Relações intermaxilares

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PT Pré-clínica I – Relações intermaxilares
Em bocas preenchidas por dentes naturais e saudáveis, facilmente temos uma noção de posicionamento e relação entre maxilas. Entretanto, em pacientes desdentados essa noção é perdida. Esses pacientes buscam a integração à rotina da sociedade em geral, adquirindo uma PT para voltar a sorrir, mastigar e falar. Devemos assim estudar os espaços em que estarão os novos dentes, trabalhando de maneira estética e artistica quanto à caracteristica do proprio paciente, de maneira a alcançar as espectativas deste.
Os passos a seguir são os que tomam mais tempo em razão do trabalho estético exigido.
· Plano de orientação
Dispositivo destinado a registrar todos os dados da relação intermaxilar necessarios a confeccção de uma dentadura sendo constituido de uma chapa de prova e um plano de cera.
Os objetivos desses são: registrar a forma do rebordo; proporcionar suporte para os lados; determinar o DVO (dimensão vertical de oclusão – mantidas por dentes); estabelecer RC (Relação central); marcar linhas de referencia, transferir estes registros para o modelo, e depois para o articulador.
A muralha de cera pode ser confeccionada vertendo cera liquefeita em uma forma ou dobrando uma barra de cera. Dobrar a cera depende totalmente do calor, sendo necessario uma largura de 1 cm.
Na região anterior temos fatores determinantes como a altura, paralelismo com a linha bi-pupilar e suporte labial. A altura do plano varia conforme a idade: mulher jovem mostra 3mm abaixo dos labios, homem hovem a 2mm abaixo, pessoas de meia idade de 1,5mm abaixo e idoso de 0 a 2mm acima do labio. O paralelismo com a linha bi-pupilar é obt ido com uso de uma régua de fox. Nesta, o “V” mais interno e menor fica em contato com a oclusal dos dentes, de modo a observar o paralelismo com o “V” mais externo (caso os olhos não estejam alinhados utilizamos um paralelismo com o solo). O suporte labial é obtido com a colocação de uma porção extra de cera na região de canino a canino, evitando que o labio fique solto, retraido e fino.
Na região posterior observamos um paralelismo ao plano de camper, uma padrão esquelético que segue da asa do nariz ao tragus do trato auditivo. A curva de Spee deve ser vista como uma linha ascendente à região posterior, mas paralela ao camper.
A linha do labio inferior é paralela à face incisal dos dentes superiores. O plano oclusal corretamente orientadoproduz automaticamente uma linha de sorriso em harmonia com a curva do labio inferior.
Em um articulador semi-ajustavel e uma meseta de camper montamos o modelo funcional com a chapa de prova e os planos de orientação (o superior é fixo no articulador). A localização da mandibula no desdentado total em relação à maxila, no sentido vertical deve seguir uma dimensão vertical e o sentido horizontal conforme uma relação central. A altura do plano inferior é dada pela dimensão vertical.
O conceito de DV é dado como uma das relações intermaxilares, estabelecida pelo grau de separação entre a mandibula e a maxila, em sentido vertical, sob condições especificas. A DV tem a importancia na eficiencia mastigatória, estética facial, posicionamento da ATM, prefenção dos tecidos de suporte, prevenção da fadiga muscular, favorece deglutição e fonetica e é essencial para RC.
A dimensão vertical de repouso (DVR) é a posição fisiologica de repouso, a dimensão vertical de oclusão (DVO) é estabelecida pela PT superior e inferior com dentes artificiais em contato e o espaço funcional livre (EFL= DVR-DVO) varia de 2 a 4 mm (2 para jovens e 4 para mais idosos). 
A DVR é o metodo baseado na posição de repouso e conesequentemente na DVR é um dos metodos mais simples existentes e também um dos mais utilizados para obtenção do DV0.
Uma DVR aumentada leva a um desgaste precoce dos dentes de resina acrilica, maior reabsorção ossea, alterações mastigatorias, fonação e deglutiçãoo, aparencia de sorriso permanente, fadiga muscular, descoforto, dor e danos à ATM.
Os problemas relacionados a uma DVO aumentada se relaciona com a dificuldade da fonação, dor e sensibilidade em rebordo, diminuição de habilidade mastigatoria e tensão de musculos faciais. Uma DVO diminuida causa ruas e sulcos nasogenianos acentuados, perda de tonus muscular, lesoes comissurais, dor nos musculos mastigatorios e ATM e redução na eficiencia mastigatorias.
A determinação da dimensão vertical pode utilizar-se de metodos que não utilizam registros prévios (paciente deve estar presente), bem como metodos foneticos, estetico, deglutição, metrico e de proporções faciais. O método métrico é a mensiração entre 2 pontos faciais, um na mandibula e outro na maxila, em repouso. Subtrai-se o EFL e obtém-se a DVO. A medida é feita no espaço entre a ponta do nariz e a ponta do queixo. É utilizado um compasso de willys para determinar pontos de referencia. Apesar da rapidez de metodo, é necessario uma experiencia clinica melhor e um paciente calmo, além de exigir várias mensurações.
O métodos estético é obtido com a observação de um Tônus da pele uniforme por toda a face. Este é indicado por integridade de tecidos moles e por capacidade de reposicionamento estético. As vantagens envolve o auxilio melhor do paciente.
O método fonético envolve precisa que o paciente tenha capacidade normal de pronuncia (sons sibilantes). A vantagem é a rapidez e simplicidade. O espaço entre o superior e inferior deverá permitir a emissao de sons sibilantes (com S).
O método de proporções faciais pode ser feito com regua de willys ou boyanov. É indicado para pacientes com controle neuro-muscular problematico. É contraindicado para pacientes idosos e pacientes com desproporçoes entre terços faciais.
A técnica de Willis diz que a medida da distancia entre o canto do olho à comissura labial é igual à distancia entre a base do nariz ao mento. Tal técnica foi desmentida.
A técnica de Boyanov propoe que a distancia entre as comissuras bucais deve ser igual á distancia entre o tuberculo do labio superior e o ponto gnacio, com os dentes em oclusão.
A utilização de uma prótese antiga para a determinação da DVO é indicada quando o DVO existente e o plano oclusal da protese estão dentro dos limites normais.
A dimensão vertical em relação com a relação central – a relação central é a relação maxilo mandibular em que os condilos articulam na porção mais delgada dos seus respectivos discos, contra a eminencia articular numa posição mais superior e anterior. Essa posição é independednte de contatos dentarios e é encontrada clincamente quando a mandibula é direcionada superiormente e anteriormente. Os movimentos são restritos a rotação sobre o eixo horizontal.
A obtenção do RC possui certos métodos. A retrusão da lingua, guiado nao forçado e deglutição são seus metodos. A retrusão da lingua é feita com uma marcação em godiva no palato da chapa de prova, exigindo que o paciente toque essa marca com a lingua. O metodo guiado não forçado busca guiar a mandibula em direção posterior. O método da deglutição tem vantagens dentro de sua praticidade, sem influencia do profissional e dispensa aparelho. Quando há deglutição, a mandibula move-se para RC.
O compasso de Willis possui duas alças, uma para cada direção. Primeiramente pedimos para que o paciente relaxe a musculatura. O DVR medido tem 3 mm subtraido (EFL). O compasso é inserido na boca entre as muralhas de cera, sendo necessario que o paciente engula para determinar RC, até que a ponta do conpasso suba.
Após isso transferimos o plano para o articulador para colocar os dentes.
A lâmina de cera deve ser dobrada em “sanfona” com espessuras de 1cm até obter-se uma barra. Esta será dobrada ao meio e adaptada à conformação da chapa, de maneira que as dobras ficam nas laterais e a parte lisa na parte superior e inferior. Uma régua de acrilico confeccionada é utilizada – o recorte maior mede o plano na parte anterior. O recorte menor e oposto ao maior é utilizado na parte lateral. O recorte menor e sozinha no outro lado da régua é utilizada na largura do plano.
Com essas medidas, retiramosos excessos de cera.
Para transferir o modelo para o articulador, fazemos sulcos na base do modelo para melhor adesão à ferramenta. O modelo deve ser colocado na linha média do posicionador. Nas bases do posicionador e no modelo colocamos uma porção de gesso paris (branco comum). É bom lembrar do uso da meseta de camper enquanto colamos o modelo superior no posicionador.
Agora determinaremos a porção inferior. A cera é preparada da mesma maneira. A vaselina é passada na oclusal dos superiores. O compasso de willis é preso em cima da porção superior do manequim e em baixo da parte inferio, de modo a fecha-lo para obter 8cm. Com ambos os planos ajustados, prendemos a cera superior com a inferior com grampos, para que possamos ajustar a cera na parte interna com uma espátula, acertando a parte externa após a remoção dos grampos (colocar uma lamina a mais para uniformizar). 
Entaão fazemos linhas de referencia – linha média, linha do canino (2 cm a esquerda e à direita) e linha do sorriso (1cm).
A montagem do modelo inferior deve ser feita com ranhuras no modelo infeior, aderindo-o ao articulador com o gesso comum. O pino do articulador deve ser preservado em 0 para determinar dimensão, de maneira que quando montamos o inferior e viramos o articulador .