SANGRAMENTOS DA 1ª METADE DA GESTAÇÃO + QUESTÕES

Prévia do material em texto

Fernanda F. Ferreira
SANGRAMENTOS DA 1ª METADE DA GESTAÇÃO
· ABORTAMENTO
· DOENÇA TROFOBLÁSTICA
· ECTÓPICA
Abortamento - <20/22 sem ou <500g
- Precoce 12semanas ou Tardio >12 semanas
- Espontâneo X Provocado
-- Legal:
· Risco a vida materna – em qualquer momento pode ser feito – 2 médicos assinam o laudo 
· Anencefalia – tem que ser >12cm – 2 médicos assinam o laudo diag. Usg com 2 fotografias (sagital e transversal)
· Estupro – deve ser feito < 20 sem
- Esporádico X Habitual
-- Causa mais habitual de esporádico: trissomias freq. 16 (incompatível com a vida extrauterina), sd. De turner
-- Habitual é 3 ou mais perdas consecutivas 
· Incompetência istmocervical cada vez na hist. obstétrica da mulher que possui a idade gestacional vai ficando mais curta
· Aborto tardio
· Colo fica curto
· Dilatação indolor
· Feto vivo/ normal
· Conduta circlagem enquanto o colo ainda está fechado e grosso, entre 12-16 semanas técnica de McDonald
· Sd. Anticorpo Antifosfolipídeo 
· Abortamento de repetição - ocorrem com maior freq. no 1° tri
· Óbito fetal
· Pré-eclampsia
· Trombose arterial e venosa
· Assoc. com LES
· Colo normal
· Ac +: anticardiolipina, anticoag. Lúpico, anti beta 2 glicoproteína
· Diag.: 1 clínico + 1 laboratorial
Critérios clínicos:
· Trombose arterial ou venosa
 Ou 
· Óbito fertal após 10 sem
· Parto prematuro por PE <34 sem
· 3 ou + abortamentos espontãneos <10 sem
 Critérios laboratoriais: anticardiolipina, anticoag. Lúpico, anti beta 2 glicoproteína
· Conduta: Heparina profilática e AAS se com critérios obstétricos, se com outros eventos clínicos = heparina terapêutica + AAS
Outras etiologias:
· Desordens anatômicas: incompetência istmo cervical, malform. Uterinas, sinéquias
· Dçs endócrinas: 
· Insuf. lútea por queda da progesterona, podendo ser tratada com reposição de progesterona
· Doenças da tireoide – hipotireoidismo HAS, obesidade
· DM
· Infecções: rubéola, CMV, parvovirose, HIV, sífilis
COLO ABERTO:
· Incompleto - útero menor que a IG, betahCG – ou em queda
· Inevitável – útero compatível com a IG, sinais de descolamento decidual com hematoma retrocorial, 70% com resolução espontânea em 72h
· Infectado – cólica. Sangr., líq. Fético, leucocitose com desvio a E; betahCG - , USG com restos ovulares
	COLO ABERTO
	CLÍNICA
	CONDUTA
	INCOMPLETO
	Útero menor com restos
	esvaziamento, mas fazer imunoglobulina anti-Rh
	INEVITÁVEL
	Útero de acordo com a IG com embrião
	Esvaziamento, podendo aguardar 8 sem, mas fazer imunoglobulina anti-Rh
	INFECTADO
	Febre, odor fétido, leucocitose, útero amolecido e doloroso
	ATB (glinda + genta), esvaziamento e imunoglobulina anti-Rh
Colo fechado:
· Completo – endométrio <15mm, betahCG - ou em queda
· Ameaça – feto vivo, 50% evolui para conclusão do aborto
· Retido – feto morto pelo USG, betahCG – ou em queda, repetir o USG após 15d. para confirmação
	COLO FECHADO
	CLÍNICA
	CONDUTA
	COMPLETO
	Útero menor e vazio (endométrio <15mm)
	orientação
	AMEAÇA
	Útero de acordo com a IG com embrião vivo
	Repouso e analgésico (mas isso não muda prognóstico)
	RETIDO
	Embrião morto e útero menor
	Esvaziamento (acelerar ele), mas pode esperar no máx. até 4 sem para ser espontaneamente
Ovo anembrionado:
· Aus. De embrião em SG íntegro
· USG:
· SG >25mm sem embriçao
· SG >20mm sem vesícula vitelínica
· Conduta: esvaziamento uterino e é questionável fazer imunoglobulina anti-Rh
Esvaziamento
· 12 sem: AMIU – padrão ouro ou curetagem (mais perigosa) – porque ainda não tem muita form. óssea
· > 12 sem:
- sem feto: curetagem 
- com feto: tem que expelir ele primeiro misoprostol +- curetagem 
 Espessura <15mm
 
Incompetência istmo cervical falha do orifício interno em manter a gestação
· Abortamento tardio, expulsão fetal após 16 sem
· Perdas gestacionais indolores
· Amniorrexe precoce
· Feto morfologicamente normal
Fatores predisponentes:
· Amputação do colo
· Dilatação do colo
· Fatores congênitos – exposição medicamentosa intraútero
· Partos laboriosos
Diag.
- Diag. Fora da gravidez:
· Histerossalpingografia
· Histeroscopia
· Passagem da vela de Hegar
- Diag. Na gravidez:
· Dilatação do colo indolor
· USG: encurtamento do colo, dilatação cervical
Trat.:
· Circlagem uterina: entre 12-16 semanas
Outras causas: miomas, malform. Uterinas, sinéquias e distopias uterinas, doenças da tireoide, DM, insuf.lúeta (prod. Insuf. de progesterona pelo corpo lúteo), SOP e infecções.
DOENÇA TROFOBLÁSTICA
· Proliferação anormal do trofoblasto degeneração hidrópica
· Benigna: Mola hidatiforme que pode ser completa ou parcial
· Maligna: pode ser vir até de uma gestação normal 
· Mola invasora mais comum – sequwla da mola hidatiforme 
· Coriocarcinoma – 10-30%, pós mola, aborto, gestação a termo ou ectópica
· Tumor trofoblástico do sítio placentário – raro, eleva hPL
· USG: ecos amorfos 
Como formam as molas ?
· Completa – 1 espermatozoide fecunda um óvulo vazio todo material genético é de origem paterna 
· Não há embrião
· 20% de malignização
· Diploide – só paterna 46XX/XY
· Cisto tecaluteínicos são comuns
· Parcial : 1 óvulo normal fecundado por 2 espermatozoides (falhou mecanismo de defesa)
· Forma tecido fetal
· 5% malignização
· Triploide 69 XXY/XXX/XYY
· Cisto tecaluteínicos são raros
· USG: ecos dispersos + tecido fetal
Fatores de risco:
· Idade >40 anos
· Mola hidatiforme anterior
· Inseminação artificial
· Tabagismo
· Abortamentos prévios
Quadro clínico:
· Sangr. De repetição
· Vesículas – patognomônico da forma hidatiforme completa em forma de cacho de uvas as vesículas
· Hiperêmese
· Hipertireoidismo – betahCG se liga na tireoide como se fosse TSH desencadeando o hiper
· Aumento uterino maior que a IG
· Útero amolecido – em sanfona 
· Pré- eclampsia preoce
· Cistos tecaluteínas – forma-se ao betahCG muito elevadoc
USG FLOCOS DE NEVE OU NEVASCA – são as vesículas 
Diag. Lab. beta-hCG >200000, gestação normal em seu pico chegaria a 100000
Trat.:
· Esvaziamento uterino + histopatológico vacuoaspiração
· Histerectomia prole definida e >40 anos, mas não gera risco de malignização
Controle de cura beta-hCG dosagem semanal
· Semanal até 3 negativos
· Mensal até por 6 meses
O que sugere malignização ? se preencher esses critérios QT
· Aumento em 3 dosagem (dias 1,7,14)
· 4 dosagens platô (dias 1,7,14,21)
· 6 meses ainda + (questionável)
· Metástases pulmão pedir raio-x de tórax 
· Anticoncepção
Orientar contracepção exceto DIU
Quando pensar em malignização ?
- betahCG:
· Elevação por 2 semanas
· Estabilização dos níveis por 3 semanas
· Aus. De negativação em 6m
· Surgimento de metástases – vagina, pulmão
· USG com imagem intramiometrial
· RI e PI das aa. Uterinas baixo
GESTAÇÃO ECTÓPICA
· Implantação fora da cav. uterina
· Local + mais comum: trompa (região ampular)
Fatores de risco:
· Cx. Prévia na trompa
· Ectópica prévia
· DIP
· Endometriose
· DIU
· Tabagismo
Quadro clínico:
· Atraso menstrual
· Dor abdominal
· Sangr.
· Rota: choque, sinal de Blumberg e Proust (abaulamento e dor no fundo de saco)
· USG com útero vazio betaHCG >1500
Aguda:
· 30% dos casos, região ístmica
· Sinal de Laffon – dor no ombro pro irritação no nervo frênico
· Sinal de Cullen – equimose periumbilical
· Sinal de Blumberg
· Sinal de Proust – muito sangue no fundo de saco de Douglas
· Instabilidade hemodinâmica 
Diag. - limite discriminatório:
· <1500 – repetir
· 1500 – achar SG
· USG: pseudossaco gestacional, anel tubário
· Dopplerfluxometria
· Culdocentese 
· Progesterona <10
· Curetagem uterina
· Laparoscópica 
Trat.:
· Expectante
· ectópica íntegra e betahCG declinante seguimento: diminui semanalmente
· Medicamentoso – mas tem critérios:
· Obrigatório: íntegra
· Condições ideais: sem BCF, massa <3,5cm e betahCG <5000
· METOTREXATE IM – múltiplas ou única dose deve cair 15% em 4,7 dias e pode tentar de novo reaval. Todos os critérios
· Cx. Conservador – ectópica íntegra e desejo reprodutivo salpingostomia laparoscopia
· Cx. Radical – ectópica rota salpingectomia laparoscopia se estável e laparotomia se instável5