Fisiopatologia da dor

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Fisiopatologia da dor
Definição de dor pela Associação Internacional para o estudo da dor (IASP): – Sensação e experiência emocional desagradável associada à lesão tecidual, real ou potencial, ou descrita em termos desta lesão.
A dor ocorre sempre que os tecidos são lesionados o que faz com que o indivíduo reaja para remover o estimulo doloroso. A dor é a percepção do processamento neural da informação sensorial. 
Os receptores para dor são neurônios de terminações nervosas livres, os nociceptores, eles estão espalhados sobre a pele e sobre alguns tecidos internos (menos SNC). E respondem a estímulos intensos com potencial para causar dano. Esses estímulos podem ser químicos, mecânicos ou térmicos. 
Existem dois tipos principais de dor: dor rápida e dor lenta, a dor rápida é conhecida como pontual/aguda e não é sentida nos tecidos mais profundos do corpo, é desencadeada por estímulos mecânicos e térmicos. Já a dor lenta é a dor persistente, com sofrimento prolongado pode ocorrer na pele e em tecidos profundos e pode ser desencadeada pelos três estímulos. 
Essas dores são assim diferenciadas pq elas são conduzidas por dois tipos de fibras A-delta e C. 
As A-delta são mielinizadas de diâmetro maior que as C e conduzem estimulo mecânico e térmico, sendo assim as de alta velocidade e responsáveis pela condução da dor rápida. 
As C são não mielinizadas e de diâmetro menos e produz resposta aos 3 estímulos, sendo a responsável pela dor lenta. 
A distinção temporal entre as duas é mais evidente quando o estímulo se origina longe do SNC. Você primeiro experimenta uma sensação aguda de fincada (dor rápida) seguida rapidamente de uma dor surda latejante (dor lenta). 
Existem também as fibras A-beta que são de rápida condução, tem diâmetro maior que as deltas e tbm são mielinizadas. Tem um liminar mais baixo a estímulos mecânicos e são ativadas por toques leves. Elas não provocam dor em indivíduos normais.
É importante ressaltar que os receptores de dor não se adaptam aos estímulos dolorosos, isso funciona como mecanismo protetor. A fácil adaptação inibiria sinais de aviso, assim a pessoa não havendo a sensibilização a pessoa fica ciente do estimulo lesivo. 
A dor chega ao córtex através de 4 processos e ainda há a modulação
1. Transdução 
1. Condução
1. Transmissão
1. Percepção
1. Modulação
Transdução: Os nociceptores são estimulados e o estimulo nocivo é convertido em impulso elétrico. 
Os reflexos nociceptivos protetores iniciam com a ativação de terminações nervosas livres. Os canais iônicos respondem a estímulos químicos, mecânicos e térmicos dando origem a potenciais graduados, os quais disparam potenciais de ação se o estímulo for suficientemente intenso.
Condução: O impulso elétrico é conduzido pelos axônios até a raiz dorsal da medula espinhal. Até então ainda não houve a dor. Somente nocicepção, que significa eventos neurais causados por estímulos nocivos detectados e convertidos em impulsos nervosos e transmitidos da periferia para o SNC. 
A velocidade varia dependendo do tipo de fibra nervosa.
Transmissão: O corno posterior da medula espinhal, o qual está organizado de forma laminar. Numeradas de I a X. Numa situação fisiológica, as lâminas I, II e V são responsáveis pela transmissão do estímulo de dor, enquanto as lâminas adjacentes estão associadas à transmissão da sensação de tato.
Pode ocorrer por duas vias, uma para dor rápida outra para dor lenta.
A via da dor rápida é a do trato neoespinotalamico (via lateral). Nesta via, as fibras A-delta terminam em maioria na lamina I dos cornos e excitam os neurônios de segunda ordem que dão origem a longas fibras que cruzam a medula e ascendem até o encéfalo. A maioria delas seguem até o tálamo sem interrupção de onde são enviadas para áreas basais e córtex somatossensorial. 
- Quando os receptores táteis são estimulados simultaneamente com os receptores da dor a dor pontual rápida pode ser localizada com precisão. 
Essa transmissão é mediada pelo glutamato e tem ação de apenas milissegundos, assim, os neuropeptídios (subst. P) que são co-liberados com o glutamato produzem os efeitos sinápticos mais lentos. 
A vida da dor lenta ou o trato paleoespinotalâmico (medial), transmitem a dor principalmente pelas fibras C. Nessas via as fibras terminam geralmente nos cornos II e III, em seguida os sinais passam para 1 ou mais neurônios de fibras curtas antes de cruzar a medula e ascender. Essa via termina de modo difuso no tronco cerebral. Apenas de um décimo a um quarto das fibras seguem todo o trajeto até o tálamo. Em lugar disso, elas terminam em áreas do bulbo, ponte e mesencéfalo e podem emitir também para o sistema límbico, sendo por isso muito relacionada com os componentes afetivos da dor.
Fibras do tipo C liberam tanto o neurotransmissor glutamato como a substancia P (sensação de dor dupla). A substancia P é liberada mais lentamente com sua concentração aumentando. 
Percepção: A dor só é percebida a partir do tálamo, antes dele é só nocicepção. 
Modulação: 
O estimulo (dor intensa) no mesencéfalo mais especificamente na substancia cinzenta periaquedutal liberam encefalinas e no tronco encefálico mais especificamente no núcleo magno da rafe é liberado serotonina. 
A encefalina e a serotonina descem e alcança as fibras aferentes que trazem a informação da dor e as inibem. Fazendo com que a informação não chegue a medula. 
Já pelos opioides endógenos as fibras estimulam o núcleo da rafe que descendem e levam glutamato para a medula excita um Inter neurônio que secreta endorfina na mesma fenda sináptica onde está sendo secretada a substancia P.
Na teoria do portão para a modulação da dor, as fibras Aβ que levam informação sensorial de estímulos mecânicos ajudam a bloquear a transmissão da dor. As fibras Aβ fazem sinapse colateral com interneurônios inibidores que liberam encefalina e aumentam a atividade inibidora dos interneurônios. Se estímulos simultâneos de fibras C e Aβ chegam ao neurônio inibidor, a resposta integrada é a inibição parcial da via ascendente da dor, de modo que a dor percebida pelo cérebro é menor. Isso explica por que esfregar a área lesada diminui a dor: o estímulo tátil de esfregar ativa fibras Aβ e ajuda a diminuir a sensação de dor.
Classificação de dores 
 
Nociceptiva: Causada por lesão tecidual. É uma sensação dolorosa descrita como latejante e variável de acordo com o tipo de lesão. Geralmente é transitória, pois quando o fator causal é retirado ocorre o alivio da sensação dolorosa, como por exemplo quando ocorre a cura dos tecidos lesados. 
Pode ser de três tipos:
· Somática superficial: Ocorre na estimulação dos nociceptores do tegumento, é bem localizada e apresenta qualidade bem definida. 
· Somática profunda: É causada pela ativação de nociceptores de músculos, tendões, ligamentos e articulações. É mais difusa que a superficial e tem localização imprecisa podendo se manifestar como dor referida. 
· Visceral: Decorrente da estimulação dos nociceptores viscerais. É profunda e tem características parecidas com a somática profunda, ou seja, de difícil localização, pode ser referida. Dor contínua que é acentuada quando a região tem solicitação funcional. Frequentemente associada a náuseas, vômitos e sudorese. 
· Vísceras maciças e ocas em processos não obstrutivos – dor surda;
· Vísceras ocas em processos obstrutivos – dor do tipo cólica;
Neuropática: Causada por lesão neural primária, geralmente é descrita como agulhada, pontada, formigamento ou queimação. A região dolorosa não se localiza necessariamente no local da lesão, pois ocorre no território inervado. Geralmente está relacionado a uma situação crônica como neuropatia diabética e neuralgia pós herpética. 
Mista: É a dor neuropática e nociceptiva, decorrente tanto do estimulo das fibras como da destruição. Neoplasia maligna, lombacitalgia... 
Psicogênica: Não há nenhum estimulo nociceptivo ou neuropático causando a dor, mas há sintomas psicológicos.
Dor referida: Sensação dolorosa superficiel que está distante da estrutura causadora. As fibras paraa dor das vísceras fazem sinapse na medula espinhal nos mesmos neurônios de segunda ordem que recebem os sinais dolorosos da pele. Por isso a pessoa tem a sensação de que a dor se origina na pele.
Em geral a pessoa a localiza no dermatomo de origem do órgão no embrião. 
Dor irradiada: Uma dor sentida longe do que seria seu local de origem, mas obrigatoriamente em estruturas inervadas pela sua raiz nervosa.
Dor aguda: desempenha o papel de alerta, desaparecendo com a remoção do fator causal e resolução do processo patológico e podendo perdurar por até 3 meses.
Dor crônica: persiste por um período superior ao necessário para a cura de um processo mórbido; não tem qualquer função de alerta e perdura por um tempo superior a 3 meses.
Características: 
● Alodinia: dor que surge como resultado de estimulação não-nociva sobre a pele normal.
● Hiperalgesia: aumento da resposta dolorosa produzida por um estímulo nocivo. 
● Hiperalgesia primária: hiperalgesia na região da lesão tecidual. 
● Hiperalgesia secundária: hiperalgesia na região que circunda a lesão tecidual. 
● Analgesia: redução ou anulação da dor. 
● Neuralgia ou nevralgia: dor localizada eu uma região inervada por nervo específico ou grupo de nervos 
● Disestesia: Sensações anormais diante de estimulo nociceptivo.