobacter; Vírus; Shigella; Salmonella 
*Variável quanto ao agente predominante local, meio de viagem (avião, navio...) 
 Alimentos deteriorados e água → E.coli; Vírus; Shigella 
 Carnes e aves → Salmonella; C.perfringens; E.coli; Campylobacter; B.cereus (toxina) 
 Ovos, maionese, cremes → S.aureus (toxina) 
 Mariscos, ostras* → Víbrio vulnificus; Víbrio parahemolytucys; Norovírus 
*Devem ser evitados em pacientes com hemocromatose 
 Leite não pasteurizado → E.coli; Salmonella; Campylobacter 
5. Abordagem do paciente com diarreia crônica 
 Doença orgânica → sinais de alarme 
 Doença não orgânica → sem sinais de alarme 
 História → interpretação da queixa; características das fezes; duração; todos os 
medicamentos utilizados sejam prescritos ou não; histórico de viagem; diário alimentar; 
status psicológico; infecções recorrentes 
 Dicas prática na investigação de disabsorção: 
❖ As fezes podem ser macroscopicamente normais na esteatorreia 
E.coli 
Enterotoxigênica Osteomielite na anemia falciforme 
Enterohemorrágica Síndrome hemilítico-urêmica (sorotipo 0157:H7 pela toxina 
“shigga-like”); coite hemorrágica 
Enteropatogênica Diarreia em crianças e neonatos 
Enteroinvasiva Diarreia invasiva (desinteria) 
Enteroagregativa Diarreia persistente em imunossuprimidos e crianças 
Patógeno Manifestações associadas 
Salmonella Diarreia do viajante 
Campylobacter Pseudoapendicite; Síndrome de Guillain-Barré 
Yersinia Pseudoapendicite 
S.aureus Vômitos e diarreia iniciados poucas horas após exposição 
 
Shigella 
Alta infectividade (10 bactérias já são suficientes); complicações 
intestinais e sistêmicas (megacólon, distúrbios metabólicos, 
convulsões, rebaixamento do nível de consciência) 
V.vulnificus Sepse 
C.perfringens Necrose hemorrágica do jejuno (betatoxina) e diarreia volumosa 
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❖ Diarreia aquosa, flatulência e distensão abdominal que ocorrem dentro de 90 minutos 
da ingestão de carboidratos 
❖ Dor abdominal é incomum (exceto na pancreatite crônica, doença de Crohn ou pseudo-
obstrução intestinal) 
❖ Pensar sempre na doença celíaca e parasitoses 
❖ Cirurgias abdominais ou úlceras pépticas recorrentes 
❖ Valorizar, saber o tipo e quantificar o consumo de álcool 
 Exame físico para diarreia crônica: 
❖ Ectoscopia → linfadenopatia; desnutrição; exoftalmia 
❖ Pele → flushing; rash; dermografismo; turgor e elasticidade reduzido 
❖ Palpação da tireoide 
❖ Ausculta pulmonar e cardíaca 
❖ Abdome → timpanismo; ascite; hepatomegalia; esplenomegalia; massa 
❖ Avaliação perianal e toque retal 
❖ Extremidades → unhas; edema 
6. Diagnóstico 
 Exames somente → desinteria; episódio moderado/grave; duração >7 dias; paciente com 
alto risco de complicação (imunossuprimido, etc) 
 Laboratório → depende da clínica do paciente 
 Fezes → antígenos; PCR; cultura; PPF; 
 Colonoscopia → evitar 
 Tomografia → somente para diagnósticos diferenciais 
 Diagnóstico diferencial → incontinência fecal não é diarreia 
 Exames complementares para diarreia crônica: 
❖ Doença orgânica 
❖ Falha na terapia empírica → laboratoriais (sangue (individualizado); respiratório h2 
(disabsorção); análise fecal (pH; gap osmolar fecal; calprotectina; elastase fecal)); 
endoscópicos (colonoscopia (inflamatória; secretória; biópsia seriadas); 
endo/entereoscopia (disabsorção)) ; imagem (esteatorreia; diarreia secretória; diarreia 
inflamatória; buscando identificar possíveis anormalidades anatômicas, extensão da 
inflamação, pancreatite crônica e neoplasias; trânsito intestinal (pouco útil hoje em dia); 
USG do abdome (limitações técnicas); tomografia (boa opção; radiação); RNM (boa 
opção; sem radiação; custo e tempo elevados) 
*Calprotectina é um teste não invasivo que detecta inflamação intestinal sendo 
composta por zinco e cálcio ligados a proteínas presentes em células inflamatórias 
(monócitos e neutrófilos); positivo >50ug/g e negativo <50ug/g 
*Elastase fecal utiliza anticorpos monoclonais específicos 
 Raciocínio clínico: 
 
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7. Tratamento 
 Hidratação e correção de distúrbios hidroeletrolíticos 
 Controle de sintomas (AINES é contraindicado) 
 Antibioticoterapia empírica → doença grave (febre; >6 evacuações/dia; desidratação com 
necessidade de internação); desinteria (sangue, pus e muco nas fezes em pacientes com 
febre e sinais de toxemia); alto risco de complicação (>70 anos; imunossuprimido; 
multicomorbidades) 
*Levofloxacino; Ciprofloxacino; Ofloxacino;Azitromicina; Rifaximina sendo contraindicada 
para infecções relacionadas a Campylobacter, Shigella e Salmonella 
 Probióticos → baixa evidência na diarreia aguada; diarreia pós antibioticoterapia é 
indicado 
 Antidiarreicos → Loperamida (associado a constipação pós diarreia) ou Racecadotrila + 
Antibiótico 
 Profilaxia → aconselhamento antes de viagens; saneamento/higiene/lavagem das mãos; 
álcool gel não elimina esporos do C.difficile