Tecnicas Cirurgicas - Parte (1)

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Aula 1 - Introdução:
1 - Conceitos iniciais:
 Objetivos do curso: 
 I - Dar a conhecer os procedimentos básicos da técnica cirúrgica; técnicas cirúrgicas de tecidos moles e duros, dentro dos diferentes aparelhos e sistemas - prevenindo a infecção cirúrgica, distinguindo e manuseando corretamente o instrumental cirúrgico.
 II - Aplicação e indicação acertada os cuidados básicos no pré e pós-operatório.
 Definição de cirurgia: interferência manipulatória com objetivo de diagnostico especifico, terapia ou tratamento, onde se realiza a modificação da estrutura anatômica (correção de fístula reto-vagina por exemplo) ou função fisiológica (castração e influencia hormonal na diabetes por exemplo).
 Características:
 I - Não é isolada das ciências básicas: depende do conhecimento anatômico, fisiológico, topográfico, etc...
 II - Foi revolucionada por dois eventos em especial: a anestesia e a assepsia - com a descoberta que a infecção não faz parte da cicatrização (e que na realidade atrapalha esta).
 Utilidades:
 Em grandes animais: comumente utilizada para se aumentar o valor econômico - descorna e castração como exemplos.
 PS: animais descornados tem menor chance de se machucarem quando em brigas // equinos castrados são mais dóceis. 
 Em pequenos: geralmente com o objetivo de bem estar e sobrevivência do animal (diagnostico, profilaxia e terapia).
 I - Tratamento direto de doenças: soluciona a alteração - remoção do útero (histerectomia) na piometra // remoção de conteúdo intestinal na compactação // fratura como exemplos.
 II - Tratamento indireto de doenças: neurectomia em um equino com dor excessiva // castração em caso de diabetes hormonal ou hiperplasia prostática como exemplos.
 III - Cirurgias exploratórias: visam a obtenção de informações anátomo fisiopatológicas do paciente.
 IV - Introdução cateteres (procedimento invasivo): estes podem ter função de infusão de soluções, sangue, monitoração de parâmetros, etc...
 V - Correções estéticas ou plásticas (quando com fins terapêuticos): correção de fistulas reto-vaginais em bovinos por exemplo.
 VI - Fins de pesquisa (cirurgias experimentais).
 Objetivos e áreas:
 Na medicina humana: salvar a vida a qualquer custo - mesmo que resulte em um estado de coma por exemplo.
 Na Veterinária - Pequenos animais: realizar tudo que é possível caso resulte em melhor qualidade de vida // escolha do tutor.
 Na Veterinária - Grandes animais: intervenções somente quando afeta o trabalho e produção (leva em conta apenas o custo benefício) - ainda possui limitações quanto ao ambiente e instrumental: menor controle de contaminação, o que impossibilita ou dificulta certos procedimentos a campo.
 Conceitos:
 Pré-Operatório: tudo da preparação do paciente (antes do procedimento cirúrgico) - avaliação pré operatória, testes complementares, preparação da equipe, tricotomia, assepsia, MPA, canulação, anestesia, posicionamento, etc: termina no momento da incisão.
 Trans-Operatório: durante a cirurgia - da incisão até o último ponto (síntese).
 Pós-Operatório: até a recuperação do animal (o que pode variar de acordo com o tipo de cirurgia) - do último ponto até a remoção destes pontos // na ortopédica até a recuperação do animal ou fim da fisioterapia. 
 PS - Pós-Operatório Imediato: até a recuperação anestésica do paciente.
2 - Classificação das cirurgias: sendo que uma cirurgia pode pertencer a mais de uma classe
 De acordo com a finalidade (5):
 Cirurgia Curativa: função de gerar cura efetiva, salvando a vida do paciente.
 Cirurgia Paliativa: objetivo de melhorar a qualidade de vida (controla a situação ao máximo).
 Exemplos: remoção de neoplasia mamaria em estado avançado // amputação de membro com osteosarcoma // neurectomia em equinos.
 Cirurgia Extirpativa: para remoção de órgãos ou tecidos doentes ou em situação em que sua remoção possui vantagens (salpingectomia por exemplo).
 Cirurgia Reconstrutiva ou Plástica: para correção de lesões e deformidades - tumores grandes onde é necessário a realização de reconstrução // deformidades (dermatite por excesso dobras cutâneas na área genital por exemplo).
 Cirurgia Fisiológica: para alteração orgânica ou comportamental - castração por exemplo.
 Quanto ao tipo de cirurgia:
 Leve: risco de morte é baixo (sempre existe nos casos de anestesia, podendo ser maior ou menor de acordo com o paciente).
 Grave: com perigo de morte considerável - em emergenciais ou urgentes, com acesso a estruturas vitais (coração, fígado, grandes vasos, SNC).
 Simples: rápida e que envolve uma estrutura ou tecido especifico - remoção de nódulo, castração de macho...
 PS: a castração nas fêmeas pode ser considerada composta - abertura é feita no abdome (possui vísceras no caminho) e a artéria ovariana é ramo direto da aorta.
 Composta: prolongada e envolve várias estruturas ou órgãos.
 Cruenta: quando há hemorragia significativa - por exemplo em uma cirurgia em um osso mal cicatrizado onde é necessário se reverter fibrose // ou ainda em uma remoção de neoplasia.
 Incruenta: pouca hemorragia associada - remoção de nódulo cutâneo pouco vascularizado por exemplo.
 Regular: planejada - situação ideal para se ganhar tempo no procedimento (já se sabe as etapas deste), aumentando sua segurança.
 PS: pode se tornar irregular a qualquer momento (pela ocorrência de emergências ou descobrimento de novas condições).
 Irregular: sem planejamento, complicada - considerado em relação ao conhecimento do paciente e sua situação.
 Quanto ao planejamento:
 De Eleição: a sua realização é conveniente e necessária, porem pode ser agendado - castração por exemplo. 
 De Urgência: precisam de um tratamento médico, até mesmo uma cirurgia, mas podem apresentar também um caráter menos imediatista ou que pode ser melhor estabilizado até a cirurgia.
 Exp - Tratamento de câncer, que deve ser feito com urgência, mas não irá trazer as consequências de imediato.
 Exp - Fratura: caso não seja tratado pode interferir na locomoção do animal de forma permanente, piorando o prognostico.
 De Emergência: situação considerada crítica ou um perigo de morte iminente (circunstância exige que ocorra uma cirurgia ou uma intervenção médica imediatamente - sangramento interno, torção vólvulo-gástrica em cães: após o diagnostico o animal é direcionado imediatamente a cirurgia, sendo estabilizado já no pré-operatório. 
 Quanto ao Sistema (cirurgias especializadas ou sistemáticas):
 (a) Cirurgia torácica
 A.1 - Cirurgia cardiovascular.
 (b) C. abdominal.
 (c) Neurocirurgia: de coluna, nervos periféricos, etc.
 (d) Cirurgia ortopédica.
 (e) Cirurgia oncológica: remoção de neoplasias - pode ser reconstrutiva também.
 (f) Cirurgia plástica ou reconstrutiva.
 (g) Microcirurgia (geralmente utilizada na cardiologia).
 (h) Videocirurgia: acessos menores e melhor visualização - comum em humanos, sendo útil nos casos de cirurgia exploratória.
3 - Técnica cirúrgica: área dentro da cirurgia que visa maior praticidade e segurança dos procedimentos via a execução das manobras de forma regular e sincrônica, criando uma sistemática - se baseia ainda na divisão da cirurgia em tempos cirúrgicos: tal divisão tem finalidade didática, descritiva e de estudo.
 Tempos operatórios ou cirúrgicos: divisões didáticas para facilitar o entendimento e execução das etapas em uma cirurgia.
 Técnica cirúrgica básica (ou tempos básicos): estão presentes em qualquer cirurgia - abertura de tecidos (diérese), controle ou prevenção do sangramento (hemostasia) e fechamento (síntese).
 Técnica cirúrgica especial (tempos especiais): específicos de cirurgiasespeciais (em sistemas específicos).
4 - Terminologia (Nomenclatura Cirúrgica): pode ser feito por 2 métodos:
 I - Pelo nome de pessoas credenciadas que estabeleceram o protocolo (técnica) ou que realizaram alguma alteração de uma técnica já existente.
 Exp - Técnica de Zeep: modificou técnica de Lacroix - acrescentou uma rampa com dobra de tecido (cartilagem do ouvido que seria removida normalmente), que diminui o acumulo de secreção.
 II - Pela combinação de sufixos gregos ou latinos com termos anatômicos:
(PS - ovariohisterectomia é o nome mais utilizado atualmente, ao invés do antigo termo ovário salpingo histerectomia).
 Princípios da Técnica Cirúrgica: deve ser atraumática (ou trama deve ser minimizado o máximo possível) e asséptica - ambos garantem melhor recuperação e sobrevivência do paciente.
 (a) Menor trauma: a incisão leva a ruptura de células e estruturas, com consequente liberação de enzimas e trauma adicional (sendo assim deve ser minimizado para a facilitação da cicatrização) //também facilita acesso de bactérias para o meio interno pela interrupção da barreira mecânica - prevenção se baseia em:
 I - Conhecimento/planejamento prévio e experiencia pelo cirurgião: garante melhor controle da força, conhecimento anatômico, topográfico, redução tremor e tempo de cirurgia com a pratica.
 II - Planejamento: com a melhor estratégia e conhecimento da localização, material a ser utilizado o tempo e trauma são minimizados (contaminação, ressecamento, hipotermia) - tem em mente passo a passo, o que acessar, como, que instrumental utilizar, etc.
 PS1: mesmo vale para o auxiliar também (trabalho em conjunto, causando menos trauma e melhor visualização de estruturas).
 PS2: quanto ao tempo, deve ser feito o mais rápido possível em que se possa fazer o procedimento de forma bem feita.
 III - Ambiente e iluminação adequadas.
 IV - Controle da força: vem com o treinamento e pratica - deve romper o tecido, porém sem causar anfractuosidades, sem realizar múltiplas incisões, sem romper estruturas abaixo, etc.
 V - Conhecer anatomia topográfica: musculo, vasos, nervos, acesso indicado.
 VI - Redução do tremor e tempo de cirurgia: não tomar café ou álcool na noite anterior // sono adequado // firmar o braço na mesa.
 (b) Assepsia: tópico da próxima aula.
 Princípios da Halsted:
 (a) Cirurgião sem tensão.
 (b) Movimentos mínimos e precisos: causa menos trauma - cotovelos próximos da cintura e movimentos limitados a mão pp.
 (c) Dissecar somente o indispensável (menor trauma possível).
 (d) Reduzir ao mínimo a exposição dos tecidos: pode levar a contaminação e ressecamento - porem deve ser de forma a possibilitar o procedimento.
 (e) Manipulação suave: menos trauma e menor perda de vascularização.
 (f) Uso de instrumentos e técnicas corretas.
 (g) Uso de compressas embebidas mornas em soro fisiológico.
Aula 2 - Assepsia Cirúrgica:
1 - Conceitos Gerais:
 Trauma e infecção: são diretamente proporcionais - o trauma leva a menos resistência a infecções bacterianas e por isto deve ser limitado/reduzido o máximo possível - em uma cirurgia a infecção é considerada como insucesso do procedimento, pois atrasa a cicatrização ou leva a complicações e óbito: ela resulta do erro em alguma etapa, seja no (a) preparo do paciente/ambiente/veterinário, (b) pela conduta durante o procedimento ou (c) no pós-operatório.
 PS1: ao se reduzir a contaminação ao mínimo possível o paciente tem maior chance de impedir infecções sem o uso de antibióticos. 
 PS2: em alguns casos os antibióticos são utilizados de forma profilática (em imune eficientes) - casos em que mesmo com a assepsia cirúrgica perfeita o animal ainda possui desafio no controle da infecção.
 Contaminação // infecção:
 Contaminação: presença de MOs em uma ambiente ou tecido.
 Infecção: invasão e multiplicações de microrganismos no interior de células e tecidos de um ser vivo - quantidade alta de MOs capaz de vencer defesa do organismo (barreiras de proteção do organismo).
 PS: lembrando que em uma cirurgia ocorre a quebra da primeira barreira fisiológica (continuidade de pele e mucosas).
 Fontes de Contaminação: podem ser endógenas (ruptura de intestino e animal infectado com migração pelo sangue por exemplo) ou exógenas (presentes no local do procedimento // bactérias residentes e transitórias do paciente e equipe).
2 - História:
 (1822 - 1895) Louis Pasteur: identificação das bactérias da putrefação, carbúnculo e raiva // desenvolvimento dos fundamentos da antissepsia.
 (1827 - 1912) Joseph Lister: descobriu que o ácido carbólico pode ser utilizado como antisséptico e disseminou a doutrina da antissepsia - que é necessário desinfetar o ambiente antes de procedimentos.
 PS: também percebe que o pus não é decorrente da cicatrização.
 (1818 - 1865) Ignácio Sommelweis: observou que a lavagem das mãos na obstetrícia leva a menor chance de infecção (febre puerperal).
 (1809 - 1894) Oliver Holmes: observou a importância da lavagem das mãos e troca de roupa antes do parto após necropsias.
 (1836 - 1907) Ernest Von Bergmann: iniciou o uso de cloreto mercúrio como forma de esterilizar material (cancerígeno, atualmente não se usa) - também iniciou os princípios da esterilização à vapor.
 (1843 - 1910) Robert Kock: percebe a especificidade bacteriana de acordo com o procedimento cirúrgico // aperfeiçoa as técnicas de esterilização a vapor.
 (1852 - 1922) William Halsted: inventou as luvas de látex.
3 - Assepsia Cirúrgica: conduta e os métodos desenvolvidos para se minimizar a contaminação no ambiente cirúrgico.
 Conceitos:
 Esterilização: destrói todos os contaminantes - bactérias, fungos, vírus, esporos (patogênicos ou não).
 PS: material deve ser resistente ao método de esterilização empregado (físico ou químico).
 Desinfecção: reduz contaminantes a uma quantidade mínima - utilizada para itens inanimados que não podem ser esterilizados (mesa e ambiente por exemplo).
 Antissepsia: reduz contaminantes (patogênicos ou não) a uma quantidade mínima sem causar lesão a tecidos.
 PS: pode ser feito com um produto desinfetante (em concentração menor).
 3.1 - Métodos de controle da contaminação (3) - Esterilização (2):
 A - Métodos físicos: pode ser feito por energia térmica, filtração ou radiação ionizante.
 A.1 - Energia térmica: podendo ser do tipo calor seco ou úmido
 Calor seco: gera descontaminação próxima da esterilização - porem também gera danos ao instrumental quando utilizado neste (diminui a vida útil - Pasteur ou flambagem).
 I - Incineração: muito utilizada para a eliminação de carcaças.
 II - Forno de Pasteur: por 30 minutos a 180 ou 20 minutos a 200º.
 PS: se deve esperar resfriamento até 40° antes de abrir e remover material - importante para a segurança do manipulador.
 III - Flambagem: com álcool e fogo - tem efeito de desinfetante apenas e gera danos ao material.
 Calor úmido: gera maior preservação de instrumentais - relação tempo/temperatura menor devido ao uso da pressão do vapor.
 I - Água em ebulição: também tem efeito de desinfecção apenas - 30m fervendo ou 15 minutos quando junto a hidróxido de sódio (0,1g/100ml) ou carbonato (2g/10ml).
 II - Autoclave (vapor pressurizado): gera esterilização e pouco dano, sendo o método mais utilizado - por 3 minutos a 135°// 10 minutos a 125 graus // 15 minutos a 120 graus. 
 PS: material deve ser preparado (limpo de matéria orgânica) para o procedimento efetivo com estes binômios tempo/temperatura.
 A.2 - Radiação (esterilização fria): pode ser feita por eletromagnética ou via partículas- útil para materiais que não podem ser submetidos a temperaturas muito altas.
 A.3 - Filtração.
 B - Métodos Químicos - Meio gasoso, liquido ou plasma: pela mudança da estrutura química da célula, podem gerar desinfecção ou esterilização - utilizados em materiais sensíveis a calor ou umidade ou para controle de contaminação no ambientes.
 Classificação dos desinfetantes/antissépticos:
 1° Grau (esterilização): causam morte bacteriana (bactericida) por meio da alquilacão (mudança de estrutura química), tendo então ação de esterilização: como exemplos se tem o formaldeído, glutaraldeído, oxido de etileno e iodo (concentrado)...
 2° Grau: causam desnaturação de MOs, também com efeito bactericida - agentes fenólicos, clorados, iodados e alcoólicos.
 3° Grau: ação bacteriostática via quelação (antisséptico) - agentes mercuriais (em desuso) e a amônia quaternária.
 PS - Itens subcríticos: são esterilizados porem entram em conato com algo não esterilizado.
 PS - Item não critico: não tem contato com procedimento cirúrgico - mesa, chão, aparelhos.
 Formulações dos antissépticos: podem ser:
 (a) Degermante: quando associada ao sabão (veículo detergente) - fracos, porem podem ser aplicados junto a fricção, gerando maior desinfecção.
 (b) Tópica: quando em veículo aquoso.
 (c) Tintura: quando em veículo alcoólico - iodo e álcool // clorexidine alcoólico como exemplos.
 Etapa de antissepsia de acordo com a formulações:
 Opção 1 - Clorexidine degermante >> álcool: no caso de uso de degermante o não é necessário iniciar a antissepsia com álcool, já que o degermante já tem o efeito de quebrar a tensão da pele (retira gordura) pela massagem.
 Opção 2 (AIA) - Álcool >> solução aquosa de iodo (PVP-I tópico) >> álcool.
 Opção 3 - Tintura de iodo ou solução alcoólica de clorexidine >> álcool: como a substancia inicial é clorexidine ou iodo com álcool (tintura) não precisa usar o álcool para iniciar a antissepsia.
 
 Em mucosas: não se deve usar o álcool - feito com uso de tópicos ou degermante seguida de remoção do produto com soro.
 Produtos desinfetantes/antissépticos:
 (a) Clorexidine: pode estar disponível sob a forma de solução degermante, alcoólica e aquosa - tem alto poder residual, porem alto custo (utilizado para desinfecção de 2º grau).
 (b) Fenólicos: alto poder residual - porem potencial cancerígeno.
 (c) Clorados: geralmente usados para desinfecção (não como antissépticos) ?
 (d) Iodóforos: povidine-iodine (PVP-I).
 (e) Alcoólicos: como exemplo o álcool etílico e o isopropílico (segundo sendo mais eficaz).
 Produtos na forma gasosa: 
 (a) Formaldeído: proibido atualmente - era usado em ambientes fechados com tablets, seguido de aeração do ambiente.
 (b) Oxido de etileno: geralmente utilizado em materiais que já vem esterilizados (descartáveis), tais como agulhas, seringas, fios, etc - para uso prático é inviável devido ao preço: necessita de aparelho adequado, com risco de explosões e necessidade de aeração após o processo.
 PS: formol elimina formas vegetativas nas primeiras 2 horas e os esporos em 12 horas // etileno em 3 horas no total (mais rápido).
 C - Conduta Adequada:
 Controle da Esterilização: investigação via indicadores de esterilização - feito a cada 3 meses ou na suspeita de alteração do equipamento.
 I - Químicos: analisam a qualidade de vapor (autoclave), gás (oxido de etileno) ou plasma - métodos químicos incluem as fitas 
 PS: a fita de autoclave indica que chegou a certa temperatura, sendo que a fita também costuma ser utilizada para marcar aquilo que foi ou não eterizado - ter em mente porem que a fita não necessariamente indica que o material esteja esterilizado, visto que isto depende de outros fatores além da temperatura: se manteve a temperatura durante todo o tempo, se foi embalado corretamente, quantidade e qualidade de vapor/gás, se foi limpo antes do procedimento (sem camada de material biológico).
 PS2 - Fita integradora: avalia todos parâmetros - temperatura, tempo e qualidade do vapor/gás.
 II - Físicos: equipamento eletrônico analisam os parâmetros por sensores mecânicos - assistência técnica feita por funcionários especializados de tempos em tempos (a cada 6 ou 12 meses).
 PS: feitos a cada ciclo ou de tempos em tempos. 
 III - Biológicos: mais utilizados - pode ser feito de 2 métodos.
 (a) Coleta de swab e tentativa de cultivo: caso cresça significa que a esterilização falhou.
 (b) Com cepas resistentes não-patogênicas de binômio tempo/temperatura conhecidos: são colocadas na máquina e em seguida é feito uma tentativa de cultivo (caso cresça significa que a esterilização falhou) - o meio de cultura é colocado na incubadora após a esterilização por 48 horas.
 PS1: pode ser colocada junto com material ou apenas a cepa - teste deve ser feito pelo menos semanalmente de preferência.
 PS2: cepa pode ser colocada em suspenção no meio de cultura, em tira ou em ampola (com meio de cultura, cepa e reagente). 
 PS3 - Meios autocontidos (3 juntos).
 PS4: incubar uma cepa/tira não esterilizada para comparação.
 Ambiente Cirúrgico (Desinfecção do Ambiente): em pequenos é feito em ambiente preparado e especifico para tal fim - a limpeza adequada deve levar em conta o uso de produtos corretos, periodicidades eficientes (depois de cada procedimento/a cada semana) e a avaliação do processo de tempos em tempos.
 PS: a campo não se tem controle do ambiente - limita-se ao controle da contaminação do paciente e da equipe.
 PS2: é separado em área suja e limpa após o vestiário - na área limpa se deve usar pijama cirúrgico (desinfetado apenas), gorro, máscara e pro-pé (ou sapato especifico para tal fim). 
 
 PS3: limpeza diária é feita com álcool // a semanal com desinfecção de paredes, chão e superfícies (principalmente com desinfetantes clorados e de amônio) - com desinfetantes de 2 e 3º grau.
 Preparo da Equipe:
 1ª - Trocar de roupa na sala de espera - pijama limpo (lavado).
 2ª - A partir da linha limpa cobrir o sapato com pro-pé ou utilizar sapato-chinelo especifico para o ambiente.
 3ª - Veterinários são divididos em equipe limpa e equipe suja:
 (a) Limpa: a que é paramentada - deve lavar/secar mãos e braços (até 7,5cm acima do cotovelo), além de vestir o avental e 
luva - tal equipe é composta por cirurgião, instrumentador e auxiliar: tocam apenas naquilo que foi esterilizado.
 (b) Suja: só toca no que não está esterilizado - composta por anestesista e volante: responsável por abrir o material.
 PS1: volante é responsável pela enfermagem e abrir instrumental
 PS2: instrumentador monta a mesa e a mantem organizada - deve saber qual entregar e o procedimento // contar os instrumentais, gases, etc // higienizar o material no final junto com o auxiliar // descartar materiais perfurocortante (lixo branco para contaminado // preto para papel e embalagens // descarpack para cortantes).
 PS3: após 1 hora e 30 minutos a máscara já perde boa parte da sua atuação - menos ainda se conversar.
 3ª - Na sala cirúrgica ocorre a antissepsia da equipe: lavagem com antisséptico - retirar adereços antes // iniciar postura cirúrgica após a antissepsia (com pernas afastadas e mãos acima da cintura).(a) Lavagem previa (1m): molhar braços e mãos e espalhar o degermante em movimentos livres por 1 minuto - enxaguar em seguida.
 PS: pode-se fazer também a escovação das unhas (opcional).
 (b) Lavagem principal - pode ser feita por 3 métodos:
 B.1 - Método francês (sem artefato): para cirurgiões que atuam todos os dias (os quais fazer lavagem anatômica cronometrada ou quantitativa no primeiro dia da semana).
 B.2 - Anatômico quantitativo:
 1ª - Molhar a esponja em degermante e iniciar a escovação das unhas (caso não tenha sido feito na lavagem previa) - com 10 escovadelas usando a parte dura da esponja.
 2ª - Virar a esponja e lavar o polegar - deve ser divido em 4 faces e se escovar 10 vezes cada uma destas.
 3ª - Repetir procedimento nos outros dedos.
 4ª - Escovar entre os dedos (também 10 escovadelas).
 5ª - Escovar palma das mãos em movimento circular - seguir para o dorso da mão.
 6ª - Escovar o antebraço proximal - também dividido em 4 faces.
 7ª - Seguir para o distal.
 8ª - Escovar o braço (7,5cm acima do cotovelo).
 9ª - Escovar cotovelo e dobra do braço (dorso e ventre - em movimento circular).
 10ª - Enxaguar o braço e a escova - iniciar todo o processo com o membro contrário.
 PS: enxaguar abaixando o corpo, deixando a água escorrer pela ponta dos dedos.
 11ª - Após repetir todo o processo com o braço contrario enxaguar o membro e descartar a escova.
 12ª - Com uma nova escova iniciar uma segunda lavagem, desta vez invertendo a ordem dos braços. 
 B.3 - Anatômico cronometrado (com artefato): similar ao anterior porem limitado pelo tempo - demora de 8 a 12 minutos
 1ª - Lavar a mão por 2 minutos com a escova.
 2ª - Lavar os braços por 1 minuto.
 3ª - Inverter a ordem dos braços na segunda lavagem. 
 PS1: dura por 1 semana, sendo feita pelo uso de sabão com fricção - nos primeiros 10m de escovação remove todas as transitórias; as residentes reduzem a metade a cada 6m.
 PS2: em 24 horas ocorre 25% de retorno das bactérias // de 75% em 3 dias // em 7 dias 100% - após 3 dias se pode fazer o AC ou AQ simplificado, seja com 1 minuto na mão ou usando 7 escovadelas ao invés de 10.
 (c) Secagem: abrir o avental sobre uma superfície e tirar a compressa.
 1ª - Usar um quarto para secar a mão e punho.
 2ª - Deslisar para baixo e secar o braço e cotovelo.
 3ª - Usar a metade restante para o outro membro.
 (d) Paramentação: tocando parte de dentro do avental apenas - jogar a corda para o volante amarrar por traz.
 (f) Colocar a luva (método aberto, fechado ou assistido): o aberto é mais fácil, porem tem maior chance de contaminação.
 4ª - Após a lavagem das mãos assumir postura cirúrgica - de pé e sem se contaminar nas mãos e braço (sempre levantados até acima do cotovelo): seguir os princípios da consciência cirúrgica, os da assepsia e os de Halsted.
 Preparo do Paciente:
 1. Banho no mínimo 24hrs antes do procedimento (veterinário e paciente) - em grandes se limita a apenas o uso de água e sabão após a tricotomia // lavar boca se entubar.
 2. Retirada de pelos: feita após a MPA - com lâmina elétrica (em áreas secas) ou tricotomo.
 
 3. Iniciar a antissepsia do paciente: ela é dividida em previa e definitiva
 a - Banho previo: nos grandes antes da antissepsia previa é feito // nos pequenos é feito o banho completo.
 b - Antissepsia previa: feita pelo volante, usando gaze limpa e luva estéril ou de procedimento.
 b.1 - Usar gaze sobrada em 4 partes e iodo ou degermante - segundo indicado para gatos e pacientes de pele clara // aumenta permeabilidade da membrana com perda do conteúdo citoplasmático e tem efeito residual.
 b.2 - O movimento pode ser linear, circular ou em espinha de peixe - sempre feito da área de incisão para a área mais contaminada.
 PS1: na linear se pode usar movimento de vai e vem, caso esteja usando sabão (no álcool não pode).
 PS2: na em espinha de peixe usar a linear no centro e seguir do centro para o exterior (sem vai e vem).
 b.3 - Remover com álcool.
 b.4 - Esperar de 1 a 3 minutos antes de proceder com a definitiva. 
 c - Antissepsia definitiva: feita pelo volante com pinça de foester e luva estéril (ou luva e gaze estéril, caso a pinça não esteja disponível) - feita com linear (com vaivém) e seguida de remoção com soro ou álcool (álcool sem vaivém).
 PS: geralmente feito com clorexidine (alcoólico ou degermante) ou PVP-I (alcoólico, tópico ou degermante).
 4. Em alguns casos é feito a sondagem do animal: evita que urine no local da intervenção (laparotomia por exemplo).
 (a) Iniciar pela antissepsia do prepúcio - se feita pelo cirurgião deve ser feito antes da antissepsia.
 (b) Usar seringa de 10ml - usar proporção de 1 parte de clorexidine para 9 de soro.
 (c) Injetar no prepúcio, fechar este e massagear - colocar compressa a frente do pênis e soltar.
 (d) Fazer antissepsia da sonda e sondar o animal (ou só realizar a antissepsia e deixar para o cirurgião sondar). 
 5. Utilização de campos cirúrgicos: podem ser do tipo aderente (caros), de pano ou descartáveis // fenestrados ou não - são fixados no local pelo uso de pinças de bacaus. 
 PS1: cuidado para se utilizar sempre em área seca (contamina se molhar) - caso local esteja úmido após a antissepsia pode-se utilizar uma gaze estéril seca para agilizar o processo.
 PS2: no caso de campos não fenestrados pode-se (1) fazer uma fenestra pelo corte do pano ou (2) usar 4 campos dobrados sobre o paciente para a formação de uma fenestra.
 Preparo do Instrumental Cirúrgico (Itens Críticos):
 1ª - Montagem de kits em caixas
 2ª - Limpeza de matéria orgânica
 3ª - Pano para organização.
 4ª - Embalado em papel adequado (pardo ou TNT): possui poros que permitem a passagem do vapor, porem que se fecham ao chegar a certa temperatura (veda automaticamente).
 5ª - Deve estar um pouco aberta, aberta ou com buracos: não são hermeticamente fechadas - fechar apenas após sair da autoclave.
 6ª - Carregamento adequado: deve conter espaço para a circulação do vapor/gás - além de que o formato do pacote deve permitir o armazenamento.
 
 7ª - Evitar que a embalagem se molhe - caso saia da estufa ainda molhado direcionar a estufa para a secagem.
 8ª - Marcar na embalagem: quem montou, quando, material no interior, etc.
Aula 3 - Diérese tecidual:
1 - Conceitos:
 Diérese: um dos tempos operatórios básicos, caracterizado pela separação tecidos via intervenções manuais - tipos desta variam de acordo com o tecido a ser separado: pele (junto ao subcutâneo geralmente), aponeurose, músculos e órgãos específicos.
 PS1: geralmente feita com bisturi - considerado eficiente e atraumáticos.
 PS2: técnica é escolhida de acordo com o aspectoe rigidez do tecido, órgãos vitais adjacentes, etc.
 Instrumental: bisturi, tesouras e bisturi elétrico.
 PS: pegar lâmina com porta agulha e manusear com pinça de cushing serrilhada // apontar pra baixo na hora de retirar.
 (a) Tesoura de Metzembaum: utilizada na divulsão de tecidos mais friáveis.
 (b) Tesoura de Mayo: útil na divulsão e disseção de tecidos mais rígidos.
 PS1: as de divulsão são sempre romba-romba? 
 PS2: geralmente a diérese é feita com bisturi - as tesouras são mais comumente utilizadas nos casos que o bisturi não estiver disponível ou nos casos de cirurgias reconstrutivas (para o recorte de retalhos).
 (c) Tesoura para corte de fio (tesouras cirúrgicas) - Mayo Stille:
 Reta: para corte de fio em região mais superficial.
 Curvas: recomendada para corte de fio em estruturas mais profundas.
 PS: geralmente possuem ponta romba-romba, especialmente nas curvas. 
(empunhadura correta da tesoura - em base ampla)
 PS - Tipos de empunhaduras para o cabo de bisturi:
 (a) Em ponta de dedos: movimento é feito pelo pulso e braço, permitindo incisões de mais de 3cm.
 (b) Em lápis: para incisões mais curtas (de até 3 cm) e mais precisas - limitada pela amplitude de movimento do pulso.
 (c) Em palmar: mais pra elevação de periósteo ou diérese em outros tecidos mais firme - movimento também pelo pulso e braço. 
2 - Considerações especificas da diérese: pode variar de acordo com:
 Espécie e porte: variam na espessura da pele 
 I - Nos grandes deve ser aplicado maior forca na incisão da pele.
 II - Cães possuem tecido mais fácil de incisar quando comparado a dos gatos.
 PS: as vísceras possuem aspecto semelhante entre espécies.
 
 Localização anatômica: em estruturas externa são utilizados instrumentais mais rudimentares, os quais permitem a aplicação de maior força - já nas partes internas são utilizados aqueles que permitam maior delicadeza.
 Condição corporal (magro - obeso): interfere na proporção de pele e subcutâneo
 Em animais obesos a incisão do subcutâneo deve ser feita de forma separado (em vários planos - em um tempo cirúrgico especifico).
 Em animais magros: é mais fácil de alcançar a aponeurose a partir da pele e subcutâneo 
 Paciente Gestante: se deve ter maior cuidado na laparotomia para não se
 I - Atingir o útero, ou
 II - Perfurar vísceras, que ficam deslocadas pelo feto.
 PS1: pode ser feita pela linha media ou flanco.
 PS2: paciente pré-parturiente possuem a glândula mamária bem desenvolvida - já que o leite serve como meio de cultura, se deve evitar incisões na região nestes animais.
 
 Presença de neoplasias: evitar corte na região devido ao risco de metástase - respeitar marca de segurança na remoção (sendo ainda que esta que é menor nas benignas).
 Dermatites: já inflamado ou infeccionado - evitar trauma no local ou realizar procedimento com antibiótico prévio.
3 - Princípios Gerais:
 I - Secção deve ser perpendicular (90º) ao tecido: oblíquo gera desnivelamento, com possíveis complicações na cicatrização.
 II - Tentar sempre realizar abertura de forma continua (um único corte): evita anfractuosidades (denteamento) e diminui traumas - os denteamento levam a sobreposição na síntese, que passa a não ocorrer plano a plano (desnivelamentos entre derme, SC e epiderme). 
 III - Incisar apenas o necessário: destruição tecidual leva ao retardo na cicatrização, porem também ter cuidado se muito curta, pois dificulta visualização, podendo levar a tracionamento excessivo com ruptura de vasos e vísceras.
 IV - Normalmente feita crânio caudalmente: no cirurgião destro o movimento é feito da esquerda para a direita (cabeça do animal a esquerda do cirurgião no destro).
 PS1: na orquiectomia de cães é o contrário - a mão esquerda puxa o testículo a região pré-escrotal e a direita faz a incisão no sentido contrário.
 PS2: o cirurgião pode também afastar (esticar) os tecidos com a mão esquerda - com o tecido mais firme se facilita a incisão (evita desvios e locomoção da pele).
4 - Tipos:
 4.1 - Diérese tecidual da Pele: geralmente feita com o uso de bisturi e tesoura, porem em alguns casos pode ser feito um traçado prévio marcando o local incisão, o que tem uso pontual na veterinária (geralmente em amputações e retirada de neoplasias).
 PS1: no caso de uso de traçado, este pode ser realizado por métodos distintos - azul de metileno, caneta dermatológica (podem ser esterilizadas), agulha hipodérmica, tentacânula (introduzido abaixo do local da incisão para maior firmeza), escarificação (com bisturi) e compressão com fio (principalmente nos cortes circulares).
 PS2: na pratica e situações mais corriqueiras geralmente não se marca o local da incisão (ou se baseia em traços anatômicos)
 Equipamento: bisturi (principal), tesouras, bisturi elétrico, criocirurgia e cirurgia a laser.
 Técnicas de incisão:
 I - Deslizamento: a mais utilizada - pelo deslizamento sobre o tecido causando o corte.
 Magistral: com movimento único sem descontinuar contato com tecido (não forma denteamento) - feito pelo movimento de pulso e braço ao mesmo tempo, segurando com as ponta dos dedos (permite maior pressão) e sem apoiar o pulso: é menos precisa por que não se tem o apoio do pulso, porem permite incisões maiores em um único movimento.
 Magistral breve: permite maior precisão - apoiando o pulso com pegada em caneta se movimenta apenas os dedos (possibilita menor tremor, porem menor forca também): permite incisões de até 3cm (não se pode mover o apoio do pulso).
 Circular: utilizada em amputações - em 2 ou 1 tempo.
 II - Serrilhada: por movimentos de vai e vem - utilizada nos ossos (ou pele quando o bisturi perde o corte).
 III - Punção: entra em 90° com a pele - pode ou não ser guiada (dedo indicador limita a profundidade): útil em abcessos por exemplo.
 IV - Transfixação (diérese de lâmina invertida): lâmina invertida é inserida em 90° - corta girando na volta em direção ao pulso. 
 
 V - Secção com tesoura: pouco utilizada na pele, porem na cirurgia plástica/reconstitutiva ou para divulsão é bastante útil.
 PS - Despregamento cutâneo entre a pele e subcutâneo: utilizada em situações onde é necessário a remoção da pele e despregamento do SC - na remoção de neoplasia com margem de segurança e uso de enxertos como exemplo: quanto a área de incisão pode ser classificado em: 
 Subdérmico: logo abaixo da derme (para flaps).
 Subcutâneo: no meio do SC (para neoplasia dependendo do grau de infiltração).
 Supra-aponeurótico: logo acima da aponeurose (mais profundo - para a remoção da glândula mamaria por exemplo).
 4.2 - Diérese do subcutâneo: 
 Técnicas
 I - Bisturi às cegas: o mais comum, especialmente nos animais mais magros.
 II - Magistral: por deslizamento em um único plano até a aponeurose.
 III - Magistral Plano a Plano: quando a camada subcutânea é mais marcada - feita por mais de uma magistral, alcançando planos cada vez mais profundos: pode ainda ser feita ainda com auxílio de pinças.
 IV - Secção com bisturi seguido de tesoura na vertical.
 V - Secção com bisturi e divulsão manual.
 VI - Secção com tesoura via elevação com pinças.
 VII - Divulsão (abertura) com tesoura e pinça: entrar com a tesoura no tecido e abrir - geralmente utilizada em tecidos mais friáveis ou quando perto de vasos importantes e estruturas nobres.
 PS: as vezes técnica é combinada com dissecação romba - mesma tesoura divulsiona (ao se abrir) e secciona (ao fechar).
 VIII - Divulsão digital: mais comum em grandes.
 4.3 - Diérese de aponeurose: etapa de grande importância, já que quando bem feita facilitaa reconstrução por planos das fáscias (cicatriza mais fácil) - a aponeurose serve como suporte para a sutura muscular (já que o musculo não sustenta suturas muito bem).
 
 PS: técnica é recomendada em equinos e pequenos, sendo feito pelas fáscias das musculaturas abdominais (linha alba) - em bovinos não é muito utilizada, já que se dá preferência pela abertura pelo flanco (diérese muscular).
 Técnicas:
 I - Secção por bisturi: magistral ou breve - recomendada em equinos apenas, já que estes possuem divisão da aponeurose e peritônio bem delimitados (fica difícil de se perfurar o peritônio durante a secção da aponeurose) - em seguida o peritônio seria aberto com tesoura.
 II - Associação de punção guiada ou transfixação com expansão com tesouras (após checar por aderências): é o método mais comum em pequenos animais - realizar a punção guiada, testar por aderências com tesoura de metzenbaum e iniciar a dissecação com tesoura de mayo.
 PS1: para a punção guiada pode se ainda pinçar o subcutâneo com 2 pinças de Allis, erguendo os tecidos - diminui risco de perfurar vísceras.
 PS2: antes da secção do peritônio a tesoura também pode ser utilizada na divulsão (remoção de aderências) na região.
 PS3: sempre que possível seccionar com as pontas da tesoura, afim de evitar o esmagamento do tecido (comum quando se corta com a parte da tesoura mais próxima da articulação) - se em tecido mais fino se pode ainda realizar uma secção inicial se seguir seccionando com o emperramento (deslizamento) da tesoura.
 III - Junto ao uso de tentacânula e punção: tentacânula (ou o cabo do bisturi) passa por baixo do local da incisão, o que protege perfurações - ótimo para externotomia (protege da serra).
 PS1: quando necessário podes ser feito desprendimento: tração suave com pinça tecidual na aponeurose, desprendo esta do musculo (quando existe muita tensão entre estes, o que é incomum). 
 PS2: exposição por movimentos laterais do bisturi - afastando a gordura do SC, permitindo se enxergar a aponeurose.
 D - Diérese muscular: recomendado em ruminantes pelo flanco (em estação) // para parte óssea também muito usada;
 
 Técnicas: magistral (bisturi) ou com tesoura manual (no sentido da fibra).
 Método Simples: incisão são todas feitas no sentido mesmo sentido da incisão de pele (sem seguir o sentido da fibra) - em ruminantes pode ser feito apesar da maior reação cicatricial: abrir pelo flanco, incisando a pele, obliquo externo, obliquo interno, obliquo transverso e peritônio, todos no mesmo sentido.
 PS: mais rápido, porém com maior reação cicatricial (pode levar a cólica em equinos por exemplo).
 Método Composto (Complexo): gera menor espaço para manuseio (a incisão inicial da pele deve ser maior), porém menos reação - feito com incisão (diérese com tesoura aguda ou romba) ou divulsão (separar abrindo tesoura): correta divulsão e diérese gera melhor reconstrução (sustentação de sutura melhor, apenas com aproximação).
 PS1: desvantagem de mais tempo gasto e maior abertura maior dos tecidos, porem tem menos complicação no pôs.
 PS2: fibrose pode interferir no movimento de contração, sendo assim usar a divulsão sempre que possível.
 PS3: incisão maior de pele (vertical) >> menor da musculares (no sentido das fibras).
5 - Outras formas de incisão na diérese:
 A - Incisão: já comentada.
 B - Curetagem: pela cureta (forma de colher com ponta cortante para a raspagem) - útil para retirar tecidos inviáveis ou em excesso (necrose ou infectado).
 C - Desbridamento: semelhante porem com pinça e tesoura.
 D - Esmagamento: emasculador de - utilizado raramente em ovariectómica nas vacas e éguas - entra pela vagina, palpa o ovário e esmaga-corta com porção anterior do instrumento.
 E - Exérese ou Ressecção.
 F - Fratura e ou osteotomia: utilizado para seccionar costelas em grandes (na toracotomia) - raro uso em pequenos (geralmente feito com acesso intercostal).
 G - Liberação de aderências por videocirurgia, com bisturi elétrico.
 H - Secção Laser: pouco comum na veterinária - oftalmologia em humanos // na veterinária geralmente usado para neoplasias orais, devido a baixa inflamação causada.
 I - Divulsao: liberação de aderências.
 J - Eletrosecção (Eletrocirurgia): pode ser utilizada tanto na diérese quanto na hemostasia - funciona pelo aumento controlado temperatura em uma região do corpo via corrente de elétrons atravessando os tecidos (lesão por calor controlada).
 Princípios: pode causar alteração celular por 2 métodos: calor lento e fraco (leva a evaporação e coagulação hTa) ou calor rápido e forte (resulta em explosão celular e corte - diérese).
 Métodos: pode ser feito por 2 métodos:
 Bipolar (ativo e passivo): polos próximos (espaço restrito de 1 a 3mm) por onde passa a corrente - baioneta possui formato semelhante a uma tesoura.
 Monopolar (1 eletrodo ativo e uma placa): polos distantes por onde passa a corrente - lesão ocorre principalmente onde o eletrodo entra em contato (porem também no percurso geral da corrente): gera necrose por lesão térmica.
 PS1: segurado na postura de lápis.
 PS2: placa deve ficar longe da região do coração - o mais próximo do ativo possível, no pescoço ou perna.
 Vantagens:
 I. Rapidez procedimento e hemostasia instantânea, com consequente redução do tempo anestesia e cirurgia. 
 II. Previne grandes perdas de sangue - útil em cirurgias na boca e remoção de neoplasias (epolis em especial).
 III. Baixo custo.
 IV. Menor deposição de corpo estranho.
 Desvantagens:
 I. Equipamento necessário.
 II. Gera dano tecidual: principal - atrasa etapa de cicatrização e diminui resistência a infeção.
 III. Risco de acidentes.
 Usos: se em área muito vascularizada.
 I. Eletrosecção - útil na região de boca, vagina e reto. 
 II. Eletrocoagulação (hemostasia).
 III. Substituição da excisão cirúrgica.
 IV. Em crescimentos benignos: pele, bexiga, vagina, cavidade oral, vagina e reto
 V. Suplementando com bisturi.
 J - Criosecção: se baseia na destruição tecidual controlada via baixa temperatura (- 20°C) - gera necrose térmica tanto pelo congelamento rápido e recristalização quanto pelo degelo lento.
 Efeito direto e imediato: cristais de gelo intra e extracelular levam a morte celular.
 Efeito indireto (retardado): degelo lento - estase vascular ao redor das células leva ao aumento de permeabilidade e consequente aderência de eritrócitos (trombose gera isquemia da região): ocorre após algumas horas.
 Indicações: tumores (pp benignos - sempre mandar amostra para analise antes da criocirurgia), fístulas perianais, lesões superficiais. pequenos nódulos benignos, etc.
 Vantagens:
 I. Propriedades analgésicas pelos criogenos.
 II. Procedimento rápido e sem risco anestésico: pode ser feito apenas com bloqueio local e sedação - recomendado em animais idosos (possuem maior tendência a tumores também).
 III. Alta eficácia dependendo do procedimento, se feito de forma correta.
 Desvantagens:
 I. Custo e equipamento necessário.
 I. Área aplicação restrita e superficial: penetração limite de 5mm // funciona melhor em estruturas mais úmidas - gera lesão ao redor e consequente cicatrização. 
 III. Cuidados de pós-operatório.
 
 Fluidos Criocirúrgicos:
 (a) Dióxido de carbono (-78ºC)
 (b) Oxido nitroso (-89ºC): penetra até 3cm - profundidade que abaixa temperatura a menos de -20ºC.
 (c) Nitrogênio líquido (-195ºC): maior penetração, de até 5cm - o mais utilizado.
 Métodos de aplicação:(a) Ponteiras (sondas): por contato ou penetração (para lesões mais profundas) - remover núcleo, aplicar e usar coagulantes/dar um ponto.
 (b) Cotonetes.
 (c) Spray ou nebulizador: parecem ser os mais eficientes.
 PS1: pode ser feito sem esterilizar - porém a tricotomia é necessária para facilitar a limpeza da ferida (fazer com a margem necessária de congelamento).
 PS2: geralmente feito com sedação apenas // pode usar BL com lidocaína e adrenalina, já que a VC limita o local de ação (congela rápido e descongela lento).
 Sequelas:
 I - Inflamação (normal).
 II - Sangramento: ocorre VD após o congelamento - usar hemostáticos tópicos ou suturar.
 III - Necrose com queda da escara em 10 a 14 dias.
 IV - Despigmentação: nos meses seguintes os melanócitos migram, porem pelo nunca mais nasce na região.
 V - Odor e umidade na escara: especialmente por lambeduras e se nas mucosas - usar colar elizabetano para controlar.
Aula 4 - Hemostasia:
1 - Introdução:
 1.1 - Hemorragia: perda de sangue para o espaço extravascular.
 Conduta frente à hemorragia:
 • Manter a calma e expor o local de sangramento (compressão temporária de vasos pode ajudar).
 • Usar técnica hemostática compressiva inicialmente - permite visualização adequada.
 • Evitar lesão tecidual desnecessária.
 • Efetuar hemostasia permanente.
 Abordagem histérica da hemorragia:
 • Aumentar a laceração vascular (pinçamento errado).
 • Aumentar a lesão tecidual periférica (idem).
 • Prolongar o tempo de hemorragia.
 • Comprometer a segurança do paciente.
 Classificações das hemorragias:
 Quanto a localização:
 I - Interna: em massas musculares ou cavidades corporais.
 II - Externa: para o meio externo ou para a luz de órgãos ocos (bexiga, estomago, intestino).
 Quanto a profundidade:
 I - Superficial: na pele quando não ultrapassa o nível de subcutâneo ou superfície visceral (quando com o corpo aberto).
 II - Profunda: quando atinge massas musculares, cavidades corporais e parênquima visceral.
 Quanto ao tempo ocorrência:
 I - Primária: imediatamente após lesão.
 II - Retardada: ocorre por pinçamento inadequado, hipotensão (mascara o sangramento durante a cirurgia), cauterização de vaso com necrose, ligadura feita de forma incorreta.
 Intermediária: até as primeiras 24 horas no pós-operatório.
 Secundária: após as primeiras 24 horas pós-operatório.
 Quanto a forma de sangramento:
 I - Pontual: em lesão vascular isolada (fácil de enxergar a fonte).
 II - Difusa ou lençol: lesões vasculares múltiplas ou por alteração da coagulação - cadela no cio por exemplo (estrógeno diminui o número e inibi função das plaquetas).
 Quanto a pressão de sangramento:
 I - Baixa pressão: quando afeta pequenas artérias e veias em geral.
 II - Alta pressão: quando afeta artérias de médio e grande calibre - ramos diretos da aorta na castração de femea, envolvendo a artéria ovariana por exemplo.
 1.2 - Hemostasia: mecanismo fisiológico espontâneo, que depende de fatores vasculares, extravasculares e intravasculares - quando iniciada leva a formação efetiva do trombo, deposição de fibrina, e finalmente fechamento do vaso: os métodos cirúrgicos podem levar a ampliação e facilitação da hemostasia, com melhor visualização e menor extravasamento de sangue.
 PS1: em vasos de alta pressão fica impossibilitada - sangue lava (empurra) o tampão ou coagulo.
 PS2: prevenção de sangramento (hemostasia preventiva) pode ser feito com - o conhecimento anatômico (evitar vasos quando possível, deslocar trajeto de incisões) e pinçamento dos vasos antes da secção // porem em alguns casos a hemostasia é feita como tratamento (após ocorrido).
 Importância da Hemostasia:
 I. Sangue mascara campo cirúrgico.
 II. Sangue acumulado favorece infecção.
 III. A hemorragia pós-operatória (retarda) dificulta coaptação tecidual - retarda a cicatrização (dificulta debridação) e favorece infecção: sangue ou coagulo atrapalha que as bordas entrem em contato para que a cicatrização ocorra.
 IV. Hemorragia prolongada resulta em hipotensão, choque e óbito.
 Considerações:
 I. Campo cirúrgico deve ser seco permitir técnica eficiente, de preferência a partir de hemostasia preventiva.
 II. Hipotensão impede detecção lesão vascular (pela vasoconstrição periférica) e o uso de técnica hemostática adequada - na restauração da pressão sanguínea no pós-operatório pode ocorrer hemorragia retardada.
 Classificação da hemostasia:
 Quanto ao controle sangramento:
 I - Temporária: retém hemorragia por períodos breves - precede a hemostasia permanente.
 PS1: em vasos de baixa pressão geralmente precede a permanente feita pelo próprio organismo.
 PS2: nos de alta pressão ela permite executar a permanente. 
 II - Permanente: retém a hemorragia de forma definitiva.
 Quanto ao trauma tecidual:
 I - Atraumática: feita com tampões compressivos, hemostáticos tópicos e pinças vasculares atraumáticas - nem sempre é possível.
 II - Traumática: com pinças, eletrocautério, grampos e ligaduras.
 Quanto a evolução da coagulação:
 I - Primária: composta pelas fases vascular e plaquetária
 II - Secundária: fase dos fatores de coagulação
 III - Terciária ou Fibrinolítica: fase da fibrinólise
2 - Métodos Hemostáticos (6): podem divididos em:
 - Técnicas compressivas
 - Pinças Hemostáticas
 - Cautério
 - Grampos e Ligaduras Vasculares
 - Suturas Hemostáticas
 - Hemostáticos Tópicos
 A - Técnicas Compressivas: bastante comuns - feita com compressão digital (bastante utilizada); tampões compressivos; fitas umbilicais; bandagens compressivas: fazer pressão sem esfregar.
 Aplicação: útil para hemostasia temporária - podem ser eficazes para vasos de baixa pressão: nos grandes facilita a permanente pelo organismo ou possibilita a permanente pelo técnico cirúrgico (ligadura). 
 B - Pinças Hemostáticas: fazem hemostasia traumática.
 Hausated: para vasos pequenos pontuais.
 Crile e Kelly: um pouco maiores
 Rochester pean, Rochester carmalt e Kocher: geralmente para pedículos (vaso dentro de uma região) - mais robustas.
 Princípios da aplicação pinças hemostáticas:
 . Usar menor pinça capaz de realizar hemostasia
 . Pinça curva facilita a visualização
 . Usar técnica correta para oclusão de vasos de diferentes calibres
 . Usar a empunhadura correta - com a mão dominante, em posição “Tripé Base Ampla”
 . Pode ser feito junto a manipulação de tecidos com pinça de dissecção
 Aplicação: 
 Em vasos de pequeno calibre:
 . Pinça deve ser aplicada paralela ao vaso.
 . Apreensão com a ponta de pinça.
 . Apreender se possível somente o vaso.
 . Parte côncava da pinça fica voltada para baixo - para poder deixar está descansando sem empunhar.
 Em vasos de grande calibre: pressão e torção não são suficientes - permite realizar ligadura depois.
 . Pinças aplicadas perpendicular ao vaso ou a secção.
 . Apreensão com o ramo da pinça.
 . Extremidade côncava fica voltada para a extremidade seccionada do vaso (acima) - permite ligadura.
 Técnicas de aplicação das pinças hemostáticas: possíveis no pinçamento de vaso isolado (pinçamentoperpendicular necessita de ligadura).
 Forci-pressão: esmagamento temporário do coto vascular pela pinça.
 Forci-torção: esmagamento temporário e estiramento do coto vascular - girando a pinça sobre ela própria.
 C - Cautério: técnica hemostática que emprega corrente de elétrica altamente atenuada - aplicada em artérias de até 1 mm de Ø e veias de até 2 mm Ø (usos limitados - danos múltiplos e necrose podem favorecer a infecção).
 PS: tende a diminuir a resistência a infecção - para coagulação é menor que pra corte, porém ainda existe.
 Tipos de Cautério:
 Cautério Monopolar: mais comum na hemostasia - o circuito é fechado através do eletrodo ativo (caneta) passando pelo corpo do paciente até uma placa-terra: caneta tem acionamento manual ou pedal.
 PS: pode ser feita indireta - pinçar o vaso e encostar o eletrodo na pinça, causando a coagulação.
 Cautério Bipolar: usa pinça em baioneta (o circuito da corrente é mais curto) - passa corrente de uma ponta ativa para a ponta-terra com tecido interposto, não necessitando de placa-terra: a distância entre as ponteiras deve ser de 1 mm ou maior para evitar curto.
 PS1: tecido necessita ter água para a corrente passar.
 PS2: apenas para coagulação (não tem pra corte).
 D - Grampos Vasculares (definitiva): peças metálicas maleáveis (absorvíveis ou não), sendo vendidos em vários tamanhos comerciais - adequado para vasos de até 5 mm Ø (possui ainda grampeador especifico para cada tamanho de grampo).
 Quanto ao material utilizado podem ser:
 Inabsorvíveis: prata, tântalo e aço inoxidável.
 Absorvíveis: polidiaxonona - maior custo (tanto do grampo quanto grampeador).
 Desvantagens: 
 I - Custo maior.
 II - Menos eficiente que a ligadura também - risco maior de sair no pôs operatório.
 PS: porem facilita o procedimento de ligadura (especialmente dependendo do local).
 E - Ligaduras por nós Cirúrgicos: feitas pelas técnicas (lacadas de nós), ainda o método mais eficiente.
 Definição: utilização de material de sutura na oclusão vascular - é o método mais utilizado em sangramentos maiores, apresentando várias modalidades e sendo bastante seguro (quando ligadura e fio utilizados são corretos).
 Vantagens: mais seguras que a maioria dos grampos vasculares // são mais adequadas para oclusão de muitos vasos e pedículos.
 Desvantagens: mais demoradas na execução e com maior consumo de material (e deposição de corpos estranho).
 Fios mais empregados: de preferência com suturas absorvíveis sintéticas ou naturais - tamanho deve ser o menor suficiente para hemostasia.
 PS: seda e algodão são viáveis, porem pouco utilizadas atualmente.
 Tipos de laçadas:
 I - Simples: laçada de nó semelhante à de um cadarço.
 II - Duplo: duas simples.
(no simples)
 III - Quadrado (cirúrgico): simples seguido de simples com inversão de movimento (para se ter uma laçada contraria a outra) - permite que o no fique mais firme: geralmente para ligaduras, ou sempre que possível.
 PS: muito utilizado vascularmente (vasos pontuais) - necessitam de 3 laçadas pelo menos.
 IV - Cirurgião: laçada dupla seguida de simples com inversão de movimento - feita em tecidos de maior tensão (escorrega menos, porém com maior deposito de C.E).
 PS1: utilizado em pedículos maiores.
 PS2: fio categute não permite - desfia e perde tensão.
 PS3: junto com o quadrado, são os mais seguros (menor chance de desfazer) - os 2 são os considerados nos cirúrgicos (?).
 V - Meia-volta: laçada feita puxando mais uma ponta que a outra - permite que o fio corra.
 Métodos de Aplicação dos Nós Cirúrgicos:
 Técnica de uma mão: indicada para ligadura profundas, porém com tendência ao afrouxamento - uma guia, a outra auxilia.
 Técnica de duas mãos: confiável, porem de maior gasto de tempo.
 Com instrumental: confiável e menos material, eficiente para estruturas profundas - menos feedback da força sendo aplicada.
 PS - Para ligadura: com porta agulha >> no de cirurgião (duas laçadas) >> mais 2 quadrados (ou 3 quadrados no total).
 PS - Para sutura: pode variar um pouco. 
 Tipos de Ligaduras Vasculares:
 Em vasos isolados:
 I - Ligadura Simples: pinçamento com côncava para cima - após o pinçamento, fazer a ligadura por baixo da pinça, apertar a primeira laçada e remover a pinça: geralmente a mais utilizada.
 II - Ligadura Dupla: simples (mais abaixo) de um lado, girar e realizar do outro lado - pode ser útil para artérias.
 III - Ligadura Transfixante de Hausted: atravessar o vaso e realizar lacada simples do outro lado - com isto a ligadura não escorrega do vaso: possível apenas nos mais calibroso // útil para artérias com alta pressão.
 IV - Ligadura Transfixante Modificada: realizar a laçada e apertar antes de girar paro outro lado.
 PS: diferença entre III e IV (?).
 Em pedículos - Tecido e vaso associados (conjuntivo e gordura):
 I - Técnica das Três Pinças: 
 1ª - São colocadas duas pinças de baixo curva (rente uma a outra): a mais distal serve para esmagar o tecido // a primeira serve para conter o retorno sanguíneo venoso // a do meio fica como guia durante a ligadura.
 2ª - Em seguida é incisionado entre a primeira e a média.
 3ª - Ligadura abaixo das duas pinças - ao apertar a primeira laçada o auxiliar remove a pinça mais distal, levando ao escorregamento da sutura para abaixo do local esmagado (pela terceira pinça). 
 PS - Técnica das 3 pinças modificada: feita com duas pinças abaixo do ovário e uma acima do ovário.
 II - Nó de Miller Modificado: passa o fio 2 vezes antes de dar o nó.
 III - Subdivisão do Pedículor: para pedículos muito grandes (com técnica normal ocorreria sangramento dentro deste) - são subdividos (em 2 ou 3 partes) e se passa ligaduras separadas nestes, sendo juntados novamente por uma ligadura maior.
 PS: ligadura entre os dois pedículos é feita com 6 laçadas.
 PS: feitas com pinças mais calibrosas - p.e rochester pean e carmalt.
 Princípios gerais da aplicação de nós:
 I - Segurança é inversamente proporcional ao menor diâmetro fio sutura: se maior pode deslizar e deposita mais C.E.
 II - Vasos isolados (menos calibrosos) necessitam de técnica distinta de pedículos teciduais (mais grosso).
 Laçadas: 3 de quadrado // entre 4 a 6 laçadas - cirurgião e 2 quadrados ou 3 quadrados.
 Diâmetro de fio: não mais que 3-0 // não mais que 0.
 PS: cirurgião nunca é seguido (mais de um em sequência).
 III - Aperto inadequado faz com que se necessite mais nos: gera maior volume e menor segurança (necessita de mais nos para segurar) - se feito com as mãos é mais eficiente devido a retroalimentação (possibilitar apertar com ponta dos dedos).
 IV - Quanto aos nos:
 Quadrado: feito sempre que possível (em local sem tensão) - mais indicado para vasos isolados.
 Cirurgião: para local de maior fricção, porem deposita mais C.E - mais indicado para pedículos, exceto quando feito com fio categute (as fibras rompem e desfia, não possibilitando este tipo de no).
 V - Reação CE deve ser diminuída: com corte de extremidades dos fios (ainda mais nos inabsorvíveis).
 PS: em absorvíveis sintéticos deixar borda de até 3mm de extremidade // em categute com 6mm - tende a ingurgitar com os líquidos tecidual, podendo romper a sutura ao expandir. 
 VI - Inclusãomaterial desfiado na sutura leva a perda de tensão: condução deve ser feita apenas ponta dos dedos (com instrumental pode levar a desfiamento).
 G - Suturas Hemostáticas: quando não é possível ligar vaso ou pedículo: suturar o tecido, comprimindo o vaso no meio do órgão ou tecido.
 Suturas mais empregadas:
 I - Sutura de Wolf ou “U” deitado.
 II - Sutura de Colchoeiro.
 H - Hemostáticos Tópicos: para hemorragia difusa de baixa pressão (sangue pode lavar o hemostático se tiver muita pressão) ou hemorragia não controlada por métodos convencionais - geralmente feito a pressão antes da aplicação.
 PS1: cuidado ao utilizar próximo da pele - pode atrapalhar na cicatrização.
 PS2: na maioria dos casos é removido antes da sutura.
 I - Adesivos de fibrina, celulose oxidada, colágeno microfibrilar, esponjas, colas - fazem pressão sobre tecido e vasos.
 PS: podem ter toxidade celular (baixa).
 II - Cera óssea: uso tópico em fratura de ossos - veda por até 1 ano até reabsorção.
 PS: é considerado pouco absorvível, podendo diminuir a vascularização e predispor infecções (se já infeccionado) - é recomendado apenas nas cirurgias limpas // também é inabsorvível.
(Suprasorb - esponjas a base de gelatina, sendo cortada e comprimidas com pinça no local - pode ser deixada no campo cirúrgico)
 III - Adstringentes: ferro e a prata por exemplo - cuidado pois podem causar lesão no tecido adjacente.
Aula 5 - Síntese:
1 - Introdução: fechamento dos tecidos - por aposição, invaginação, eversão ou sobreposição (primeira sendo a mais comum).
 Terminologia:
 Espaço Morto Anatômico: surge na separação dos tecidos (incisão), principalmente quando não ocorre aposição adequada - é preenchido com liquido (geralmente plasma) pelo sistema, o que leva a formação de seromas (que atrasam a cicatrização): deve ser reduzido o máximo possível.
 Ponto de Redução: de aproximação de tecidos.
 Fio de Reparo // Reparo de Fio de Sutura: pinça na ponta do fio (geralmente hemostática traumática de hausted) impede que ao puxar o fio ele passe pela ferida - auxiliar prende a cada passagem, soltando no fechamento: fazer o máximo na ponta da pinça possível, já que o esmagamento do fio e perda de tensão, o que pode facilitar a ruptura da sutura ou desamarre.
 PS: auxiliar segura com os dedos, controlando a tensão (mais ou menos) pra não ficar frouxo.
 Ancoragem do Fio de Sutura.
 Sepultamento de Nó: não fica externo (dentro da camada que está fechando - subcutâneo por exemplo) - no início ou fim da sutura, na continua ou simples.
 Ligadura: pode ser síntese quando no pedículo (hemostasia e sutura do tecido próximo) - não só hemostasia.
 Borda: distancia da entrada da agulha e a saída pelo leito - dividida em 1 e 2 
 PS: profundidade varia - superficial (S, metade da profunda) e profunda.
 PS: distancia varia - perto (borda mais perto do leito, metade da longe) longe (borda longe do leito).
 Exigências para uma boa sutura (síntese):
 I. Antissepsia e assepsia corretas.
 II. Realizar a união de tecidos plano a plano: camadas teciduais alinhadas (pele, SC, muscular, aponeurose).
 III. Hemostasia adequada: hematoma pode afastar bordas // coagulo interposto e sangue facilita contaminação (abscesso inclusive).
 IV. Abolição de espaço morto // bordas limpas e sem anfractuosidades (lavar com soro) - diminui o desbridamento e facilita a aposição.
 V. Ausência de corpos estranhos: ao termina a sutura de SC, antes da de pele lavar a região sob pressão - remove fios, coágulos, debris, bactérias gazes, etc.
 VI. Ausência de tecido desvitalizado: ao terminar de necrosar a sutura cai.
 VII. Uso de sutura adequada: aposicionamento // invaginação // eversão // sobreposição.
 VIII. Uso do fio adequado (tipo e diâmetro - menor calibre possível) // ou malhas ou telas (quando falta tecido - hérnias por exemplo), grampos (absorvível ou inabsorvível) e adesivos.
 Material:
 I - Porta agulhas: geralmente com mayo-hegar em pequenos - mathieu (pra grandes) e olsen-hegar (tem tesoura junto) são outros possíveis.
 II - Agulhas.
 III - Pinças e tesouras de corte de fio. 
2 - Fios de Sutura:
 Tipos de Características:
 Capilaridade: capacidade de absorver líquidos ao redor - quanto maior pior (pode inchar tanto que romper e desatar o no).
 Resistência: capacidade de se manter único - mesmo no estiramento não rompe.
 Coeficiente de Arrasto: abrasão (trauma) ao passar pelo tecido - maior é pior (multifilamentar tem maior CdA).
 Maleabilidade: plasticidade - facilidade de manipular.
 Absorção: previsível ou imprevisível.
 Segurança dos Nós.
 Memória: lembrança da forma que estava guardado (tende a voltar a esta quando muito alto, o que pode levar a desatar o no).
 Tensão de Estiramento: tensão que suporta mantendo a resistência e o tecido na posição (mesmo se não romper).
 Carcinogênese.
 Reatividade: quanto a reações inflamatórias ou alérgicas.
 Encapsulamento Adequado (nos inabsorvíveis): se torna inerte ao sistema, com menor reação.
 Suporte a esterilização: por temperatura, químicos e físicos.
 Custo.
 Fio de Sutura Ideal:
 I. Manter tensão até servir ao propósito.
 II. Não eletrolítico: não permite passagem de carga (isto acelera o tempo de absorção).
 III. Não capilar: não absorver líquidos ou bactérias.
 IV. Monofilamentoso: trançados tem maior coeficiente de arrasto e maior deposição de bactérias.
 V. Não provocar reação alérgica // ser carcinogênico.
 VI. Boa maleabilidade.
 VII. Boa segurança nos nós.
 VIII. Causar mínima reação tecidual.
 IX. Absorção previsível.
 X. Encapsulamento adequado (quando inabsorvível).
 XI. Passível de esterilização.
 XII. Baixo custo.
(Diâmetros do Material de Sutura - classificação da USP - de 12-0 até 7)
 Seleção do material de sutura adequado:
 I - Tipo tecidual/órgão: interfere no tempo de cicatrização, rigidez do tecido, necessidade de remoção ou não.
 Exp: em fígado e rim usar monofilamentoso e atraumáticos // se demorar na cicatrização usar um com menor absorção - etc. 
 II - Finalidade da sutura.
 III - Tamanho do paciente: diâmetro dos tecidos interfere no calibre do fio.
 IV - Considerações Especiais: ambiente ácido ou infeccionado interfere em alguns tipos de fios.
 (a) Vias Urinárias: alguns causam nidos (nylon ou seda por exemplo) - deposito de material orgânico formando cálculos (quando animal tem predisposição a isto): nesse caso dar preferência a absorvíveis sintéticos, de preferência de longa duração.
 (b) Trato Digestivo: evitar que causam ulceras.
 (c) Sistema Vascular: necessita de tensão, flexibilidade (já que os vasos se mechem) e vedação com mínima reação por tempo adequado (boa previsibilidade).
 (d) Tecidos baixa vascularização: cicatrização mais demorada - precisam de fios com duração de tensão maiores //absorção lenta.
 Exp: tendão - alta tensão e muito tempo (utilizar inabsorvível de baixa reação).
 2.1 - Fios de Sutura - Classificação:
 Quanto à Origem:
 Naturais: moldados de algo encontrado na natureza - porem possuem baixa previsibilidade de absorção e os inabsorvíveis geram reação tecidual acentuada para serem encapsulados: algodão, seda e categute como exemplos.
 Sintéticos. 
 Quanto à Biodegradação:
 Absorvíveis: perdem maior parte da tensão de estiramento até 60 dias - pode durar vários anos no sistema.
 Inabsorvíveis: mantem tensão de estiramento por mais de 60 dias.
 Quanto à Presença de agulhas:
 Agulhado: mais atraumáticos, porem de custo maior (mesmo preçode 2M compra 25cm deste).
 Não agulhado: pode usar em ligaduras também // não recomendado para vísceras.
 2.2 - Fios de Sutura:
 I - Naturais Absorvíveis: Categute (simples ou cromado) e colágeno.
 II - Sintéticos Absorvíveis:
 a. Ácido Poliglicólico – Dexon
 b. Poliglactina 910 – Vicryl
 c. Polidiaxonona – PDS
 d. Poligliconato – Maxon
 e. Poliglecaprone 25 - Monocryl
 f. Glicômero 631 - Biosyn. 
 III - Naturais Inabsorvíveis: seda, algodão, linho e suturas metálicas.
 IV - Sintéticos Inabsorvíveis: poliamidas - Nylon, Caprolactam, Poliéster, Polibutester e Poliolefinas (Polipropileno e Polietileno).
 A - Naturais Absorvíveis:
 A.1 - Categute: confeccionado da submucosa do ID de ovinos ou serosa do ID de bovinos - com diâmetros de 7.0 a 4 (veiculados álcool).
 Características:
 I - Extremamente capilar e multifilamentoso (feito com tiras torcidas) - sofre cobertura para tornar superfície regular e macia, diminuindo seu arraste.
 II - São tratados com formaldeído e radiação ionizável para a esterilização (origem séptica já que vem do intestino do animal).
 III - Autoclave poderia levar a perda tensão por desnaturação de proteínas.
 Vantagem: bom manuseio - foi o primeiro absorvível, ainda sendo utilizado em alguns casos.
 Desvantagens:
 I - Por ser natural, gera reação inflamatória mais intensa, com absorção irregular - no caso da reação de corpos estranho está muito relacionado a sua composição basicamente de colágeno (90%).
 II - Pode ocorrer absorção prematura por exposição a secreções ácidas (não pode no estomago // pode no rumem), ambiente infectado, tecidos muito vascularizados e pacientes com deficiência proteica >> absorvido mais rápido (não sabe quanto).
 III - Não pode ser utilizado em nós de cirurgião (tende a desfiar) - só com no quadrado.
 IV - Tem capilaridade alta, que pode levar ao desate os nós - cortar um pouco maior (meio centímetro).
 Absorção e perda de tensão: por 2 etapas:
 1ª - Perda de tensão via separação molecular por ação de ácidos hidrolíticos e atividade colagenolítica.
 2ª - Digestão e absorção por enzimas proteolíticas, possibilitando a fagocitose.
 PS1: outros fios ocorrem por hidrolise (reação de corpo estranho pelo colágeno neste).
 PS2: grande variação absorção/perda tensão (7 dias)
 PS - Sais de Cromo (Cromados - Diminui a absorção): aumento de ligações intermoleculares gera maior tensão superficial e resistência a digestão, além do decréscimo da reatividade tecidual (se torna mais previsível): podem manter tensão de 10 a 30 dias.
 Cromado Fraco:		 Tipo B (perda tensão 10d)
 Cromado Médio:		 Tipo C (perda tensão 20d)
 Cromado Extra:		 Tipo D (perda tensão 30d) - 33% (7d) e 67% (28d) - 60 dias para absorção completa.
 A.2 - Colágeno: monofilamentoso de 1964, feito do tendão flexor bovino (asséptico) - também pode ser tratado com formaldeído ou sais de cromo (previsibilidade aumenta): natureza não-séptica permite processamento mais simples.
 Usos: diâmetros finos de 4 a 7 zeros - recomendado para cirurgias oftálmicas.
 B - Sintéticos Absorvíveis (5): menos reativos e absorção mais previsível.
 B.1 - Ácido Poliglicólico (PGA) - Dexon: multifilamentoso de 1970 - sofre hidrólise por esterases plasmáticas (não fagocitose como anteriores).
 Absorção: completa de 60 a 90 dias (varia, porém ainda é mais previsível).
 Perda tensão: 35% (14d) e 65% (21d) sem tensão (28d) - tensão estiramento é mais forte na fase crítica que o categute.
 Características: curta a média duração (não recomendado para cicatrização lenta). 
 I - Redução processo inflamatório e sem reação de CE.
 II - Existe hipótese que os produtos da degradação do fio agem como agentes antibacterianos (pode em ambiente contaminado).
 III - Bastante forte - similar a Poliglactina 910 e nylon monofilamentoso.
 IV - Maior tensão de estiramento que categute, seda e algodão
 V - Situações de infecção não alteram previsibilidade de absorção: se possível nem suturar nestes casos, porém se for pode usar este
 VI - Inferior aos inabsorvíveis quanto a força - não usar em tecidos de cicatrização lenta.
 VII - Tem capilaridade alta, que pode levar ao desate os nós - cortar um pouco maior (2 milímetros para maior segurança).
 Desvantagens: menor segurança dos nós e tendência a cortar tecidos friáveis (arrasto pelos multifilamentos) - molhar no liquido do organismo diminui esta fricção.
 B.2 - Poliglactina 910 - Vicryl: multifilamentar (trançado), um dos mais utilizados (bom custo benefício) - evolução do Dexon.
 Características: 
 I. Mais hidrofóbico: um pouco mais resistente à hidrólise que o Dexon.
 II. Esterilizado em óxido etileno.
 III. Encontrado coberto ou não em esterato de cálcio e copolímeros ácidos lactivo e glicolido 65:35 - gera menos atrito se tratado.
 IV. Não promove manifestação vascular (reatividade baixa).
 V. Mais forte que categute e tolerado em muitos tipos de feridas.
 Absorção: manutenção de tensão maior e absorção demorada - mais forte que o Dexon durante todo o tempo (0 a 35 dias).
 Perda tensão: 25 a 35% (14d), 50% (21 d) - também absorve por hidrólise por esterases plasmáticas (dentro de 56 a 70 dias)
 PS - Vycril Rapid: uma das 2 variantes do produto - para uso oftálmico e na mucosa ocular próxima a pálpebra e gengiva - perde tensão mais rápido, de 50 a 60% em 5 a 6 dias // absorção completa em 42 dias: recomendado para tecidos de cicatrização muito rápida. 
 PS - Vycril Plus: adicionado a triclosan (agente bacteriano) - mais resistente em situações de infecção.
 B.3 - Polidiaxonona - PDS: monofilamentar (primeiro sintético destes) - evolução do Vycril.
 Características: 
 I. Esterelizada com óxido etileno (autoclave altera a resistência na maioria dos fios).
 II. Possui grande flexibilidade (maior que Dexon, vycril e polipropileno) - distende sem romper, sendo recomendado para tecidos que se movimentam.
 Absorção: possui hidrólise regular e previsível - absorção mais lenta (hidrolise em completa em 180 dias), tendo longa duração e boa tensão.
 Perda de tensão: mais lenta - 14% (14d) e 31% (42d).
 PS - PDS II: retenção de tensão de estiramento aumentadas (melhorada, porém mais cara).
 B.4 - Poligliconato - Maxon: um monofilamentar mais recente, composto por um copolímero do carbonato de glicolideo e trimetilene (GTMC) - possui desempenho previsível “in vivo” e tensão de estiramento inicial superior.
 Absorção: hidrólise em 180 dias (lenta), com menor reação tecidual.
 Perda de tensão: 20 a 30% (14 d) e 45% (21 d).
 B.5 - Poliglecaprone 25 - Monocryl: similar ao Dexon (PGA), porem sendo monofilamentar - duração curta: também previsível.
 Absorção: hidrólise em 90 a 120 dias (lenta).
 Perda de tensão: 40 a 50% (7 d) e 70 a 80% (14 d) - intermediário.
 B.6 - Glicômero 631 - Biosyn: 
 I - Também previsível.
 II - Pode usar em bexiga estéril e com E. coli: além deste, possível apenas com polidiaxonona (PDS) e Poligliconato (Maxon) - nos demais a alcalinização do meio por bactérias uréase positiva na bexiga leva a uma absorção diminuída.
 Absorção: hidrólise em 90 a 110 dias (lenta).
 Perda de tensão: 25 (14 d) e 60% (21 d) - intermediário.