Prótese III

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Revisão PT
Para confeccionar uma prótese total, não devemos nos esquecer de iniciar como o desenvolvimento de anamnese e exame clínico e físico, determinando se o paciente está fisicamente e psicologicamente hábil para receber uma prótese total, traçando seu perfil físico e mental quanto ao uso e sua relação com as próteses antigas. É importante obter informações sobre saúde geral e bucal nesse exame. Além disso, devemos fazer exames físicos com exame clínico extraoral e intraoral, buscando saúde e alterações desta que podem atrapalhar no desenvolvimento clínico da prótese. Na prótese total geralmente não pedimos panorâmica, e exames radiográficos são geralmente utilizados em removível. É importante o exame dos modelos e prótese atual.
O próximo passo é o planejamento da prótese e previsão de honorários, onde passamos ao paciente as opções de tratamento e preços do laboratório. 
No primeiro dia faremos a moldagem preliminar ou anatômica. Esta pode ser feita com godiva em placa ou alginato. Em rebordos normais e não retentivos utilizamos godiva Godibar da Lysanda, que afasta bem os tecidos e repele saliva. A godiva aceita qualquer moldeira, mas utilizaremos moldeira de desdentado e de godiva na maioria das vezes. Rebordos irregulares e retentivos serão moldados com hidrocoloide irreversível, o alginato (Geltrate), utilizado com moldeiras específicas. A moldeira é selecionada por tentativas ou com auxílio de próteses prévias. Quando utilizamos o alginato, colocamos cera em volta de toda a moldeira para que o alginato chegue ao fundo de sulco, com uso de stops ao fundo das moldeiras para não rasgar o fundo do molde. A cera é aquecida para moldar fundo de sulco, mexendo para adaptar a moldeira e individualizar. O paciente deve estar sentado e em uma altura confortável para o operador. A moldagem superior é inserida pela frente e centralizada e comprimida por trás. Para retirar o alginato, retiramos em golpe único, podendo jogar ar para quebrar o vácuo. A moldagem inferior é feita completamente pela frente. O mais importante é dar assistência ao paciente após remover os moldes.
O molde é enxaguado em água corrente e seco antes de analisá-lo. A moldagem mista com dois alginatos precisa que retenções sejam criadas na primeira porção de alginato antes de colocar a segunda porção, colocando um alginato mais fluido na segunda moldagem. Essa técnica mista de refino pode ser feita com alginato sobre godiva. Também pode ser feita com silicona densa e silicona leve quando o tecido precisa ser afastado, mas é retentivo, utilizando optosil e xantopren – pode ser feita com silicona densa e alginato. O alginato e a silicona leve podem refinar a silicona densa, optando entre um e outro pelo preço.
No molde inferior não podemos nos esquecer de confeccionar a língua de alginato.
Os moldes devem ser desinfectados após sua obtenção, utilizando hipoclorito de sódio 1% imersão ou spray por 10min ou ácido peracético 10% spray por 1 min – o molde deve estar seco. Nunca se usa álcool para desinfectar godiva.
Os modelos preliminares são obtidos com gesso tipo III. Com o modelo em mãos, delimitamos a área chapeável nos modelos para confecção das moldeiras individuais. A papila piriforme deve ser recoberta em 2/3 quando volumosas.
A área de incisivos é aliviada para não comprimir com forças de oclusão, considerando a densidade e fragilidade óssea, passando o suporte principal para posterior. O alivio é feito também em áreas de retenção individual, sendo obrigatório nessa região de AFO. No rebordo inferior, o alívio é sobre a crista do rebordo quando fino. A zona de vedamento periférico é moldada com godiva para que não entre ar, assim como na região posterior.
A papila piriforme entra no selado periférico, sendo recoberta em 1/3 ou 2/3, dependendo de sua qualidade. O suporte secundário é onde as forças não caem ao longo eixo do rebordo e principal é onde cai a longo eixo do rebordo.
A moldeira individual é feita com a resina acrílica confeccionada e pressionada entre duas placas de vidro, obtendo uma espessura de 3mm, ou duas tiras de cera. A resina é acomodada no modelo e confeccionada a moldeira.
A moldagem funcional é iniciada com a desinfecção da moldeira. Rebordos muito flácidos são moldados com elastômeros e completamente aliviados. O primeiro passo é o ajuste da moldeira para garantir o vedamento periférico.
O alívio do freio é feito com um disco de carborundo apenas envolvendo o freio para não perder área de selado. O ajuste de borda é feito observando a presença de 2mm entre fundo de sulco e mucosa móvel – ajustando bordas com maxicut, arredondando bordas para o conforto do paciente – desgastando para evitar sobreextensão.
Devemos marcar com lápis cópia a linha do ah para desgastar na moldeira. Uma moldeira ajustada se mantém por si própria em posição na boca. 
Da mesma forma que a superior, temos que aliviar freios e ajustar bordas, garantindo que mantenha ajustada e não se desloque com a abertura da boca.
A moldagem propriamente dita pode ser feita em dois passos:
Pasta zincoenólica é feita em rebordos não retentivos, podendo fazer perfurações nas áreas de flacidez (como na região anterior da maxila) quando bem isoladas, retirando a cera e perfurando na moldeira para extravasar parte da pasta que poderia comprimir material e moldar a mucosa deformada. Rebordos muito retentivos e flacidez generalizadas pedem uso de materiais elastômeros, como poliéter Impregum e polissulfetos. Na ausência do poliéter, podemos utilizar silicona leve – silicona densa não pode ser utilizada inteira na moldeira individual porque já faz o papel de moldeira individual, devendo ser utilizada apenas na moldeira de estoque
A moldagem do selado é feita com godiva em bastão, colocada por partes na moldeira, evitando que a godiva ferva, aquecendo uniformemente e acomodando uniformemente na borda com os dedos vaselinados. É flambada e colocada na água para atingir temperaturas suportáveis pela mucosa. É importante, ao moldar, ativar musculatura para poder moldar com maior precisão – o movimento de sucção e deglutição auxilia na moldagem do selado superior. O aspecto da godiva aceitável é quando lisa e opaca. O freio não pode ser incluído na moldagem da godiva para que não seja deformada. A moldagem está aceitável quando percebido o vácuo – moldeira não é facilmente removida, cria-se uma retenção por vácuo. Devemos cortar excessos de godiva que vazam para o centro da moldeira.
Para a moldagem propriamente dita devemos vaselinar os lábios do paciente, aplicamos o material na moldeira e ativamos a musculatura do paciente. Um jato de ar é aplicado contra o fundo de sulco para facilitar remoção em um golpe só. Removemos o molde e acudimos o paciente. O molde é limpo, seco e analisado, levando a desinfecção. Pequenas bolhas na zincoenólica podem ser corrigidas com cera. Quando utilizamos material rígido, podemos voltar o molde na boca e fazemos o teste de retenção global, tracionando o molde. Teste de suporte é feito aplicando forças alternadamente na área de pré-molares, analisando a presença ou ausência de báscula. O selamento posterior é feito verificando o travamento do selado posterior por movimentos na região anterior da moldeira. Com materiais elásticos não voltamos a moldeira em boca para não deformar o material.
Com elastômeros, após a remoção da cera aplicamos o adesivo do poliéter (pode ser base de unha). Elastômeros e pasta zincoenólica não devem ser mantidas em água e mandado seco sem desinfetante ao protético.
O debrum em cera é importantíssimo, utilizando uma cera utilidade de 4mm de espessura e aplicando acompanhando a lateral do molde a 3mm abaixo da borda do molde, sem esquecer de complementar com língua na inferior. Após o vazamento, o modelo deve ser removido do molde com auxílio de água aquecida.
Com os modelos funcionais em mãos, vamos confeccionar a chapa de prova. Devemos exigir que a porção de cera termine em zero com a base.
O alivio na chapa de prova não é o mesmo dos modelos anatômicos, sendo nessesfeitos com cera 7 apenas nas áreas retentivas individuais e áreas que podem causar desconforto pelo contato da resina acrílica autopolimerizável com os tecidos de suporte (papila incisiva, rafe palatina, rugosidades palatinas), não sendo necessário aliviar zonas de suporte novamente pois os modelos funcionais foram obtidos sem compressão nessas áreas previamente aliviadas para moldeiras individuais. A chapa de prova pode ficar solta, mas é normal em virtude dos alívios, que são confeccionados para evitar fratura da chapa acrílica.
A chapa é confeccionada na espessura de uma lâmina de cera, distribuído no modelo e recortado. Os roletes de cera são dobrados em cera 7 e colocadas sobre a resina, terminando em 0 com as bordas. Os planos de cera, ao chegar do protético são limpos e desinfectados, analisando os alívios dos freios, podendo ser necessário desgastar essas porções dos freios, além de remoção da sobreextensão. Pode estar solto, mas não significa que houve um erro de moldagem – pode usar Corega em pó aplicado com a prótese umedecida. 
Os ajustes são feitos iniciando com análise do suporte labial analisando o ângulo nasolabial em aproximadamente 90° para cortar o rolete na altura certa, cortando de acordo com a idade do paciente, onde jovens tem os dentes a 1 a 2 mm abaixo do tubérculo do lábio, pessoas de meia idade mostram no nível e idoso tem 1mm acima. Podemos analisar o paralelismo com a linha bipupilar e plano de camper com a régua de fox. Temos que determinar o corredor bucal, desgastando se possível nas laterais, onde os dentes começam a sumir a partir dos caninos. Temos que traçar a linha média e a linha das comissuras (na direção dos caninos, bissetriz entre asa do nariz e comissura labial). É importante ter as medidas para seleção dos tamanhos e cores dos dentes – o ideal é aquele que contrasta menos com a pele. O formato do dente ocorre de acordo com o formato do rosto do paciente.
O modelo é montado no articulador após ajuste superior. Na PT podemos utilizar a mesa de camper, mas podemos retirar o arco facial. Temos que posicionar na mesa de camper obedecendo a linha média. Podemos montar o superior e inferior no mesmo dia, sempre começando com o superior. Para ajustar o plano de cera inferior, temos que desgastá-lo até que os roletes se encostem – se inverter o sorriso desgastamos o superior. Com os roletes ajustados, tomamos os registros e determinamos DVO utilizando o método métrico (DVR-3mm=DVO), estético (observa se os tecidos estão com bom repouso ou sem muitas rugas) e proporções faciais (terço médio=inferior) e fonético (análise da pronuncia de sons sibilantes – não muito preciso pela presença de cera); são métodos associativos, não utilizando-os sozinhos. Seguimos para relação cêntrica, onde a determinamos para confeccionar a prótese (posição de trabalho). Pedimos para o paciente colocara língua no céu da boca, deglutir e guia-lo sem forçar, tomando a posição mais repetida como RC, registrando a oclusão e unindo os modelos com grampos (com modelo superior já montado) ou com sistema de canaleta, onde são confeccionadas na porção mais posterior, isolando com vaselina e aplicando o poliéter para registrar a RC, unindo para montar o modelo inferior. 
Os planos são mandados para montagem de dentes. Quando vier para prova dos dentes, avaliamos relações intermaxilares e estética e fonética, verificando contorno e suporte do lábio. O paciente deverá aprovar com o uso de um espelho. Não podemos esquecer de usar Corega para que a chapa de prova não fique solta. Temos diversas técnicas para seleção de cor de gengiva, podendo preferir pela cor do lábio interno e externo, visto que não é muito bom que escolha pela cor do rebordo. Temos que verificar particularidades das próteses antigas que agradam o paciente, como diastemas, dentes giro-vertidos e outras alterações, moldando com silicona.
Os dentes em cera serão colocados na mufla para finalização do procedimento e obtenção da prótese. Na porção externa as irregularidades são removidas e a prótese é polida. A prótese é entregue armazenada em água, onde deve ser mantida por 24h antes da instalação. Se forem duas próteses ao mesmo tempo, não a instalamos juntas, ajustando separadamente. Temos que analisar as porções internas com os dedos para verificar por arestas cortantes, perolas de resina e sobras de gesso. Nas PPRs, verificamos se não tem excesso de resina no grampo. Assim seguimos para a desinfecção e teste em boca. Dentro da boca aliviaremos freios e bridas com brocas finas e discos (alívio justo e fino) e ajuste de bordas no limite do fundo de sulco e selado posterior e papila piriforme, ajustando porções em excesso. A PPR poderá ser ajustada em seguida, identificando possíveis interferências na inserção. As áreas de compressão são evidenciadas com pasta branca, utilizando compressão digital pois a oclusão ainda não foi ajustada. Seguimos para o ajuste oclusal, onde podemos utilizar as duas próteses juntas. Pode ser utilizado o Corega. Dois papéis carbono são colocados para ajuste em Centrica – ajustamos apenas contatos mais grosseiros, exigindo pelo menos um contato por dente. Ajustes em lateralidade e protrusão é feito se não houve muito ajuste em Centrica, ou se faz apenas no retorno. O paciente precisa utilizar a prótese antes de ajustes posteriores.
Finalizamos com o polimento dos desgastes. Se houver PPRs, devemos ensinar a remove-las com os indicadores ou polegares nos grampos. 
O último e oitavo passo é a instrução de uso e higiene, que devem ser entregues numa folha de papel, onde esclarecemos com linguagem clara período de adaptação e cuidados necessários. Devemos guiar para escovar com escovas macias, dormir sem prótese (mergulhada na água) e higienizar língua, cuidar com a limpeza das próteses.
Para prevenir a formação de biofilme, o paciente que usa PT pode preparar uma solução de hipoclorito de sódio ou bicarbonato de sódio para higienizar prótese.
 
Prótese Total imediata
 
Quando pensamos em Prótese total imediata, temos que defini-la como aplicação de prótese total ou parcial removível confeccionada para substituição imediata, após a remoção de dentes naturais. Prótese removíveis também entram nesse âmbito porque a instalamos para substituição de alguns dentes naturais que foram extraídos, como uma prótese transitória sem grampos. 
Falando de uma prótese imediata que pode ser parcial ou total, nos referimos a questão de comparação com o que é feito com uma PT convencional e essa situação que é mais específica. Dessa forma, precisamos de mais conhecimento porque vamos aliar o trabalho protético com uma condição mais cirúrgica, além de habilidade para confeccionar esse tipo de prótese, tendo condição de executar esses dois trabalhos ou dividir esse serviço com outro colega. Para isso, precisamos entrar em contato com algum cirurgião para obter aval para realizar as exodontias, considerando as condições de saúde que permitem ou limitam a cirurgia. Assim o tratamento dependerá do conhecimento, habilidade e critério. Precisamos de critério para realizar essas cirurgias, tendo condições específicas para o tratamento tomar esse caminho, sendo essas as diferenças para com o tratamento com prótese total convencional.
As próteses totais convencionais são confeccionadas sobre uma área chapeável coberta apenas por fibromucosa e a moldagem é toda sobre área desdentada, com prótese instalada em alvéolo cicatrizado e são clínico-protético, se comparado com as PTI que são Clínico-cirurgião-protético. 
As PTI são desenvolvidas sobre área chapeável com presença de dentes remanescentes, moldagem sobre área parcialmente dentada, instaladas após a extração dos remanescentes e sobre ferida cirúrgica, com ciclo clínico-cirúrgico-protético.
Essas próteses imediatas têm algumas vantagens anatômicas, funcionais, estéticas, psicológicas e cirúrgicas. Anatomicamente, as vantagens apresentadas estão relacionadas ao evitar alterações de ATM e DVO, colapso labial, afundamento da bochecha, aumento do sulco nasolabial, língua seespraiando. Na questão funcional, a perda dentária ao longo do tempo acarretará consequências musculares, além da função de mastigação e fonação do paciente, o que mostra que reabilitar imediatamente impede que ocorra a perda dessas condições. Na questão estética, podemos considerar o colapso labial e facial como consequência da ausência dentária por muito tempo, reduzindo o terço inferior da face para uma composição mais concava. Psicologicamente uma prótese imediata é muito vantajosa, porque é um amparo para o paciente que temia ficar sem dentes, que agora recebe um novo conjunto dentário logo após extrair os dentes que o faziam desconfortável. Tem um efeito protetor quando colocamos essa prótese sobre a ferida cirúrgica, com tempo menor de cicatrização, bem como redução de dor pós-operatórias e diminuição/padronização de reabsorção óssea.
Outras vantagens estão relacionadas a manutenção da aparência do paciente, manutenção do suporte circundante, tônus muscular, DVO, relações maxilomandibulares e altura do 1/3 inferior da face, além de ser mais fácil duplicar a forma e posição da dentição natural, adaptação mais fácil do paciente, disponibilidade de condicionamento do tecido e por fim o bem-estar social e psicológico. Ainda, podemos considerar a vantagem estética por não atingir colapso facial, ter menor dor pós-operatória e controlar o sangramento, de maneira a proteger a ferida e estabilizar coágulo, tendo uma cicatrização mais uniforme, proteção ao trauma a maior comodidade. O uso da prótese imediata permite que o paciente se alimente corretamente, visto que não ficará longos períodos sem uma prótese. Podemos basear a DV e RC da prótese na dentição natural, com um período de aprendizagem mais curto, portanto transição menos perceptível para prótese definitiva, o que pode deixar o paciente mais satisfeito. 
Apesar disso, temos algumas desvantagens a considerar, como a retenção no rebordo anterior, o que pode interferir nos procedimentos de moldagem, com dentes abrindo em leque. Os dentes remanescentes podem levar a registros incorretos de RC e DVO, a falta de habilidade durante a prova dos dentes impede a previsibilidade do aspecto final, o tempo maior de consulta e consultas adicionais e atividades funcionais dificultadas no início da instalação, porém temporária. Temos que considerar que a prótese imediata é provisória, utilizando-a para que uma definitiva seja recebida depois de 6 meses. Tal modalidade pode levar a um maior número de visitas ao dentista, considerando que áreas podem ser feridas e comprimidas e é uma prótese que pode ter maior custo. A prótese imediata pode causar escoriações na fibromucosa. Não há prova estética, não podendo se comprometer a ter uma estética melhor que a anterior. Além disso, pacientes que não colaboram não levam a um resultado satisfatório. Pelo fato de ter tantas visitas ao dentista e grandes desgastes, poderemos gerar bordas que causam hiperplasia. Precisamos ter um controle frequente, mas quanto mais além a substituição melhor para diminuir a quantidade de reembasamento para recompensar a retração cicatricial (Coe-soft), o que tem um custo – adiciona-se reembasamento na necessidade de garantir retenção e estabilidade quando não há. Também podemos considerar que PTI exige muita habilidade do CD e não é todo dentista que a aplica de maneira correta e satisfatória.
Geralmente indicamos extração dentária por fatores como doença periodontal, que condena os dentes envolvidos, acidentes e traumas que danificam a maioria dos dentes ou os eliminam e a presença de outras lesões que indiquem exodontia. Indicamos prótese quando a condição social é muito importante, onde há maior exigência estética, além de aplicar quando as condições sistêmicas e psicológicas permitem as extrações.
A técnica é contraindicada em pacientes em condição sistêmica (saúde geral) inadequada ou grande risco cirúrgico, como pessoas irradiadas em cabeça e pescoço, condições sistêmicas que afetam a cicatrização ou o coágulo sanguíneo, distúrbios cardíacos ou das glândulas endócrinas e desordens fisiológicas, ou até em pacientes que não colaboram ou não possuem a exigência estética ou até quando há a possibilidade de seguir o caminho da prótese convencional ou outra prótese.
O exame do paciente deve ser completo e cuidadoso, além de ter domínio sobre cirurgia e prótese (casos de PTI podem ser de certa complexidade para um ou outra especialidade ou para ambas), avaliação psicológica, condições sistêmicas que são as maiores dificuldades no tratamento de idosos, que colecionam condições sistêmicas e medicamentos controlados. É importante proceder um exame clínico e radiográfico que decida o caminho do tratamento.
O exame local inicia identificando o tipo de paciente, como pacientes receptivo, cético, histérico e o indiferente, uns pacientes contribuem para o tratamento e outros tem atitude nociva ao relacionamento saudável entre dentista e paciente. Para PTs imediatas temos sempre os pacientes que cooperam e os que não cooperam. O exame local deve ser meticuloso, analisando as condições orais e dentárias que interferem e que ajudam no tratamento, sendo sempre auxiliado pela radiografia da boca toda, modelos de estudo e exame de dentes remanescentes e área chapeável e exame de relação intermaxilar dos dentes remanescentes, 
Os exames complementares são importantes para a cirurgia, analisando no ambiente ambulatorial o tempo de sangramento (de 1 a 5minutos), tempo de coagulação (6 a 10 minutos), pressão normal de 70/110 ou 80/120 e o hemograma completo e glicemia. Tais exames são protocolo para pacientes idosos. 
O exame radiográfico exige documentação com radiografia panorâmica e periapical para identificar dentes inclusos, raízes residuais, cistos, tratamento endodôntico, proximidade das estruturas e corpos estranhos. É muito importante que façamos o preparo prévio da boca, podendo seguir determinadas filosofias, seja de Windecker onde extraímos todos os dentes num único ato cirúrgico e instalando as próteses simultaneamente, contudo, é uma condição complicada, visto a redução da área chapeável que suportaria a prótese, de maneira que podemos seguir a filosofia de Leathers que exige extração de dentes posteriores antes, deixando um dente que mantenha o terço inferior da face sem colapso, após os posteriores nós extraímos os anteriores e damos 2 a 3 semanas até seguir para moldagem. Se for uma PT dupla nós instalamos a superiores antes das inferiores considerando a melhor estabilidade da prótese superior. Em razão da adaptação dos dentes antagonistas ao edentulismo, pode haver extrusões e movimentações que devem ser compensadas com regularização do plano oclusal.
Podemos ter dois tipos de PTI: A prótese imediata convencional (PIC) é quando após a prótese imediata é colocada e após a cicatrização completada, a prótese é ajustada ou reembasada para servir como uma prótese em longo prazo, feita em resina rosa, mas com necessidade de um guia cirúrgico transparente para o estudo das áreas isquêmicas; a Prótese total imediata interina ou transicional ou não tradicional (PII) é após a prótese imediata ser colocada e após a cicatrização completada, uma segunda prótese nova é confeccionada, para servir com prótese em longo prazo, feita em resina incolor para melhor observação das áreas isquêmicas.
A moldagem anatômica é feita após completar cicatrização das exodontias de dentes posteriores, aproximadamente 2 a 3 semanas depois. É possível também moldar antes de extrair os dentes, para que confeccione a moldeira individual. A moldagem é feita com alginato ou silicone e o vazamento do molde com gesso tipo III. Podemos até moldar com silicona leve e pesada, mas devemos sempre garantir que seja tomada a impressão da papila piriforme, além de reproduzir detalhes anatômicos envolvidos na retenção e estabilidade da prótese. O uso de godiva junto ao alginato é feito apenas em áreas edêntulas e na necessidade de registrar a papila piriforme. Para a moldagem é importante que se analise as condições da mucosa, seo rebordo é retentivo, não retentivo ou flácido. Podemos moldar com godiva as porções desdentadas que se apresentem sem retenção e uniformes, evitando moldar com godiva as áreas dentadas do rebordo.
Com o modelo anatômico em gesso III, confeccionamos a moldeira individual – sem cabo. A moldeira individual é desenvolvida com os mesmos materiais utilizados para prótese convencional, fazendo alívio de cera nas áreas retentivas – pode ser confeccionada aplicando a resina em fase plástica direto sobre os modelos ou prensando entre placas de vidro. A região onde se tem dentes anteriores é aliviada em cera, onde a protuberância da moldeira é usada como cabo.
A moldagem funcional é composta pela moldagem do selado periférico com godiva em bastão e moldagem propriamente dita com modalidade de material único elástico ou com dois materiais onde utilizamos anelástico no rebordo e material elástico sobre os dentes. A moldagem do selado periférico é em toda a extensão da moldeira individual. O adesivo do material de moldagem é aplicado nas porções internas e sobre a borda da moldeira e 5 minutos são esperados até aplicar o material de moldagem espatulado. A moldeira e o material de moldagem são colocados em boca e a moldagem é feita, utilizando a protuberância que aloja os dentes como cabo. O modelo de trabalho é obtido com essa moldagem, assim permitindo a confecção da chapa de prova, plano de cera e montagem dos dentes e acrilização da PTI.
A chapa de prova será confeccionada em resina incolor e sem envolvimento dos dentes e com boa adaptação. Os planos de cera são confeccionados e colocados no ASA para verificar a posição espacial da mandíbula em relação a maxila, utilizando o plano de cera para registrar DVO e RC e podemos utilizar o arco facial ou plano de camper (com ressalvas) para posicionar o modelo superior – pelos arcos de fechamento diferentes, não é sempre possível padronizar o plano de camper com a mesa, sendo necessário ser mais meticuloso com o uso do arco facial. Casos de reabilitação exigem o uso do arco facial.
Com o modelo superior instalado no ASA, precisamos do registro maxilomandibular. Com os roletes de cera em boca, registramos a altura suficiente e correta para o terço inferior da face. O registro é refinado com uma pasta zinco enólica, sendo importante vaselinar os dentes antagonistas antes disso. O modelo inferior é montado no articulador e a cor dos dentes é selecionada para montagem e prova dos dentes. Para montagem dos dentes, primeiro montamos os posteriores, provamos na boca os posteriores para confirmar a DVO. O próximo passo é a cirurgia nos modelos, onde os dentes anteriores são retirados do modelo.
Para acrilização, selecionamos uma resina incolor para PIIs, considerando a necessidade de verificar áreas isquêmicas e após 6 meses trocar por uma definitiva. Quando fazemos em PIC, dependendo das condições financeiras do paciente, utilizamos resina rosa, sendo necessário confeccionar um guia cirúrgico transparente para ver as áreas isquêmicas. A prótese acrilizada é recebida e os dentes que foram mantidos até então são extraídos. Antes de suturar, é necessário provar a PTI, visto que o aparecimento de áreas isquêmicas exige a remoção da resina nas áreas de compressão ou remoção de osso. O reembasamento é feito com resina coe-soft quando não temos retenção e estabilidade. O paciente é dispensado após verificação de oclusão, exigindo que o paciente mantenha a dentadura nas próximas 24h, para que o edema não desadapte a prótese. Depois de 24h tiramos a dentadura, orientando para que na segunda noite já possa tirar para dormir, consumindo alimentos gelados nas primeiras 24h/48h e coisas mais quentes depois – dieta leve, liquida e fria nas primeiras 24h, mantendo a prótese em água quando não estiver em boca. A prótese pode ser reembasada na necessidade, a cada 15 ou 30 dias. Uma nova prótese deverá ser confeccionada após 3 meses ou até 6 meses.
É na confecção dos planos de orientação que definimos um DVO e RC conjuntamente com a seleção de dentes artificiais quanto a cor e tamanho. Para preservação de estética dos anteriores, os dentes anteriores são montados primeiro concomitante a extrações no modelo de gesso. Quando for mais difícil moldar áreas dentadas e desdentadas em uma moldeira só, podemos confeccionar moldeiras separadas para anterior e posterior – são confeccionadas em duas etapas, mas encaixadas. Assim podemos moldar com mais segurança a parte dentada com material elástico e porção desdentada com material anelástico. Fazemos a moldagem funcional e com o plano de cera e chapa de prova fazemos os registros e escolha dos dentes, analisando DVO, podendo perceber alterações causadas pela dentição natural que podem ser corrigidas. A PT é acrilizada e no dia da instalação os dentes anteriores são extraídos
Se utilizamos uma PTI, não é necessário produzir um guia cirúrgico, mas quando é uma PIC, a resina acrílica impede visualização do rebordo, sendo importante confeccionar um guia cirúrgico incolor, mas com necessidade de eliminar as retenções com a execução de uma alveolectomia. Quando instalamos uma ou ambas PTIs, buscamos sobretudo a estabilidade oclusal, prestando atenção nas relações de contato para reduzir ou evitar trauma cirúrgico. Sempre instalamos a superior primeiro visto a maior estabilidade e retenção.
Overdenture – sobre raíz e implante
Uma Overdenture é definida como a criação de um sistema de retenção para prótese total. Quando utilizamos raízes residuais como suporte, como as raízes de caninos pela robustez e resistência frente as forças exercidas pela prótese. Podemos calcular a possibilidade de fazer overdentures na presença de raízes residuais, considerando os benefícios de manter uma raiz tanto pela retenção quanto pela preservação do osso alveolar. É um tratamento bastante viável e satisfatório quanto a retenção. 
Temos que considerar que a retenção de uma prótese total naturalmente não é satisfatória, e que deve ser suplantado com o uso de overdentures, que se apoia sobre implantes ou raízes. É indicado quando a raiz tem pelo menos metade da inserção óssea e com tratamento endodôntico satisfatório, sem considerar uma situação financeira que permita o tratamento – mais viável se apenas confecciona sobre raízes.
As vantagens envolvem a preservação óssea, menor dificuldade com estética e função e a maior facilidade de higienização por ser possível remove-la. Pode ser desvantajoso pela necessidade de controles periódicos para troca e manutenção dos encaixes de borracha e muitas vezes o custo é elevado na necessidade de utilizar implantes. A prótese quando apoiada sobre raiz terá melhor estabilidade, além de considerar a manutenção de espessura óssea. Na confecção da prótese, os dentes que serão mantidos são preparados para suporte da prótese, os condenados serão extraídos – caso seja necessário, futuramente uma raiz de suporte pode ser extraída e a prótese reembasada. A moldagem anatômica e funcional é da maneira tradicional, como uma prótese convencional.
Podemos utilizar a raiz como apoio, mas não podemos deixar de pensar em seu uso como sistema de retenção cimentado no canal do dente como núcleos metálicos fundidos ou pré-fabricados. O pino de retenção pré-fabricado é cimentado e a cápsula é encaixada sobre este ao final do tratamento, capturando a posição nos controles seguintes – até então a prótese é aliviada, colocando resina no momento da captura e colocando a prótese em posição e em oclusão para fixar a borracha da capsula no clip cimentado no dente.
As overdentures podem ser confeccionadas sobre o suporte e retenção de implantes quando não há dentes ou raízes residuais. Próteses protocolo são semelhantes, com a diferença de que é uma prótese total fixa em implantes apenas, enquanto as overdentures são muco-suportadas e implanto-retidas, mais próximas de próteses convencionais. As próteses protocolo tem um preço mais elevado e recebem mais implantes para fixar a prótese, exigindo uma maior quantidade de osso – ser fixa é uma exigênciado paciente, podendo ser feita overdentures se não há condição ou vontade de adquirir uma prótese protocolo. 
Os implantes de overdentures são posicionados na região de caninos. Ao colocar os implantes, o paciente deve ser informado de que deve passar 15 dias sem utilizar a prótese, até quando poderá ser aliviada e reembasada com material soft, que será trocado a cada 15 dias. Na presença de implantes de suporte com cicatrizadores, moldamos com alginato na moldagem anatômica e depois moldagem funcional (não é feito em protocolo, apenas em overdentures) com material a base de borracha. A sequência de confecção é semelhante a confecção de próteses totais convencionais.
Nas overdentures sobre implantes há um sistema de retenção onde utilizamos barra clipe e tipo bola (O’ring).
No sistema barra clipe temos uma barra que une os implantes e que se conecta a prótese. Essa barra deve estar exatamente sobre o rebordo no sentido sagital, e caso seu uso implique na posição incorreta talvez seja necessário mudar para o sistema de O’ring – o posicionamento do implante pode estar incorreto, podendo trabalhar com minipilar angulado. Pelo menos uma altura de 2mm do rebordo a barra são necessários, nem mais e nem menos para não causar traumas e dificuldades de higienização.
Os implantes deverão estar equidistantes da linha média, com uma barra de pelo menos 20mm. O ideal é fazer overdentures com barra-clipe sobre 2 implantes na prótese inferior. Na prótese superior o uso de 4 implantes é melhor para biomecânica, considerando menos de 3 como projeto arriscado. O uso de 4 implantes permite remover o palato da prótese sem perder estabilidade, o que não pode ser feito em situação de apenas 2 implantes no rebordo superior.
No sistema bola, temos um componente esférico parafusado no implante, possuindo uma versatilidade melhor, podendo ser colocado em qualquer posição no rebordo, sem necessariamente tomar aqueles cuidados quanto a posicionamento como no barra-clipe. A localização pode não importar, mas seu paralelismo é de extrema importancia, como um plano guia de prótese total, facilitando a inserção da prótese e reduzindo o desgaste da borracha. O paralelismo pode ser corrigido na barra, mas não no O’ ring. 
A captura dos clips é feita da mesma maneira que é feita quando sobre as raízes. A sequência de confecção é a mesma da prótese total, considerando a moldagem anatômica e funcional com transferência dos implantes. A capsula que encaixa na bola é capturada nas sessões de controle após a confecção da prótese, onde colocamos resina em alívios e posicionando sobre o rebordo onde o implante está com a capsula, ocluindo e esperando até a resina tomar presa. Quando fazemos a captura do clip que se fixa na barra, fazemos o mesmo, sem esquecer de isolar o implante com lençol de borracha para que a resina não entre por debaixo da prótese e grude permanentemente na barra. É simples substituir o clip, desgastando com broca para remover e refazendo a captura. 
A manutenção é muito importante, exigindo que o paciente seja bem cuidadoso com a higiene oral para não perder a prótese por placa bacteriana e periimplantite.
O sistema barra/clipe tem melhor retenção, o O’ring é mais fácil de higienizar e mais resiliente. Temos a vantagem da melhor distribuição de cargas dos implantes.
Condicionamento Tecidual e Reembasamento em próteses
O condicionamento tecidual refere-se a melhora e recuperação dos tecidos, aplicando materiais macios temporários na superfície das bases das próteses para tal fim. Os tecidos são feridos com cirurgias, próteses mal adaptadas, oclusão desbalanceada, espículas ósseas, dificuldades anatômicas, infecções, bruxismo, diferentes graus de resiliência na fibromucosa e reabsorções ósseas severas que podem desadaptar prótese e causar sensibilidade. O reembasamento não deixa de ser um acréscimo de material, mas não necessariamente para devolver saúde a um tecido injuriado, mas para restabelecer a adaptação da superfície basal da prótese ao rebordo residual causada pela reabsorção óssea (controle posterior). Pode ser realizado com materiais resilientes ou rígidos de longa duração. 
Com o tempo de uso da prótese total existe a reabsorção do rebordo que resulta na instabilidade e desadaptação da prótese total e removível (e no caso da removível pode gerar uma carga excessiva sobre os dentes pilares). Se a prótese está esteticamente aceitável, não há necessidade de trocar quando tem desadaptação, sendo possível reembasar com materiais leve/resilientes e rígidos.
Quando condicionamos o tecido, recuperamos uma condição adequada dos tecidos antes de começar os procedimentos protéticos, visto que uma prótese nova e mais adaptada não é confeccionada sobre rebordo sem saúde. Os espaços entre a base da prótese e o rebordo significa a perda da adaptação da base sobre o rebordo, o que pode resultar em perda de adaptação da estrutura metálica de PPR, mesmo que esteticamente e funcionalmente a prótese tenha sido confeccionada adequadamente e que seja nova. A desadaptação pode fazer com que se perca a oclusão Centrica, reduza a Dimensão vertical e aumente o trespasse vertical dos dentes anteriores. 
Com a presença de dentes anteriores inferiores ocluindo junto a uma prótese total superior mucossuportada, as forças excessivas dos dentes naturais inferiores contra a prótese e rebordo anterior pode causar reabsorção excessiva dessa porção e traciona o rebordo em posterior causando hiperplasia do tuber e alterando as dimensões do seio – é necessário reestabelecer um plano oclusal reto. Observamos uma reabsorção acentuada na porção edêntula inferior porque a prótese vai entrando em báscula, além de considerar os dentes anteriores inferiores entrando em extrusão na direção do rebordo anterior superior reabsorvendo e hiperplasia papilar do palato – mais conhecido como síndrome de Kelly. 
Para ser considerado uma síndrome (Kelly) precisamos dessa combinação de PT superior e PPR Classe I inferior ou com protocolo inferior. Isso levará a uma estabilidade muito grande na prótese, sendo importante readaptar para não chegar nesse ponto. Quando o paciente emagrece, pode haver uma certa perda de densidade óssea e perda óssea geral, o que pode contribuir para desadaptação da prótese, o que gera dificuldades de mastigação, instabilidade da prótese em área de suporte e ulcerações. A barra metálica das PPR pode traumatizar tecidos moles quando a prótese está instável, de maneira que pressiona os tecidos e pode gerar perda de inserção de pilares por trauma. No fundo de sulco e alvéolo podem formar-se dobramentos de tecidos denominados Epulis fissurados, que se destacam da mucosa vestibular em razão do trauma. Além da epulis, outras lesões traumáticas são consideradas como efeitos de uma prótese desadaptada.
Conhecendo os efeitos da perda de adaptação, é importante ter em mente os conceitos de condicionamento tecidual como retomada da saúde dos tecidos lesionados e feridos, com colocação de material temporário (condiciona o tecido para confeccionar outra prótese) e conceito de reembasamento como pequenas adaptações buscando a manutenção da prótese enquanto tiver vida útil, otimizando periodicamente a prótese com pequenos acréscimos, considerando ser um procedimento de longo prazo. 
Quando fazemos condicionamento tecidual, temos que considerar o uso de materiais macios como condicionadores de tecido ou reembasadores resilientes temporários. O reembasamento pode ser imediato (material de silicone autopolimerizável) ou mediato, que depende de uma fase laboratorial – materiais resilientes ou rígidos. 
Podemos observar as características desses materiais quanto a durabilidade, que podem ser temporários (questão de dias) e até de uso a longo prazo, com durabilidade que pode durar 1 ano. Também é importante considerar fatores de momento do procedimento, se é imediato (materiais autopolimerizáveis) ou mediato, que depende de uma fase laboratorial. Os materiais são separados em propriedades físicas diferentes, podendo ser rígido, macio ou resiliente.Macio é diferente de resiliente: materiais macios deformam quando são pressionados, enquanto resilientes voltam a forma original – macio tem caráter mais temporário, todo material resiliente é macio, mas nem todo macio é resiliente.
Condicionamento 
Materiais macios são aplicados às superfícies de assentamento das próteses com o propósito de alcançar uma distribuição de cargas mais igualitária e redução de pontos locais de pressão. A prótese não necessariamente é coberta por material macio ou rígido em caráter temporário ou prolongado, podemos aplicar parcialmente sobre a prótese um material macio a longo prazo em próteses sobre rebordos de resiliências diferentes.
Esses materiais são divididos quanto a sua composição, de maneiras que temos materiais a base de acrílico e materiais a base de silicone. Não são materiais baratos, portanto precisamos conhecer esses materiais.
Materiais à base de acrílico são quimicamente ativados (autopolimerizáveis – mas não possuem monômeros). Não possuem o monômero, e é composto pelo pó de poli-etilmetacrilato ou polimetilmetacrilato e líquido composto de 60 a 80% de plastificantes de éster e álcool etílico. Portanto, não é polimerizável, mas plastificável. O plastificante se perde com o tempo, se degradando mais quanto temos mais plastificante, o que pode endurecer o material com o tempo. O plastificante não é comprovadamente nocivo a saúde humana, trazendo mais benefícios do que malefícios. A porosidade com a liberação de plastificante contribui para colonização bacteriana, além de causar alteração de cor – material também possui sorção e solubilidade elevada, apresentando alterações dimensionais. Portanto, esses materiais são temporários, que podem aumentar a colonização bacteriana a um nível prejudicial se mantendo por mais tempo do que necessário. A deformação permanente do material comprova sua característica macia.
 Materiais condicionadores de tecido macios tem mais plastificante (mais macio) e alguns possuem antimicrobianos como o Coe-confort (mais encontrado no comércio) e Dento-soft e Softone. Esses durarão de 3 a 5 dias – são muito macios e ajudam muito na recuperação de uma ferida cirúrgica. Alguns fabricantes dizem durar 15 dias, mas não é o correto pois tornam-se rígidos.
Reembasadores resilientes temporários a base de acrílico (macios e reembasadores, resilientes e temporários.) como o Coe-soft, Trusoft e soft confort possuem a habilidade de recuperar sua função elástica num período curto, que tem uso ideal num período de 7 a 14 dias. Para o retorno do paciente no dia seguinte podemos aplicar um condicionador tecidual sobre ferida cirúrgica, podendo trocar por um reembasador resiliente que dura até 14 dias para assim utilizar um reembasador rígido.
Ainda no contexto de materiais acrílicos, falamos dos materiais autopolimerizáveis, quimicamente ativados que sofriam plastificação. Os materiais a base de acrílico termicamente ativados, que possuem monômeros no líquido junto com o plastificador, com pó composto por polímeros e copolímeros. Esses são utilizados pelo técnico em prótese; o líquido também possui plastificante, o que o torna mais macio e de maneira que o ao longo prazo que esse material vai apresentar é não tão longo assim, sendo de 1 ano. Tem menor degradação e menor exotermia (acontece no laboratório), comparado com as resinas convencionais. Como exemplos temos a Eversoft, Supersoft e Pro-tech. Esses termicamente ativados possuem monômeros em sua composição, sendo importante que sejam termopolimerizáveis como resinas acrílicas convencionais, considerando o efeito nocivo do monômero. Portanto, é definido como um material de longo prazo.
Materiais a base de silicone sempre serão resilientes, pois são capazes de retomar sua dimensão após deformação. É composto por polímeros de dimetilsiloxano e agentes de união (não tem união química com a base – desvantagem por requerer adesivo com a base) e catalisador de peróxido de benzoíla e é um material de reembasamento de médio a longo prazo por não possuir plastificante, assim não são dependentes de liberação de plastificante (de 4 a 6 meses a 1 ano de reembasamento). Temos dois tipos: ativados quimicamente com reação de condensação ou termicamente ativado. Os materiais termoativados podem ser utilizados por 1 ano, tendo como exemplos o Luci-soft, Molloplast-B e Flexon. Os quimicamente ativados duram de 4 a 6 meses, como o Lif-gel P, Mucopren soft e Sofreliner e Permafix.
Os materiais macios temporários podem ser aplicados em clinica como condicionadores de tecido ou reembasadores resilientes temporários. Ambos são utilizados para as mesmas aplicações, comprando os dois dependendo da demanda em consultório. 
No primeiro momento trabalhamos com condicionador para recobrir feridas cirúrgicas, trabalhando com reembasadores nas sessões seguintes. Depende da demanda, mas se for escolher apenas um pela questão de custo, escolhemos o resiliente temporário porque dura mais tempo. Aplicamos em PTs e PPRs imediatas, considerando aquela instabilidade inicial por perda óssea, que pode perdurar 6 meses – fazemos condicionamento da ferida cirúrgica até que cicatrize, mas mesmo assim continua a ter perda óssea, o que pode ser compensado com o uso de reembasadores rígidos que durem por até 1 ano até que se estabilize a condição de reabsorção, até que se possa aplicar uma prótese definitiva. O material macio será utilizado na proteção de feridas cirúrgicas, também sendo utilizado como diagnóstico em próteses provisórias para estabilização e estabelecer DV. Também é utilizado para estabilizar próteses que se mostrem muito basculantes e alguns dos materiais podem ser indicados para moldagem funcional.
Em cima da ferida cirúrgica não podemos colocar um material rígido. Muitas vezes, se não temos situações de desadaptação, colocando a prótese imediata sobre a ferida cirúrgica teremos uma boa estabilidade e não vamos precisar reembasar nesse primeiro momento, mas no retorno após 24h pela necessidade de ajuste da prova talvez seja necessário que façamos o reembasamento, sendo ideal utilizar esses materiais temporários, até um condicionador de tecido, para proteger a ferida cirúrgica. 
Temos uma sequência de condicionamento, como um reembasamento imediato com funções de condicionamento tecidual, onde colocamos um material macio no interior da prótese. O condicionador de tecido aplicado irá durar de 3 a 5 dias, que geralmente é trocado em 24h que é o primeiro retorno, quando a prótese não se ajusta no momento da instalação – apenas trocamos nessas 24h depois se foi observada desadaptação ou se o material de condicionamento está com sangue. O Coe-confort vem com coe lubrificante para aplicar na porção externa da prótese até perto da borda, podendo substituir pela vaselina para o material não se aderir a outras porções da prótese. Não se cria espaços nas partes internas com desgastes visto que já há espaços suficientes causados pela desadaptação. 
O material é misturado, colocado na parte interna da prótese e colocada na boca do paciente, adaptando a prótese e fazendo manipulação funcional, pedindo para o paciente ocluir para não aumentar a DVO, esperando os 7 minutos para tomar presa. Alguns pontos não são cobertos pelo material, visto que apenas preenche os espaços que atrapalham na estabilidade. No tempo que se espera para plastificar, podemos remover a prótese para remover os excessos de material. O reembasamento de próteses duplas não deve ser simultâneo, sendo importante que faça uma de cada vez para não alterar DVO, começando com a mais instável.
Após o segundo retorno, podemos utilizar reembasadores resilientes temporários (troca em até 14 dias até completar cicatrização). Após este podemos utilizar um material reembasador rígido por 6 meses até 1 ano, a partir de toda aquela reabsorção óssea que temos normalmente. Outros usos do material estão no uso diagnóstico do rebordo trabalhado durante o preparo inicial, tratamento de lesões hiperplasiantes inflamatórias, estomatites protéticas e outras lesões associados a prótese.A estomatite protética pode ser tratada associando o condicionamento e reembasamento com o uso de nistatina (antifúngico), gel de miconazol, escovação e retirar prótese no período noturno. Pode reinfectar a mucosa do paciente pelo acumulo de fungos nos poros da resina da prótese, de modo que o reembasamento promove uma readaptação da prótese aos tecidos, rompendo o ciclo de reinfecção da base da prótese. 
Os materiais macios de reembasamento serão utilizados para garantir a estabilização das próteses – condicionamento antes da moldagem e antes da tomada da DVO são ideais – utilizamos para busca de uma estabilização temporária, quando fazemos uma prova de dentes até quando temos um rebordo muito retentivo. 
Alguns autores defendem que a moldagem seja feita com esses materiais macios temporários, quando fazemos um reembasamento em laboratório, quando a prótese está numa condição satisfatória para ser usada como provisória, tendo que readaptar a prótese – é necessário então fazer essa moldagem e no lugar desse material provisório entra uma resina definitiva de longo prazo em laboratório (fará mesmo papel que o impregum), podemos utilizar quando o paciente deseja duplicar sua prótese por estar muito confortável com esta, podendo fazer modelos a partir da moldagem com o Softone ou Viscogel. Por ter consistência única a moldagem, não é tão bom para vedamento periférico como quando utilizamos a godiva em bastão no método tradicional. Alguns autores recomendaram o softone e viscogel como materiais bem indicados para esse tipo de procedimento. Não é um material indicado para moldeira, porque sozinho não tem selamento periférico, sendo bem aplicado em base de prova.
Próteses insatisfatórias são trocadas, mas quando satisfatórias podem ser reembasadas a longo prazo quando com materiais resilientes (são de longo prazo ou temporário) para resolver o problema da Epullis fissurado. Quando utilizamos resilientes, mas temporários, o ideal é que se use em próteses inadequadas, trocando a cada 14 dias o material até que se possa trocar a prótese por uma nova.
Prótese inadequada= troca de material a cada 14 dias (temporário resiliente) até trocar de prótese
Prótese adequada= reembasador resiliente a longo prazo quando se tem alguma lesão causada por desadaptação da prótese
Outra aplicação importante é quando vamos confeccionar uma prótese nova para pacientes com problemas de absorção de alto impacto. Se tratamos um paciente que nunca usou prótese ou a prótese é satisfatória utilizamos um material de longo prazo aplicado pelo protético, mas se a prótese está inadequada, temos que deixar o tecido em uma situação de saúde, prótese estável para os procedimentos de moldagem. 
Em mucosas muito reabsorvidas, o paciente pode ser intolerante a bases rígidas, sendo importante aplicar um material resiliente, ou pacientes com rebordo irregular com muitas retenções, podendo utilizar materiais resilientes de longo prazo se a prótese for nova ou temporários se for necessário confeccionar uma nova. O mesmo ocorre para rebordos muito absorvidos e em lâmina de faca, onde a proximidade da crista ao nervo mentoniano pode exacerbar sensibilidade, podemos utilizar apenas nos pontos que precisam melhorar o conforto do paciente, uma vez que o material não é como os acrílicos rígidos que duram por até 5 anos. São materiais poucos resistentes a escovação. Assim, aplicamos por questão de conforto em rebordos muito absorvidos e rebordos irregulares.
Para o reembasamento de próteses removíveis durante a fase de cicatrização da ferida cirúrgica utilizamos materiais temporários, mas para o reembasamento de próteses removíveis durante a fase de osseointegração de implantes utilizamos reembasadores a longo prazo. É permitido que se comece com condicionadores até que a mucosa esteja em um reparo estável ou até que inicie diretamente com o reembasador temporário, o importante é que condicione o tecido – pode tomar 30 dias para o reparo. 
Com implantes em osseointegração, temos que utilizar materiais macios de médio prazo, para que o ciclo com o técnico não deixe o tratamento mais caro, assim aplicando em consultório um material baseado em silicone por 6 meses até osseointegrar. Às vezes compensa incluir o protético nesse reembasamento para repassar o custo para o paciente e não gastar com o material, quando não se é muito utilizado na rotina.
Quanto aos materiais macios e resilientes, embora inúmeras desvantagens sejam relatadas, o conforto oferecido é de maior valor.
reembasamento
No Reembasamento, é feito acréscimo de material na superfície interna da prótese para compensar os pequenos desajustes em detrimento de pequenas reabsorções ósseas. Dessa forma, um indivíduo sem o periodonto terá reabsorção intensa mesmo que a prótese seja satisfatória. Portanto, é necessário garantir estabilidade da prótese e conforto. 
Pequenos desajustes exigem o uso do reembasamento, visto que o material utilizado não retorna características que faltaram na confecção da prótese, mas nos desajustes causados pela reabsorção óssea. Em procedimento que levou a uma reabsorção rápida como PPRs e PT, aplicamos esse reembasamento. As bordas da prótese devem estar bem delimitadas para a escolha da técnica. Indicamos também para pacientes bem debilitados, fazendo o reembasamento como procedimento paliativo. A estrutura metálica deve estar bem adaptada, os dentes artificiais devem ser adequados esteticamente e funcionalmente e a alteração oclusal deve ser pequena, fruto apenas da perda de adaptação.
Poderemos utilizar materiais rígidos e resilientes, tendo indicações específicas para uso de material resiliente, como reabsorções ósseas avançadas, rebordos irregulares/rígidos/retentivos, intolerância a bases acrílica convencionais e materiais resilientes acrílicos ou a base de silicone para uso em longo prazo (termicamente ativados para maior duração).
O reembasamento pode ser imediato ou direto (diretamente na boca do paciente) ou mediato/indireto, quando depende dos trabalhos de um técnico. O reembasamento direto é um procedimento clínico realizado diretamente na cavidade oral por meio do emprego de resinas autopolimerizáveis. Para o paciente é muito vantajoso por não ficar sem a prótese, e tem menor complexidade da técnica, além da maior rapidez do procedimento e um custo acessível por dispensar interferência de um técnico. 
Antigamente se utilizava resinas acrílicas autopolimerizáveis convencionais, contudo seu uso é bastante desvantajoso, considerando o calor e ardor produzidos, injúria a tecidos, odor e sabor desagradáveis, coloração que se alterava, superfícies porosas que aumentam a possibilidade de colonização microbiana.
As resinas autopolimerizáveis rígidas para reembasamento imediato vieram em substituição das convencionais. Foi mostrado que suas propriedades são comparáveis as resinas termopolimerizáveis, há resistência de união adequada com a resina de base e menor porosidade para colonização bacteriana. O odor é menos desagradável e a polimerização do material tem menos exotermia e menor irritação tecidual. Além disso, há uma certa simplicidade da técnica de uso. Podemos aplica-los com dispositivos como o Ufi Gel Hard (voco), mas também está disponível como pó e liquido como no Tokuyama rebase II (Tokuyama). A Ufi gel Hard é mais caro, e pode haver desperdício e mais gastos com a pistola. A Tokuyama é excelente e efetiva como a Tokuso, mas é muito mais cara (900 tapas na cara do trabalhador brasileiro). Outras resinas disponíveis são a da Bosworth, a New Truliner, que não é muito boa pelo odor desagradável e potencial injuria tecidual e demora para polimerizar, temos a Light Liner da Bosworth que é fotopolimerizada e causa desadaptação – mais usado para reembasamento temporário. A é mais utilizada, apesar da porosidade, sendo mais fácil de encontrar e durável.
O reembasamento imediato deve ser feito com o desgaste da prótese para remover o biofilme e criar espaço para o material, para que tenha uma espessura de 2mm pelo menos. Asperisa-se a porção externa da bordapara criar aderência e escoamento. Aplicamos o isolante que vem com o material ou vaselina para isolar a parte externa, colocamos o material espatulado na prótese e esperamos perder o brilho para colocar na boca e pede-se para o paciente ocluir. Antes da polimerização final, recorta-se os excessos enquanto está mole. O final é com acabamento e polimento das porções externas. As resinas rígidas, de reembasamento imediato, são todas de uma cor só: rosa.
Para o reembasamento mediato, é necessária uma outra moldagem, seguido da inclusão e prensagem da prótese para polimerização da resina acrílica termopolimerizavel utilizada nesse método – o técnico em prótese é incluído no ciclo. Dessa maneira, o paciente não está exposto a polimerização do material. Assim, temos maior controle do material de moldagem, menor porosidade, acabamento e polimento favorecido e melhor estética – a durabilidade é boa, mas não maior que os imediatos. A desvantagem é a alteração da dimensão vertical, distorção da estrutura metálica (pela prensagem do material), além de ser uma técnica mais complexa e cara, e o paciente vai ficar um período sem a prótese.
A sequência clínica para sua aplicação se inicia com o desgaste da região interna, criando espaço para o material de moldagem, além de desgastar as bordas para a godiva, que moldará o selado periférico – é importante ocluir após manipulação com a godiva no fundo de sulco. Com o fundo de sulco moldado, a porção externa é isolada e o material colocado na prótese. Com a prótese removível, os dedos do operador se apoiam sobre os apoios da prótese para garantir que se mantenha em posição enquanto se manipula a moldagem, ativando músculos da língua e bochecha. Isso será feito por 20s, prosseguindo para a oclusão com as próteses até a prótese chegar em sua fase final. A prótese com o material rígido poderá voltar a boca para verificar adaptação. No laboratório o gesso é prensado sobre o molde na mufla para obter o modelo e na mufla o material rígido do reembasamento é incluído. A estética é favorável e funcionalmente satisfatória. O mais importante do que diferenciá-los em resilientes ou rígidos mediatos ou imediatos é saber quando, como e porque indica-los.
Fixadores em prótese total
Hoje aprenderemos sobre os adesivos em prótese total e os casos em que esses produtos serão melhor indicados para o paciente. Sempre houve dúvidas sobre sua utilização, principalmente pelos meios de divulgação de seu uso. 
· Os adesivos são indicados ou são apenas um produto do marketing odontológico? 
Nossa indicação em diversos produtos, incluindo os adesivos, deverá ter bases na literatura científica. Muitos profissionais recomendavam o uso de adesivos para próteses mal adaptadas e com pouca retenção, o que se desvia da indicação desses produtos que não servem como reembasadores. Temos diversos trabalhos que indicam o uso terapêutico de adesivos em PT. Nossa indicação para adesivos ocorre independentemente do nível de adaptação e retenção da prótese. Não é somente para melhorar retenção pois inclui outras funções.
Um estudo randomizado e duplo cego buscou comparar a eficiência mastigatória entre usuários de prótese total com dois tipos de adesivos e indivíduos dentados mostrou a efetividade desses produtos. Estudos que comparam o uso de adesivo com indivíduos controle (sem adesivo), mostraram uma melhora de eficiência.
Os adesivos podem se apresentar em forma de películas adesivas (como as fitas que caíram em desuso), em pó e creme (que são mais utilizados). O creme é superior ao pó, tanto em eficiência quanto custo. Podem ser compostos de diversas maneiras, principalmente de goma vegetal, responsável por propriedades importantes do produto como sua viscosidade. O acetato e celulose são hipoalergênicos e auxiliam na mistura e inibem a adesão de bactéria. O óleo de pimenta e petróleo são utilizados, tendo a capacidade de promover um aroma e efeito lubrificante, que permite a diminuição do atrito. O óxido de magnésio ajuda a elevar o pH do adesivo, o Hexaclorofeno é um antimicrobiano de baixo poder e o óleo mineral de polietileno tem mesmo efeito do óleo de pimenta e oriundos do petróleo. A Pectina é um espessante e viscoelástico e o fosfato de sódio traz certa elasticidade. O silicato de cálcio tem efeito isolante térmico.
Além desses efeitos todos, é importante saber que na mucosa se tem uma eletropositividade de íons, assim como há negatividade nos íons dos adesivos quando misturados com a água. O uso do adesivo forma uma interface mais estável entre a base da prótese e a mucosa bucal, maximizando as forças retentivas através de uma fina camada intermediária de saliva. Temos que estar espertos para evitar camadas grossas de adesivo, que impede uma adesão iônica adequada.
Esses adesivos serão indicados para aumento da retenção e estabilidade, melhorando a qualidade do trabalho entregue. Com o uso de adesivos, há um aumento da força de mordida. Também é indicado para pacientes com disfunções do fluxo salivar – principalmente com o uso do gel, que suaviza a mucosa irritada. Pacientes com pouca coordenação muscular após um AVC ou paralisia facial podem ter a experiencia com a prótese melhorada com o uso dos adesivos, considerando a ativação de receptores na mucosa, osso e ATM, e o uso de uma melhor retenção com adesivos, facilita-se uma melhor coordenação muscular e eficiência mastigatória. Assim, diminui-se os ciclos mastigatórios e aumenta a propriocepção. Os adesivos terão um efeito amortecedor, que pode minimizar o número de traumas na mucosa que suporta a prótese total. 
Um último aspecto de suas indicações, há uma melhor distribuição de forças sobre a área chapeável, sob o suporte da dentadura. Esse intimo contato da prótese com a mucosa reduz a quantidade de partículas de alimento sob a dentadura. Em fase de adaptação da prótese, uma boa união entre base e mucosa reduzirá os problemas de desadaptação. Pequenos espaços de desadaptação com a mucosa podem ser gerados durante a confecção da prótese, sendo importante que adesivos melhorem a adesão e adaptação em função desses desgastes.
Os adesivos são contraindicados em próteses mal adaptadas, onde adesivos não podem melhorar a situação. Próteses combinadas a próteses totais ou parciais sobre raízes não poderiam receber adesivos, considerando uma antiga hipótese de que um componente do adesivo poderia desmineralizar esmalte, mas foi retirada essa hipótese não comprovada – deixou de ser uma contraindicação. Os excessos de zinco nos adesivos poderiam trazer efeitos neurológicos negativos, o que retirou esse componente dos adesivos.
Para aplicação do pó, devemos umedecer a superfície da prótese, ainda sem adesivo, borrifar aleatoriamente o pó na superfície interna e umedece novamente e pressiona por 8 segundos a prótese em boca. Para o creme, não borrifamos aleatoriamente, mas colocamos porções do tamanho de um grão de feijão na porção anterior, na região dos molares e na união do palato.
As películas não são mais indicadas. Quando usadas, a prótese é umidificada e a película aquecida e colocada em água morna para ser utilizada.
O fixador ideal não deve ser tóxico, mas biocompatível com a mucosa oral, não irritante, não promover crescimento de micro-organismos, de fácil adaptação e fácil remoção, confortável e inodoro/insípido. Não promover o crescimento microbiano e ser de fácil adaptação e remoção são as mais importantes características – para que não promova o crescimento bacteriano é importante que o produto seja removido no tempo necessário e adequadamente; com a higienização e novas aplicações de adesivo no dia torna-se mais seguro e de menor risco de crescimento bacteriano. Pode ter uma boa e fácil adaptação, mas é difícil que seja facilmente removido pois muitos pacientes relatam náuseas com o produto ao remover a prótese. O material pode ficar por 12 a 16h efetivamente, mas não necessariamente será utilizado por esse tempo por ter necessidade de higienizar. O material deve ter boa retenção (adesão entre mucosa e coesão do produto – queé baixa, de maneira que diminui quanto maior for a espessura). A estabilidade deve ser boa e oferecer confiança ao paciente na fala, mastigação e no bocejo. O material será idealmente utilizado em creme/gel e em pó, devendo abandonar o uso da fita.
Os adesivos poderão ser utilizados na confecção de chapa de prova e plano de cera, onde se precisa de uma melhor estabilidade para o uso das peças com maior precisão, assim como na prova de dentes artificiais, observação da oclusão em RC (ORC) e na fase da instalação da prótese, onde não há máxima retenção e adaptação, fazendo com que a mucosa vá ao encontro das superfícies da prótese total pela união iônica. Na prova de guias cirúrgicos de implante, o uso de adesivos é indicado, principalmente quando for utilizado os materiais radiopacos para análise da direção de inserção dos implantes.
Higiene em prótese total
Hoje estudaremos sobre a higienização de próteses totais, que deve ser recomendado e reforçado para o melhor conforto e manutenção de saúde do paciente.
O edentulismo ocorre em uma taxa de 7 a 69% internacionalmente, oscilando devido a dados socioeconômico diferente entre muitos países. Muitas vezes o idoso apresenta problemas sistêmicos, dando espaço para infecções oportunistas. As orientações de higiene são feitas desde a entrega da prótese e por todo o acompanhamento desse paciente, onde devemos informar sobre os ajustes e procedimentos de reembasamento e conscientizar da necessidade de troca após 5 anos. Além disso, devemos instruir sobre os constantes cuidados com a prótese e alertar sobre os riscos de não higienizar, o que pode a levar a desenvolver doenças na mucosa como a estomatite protética. O uso de próteses imediatas sobre ferida cirúrgica despertou o a necessidade da higienização da prótese, visto que há maior risco de contaminação cruzada.
Newton, 1962, classificou a estomatite protética em classe I, onde observamos uma hiperemia puntiforme, classe II onde temos uma hiperemia difusa e classe III com hiperemia granular.
 
A classe I ocorre geralmente em casos de prótese nova, cuja espiculas de resina não polidas na parte interna da prótese podem irritar a mucosa, não condizendo uma característica de lesão gerada por micro-organismos. A classe II, por sua vez, com as máculas avermelhadas difusas pelo palato sugere a atividade microbiana na lesão (Candida albicans). Em classe I podemos reduzir a estomatite ao regularizar os pontos de contato excessivo na parte interna após evidenciá-los com pasta branca de zincoenólica. Lesões de newton II, pela atividade e presença de micro-organismos na parte interna da prótese, devem ser tratadas com a posição de uma barreira entre base da prótese e mucosa com reembasadores resilientes que podem ser associados com produtos de desinfecção. Newton III é mais crítico por ter hiperplasias granulares que criam nichos para proliferação microbiana; assim, não podemos deixar essas hiperplasias acumulando biofilme, sendo importante fazer uma mucoabrasão para remover a superfície grosseira além da desinfecção, assim podendo reembasar a prótese com material resiliente pra condicionar tecido.
A rugosidade é um dos maiores problemas que existem na prótese total, de maneira que promove-se relevos propícios para invasão e adesão/retenção de C.albicans, o que pode levar ao desenvolvimento de estomatite por dentadura. A presença de cálculo é muito comum sobre as áreas externas da prótese total, geralmente sobre os dentes em suas porções mais cervicais. É ideal que a prótese se encontre lisa e polida, considerando que o material nesse estado mais pristino pode gerar menor acúmulo de placa. A rugosidade inicial da prótese é 15 a 20x superior ao limiar mínimo de adesão microbiana, de maneira que após ser entregue, o acumulo de micro-organismos é elevado se não é feito uma limpeza sob métodos ideais.
O método de limpeza ideal deve ser biocompatível e seguro aos materiais da PT, reduzir micro-organismos e remover placa, além de ser de fácil utilização e barato. Podemos higienizar a prótese sob métodos mecânicos, químicos e combinados.
 O método mecânico é feito com uso de escovas e agentes auxiliares, como sabão e pastas de dentes. A escova pode ser uma especial bitufo, com duas porções funcionais que melhor se adaptam a superfície da prótese. Não orientar os pacientes corretamente pode fazê-lo selecionar o tipo incorreto de escova que não é para certa finalidade. A pasta de dente e o sabão utilizado não devem ser abrasivos. É o método mais comum de higienização, com boa efetividade para remoção de placa aderida, mas não a placa que está nas ranhuras. Ao escovar, a água da pia deve ser mantida sem vasão, tampando o ralo para que com a pia cheia d’água amorteça possíveis quedas da prótese.
As principais dificuldades do método mecânico é a destreza manual reduzida do idoso, o que deve nos chamar atenção para o uso de uma empunhadura mais efetiva na escova, que permite melhor aderência na mão, além do uso de escovas elétricas para auxilio. As irregularidades dificultam a remoção mecânica da placa e micro-organismos presentes na prótese pela escovação. O uso de cerdas mais duras pode desgastar a resina, seja pela técnica incorreta ou excesso de força.
O método químico utilizara produtos químicos na higienização da prótese. O uso dos peróxidos está nos produtos efervescentes, como a combinação do perborato de sódio com detergente alcalino – peróxidos em meio aquoso produzem uma solução alcalina de peróxido de hidrogênio que produzem a efervescência que leva a remoção de micro-organismos da prótese.
Para seu uso, devemos colocar a pastilha em água morna e colocar a prótese, esperando um tempo de 15 minutos para efeito. Há algumas desvantagens no uso de peróxidos, como a possibilidade de alteração de cor, aumento de porosidade interna, aumento da rugosidade superficial e perda de resiliência, principalmente quando usado inadvertidamente.
 
O hipoclorito de sódio é o mais utilizado com o fim de desinfecção da prótese, como uma das primeiras soluções químicas utilizadas. Esse produto é composto de sais de hipoclorito, que pode servir de desinfetante e muitas vezes alvejantes, dependendo da dose. Além disso, o produto terá efeito desodorizante. É um material mais barato com esse fim, podendo ser comprado ou manipulado. As concentrações mais comuns são de 0,5% a 1,0%, podendo ser aplicado por um período de 10 minutos como tempo ideal para desinfecção. 
O hipoclorito mata os micro-organismo e os remove com efetividade. O produto também é efetivo contra manchas causadas pelo tabaco, alimentos e corantes. As desvantagens é seu efeito corrosivo, o que leva a necessidade de diluir o produto (uma colher do produto em um copo d’água), além de seu odor, alteração de cor da prótese (improvável em concentrações normais) e efeitos citotóxicos moderados ainda não foram comprovados. 
O gluconato de clorexidina também é um produto comumente utilizado para desinfecção das próteses. É encontrado em concentrações de 0,2%, 2% e 4%, utilizados para imersão das próteses. É um produto mais caro e menos acessível que o hipoclorito. Serve muito bem como antimicrobiano no tratamento de estomatite protética por C.albicans, apesar de matar os micro-organismos, mas não os remover, de maneira que esses restos celulares podem ter efeito de coagregação e facilitar a adesão de novas bactérias e fungos. O grande poder da clorexidina é a substantividade, de maneira que se mantém na prótese por 24 a 48h após a desinfecção. O uso diário do produto pode gerar manchamento da prótese se não for bem controlado pelo profissional. A alteração do paladar pode ocorrer pelo uso excessivo. 
O uso de solução de hipoclorito é o único que é mais eficaz que os outros métodos químicos de imersão, que têm uma efetividade de 42% na remoção da placa.
O método combinado traz maiores benefícios por associar método mecânico ao químico. É interessante ressaltar que por combinar com o método mecânico, não é necessária a imersão em soluções desinfetantes todos os diasquando é uma prótese nova, que não está contaminada. Basta usar uma solução de bicarbonato de sódio, utilizando uma colher de chá do composto em um copo de água, de maneira que mantém o meio básico e reduzindo o número de micro-organismos que dependem de um ambiente ácido. O uso de desinfetantes poderá ser feito uma vez por semana. O uso combinado com soluções desinfetantes deve ser diário em casos de estomatite protética, que mostra a presença de uma contaminação grande.
É o meio mais efetivo de limpeza de próteses, sendo ideal uma desinfecção precedida de escovação pois promove a remoção de detritos e uma atuação mais efetiva da solução. O ideal é que se use a 1%, podendo diluir em água quando o produto comprado é de concentrações maiores, reduzindo o hipoclorito a 2% para 1% misturando uma medida de hipoclorito com outra semelhante em água, reduzindo para 0,5% com outra medida de água.
Antifúngicos também são utilizados. O fluconazol é um comprimido de 150mg utilizado para casos sistêmicos de infecção fúngica. Mas podemos utilizar o Daktarin (miconazol-gel oral colocado entre a prótese e a mucosa), Micostatin e nistatina (gargarejar a quantidade de um conta-gotas e cuspir, evitando se alimentar na primeira meia hora).
O uso do micro-ondas pode exercer um efeito positivo na desinfecção das próteses, desde a função do calor e das ondas.
estética em prótese total
Quando um paciente está determinado a buscar ajuda de um cirurgião dentista, buscará resolução de dores físicas e estética. Hoje, entenderemos melhor os aspectos da prótese total que trazem beleza e conforto estético para o paciente. O papel do CD como reabilitador da estética perdida é fundamental, já que os olhos e a boca são importantíssimos na beleza facial. O senso de estética é muitas vezes transmitido pelo dentista a seu paciente, buscando demonstrar os conceitos de estética desconhecidos pelo paciente.
A estética é um campo muito subjetivo, que depende muito de paciente para paciente e para culturas diferentes, assim devemos considerar as peculiaridades que satisfazem o paciente em seu senso do belo.
O belo pode ser definido como aquilo que possui uma forma perfeita ou de proporções harmônicas ou que é agradável aos sentidos. Portanto, definir ao certo o que é o belo é uma tarefa difícil.
Podemos traçar uma relação do padrão estético e aceitação social. Os padrões estéticos de certo variam de tempos em tempos e entre lugares e culturas distintas, de modo que as pessoas que estão fora desse padrão estético podem sofrer com a pouca aceitação social. Pessoas mais atraentes são apontadas como mais qualificadas e mais adequadas na vida cotidiana no meio em que vivem.
O paciente que busca receber uma prótese total está edêntulo e precisa que o profissional o reabilite funcional e esteticamente. E na ausência de parâmetros intraorais que possam orientar a recolocação de dentes com próteses, utilizamos características biopatológicas do indivíduo como únicos parâmetros disponíveis para reconstruir adequadamente o padrão oclusal e estético perdidos.
Determinantes biopatológicos da estética do paciente edentado
O primeiro determinante a ser discutido é o suporte labial. Com a perda dos dentes e atrofia dos arcos, os lábios tornam-se delgados e sem suporte, acontecendo a invaginação do lábio superior e inferior, dando uma certa característica de envelhecimento. A confecção de uma prótese que consegue retornar o suporte labial ao paciente é um passo importante para a auto-estima do paciente. No desenvolver do tratamento, observamos o suporte labial observando o paciente de perfil, comparando o lábio superior com o inferior. 
O suporte labial deve ser definido como adequado observando o ângulo nasolabial, que deve ser maior que 90° (a média é 109,67°). Comparando, é ideal que alinha glabela-mento com o ângulo nasolabial forme uma linha reta, demostrando um suporte labial correto. Se essa linha não está reta, pode ser que o suporte labial esteja insuficiente, o que pode indicar um problema estético.
A posição da papila incisiva quanto aos incisivos determina, em partes, o suporte labial. Alguns autores pontuam que da parte mais posterior da papila à face vestibular dos incisivos devemos ter um espaço de 12,5mm, outros dizem que entre 8 e 10mm e outros que a margem anterior da papila deve coincidir com a cervical lingual dos ICs. Dependendo do apelo estético e da necessidade de adquirir um suporte labial, os dentes colocados exatamente sobre o rebordo podem admitir uma condição devastadora para a estética. Assim, a espessura da borda anterior da prótese pode ser um pouco maior para dar suporte labial, como uma condição desconfortável, mas aceitável por quem busca sobretudo a estética.
A Altura incisal é a altura dos dentes que é mostrada ao sorrir. Muitas vezes, o paciente sorri e se vê muito da resina rósea da gengiva, o que é considerado inadequado e antiestético. A determinação da altura incisal é arbitrária, visto que varia quanto a atividade muscular do lábio, que pode ser diferente entre gêneros, raças e idades. No repouso, no sorriso e ao falar, a atividade muscular é diferente e influencia na altura incisal. Durante a fonética, é importante observar os fonemas f e v, quando os incisivos tocam suavemente linha seco-úmida do lábio superior. A linha seco-úmida do lábio nos guia quanto a colocação anterior da altura incisal.
Há variações quanto idade e gênero para altura incisal. Uma mulher jovem tende a ter uma altura incisal de 3mm abaixo do tubérculo do lábio, enquanto um homem jovem tende a ter 2mm abaixo do tubérculo do lábio. Na meia idade a média é de 1,5mm e no idoso terá 0 a 2mm acima do tubérculo do lábio.
A linha do sorriso é uma curva ascendente de anterior para posterior, paralela à borda superior do lábio inferior. Um plano oclusal corretamente orientado produz automaticamente uma linha do sorriso em harmonia com a curva do lábio inferior – os dentes posteriores corretamente posicionados levam a uma linha do sorriso harmoniosa.
A Linha média é o elemento de maior importância da visão facial, a qual atua como linha vertical central. Organizada em torno da linha média e perpendicular a ela existem as linhas de referência horizontais, como linha do cabelo, das sobrancelhas, linha bipupilar e linha das comissuras. Desvios de linha média na dentadura traz efeitos antiestéticos, sendo importante que prestemos atenção a esse elemento. Em 70,4% dos pacientes dentados, a linha média dos dentes incisivos coincide com a linha mediana do filtro labial, de maneira que em alguns pacientes há certo desvio na dentição natural. 
O diastema é o espaço entre os incisivos na área da linha média, que pode ser confeccionada quanto à preferência do paciente, mas que muitos consideram antiestético.
A Dimensão vertical é um dos determinantes de maior importância para a estética em pacientes desdentados. Com a perda dos dentes e atrofia dos tecidos, a dimensão vertical de oclusão (DVO) mantida pelos dentes em oclusão se perde, o que leva a outras alterações faciais pela aproximação da maxila e mandíbula, como projeção da mandíbula e aumento de profundidade do sulco nasolabial, o que apresenta um aspecto de envelhecimento. O posicionamento em DVO é dado como perfeito posicionamento entre músculos abaixadores e levantadores da mandíbula, com um posicionamento adequado dos músculos orbiculares e associados. 
 
Observamos na imagem acima que na primeira imagem de perfil mostra a sobra do lábio e uma dimensão vertical diminuída. O excesso de DVO mostra um perfil mais retilíneo, sem a curvatura inferior do mento. Na imagem ao meio vemos um aspecto equilibrado dos músculos orbiculares e elevadores/abaixadores da mandíbula. Podemos observar que o excesso de DVO revela ao paciente uma necessidade de colocar força para selar os lábios, o que mostra falta de equilíbrio muscular nessa condição.
O aumento de DVO leva a alterações estéticas, redução do EFL, contato oclusal prematuro e constante, fadiga muscular, desconforto e dor em virtude da pressão