Ciclo Cardíaco - Fisiologia, Fisiopatologia e Exame Físico

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CICLO CARDÍACO
ANATOMIA
O coração são 4 cavidades - dois átrios, dois ventrículos - e os grandes vasos. No
coração o sangue entra pelo átrio direito, passa pela válvula tricúspide, vai para o ventrículo
direito, sai através da artéria pulmonar, faz oxigenação no pulmão, volta para o átrio
esquerdo, passa pela válvula mitral, cai no ventrículo esquerdo e joga em direção a artéria
aorta - pequena e grande circulação. Tricúspide e mitral, anteriores, aórtica e pulmonar,
posteriores.
CICLO CARDÍACO
SÍSTOLE - contração isovolumétrica, ejeção rápida e ejeção lenta. Esvaziamento dos
ventrículos esquerdo e direito, com o fechamento das atrioventriculares (mitral e tricúspide)
e a abertura das valvas semilunares (aórtica e pulmonar) .
➔ Contração isovolumétrica = dura do fechamento das válvulas atrioventriculares (B1)
até antes da abertura das semilunares. Inicia-se a contração ventricular sem
alteração de volume. A pressão ventricular sobe abruptamente, realizando o
fechamento das valvas atrioventriculares. Esta pressão se torna maior que as da
aorta e do tronco pulmonar, causando a abertura das valvas semilunares.
➔ Ejeção rápida = valvas semilunares abrem e ocorre a ejeção rápida. Com a contração
ventricular, a pressão dos ventrículos aumenta realizando a abertura das
semilunares. Cerca de 70% do esvaziamento ocorre nesta fase. Ao ser lançado, o
sangue promove aumento da pressão aórtica e queda no volume ventricular.
➔ Ejeção lenta = lançado 20%-30% do sangue da ejeção total, sendo de maneira mais
lenta. Quando a pressão ventricular se torna inferior à pressão arterial, o sangue
começa a realizar um fluxo retrógrado, forçando o fechamento das valvas
semilunares e marcando o final da sístole mecanicamente.
OBS: na transição sístole -> diástole ocorre o fechamento das valvas semilunares - já
caracteriza o início da primeira fase da diástole.
DIÁSTOLE - relaxamento isovolumétrico, enchimento ventricular rápido, enchimento
ventricular lento e sístole (contração atrial).
➔ Relaxamento isovolumétrico = entre fechamento das valvas semilunares (B2) e a
abertura das valvas atrioventriculares. Relaxamento ventricular sem alteração de
volume. A pressão ventricular continua a cair e a pressão atrial aumenta levemente
devido a chegada de sangue nos átrios (valvas atrioventriculares ainda fechadas).
Quando a pressão atrial supera a pressão ventricular, as valvas atrioventriculares se
abrem e encerram esta fase.
➔ Enchimento ventricular rápido = abertura das atrioventriculares. Átrio enche o
ventrículo de sangue rapidamente. Isso ocorre durante o primeiro terço da diástole.
Não gera nenhum som fisiológico. Em pacientes com maior volemia patológica (ICC)
ou fisiológica (gravidez e crianças), pode ocorrer a B3. Essa bulha está relacionada ao
impacto de sangue em um ventrículo dilatado (com parede pouco complacente, mais
endurecida, hipertrofia excêntrica). B3 gera TUM-TRÁ (protodiastólica).
➔ Enchimento ventricular lento = o restante de sangue dos átrios flui lentamente para
os ventrículos.
➔ Contração atrial = essa etapa propele o restante do sangue que está nos átrios para
os ventrículos. Com a vigorosa contração atrial, ocorre um leve aumento de pressão.
Assim, os átrios contribuem com 20% do volume ventricular final. Em pacientes com
ventrículos alterados, principalmente por hipertrofia concêntrica, o impacto do
sangue nessa parede gera a B4 - na maioria das vezes patológica relacionada a HAS
não controlada. B4 gera TRUM-TÁ (pré-sistólica).
EXAME FÍSICO CARDIOVASCULAR
INSPEÇÃO - atitude do paciente no leito. Se o paciente apresenta posição
genupeitoral ou prece maometana, quer afastar pericárdio da pleural devido a pericardite.
Se apresenta posição ortopneica, dorme sentado ou com muitos travesseiros, dispneia ao
deitar devido a congestão pulmonar - deitar dificulta a respiração.
Além disso, existem alguns pulsos visíveis:
➔ Ictus de VE: 5º espaço intercostal na linha hemiclavicular esquerda, inframamilar.
Melhor visualizado através da visão tangencial, ou na ponta do leito (aos pés do
paciente). Pode estar visível ou não, na maioria das vezes é difícil de visualizar. Em
casos de pacientes mulheres, pedir para afastar a mama. Visualização importante
para posterior palpação.
➔ Batimentos ectópicos: fúrcula esternal ou subxifoidiano (batimento de aorta). Pode
significar arritmia ou batimento de aorta (pacientes muito magros pode ser
visualizado) provocado por aneurisma de aorta ou sobrecarga de VD. No aneurisma
de aorta o pulso é de baixo para cima e na sobrecarga VD é toracoabdominal /
céfalo-caudal.
➔ Pulso venoso jugular: o pulso venoso pode ser bi ou trifásico, não costuma ser
palpável, desaparece se há compressão na base do pescoço (dificulta o enchimento
da jugular), diminui na inspiração (aumento do retorno venoso, sangue chega mais
ao VD, esvazia mais a veia jugular) e sofre alterações com a mudança postural (0° fica
mais fácil, decúbito fica mais evidente, sentado ou em pé não há visualização sem
que haja patologia). Pacientes sentados/deitados acima de 45° com a jugular visível
podem apresentar turgência de jugular.
O pulso venoso jugular nos induz a analisar a pressão venosa central - mostra como
está a pressão no átrio direito. Os pacientes com mais volume no organismo apresentam
maiores pulsos venosos, maior tendência à turgência jugular. Quem tem menor volume no
organismo, como pacientes com hemorragia/em choque, apresentam menor pulso venoso.
ONDA V - átrio direito cheio, valva tricúspide abre (início do enchimento ventricular
rápido - diástole). ONDA Y -enchimento ventricular rápido, diástole ventricular/sístole atrial,
sangue foi para o ventrículo rapidamente. ONDA A - sobra sangue no átrio, contração atrial,
finaliza a fase de sístole. ONDA C - valva tricúspide fecha e abaula, para acabar a diástole,
equivale a representação do pulso carotídeo (carótida com impulso), finaliza a sístole atrial,
e fecha a valva tricúspide. ONDA X - átrio vazio começa a encher, fase de diástole atrial e
depois encher tudo na onda V. Depois o ciclo se repete.
A turgência jugular mostra a pressão no átrio direito. Quando está de 45° para cima,
sugere pressão no AD aumentada. Se há um pulso venoso visível e turgência a essa situação,
sugere-se sobrecarga de pressão no átrio direito.
PALPAÇÃO - ictus VE, o impulso VD, os choques valvares (hiperfonese), o frêmito, as
bulhas acessórias e o pulso arterial. Não esquecer dos focos cardíacos - 5 ao todo.
➔ Ictus VE ou Ictus Cordis: localizado no 5º ou 6º espaço intercostal, na linha
hemiclavicular esquerda - inframamilar, 1º espaço intercostal abaixo do mamilo.
Extensão de 2-3 cm ou polpas digitais. Globoso ou difuso (não consegue delimitar
com a palma) se estiver maior que 3 cm. Propulsivo (amplitude aumentada, relação
com doença - hipertrofia do ventrículo esquerdo por HAS grave não tratada ou
irregular) ou não propulsivo (amplitude normal). Duração pode ser sustentada -
duração da propulsão do ictus na sua mão. Ritmo regular ou irregular. Mobilidade, o
ictus deve se movimentar ao decúbito lateral esquerdo e lateralizar para a axila - se
não se movimentar está alterado (pericardite constritiva, ictus calcificado por
tuberculose). Pode ser invisível e impalpável em portadores de enfisema, obesidade,
com musculatura muito desenvolvida ou com grandes mamas.
★ Coração dilatado -> ictus globoso e difuso. Coração hipertrofiado -> ictus
propulsivo e sustentado - lembrando que é relacionado com o VE. Pode ser
invisível e impalpável em portadores de enfisema, obesos ou com
musculatura muito desenvolvida.
➔ Impulso de VD ou Ictus de VD: palpável em pacientes de baixo peso ou em
sobrecargas do VD causadas por doenças relacionadas à hipertensão arterial
pulmonar (HAP) - doenças do VE que sobrecarregam a artéria pulmonar, como
estenose mitral e que levam a uma sobrecarga de VD secundária Pode-se palpar por
punho cerrado (falanges proximais), por região tenar (pulso), subxifoidianaou em
garra (3 dedos em 3 espaços intercostais).
➔ Choques Valvares e B3/B4: choques valvares é o leve impulso palpável nos focos
cardíacos correspondentes a B1 e B2 hiperfonéticas. B1 hiperfonética vai estar nos
focos mitral e tricúspide. B2 hiperfonética vai estar mais palpável nos focos aórticos e
pulmonares. As bulhas acessórias também podem ser palpadas: B3 enchimento
ventricular rápido, segunda fase da diástole (protodiastólico - início da diástole) e B4
contração atrial, quarta fase da diástole (pré-sístole).
➔ Frêmitos (catáreo): sensação tátil de um sopro, sopro palpável devido ao
turbilhonamento de sangue. Sugere sopro importante nos focos cardíacos acima de 4
cruzes, sente pequeno tremor na mão, um turbilhonamento. Pode ser definido em
sistólico ou diastólico - achar algo que se correlacione com as bulhas para avaliar: se
o frêmito coincidir com o pulso carotídeo é sistólico, se não coincidir, é diastólico.
Melhor analisado durante a ausculta.
➔ Pulso arterial: carótida, radial, braquial, poplítea, pediosa. Palpável, onda única, não
altera com mudança de decúbito ou manobra ventilatória. Lembrando que o pulso
carotídeo coincide com B1. Existem algumas alterações de pulso arterial (percebidos
por cateter dentro de artérias - CTI):
★ Pulso parvus/parvo (tardus) - amplitude diminuída, relacionado com estenose
aórtica, VE contrai sob uma barreira de saída que causa dificuldade na saída
do sangue (dificuldade de abertura da valva aórtica por calcificação, por
exemplo). Onda de pulso vai ser mais baixa.
★ Pulso magno/martelo d’água/Corrigan - de amplitude aumentada,
insuficiência aórtica, regurgitação de sangue da aorta em direção ao VE,
volume sistólico maior, causando um grande pulso na saída para a aorta.
★ Pulso alternante - comum da insuficiência cardíaca grave, uma hora funciona
outra hora não, amplitude alternante.
★ Pulso bisferiens - duplo pico no pulso arterial. Ocorre na miocardiopatia
hipertrófica, doença rara.
OBS: Pulso paradoxal - medida de pressão arterial pedindo pro paciente inspirar
fundo. Se esse paciente na inspiração apresentar queda na PAS maior que 10 mmHg, o
paciente apresenta tamponamento cardíaco e apresenta pulso paradoxal. Na hora da
medida da pressão, o septo desvia para o VE, gerando queda da PAS. Não é palpável. O
tamponamento cardíaco é sangue envolta do pericárdio. Também apresenta da tríade de
Beck: hipotensão arterial, hipofonese de bulhas e turgência jugular patológica (TJP). Doença
grave, emergência / urgência, necessita de drenagem do pericárdio.
AUSCULTA
➔ São 5 focos cardíacos: mitral (5º espaço intercostal, linha hemiclavicular esquerda -
coincide com o ictus de VE, se o VE estiver desviado, o foco mitral também estará),
tricúspide (base do esterno, 4º a 5º ligeiramente à esquerda, na mesma altura do
mitral, na linha paraesternal), pulmonar (2º espaço intercostal na linha paraesternal
esquerda), foco aórtico (2º espaço intercostal na linha paraesternal direita - primeira
voltinha da aorta, antes do tronco) e o aórtico acessório (3º espaço intercostal, na
linha paraesternal esquerda).
Devem ser avaliados na ausculta cardíaca:
➔ Ritmo (regular ou irregular);
➔ Bulhas B1 e B2 (normo, hiper ou hipofonéticas) - hiperfonéticas podem estar
associados a palpação dos choques valvares previamente mencionados, em 2, 3 ou 4
tempos - e bulhas acessórias B3 e B4;
➔ Desdobramentos de B1 e B2: principalmente de B2. Desdobramento tem relação
com espaçamento entre o componente aórtico e o componente pulmonar da
segunda bulha (B2 = A2 + P2). No desdobramento, A2 ou P2 vão atrasar por
diferentes motivos, fisiológicos ou patológicos.
★ Desdobramento fisiológico de B2: ocorre devido a inspiração (atrasa o
fechamento da valva pulmonar - TUM-TLÁ). Aumenta-se o retorno venoso na
inspiração, mais sangue no AD e VD, atrasando o fechamento da valva
pulmonar (A2>P2). O desdobramento é auscultado no foco PULMONAR.
★ Desdobramento paradoxal de B2: o inverso do fisiológico, P2>A2. Ocorre na
expiração. Atrasado por bloqueio de ramo esquerdo (elétrico) ou por
estenose aórtica (calcificação atrasa a abertura da aorta).
★ B3: som de baixa frequência, auscultado pela campânula, protodiastólico,
presente no enchimento ventricular rápido. Pode ser fisiológica em crianças e
gestantes devido ao aumento do volume líquido do organismo - mais
volemia. Em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, há dilatação do
VE, sobrecarga de volume e presença de B3. O sangue bate em uma parede
dilatada e pouco complacente, trepida e gera o ruído.
★ B4: som de baixa frequência, auscultado pela campânula, pré-sistólico,
ocorre na contração atrial, comum de HAS e HVE concêntrica, sobrecarga de
pressão. Contração atrial sob parede de ventrículo com hipertrofia
concêntrica.
OBS: O VD inicia a sua sístole/contração mais tarde que o VE, começando seu
esvaziamento antes. Porém, o VE termina sua ejeção antes do VD - nível pressórico
intra-aórtico é mais alto que o intrapulmonar, gerando uma inversão do gradiente de
pressão mais precoce do lado esquerdo do coração.
➔ SOPROS - Os sopros também merecem devida atenção na ausculta cardíaca. O sopro
é o turbilhonamento de sangue no coração. Podem ser funcionais (hemodiluído, grau
1 ou 2, pancardíaco, anemia crônica grave) ou patológicos (relacionados com
doenças cardíacas, história familiar, associação com arritmia).
OBS: Sopro diastólico é sempre patológico.
★ Localização corporal e no ciclo: foco mais audível, sistólico ou diastólico.
Pancardíaco (todos os focos), proto, meso ou tele sistólico ou diastólico. Ou
holossistólico ou holodiastólico (envolve toda a sístole e diástole). Para
diferenciar deve-se palpar junto a carótida e ver se coincide com B1 (sistólico)
ou não (diastólico).
★ Tipos: ejetivos (estenoses, não abre adequadamente, barreira), regurgitativos
(insuficiências, não fecha adequadamente) ou contínuos (cardiopatia
congênita - maquinaria).
★ Intensidade: até 4 cruzes é comum, a partir de 4 cruzes apresenta frêmito - 5
e 6 cruzes é muito alto. Classificados em até 6 cruzes.
★ Irradiação: axilar (doença da mitral - insuficiência mitral, VE e AE são mais
posteriores), dorsal (sopro circular de Miguel Couto, vai a axila e pode ir até o
dorso - insuficiência mitral), pescoço (estenose aórtica, saída, fluxo carotídeo
turbilhonado) e ápice de VE (fenômeno de Gallavardin, sopro aórtico irradia
para o ápice do coração, sopro sistólico pro foco mitral, que ocorre na
estenose aórtica).
★ Manobras: facilitar a ausculta de um sopro difícil (1-2 cruzes em 6).
○ Valsalva: inspiração presa, sopra-se na mão, sem soltar o ar. Diminui a
entrada de sangue no coração, diminuindo todos os sopros de valvas.
A única doença que vai apresentar aumento de sopro na manobra de
valsalva é a miocardiopatia hipertrófica (doença genética, pulso
bisferiens).
○ Muller: o sopro da insuficiência tricúspide aumenta com essa
manobra. Inspiração profunda e prende.
○ Rivero Carvallo: manobra que diferencia a insuficiência tricúspide da
insuficiência mitral - ambas geram sopros sistólicos no foco mitral ou
tricúspide. Respiração profunda, aumenta sangue no coração direito,
aumenta a insuficiência tricúspide e não altera a mitral.
○ Handgrip: aumenta sopros de insuficiências. Aperta a mão uma sobre
a outra. Aumenta a resistência vascular periférica e gera regurgitação
de sangue maior para aorta e mitral.