DOR - NEUROFISIOPATOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO

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DOR
A dor pode ser definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão real ou potencial. A dor fisiológica é um reflexo protetor do organismo, para evitar uma injúria ou dano tecidual. Frente à lesão tecidual a dor patológica providenciará condições para a cicatrização. Uma vez instalada a injúria pode se introduzir o conceito de dor patológica que, segundo sua origem, pode ser classificada como nociceptiva (somática ou visceral) ou neuropática. A dor pode também ser classificada segundo determinação temporal em dor aguda ou crônica. A nocicepção é o componente fisiológico da dor e compreende os processos de transdução, transmissão e modulação do estímulo nociceptivo. Uma vez instalado o estímulo nociceptivo, diversas alterações neuroendócrinas acontecem, promovendo um estado de hiperexcitabilidade do sistema nervoso central e periférico.
1. Descrever o processo de dor quanto a sua evolução temporal (aguda ou crônica) e fisiopatologia (nociceptiva, neuropática e psicogênica). 
 Dor Aguda
 Início súbito relacionado a afecções traumáticas, infecciosas ou inflamatórias. Espera-se que desapareça após intervenção na causa – cura da lesão, imobilização ou em resposta a medicamentos. Respondem rapidamente às intervenções na causa e não costumam ser recorrentes. Estão associadas respostas neurovegetativas como aumento da PA, taquicardia, taquipnéia, agitação psicomotora e ansiedade. Relato de intensidade forte ou incapacitante de alto impacto na qualidade de vida. Observa-se vocalização, expressões faciais e posturas de proteção.
 Dor crônica
 Não é apenas o prolongamento da dor aguda. Estimulações nociceptivas repetidas levam a uma variedade de modificações no SNC. Enquanto dor aguda provoca uma resposta simpática, com taquicardia, hipertensão e alterações em pupilas, dor crônica permite uma adaptação a esta situação. Mal delimitada no tempo e no espaço, é a que persiste por processos patológicos crônicos, de forma contínua ou recorrente. Sem respostas neurovegetativas associadas e com respostas emocionais de ansiedade e depressão frequentes. As respostas físicas, emocionais e comportamentais ao quadro álgico podem ser atenuadas ou acentuadas por variáveis biológicas, psíquicas e socioculturais do indivíduo e do meio. De padrão evolutivo e intensidade com variação individual. Nem sempre se observa alteração comportamental ou postural, expressões faciais ou vocalizações
CLASSIFICAÇÃO DA DOR POR SEU MECANISMO FISIOPATOLÓGICO 
Dor Nociceptiva: Compreende dor somática e visceral e ocorre diretamente por estimulação química ou física de terminações nervosas normais - é resultado de danos teciduais mais comuns e freqüentes nas situações inflamatórias, traumáticas e invasivas, ou isquêmicas. A mensagem de dor viaja dos receptores de dor (nociceptores), nos tecidos periféricos, através de neurônios intactos. Dor somática aparece a partir da lesão da pele ou tecidos mais profundos e é usualmente localizada. Dor visceral se origina em vísceras abdominais e/ou torácicas. Ambos os tipos de dor usualmente respondem a analgésicos Opiáceos e não Opiáceos, com excelente resposta quando a dor é somática e boa resposta quando a dor é visceral. É pouco localizada e descrita como sensação de ser profunda e pressionar. Algumas vezes é “referida” e sentida em uma parte do corpo distante do local de estimulação nociceptiva. A dor visceral é freqüentemente associada com outros sintomas, como náusea e vômitos.
Dor Neuropática: Resulta de alguma injúria a um nervo ou de função nervosa anormal em qualquer ponto ao longo das linhas de transmissão neuronal, dos tecidos mais periféricos ao SNC. Pode ocorrer por lesão do SNP ou SNC, com dano nervoso sendo determinado por trauma, infecção, isquemia, doença degenerativa, invasão tumoral(causando compressão de um nervo), injúria química ou radiação. Característica de queixas de dor com irradiação neurodérmica e em queimação. A injúria primária, algumas vezes, pode ser trivial.
De forma mais simples: é um tipo de dor crônica que ocorre quando os nervos sensitivos do SNC ou SNP são feridos ou danificados. Também pode ocorrer por lesão na medula ou cérebro.
Dor simpaticomimética: diferenciada pelo relato de irradiação arterial normalmente necessitando de diagnóstico diferencial por bloqueio anestésico
TIPOS DE DOR NEUROPÁTICA 
A dor neuropática pode ser melhorada, mas com freqüência não é completamente aliviada pela analgesia com Opiáceos e não Opiáceos. Drogas analgésicas adjuvantes são freqüentemente requeridas. 
• Deaferentação: É um tipo de dor neuropática como, por exemplo, dor fantasma, (injúria do plexo braquial ou lombo sacral).
• Dor central: ocorre por dano direto ao SNC 
• Dor simpática mantida: É diagnosticada na presença de dor neuropática, quando existe associação com disfunções autonômicas, como edema local, alterações na sudorese e temperatura, mudanças tróficas (perda de cabelo, crescimento anormal de unhas, afinamento dos tecidos). Pensa-se que é sustentada por atividade eferente, no SN simpático. 
SENSAÇÕES ANORMAIS EM DOR NEUROPÁTICA
• Disestesia: sensação anormal espontânea; 
• Hiperestesia: sensibilidade exagerada à estimulação; 
• Hiperalgesia: resposta exagerada a um estímulo normalmente doloroso;
 • Alodínea: dor causada por estímulo que normalmente não é doloroso; 
• Hiperpatia: resposta explosiva a freqüentemente prolongada a um estímulo; 
• Breakthrough pain: Dor episódica, incidental ou transitória
2. Caracterizar a dor visceral e o mecanismo fisiopatológico da dor referida. 
Dor referida: pode ser dividida em dois tipos:
 • Visceral, relacionada à musculatura lisa e aos vasos sanguíneos das vísceras envolvidas 
• Somática, relacionada aos músculos, ao periósteo e ás articulações É definida como uma dor sentida em um local que se encontra a distância dos tecidos responsáveis pela dor, porém mantendo relação com o ponto do estímulo primário. A dor referida de origem visceral geralmente se manifesta em porções definidas da superfície corporal, de maneira isolada ou acompanhada de sensação concomitante de dor concebida como de origem visceral. Pode também se manifestar em outra área profunda do corpo não coincidente com a localização da víscera que a produz. O fenômeno da dor referida ocorre não somente em doenças viscerais. Pode ser observado em afecções da superfície das cavidades, tais como a pleura e o peritônio (dor referida parietal), bem como em lesões ou doenças das estruturas somáticas profundas (músculos, articulações, ligamentos e periósteo). Pode também ocorrer referência de dor de uma área da pele a outra. Geralmente, a área de referência torna-se dolorosa somente quando os estímulos já existem há algum tempo e são suficientemente intensos, ou quando o limiar da dor, de uma víscera ou órgão, estiver diminuído por alguma lesão prévia (inflamação. isquemia etc.). Esta área dolorosa pode inclusive persistir, após ter-se esvaecido a dor do local primário. No segmento onde se manifesta a dor referida podem ocorrer alterações das atividades efetoras ou motoras, como contração da musculatura esquelética. Advém, então, uma rigidez reflexa, constituindo a defesa muscular. O estímulo de vasos sanguíneos e glândulas produzem alterações vasomotoras que se manifestam através de uma diferença de temperatura e umidade da pele. Podem ocorrer hiperestesia e hiperalgesia secundárias a um aumento da sensibilidade e a uma diminuição do limiar para estímulos táteis e dolorosos. Tanto A DOR QUANTO AS DEMAIS ALTERAÇÕES CUTÂNEAS SÃO REFERIDAS NÃO À PELE QUE ESTÁ SOBRE A VÍSCERA ESTIMULADA, mas à que recobre as REGIÕES INERVADAS PELO MESMO SEGMENTO ESPINHAL DAQUELE ÓRGÃO. Estas áreas cutâneas, ou zonas de Head, para as várias vísceras, coincidem grosseiramente com a distribuição segmentar das fibras sensitivas somáticas que têm origem nos mesmos segmentos medulares das fibras (geralmente simpáticas) das vísceras em questão. Nem sempre esta distribuição está restrita aos dermátomos esperados, podendo espalhar-se para áreas mais extensas.Também pode não ocorrer o comprometimento de todo um dermátomo ou segmento medular. A explicação do mecanismo da dor referida é de que os IMPULSOS PROVENIENTES DOS ÓRGÃOS VISCERAIS E DAS ESTRUTURAS SOMÁTICAS, SUPERFICIAIS OU PROFUNDAS, COMPARTILHAM VIAS COMUNS DO INTERIOR DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL. Deste modo, os ramos das fibras aferentes da dor visceral fazem sinapse na medula espinhal com alguns dos neurônios de 2ª ordem que recebem fibras de dor provenientes da pele. O mecanismo da dor referida não está totalmente esclarecido, mas pode ser relacionado a ponto de convergência de impulso sensorial cutâneo e visceral em células do trato espinotalâmico na medula espinhal. A dor referida projeta-se na periferia, mas é designada como referida devido ao fato de originar-se de estruturas além do território da raiz nervosa. A dor referida projeta-se nos dermatômeros e é confinada aos segmentos de inervação. Assim, cada víscera apresenta uma área referida específica em um dermatômero. Se manifesta distante do local onde está ocorrendo o estímulo. Existem várias teorias que tentam explicar a dor referida: A possibilidade de uma única célula nervosa fazer sinapse com várias outras e vice-versa gera um fenômeno conhecido como convergência ou divergência sináptica. O resultado disto é que o SNC pode projetar dor para área diferente daquela onde ocorre o estímulo. A teoria mais comumente encontrada na literatura para explicar a dor referida é a organização metamérica do organismo dos mamíferos durante a vida embrionária. Cada segmento transverso do corpo, chamado de metâmero, compreende uma porção da pele chamada dermátomo, do osso chamada esclerótomo, do músculo chamado miótomo e das vísceras chamada viscerótomo. Cada metâmero recebe inervação oriunda do segmento espinhal correspondente. Com o desenvolvimento do organismo, esta disposição metamérica se modifica e o resultado disto é que na vida adulta a pele e o músculo de um membro, por exemplo, acabam ficando distantes da víscera à qual estavam associados, mas são inervados pela mesma raiz nervosa, daí a dor do infarto ser referida ao braço e à mão. Raciocínio idêntico ocorre com a face, onde a maxila e a mandíbula pertencem ao mesmo metâmero, do que resulta a possibilidade da pulpite de um dente inferior causar dor referida num dente superior. A dor visceral é profunda e dolorosa, mal localizada e, frequentemente relacionada a um ponto cutâneo. É uma dor mal localizada e profunda, que se torna ainda mais inespecífica na presença de uma lesão medular. Frequentemente associa-se a sensações de náuseas, vômitos e sudorese. A dor visceral é percebida pelas fibras sensitivas aferentes. 
A dor visceral possui cinco importantes características: 
• Não é evocada por todas as vísceras: (órgãos sólidos como fígado, rins, parênquima pulmonar não são sensíveis à dor). Algumas vísceras apresentam deficiência de receptores sensoriais ou as propriedades funcionais de seus receptores periféricos não evocam a percepção consciente ou não são receptores sensoriais verdadeiros;
 • Não está sempre associada á lesão visceral. Um estímulo de baixo limiar pode provocar ativação de aferentes sensoriais da víscera, como a pressão gasosa intraluminal; 
• É difusa e pobremente localizada devido à organização das vias nociceptivas viscerais no SNC, que ascendem conjuntamente com as de origem somática; 
• É referida em outros locais, provavelmente relacionada à convergência das fibras nervosas viscerais e somáticas ao conectarem no corno dorsal da medula espinhal;
• Acompanha reflexos autonômicos e motores, que servem como sistema mantenedor e facilitador da transmissão dolorosa. 
A informação sobre o dano tecidual é conduzida por neurônios de projeção através de cinco vias ascendentes principais: 
1. Trato espinotalâmico: Composto por neurônios nociceptivos específicos e axônios de neurônios WDR das lâminas I e V – VII da medula espinhal. Esses neurônios projetam-se no sentido contralateral até o tálamo. 
2. Trato espinorreticular: Compreende axônios de neurônios das lâminas VII e VIII que terminam na formação reticular (bulbar e pontina), para logo ascender até o tálamo. Muitos dos axônios do trato espinorreticular ascendem sem cruzar a linha média. 
3. Trato espinomesencefálico: É formado por axônios de neurônios de projeção das lâminas I e IV que se projetam contralateralmente até a formação reticular mesencefálica e a substância cinzenta periaquedutal até os núcleos parabraquiais da formação reticular. Os neurônios parabraquiais projetamse até a amigdala, um dos principais componentes do sistema límbico, o que sugere que o trato espinomesencefálico contribui com os componentes afetivos da dor. 
4. Trato espinocervical: Origina-se principalmente nas Lâminas III e IV. Sua fibras fazem uma conexão sináptica no núcleo cervical lateral e no primeiro e segundo segmentos cervicais, para logo chegar ao tálamo através do trato cervicotalâmico. 
5. Trato espinohipotalâmico: Compreende axônios provenientes das lâminas I, V e VIII, que projetam-se diretamente no hipotálamo. Essas conexões participam nas respostas neuroendócrinas e autonômicas induzidas pela dor.
3. Descrever as quatro fases do processamento da informação dolorosa nos vários níveis do sistema nervoso: transdução, transmissão, modulação e percepção da dor. 
Desse modo, pode-se afirmar que a dor chega ao córtex cerebral através de cinco fases: I) Transdução; II) Condução; III) Transmissão; IV) Percepção; V) Modulação.
Transdução
No processo de transdução, a pele, as estruturas subcutâneas, as articulações e os músculos da periferia do corpo humano fazem um importante papel por possuírem nociceptores que, diferentemente dos receptores somatossensoriais, são simplesmente terminações nervosas livres de neurônios. Nessa transdução, o estímulo nocivo despolariza o terminal nervoso dos axônios aferentes, presentes nas estruturas citadas, que gerarão potenciais de ação e serão propagados centralmente. Além disso, a membrana do nociceptor contém receptores que convertem a energia térmica, mecânica ou química dos estímulos nocivos em um potencial elétrico despolarizante.
Condução
Na condução, o impulso elétrico é levado pelos axônios aferentes até a raiz dorsal da medula. A condução pode ocorrer por meio de algumas fibras principais classificadas em 3 grupos de acordo com o diâmetro, o grau de mielinização e a velocidade da condução. Podendo, desse modo, ser:
Fibra Aβ – diâmetro grande, mielinizada, condução rápida; (Sensação inócua)
Fibras Aδ – diâmetro intermediário, mielinizadas com condução intermediária; (Sensação dolorosa)
Fibras C – diâmetro pequeno, não mielinizadas, com velocidade de condução lenta. Até o final da condução, a pessoa ainda não sente dor. (Sensação dolorosa)
Transmissão
A transmissão de um impulso libera neurotransmissores que se ligam a neurônios do corno posterior da medula espinal. Através dos receptores específicos que a medula possui, fortes estímulos são gerados por esses neurotransmissores ou por mediadores bioquímicos excitatórios (glutamato, substância P, fatores de crescimento) e inibitórios (opioides, GABA e glicina), provenientes de três fontes principais: fibra aferente primária, interneurônios e fibra descendente.
Modulação (estímulo pode ser exacerbado ou inibido)
A modulação da dor possui um valor biológico adaptativo. É através dela que uma dor pode ser suprimida em situações de lesão ou de ameaça, em uma reação de luta ou fuga. No ser humano, algumas outras causas podem também modular a dor, como motivações, crenças, espiritualidade, afetividade, vínculo, confiança e segurança. Além disso, o sistema modulador tem papel determinante nas condições dolorosas crônicas. A modulação pode ser por facilitação, em casos em que a resolução rápida é necessária, e inibição, quando a dor não é considerada perigosa.
Percepção
A percepção acontece quando o impulso é percebido como dor por meio da integração entre os estímulos nocivos com áreas corticais e do sistema límbico.
4. Descrever a fisiopatologiado processo de sensibilização periférica, sensibilização central e do fenômeno de “wind up”, bem como os conceitos de hiperalgesia primária e secundária. 
A sensibilização central ocorre após estímulo intenso ou repetitivo do nociceptor presente na periferia, levando a um aumento reversível na excitabilidade e na eficácia sináptica dos neurônios das vias nociceptivas centrais. A manifestação ocorre na forma de hipersensibilidade à dor denominada alodínea tátil e hiperalgesia secundária à punção ou pressão. O estado de sensibilização central pode ser temporário ou permanente, a depender das alterações fenotípicas que ocorrem nos neurônios. A sensibilização induzida no nociceptor do sistema somatossensitivo é adaptativa, tornando o sistema hiper-alerta em condições em que o risco de causar mais lesões é elevado, por exemplo, imediatamente após a exposição a um estímulo intenso ou prejudicial. A sensação dolorosa (alodínea ou não) é exagerada e prolongada em resposta aos estímulos geradores e pode se distribuir para além do local da lesão a partir da ampliação do campo receptivo. A sensibilização central explica as alterações observadas do limiar na sensibilidade, tempo e na região da dor em situações clínicas de dores agudas e crônicas, onde as sensações dolorosas existem mesmo na ausência de doença periférica ou estímulos nociceptivos.
Definição: A sensibilização central corresponde a uma modificação no estado funcional dos neurônios e das em vias nociceptivas por todo o neuroeixo, causada pelo aumento na excitabilidade da membrana, da eficácia sináptica ou pela redução da inibição sobre este sistema.
Hiperalgesia superficial ou cutânea — Este distúrbio caracteriza-se pelo fato de que um estímulo originariamente não nocivo causa dor ou porque um estímulo nocivo provoca mais dor do que normalmente. Em alguns estados patológicos da pele os contatos normalmente não dolorosos, como o roçar das roupas, causam dor. Existem dois tipos de hiperalgesia: local ou primária e secundária.
Hiperalgesia local ou primária ocorre em área de tecido lesado seja por queimadura ou por infecção bacteriana. O limiar para a dor está diminuído de tal modo que mesmo estímulos não nocivos causam dor, geralmente do tipo de queimação. Esta hiperalgesia é atribuída a alterações químicas locais (histamina, serotonina, bradicinina).
Hiperalgesia secundária, também associada com lesão tissular mas ocorrendo nos tecidos vizinhos não lesados e algumas vezes a certa distância da lesão. Não há baixa do limiar à dor (às vezes há aumento) mas, à estimulação, a dor é mais intensa do que na pele normal. 
Resumindo...
● Hiperalgesia: resposta exagerada a um estímulo normalmente doloroso; 
● Hiperalgesia primária: hiperalgesia na região da lesão tecidual.
 ● Hiperalgesia secundária: hiperalgesia na região que circunda a lesão tecidual.
5. Explicar o mecanismo de ação dos anestésicos locais e suas indicações no alívio da dor.
Bloqueiam a condução dos impulsos sensoriais