DIARREIA AGUDA (27-09-2021)

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Definição de diarreia 
Aumento do número habitual de evacuações, 
acompanhado de fezes aquosas ou de pouca 
consistência. 
o Considerar ritmo intestinal prévio 
o Aumento na frequência 
o Aumento na fluidez 
o Aumento no volume (> 200g/dia) 
 
Pode ou não vir acompanhada de sintomas 
 
DIARREIAS AGUDAS 
o >90%: causa infecciosa 
- Acompanham náuseas, vômitos, febre, dor 
abdominal 
 
o 10% restantes: 
- Medicamentos 
- Ingestas tóxicas 
- Isquemia 
- Alimentação inadequada 
 
Duração 
o Aguda: até 2 semanas 
“GECA” – GastroEnteroColite Aguda 
o Persistente (subaguda): 2-4 semanas 
o Crônica: >4 semanas 
 
Fisiopatologia 
A maioria dos casos são decorrentes da alteração do 
transporte de líquidos e eletrólitos e pouco dependente 
da motilidade da musculatura lisa. 
 
Se houver uma perturbação no transporte de eletrólitos 
ou a presença de solutos não absorvíveis no lúmen 
intestinal, em que reduzissem a capacidade de absorção 
do intestino delgado, poderia resultar em diarreia. 
 
Ocorre excesso de líquido no lúmen intestinal quando há 
deficiência na capacidade de transporte de eletrólitos do 
intestino delgado ou grosso ou quando cria-se um 
gradiente osmótico desfavorável. 
 
Resposta fisiológica 
– Estímulo à secreção e motilidade para expelir agentes 
nocivos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Excesso de água nas fezes 
– Absorção passiva >> transporte osmótico de solutos 
(eletrólitos e nutrientes) 
– Regulação complexa 
 
Absorção e secreção ocorrem simultaneamente 
DIARREIA 
– ↑ da secreção 
– ↓ da absorção 
 
Tipos de diarreia 
o Diarreia osmótica 
o Diarreia secretora 
o Diarreia motora 
o Diarreia inflamatória 
o Diarreia disabsortiva 
 
DIARREIA OSMÓTICA 
 
o Acúmulo de solutos osmoticamente ativos 
– Retenção de líquidos intraluminais 
o Exemplo: deficiência de dissacarídeos, alta ingestão 
de carboidratos pouco absorvíveis (manitol, sorbitol, 
lactulose) e abuso de laxativos (íons de Mg e fosfato) 
o Melhora com o jejum 
 
 
 
 
 
Isabelle Maia 
(aguda) 
DIARREIA SECRETORA 
 
o Transporte desordenado de eletrólitos 
–Absorção reduzida (Na), secreção ativa e 
aumentada de íons cloreto, bicarbonato e água para 
o lúmen. 
o Grande volume de fezes aquosas 
o Causa mais comum: infecções – Enterotoxinas 
o Produção excessiva de hormônios e secretagogos 
– Gastrina (gastrinoma), síndrome carcinoide 
(serotonina, prostaglandinas, calcitonina), VIPomas, etc 
o Secretagogo→ sangue ou interaluminal 
o Tipo de diarreia que não é interrompida com o 
jejum. 
 
 
 
DIARREIA MOTORA 
 
o Aceleração do trânsito intestinal 
– Doenças funcionais 
– Doenças metabólicas 
– Doenças endócrinas 
 
 
 
DIARREIA INFLAMATÓRIA 
 
o Processos inflamatórios ou infiltrativos 
o Lesão de mucosa 
o Eliminação de sangue e muco 
o Aumento do volume e fluidez das fezes 
o DII, neoplasias, shigelose, colite pseudomembranosa 
 
 
 
DIARREIA DISABSORTIVA 
 
o Deficiências digestivas e lesões parietais que 
impedem a correta digestão ou absorção – 
síndrome da má absorção 
o Diarreia de origem pancreática 
o Esteatorréia: fezes líquidas, volumosas, amareladas, 
brilhantes; com grande quantidade de gordura que 
boia no vaso; paciente apresenta perda de peso, 
fraqueza, fadiga e deficiência associada de Vit. 
Lipossolúveis A, D, E e K 
o Presença de restos alimentares 
 
Classificação 
Diarreia aguda 
– Até 2 semanas 
– Infecções 
– Sobrecarga de solutos hiperosmolares (abusos 
alimentares ou fármacos) 
 
Geralmente < 7 dias 
– Maior parte de vírus e bactérias 
 
> 7 dias: possibilidade de protozoários 
 
Diarreia crônica 
– Acima de 4 semanas 
– Parasitoses 
– Doenças funcionais 
– Intolerâncias alimentares 
– Doenças inflamatórias intestinais 
– Infecções crônicas (imunocomprometidos) 
– Neoplasias 
– Medicamentos 
 
Classificação das diarreias quanto a 
topografia 
 
ALTA (delgado) 
– Grande volume 
– Poucas evacuações (6) 
– Sem muco ou pus 
– Dor em mesogástrio 
– Sem tenesmo 
– Restos alimentares 
 
BAIXA (cólon) 
– Pequeno volume 
– Muitas evacuações (>10) 
– Pode haver muco ou pus 
– Dor em hipogástrio 
– Com tenesmo 
– Sem restos alimentares 
 
 
 
 
 
Causas infecciosas de diarreia aguda 
 
 
Ingestão de alimentos contaminados com patógenos 
o Salmonella 
Frutos do mar, ovos, maionese 
 
o Campylobacter 
o Shigella 
Frangos 
 
o E. coli enterro-hemorrágica 
Carne mal cozida 
 
o Bacillus cereus 
o S. aureus 
o Listeria 
Laticínios 
 
o Vibrio 
o Hepatite A 
 
IMUNOSSUPRIMIDOS 
o Deficiência de IgA, hipogamaglobulinemia comum 
variável, SIDA, uso de imunossupressores, idosos, 
infecções concomitantes, desnutrição 
o Patógenos comuns: clínica mais grave 
o Infecções oportunistas: Mycobacterium, 
citomegalovírus, adenovírus, herpes simples; 
protozoários (Cryptosporidium, Isospora belli, 
microsporídeos, 
o Blastocystis hominis) 
o SIDA / HSH: proctocolite por Neisseria, T. pallidum, 
Chlamydia 
 
 
 
 
 
DIARREIA DOS VIAJANTES 
o Exposição a flora diferente da habitual 
- E. coli enterotoxigênica ou enteroagregante 
- Campylobacter, shigella, Aeromonas, Salmonella, 
Coronavírus e norovírus, Giardia, Cyclospora 
o Início entre 3 e 14 dias da chegada ao destino 
 
ANTIBIÓTICOS 
o Podem deflagrar diarreia por lesar a flora comensal: 
- Permitir a proliferação de flora patogênica 
- Perda da capacidade de digestão de determinados 
alimentos 
 
ETIOLOGIAS DAS DIARREIAS AGUDAS 
 
Intoxicação alimentar 
– Substâncias químicas ou toxinas pré formadas 
– Poucas horas após ingestão 
– Auto limitada 
– Staphylococcus aureus 
 
Rotavirus 
– Agente viral mais comum. Principalmente crianças 
– Febre baixa, vômito 
– Diarreia aquosa volumosa – risco de desidratação 
 
Shigella 
– Causa mais comum de diarreia bacteriana 
– Diarreia invasiva – mucosa colônica 
– Disenteria: febre, cólicas, diarreia aquosa com muco e 
sangue 
– Febre, anorexia, mal estar 
 
Salmonella 
– Carnes e ovos 
– Diarreia infecciosa invasiva – mucosa ileal e colônica 
– Febre inicial e diarreia (10 dias) 
– Vômitos, dor abdominal, toxemia 
 
QUADRO CLÍNICO 
Toxinas enteropatogênicas: 
o Pré-formadas: início precoce, acompanha vômitos e 
dor abdominal 
- Bacillus cereus, S. aureus, Clostridium perfringens 
o Flora produtora de enterotoxinas: incubação por até 
72h 
- Cólera, E. coli enterotoxigênica, Klebsiella 
pneumoniae, Aeromonas 
o Flora enteroaderente: incubação até 8 dias, 
geralmente sem febre ou vômitos 
- E. coli, Giardia, Cryptosporidium, helmintos 
- Giardia frequentemente faz quadros prolongados 
o Produtores de citotoxina: incubação variável (1-3 dias), 
dor importante, sangue 
- C. difficile, E. coli enterohemorrágica 
 
Organismos invasivos 
o Inflamação mínima: 
- Rotavírus e norovírus: incubação até 3 dias, 
vômitos, dor, febre, 
o Inflamação grave: 
- Shigella, E. coli enteroinvasiva, Entamoeba histolytica 
Incubação entre 12h e 8 dias, dor, febre, sangue 
o Inflamação variável: 
- Salmonella, Campylobacter, Aeromonas, Vibrio 
parahaemolyticus, Yersinia: incubação entre 12h e 10 
dias, quadro variável, geralmente com febre 
 
o Outras causas: diarreia pode ser o quadro de 
abertura de hepatites, listeriose, legionelose, 
síndrome do choque tóxico, doenças inflamatórias 
intestinais 
 
COMPLICAÇÕES 
o Desidratação, choque hipovolêmico 
o Artrite reativa: artrite, uretrite, conjuntivite 
- Sucedem infecção por Salmonella, Campylobacter, 
Shigella, Yersinia 
- Yersinia: tireoidite, pericardite, glomerulonefrite 
o Síndrome Hemolítico-Urêmica 
- E.coli entero-hemorrágica, Shigella 
- Alta mortalidade 
o Sd. de Guillain-Barré 
- Pós-Campylobacter 
o Síndromes disabsortivas 
- Deficiência de lactase, supercrescimento bacteriano 
 
MEDICAMENTOS 
o Principal causa de diarreias não-infecciosas 
o Associação temporal com o uso 
o Inúmeros medicamentos associados 
Antibióticos 
Antiarrítmicos 
Antihipertensivos 
AINH 
Antidepressivos - Sertralina 
Quimioterápicos 
Broncodilatadores 
Antiácidos 
Laxativos 
 
OUTRAS CAUSAS 
Isquemia 
o Geralmente pacientes >50anos 
o Atentar paraoutros fatores de risco (aterosclerose/ 
FA) 
o Dor abdominal baixa precedendo diarreia 
o Sangramento tardio 
o Alta mortalidade 
 
Diverticulite 
Hiperproliferação bacteriana 
 
Intoxicações 
Inseticidas, cogumelos, arsênico, toxinas ambientais, 
anafilaxia por alimentos 
 
MANEJO – DIARREIAS AGUDAS 
 
Anamnese cuidadosa 
o Pesquisar ingestas suspeitas, outros casos no 
ambiente de trabalho / doméstico, viagens recentes, 
infecções de repetição, exposições de risco 
o Pesquisar ativamente uso de medicamentos 
associados 
o Pesquisa de sintomas de alerta 
o Características da diarreia (“alta x baixa”) e de 
invasão/inflamação 
 
INVESTIGAÇÃO DAS DIARREIAS AGUDAS 
 
História clínica 
– Início dos sintomas, ingestão de alimentos suspeitos, 
uso de medicamentos 
– Número de dejeções, aspecto das fezes, presença de 
muco ou sangue 
– Sintomas associados: febre, dor abdominal, náuseas e 
vômitos 
– Sinais de desidratação 
 
Pesquisar se é diarreia inflamatória ou 
não inflamatória 
o Inflamatória 
– Bactérias invasivas ou produtoras de citotoxinas, 
parasitas – íleo e colon 
– Quadro mais grave 
– Ruptura de mucosa, com perda de líquido, hemácias e 
leucócitos 
– Diarreia com muco e sangue, dor abdominal, febre, 
tenesmo 
 
o Diarreia não inflamatória 
– Vírus e bactérias produtoras de enterotoxinas 
– Intestino delgado 
– Não há destruição de epitélio 
– Diarreia secretora 
– Fezes aquosas, de grande volume, sem muco ou 
sangue 
– Cólica menos intensa 
– Pode haver perda importante de volume 
 
Exame físico 
– Dor leve difusa à palpação 
– RHA aumentados 
– Sinais de desidratação 
 
o Sinais de alarme: taquipneia, febre alta, hipotensão, 
pulsos filiformes 
 
o RHA diminuídos, massas, sinais de irritação peritoneal 
– Investigar outras condições 
 
Exames complementares 
– Hemograma, função renal e eletrólitos, leucócitos fecais 
– Coprocultura: casos selecionados 
– Pesquisa de toxinas e antígenos 
Toxinas A e B do clostridium 
Antígenos virais (rotavirus) 
Giardia e criptosporidio 
– Parasitológico de fezes – pesquisa de parasitas 
 
EVOLUÇÃO 
o Maioria autolimitada e leve 
o Dependendo da gravidade, duração e imunidade do 
hospedeiro → investigação: 
Desidratação em adulto 
Fezes sanguinolentas 
Febre ≥38,5ºC 
Duração >48h sem melhora 
Uso recente de antibiótico 
Surto comunitário 
Dor importante em paciente >50 anos 
(especialmente se >70) 
Imunocomprometidos 
 
TRATAMENTO DAS DIARREIAS AGUDAS 
o Reidratação 
o Dieta 
o Agentes antidiarreicos 
o Antimicrobianos 
 
MANEJO 
Diarreias leves: 
o Reposição hidroeletrolítica (VO) 
o Sintomáticos 
o Investigar se persistência após retirada de possíveis 
desencadeantes 
 
Graves: 
o Reposição hidroeletrolítica (EV) 
o Sintomáticos 
o Cultura e pesquisa de patógenos nas fezes 
- Iniciar tratamento empírico até resultado 
 
 
Casos moderados: 
o Reposição hidroeletrolítica (EV ou VO) 
o Sintomáticos 
o Investigar e tratar se: febre ≥38,5ºC, presença de 
sangue, leucócitos fecais +, idosos ou 
imunocomprometidos 
 
ANTIDIARREICOS 
o Loperamida: 
- Diarreia não infecciosa ou sem febre 
 
o Subsalicilato de bismuto 
- (Peptozil®, Bisuisan®) 
- Evitar em imunossuprimidos e nefropatas – risco de 
encefalopatia 
- Pode ser usado na diarreia do viajante 
 
TRATAMENTO COM ANTIBIÓTICOS 
Empíricos 
o Ciprofloxacina 
o Norfloxacina 
o Metronidazol 
 
Chlostridium: 
- Vancomicina ou metronidazol VO por 10-14 dias 
 
INVESTIGAÇÃO 
o Coprocultura 
o Pesquisa de leucócitos fecais 
o Culturas de vírus 
o Parasitológico de fezes 
o Pesquisa de toxinas (Clostridium), antígenos virais e 
protozoários 
 
o Endoscopia com aspirado duodenal → giardíase e 
doença celíaca 
o Tomografia de abdome 
o Diverticulite /condições extraintestinais 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS 
A DIARREIA 
o Desidratação 
o Má nutrição 
o Perda de Peso 
o Síndromes específicas de deficiência vitamínica 
(glossite, queilosite, estomatite) 
o Diarreia parasitária: relativamente assintomáticos ou 
complicações grave (ex. perfuração intestinal)