IMAGEM EM ABDOME AGUDO

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IMAGEM EM ABDOME AGUDO
INTRODUÇÃO
Abdome agudo é uma dor de grande intensidade nessa região. Geralmente o tratamento é cirúrgico. Pode ser classificado como síndromes (obstrutiva, perfurativa, trauma, inflamatória, hemorrágica e vascular dependendo do autor). Na prática, essas síndromes se misturam, como um paciente com apendicite que pode ter uma síndrome obstrutiva, inflamatória e perfurativa ao mesmo tempo.
Métodos de imagem disponíveis
Rotina de abdome agudo (RX convencional)
Tem acesso, em geral, em todo hospital de porta aberta, é composta por:
· Rx tórax ortostático PA – funções: pré-operatório (função pulmonar; patologias de base pulmonar, pneumonia de base podem causar dor abdominal em idosos e crianças; avaliar a cúpula diafragmática e o ar abaixo desta cúpula)
· Rx abdome ortostático (observar o nível hidroaéreo) – precisa sempre mostrar as cúpulas diafragmáticas
· Rx abdome decúbito dorsal – observar rim, ureter e bexiga, sendo chamada de incidência KUB ou RUB. Uma das utilidades dessa incidência é avaliar a presença de cálculos urinários
USG: É um bom exame, mas geralmente não está disponível o tempo inteiro por ser operador-dependente. O método FAST tem sido usado amplamente (não tanto no Brasil por questões financeiras).
TC: é o método mais usado, pois é fácil de ser encontrado e rápido de ser feito. Mas o paciente precisa estar em condições de fazer o exame.
RM: Não é ideal para atendimento de urgência, pois o paciente precisa ficar imóvel. Também é ruim por conta da segurança magnética.
SOBRE O RX DE TÓRAX NA RAA:
É feita por dor referida, principalmente em idosos e crianças (pneumonia de base, por exemplo), avaliação pré-operatório, avaliando o status pulmonar e avaliar o ar subfrênico, procurando possível pneumoperitônio, por saída de ar por vísceras ocas.
Paciente com dor abdominal e, ao fazer RX de tórax, observa opacidade na região inferior esquerda, indicando pneumonia de base pulmonar esquerda, por isso é importante fazer a rotina de abdome dor referida. 
Onde a seta está apontando, percebe-se nível aéreo abaixo da cúpula diafragmática, ou seja, está dentro da cavidade abdominal, evidenciando pneumoperitônio. O pneumoperitônio ocorre por perfuração de vísceras ocas síndrome perfurativa.
No paciente acamado, a incidência de Laurel (decúbito lateral esquerdo com raios horizontais) é a mais usada, porque o ar vai subir e permite avaliar a presença de pnumoperitônio. Geralmente faz-se o decúbito lateral esquerdo porque o ar vai subir para o fígado que normalmente é radiopaco e, na presença de ar, observa-se alteração. 
Recém-nascidos: corresponde ao período de 0 a 28 dias. As causas mais frequentes de abdômen agudo são as atresias e o íleo meconial, ou seja, síndromes obstrutivas. 
Atresia: pode ser de duodeno, jejuno, íleo, colón mas frequentemente tem a atresia do reto (imperfuração anal). 
Na radiografia após 8 horas de nascimento (No intrautero, a criança deglute líquido amniótico e esse líquido faz todo o trajeto como um alimento normal, preenchendo o SD. Ao nascer, a criança deglute ar, que faz todo o trajeto do sistema digestório, em 8h o ar tem que ter chegado ao exterior pelo anus), se o RN não tem gás no retosigmoide, e nesse caso tem uma dilatação no colon (poderia ter ou não), configura uma suspeita de atrsia. 
Associação Vacterl Ao achar um tipo de alteração tem que procurar as outras também. 
Tem um buraquinho não necessariamente onde deveria estar o ânus, tem que marcar o local que o ânus deveria estar com uma bolinha de chumbo e passar um cateter com contraste 
V – Anomalias da coluna vertebral;
A – Atresia anal; 
C – Anomalias cardiovasculares;
T – Fistula traqueoesofágica;
E – Atresia esofágica;
R – Anomalias renais;
L – Defeitos nos membros (Limb defects).
Lactente: 29 dias a 1 ano. As causas mais frequentes de abdômen agudo são invaginação, hérnia inguinal e volvo, ou seja, ainda permanecem as síndromes obstrutivas. 
Invaginação: Também chamada de intussuscepção intestinal, é quando uma parte do intestino entra para dentro do intestino, a mais frequente nessa idade é quando o íleo terminal entra no ceco e depois o ceco vai junto e entra dentro do colón. É chamada de íleo ceco cólica. 
Para isso entrar, em geral, é necessária uma cabeça de invaginação, nos adultos sempre que tem invaginação, tem uma cabeça de invaginação, que geralmente é um tumor. 
Nos lactentes essa invaginação, em 95% dos casos, é idiopática não tendo cabeça de invaginação. A teoria mais provável é a saída de uma placa linfoide por infecção e a formação de uma cabeça de invaginação. Pode invaginar e reduzir a invaginação expontaneamente, por não ter cabeça de invaginação (mãe pode alegar que palpou um caroço que sumiu).
Na criança é comum encontrar fezes em geleia de morango/framboesa (diarreia mucossanguinolenta).
Representa 75% das obstruções em menores de 2 anos ( >3 a 12 meses), provoca dor recorrente, massa (por vezes intermitentes), fezes em geleia de morango, nesta idade idiopática em 95% dos casos , mais comum é íleo-ceco-colica, imagem em alvo. 
Pode ser observada em USG, que é o melhor exame em crianças pequenas, imagem em alvo ou reniforme. Pode fazer a redução com sonda e soro a 1 metro e passa o transdutor e espera a pressão empurrar essa invaginação. 
Volvo: é frequente nessa idade. É quando um segmento do intestino roda sob si mesmo, obstruindo. Faz uma imagem de grão de café.
Até um ano a causa mais comum são as síndromes obstrutivas após 1 ano começam as inflamatórias.
Pré-escolares e escolares: 1 a 15 anos. A causa mais comum é a apendicite. Pode ocorrer por obstrução luminal, apendicolito, hiperplasia linfoide, parasitas, corpo estranho, tumores. Pode causar uma hipertensão intraluminal, inflamação transmural e perfuração. 
TC: Calibre>6mm; parede>2mm; realce (nem sempre); borramento da gordura adjacente; líquido pericecal. 
USG: Observa uma imagem em alvo, com líquido dentro, espessamento da mucosa e submucosa, edema da muscular e tem uma serosa inflamada que deixa branquinho. Líquido luminal, mucosa e submucosa ecogênicas, muscular hipoecogênica, serosa ecogênica. Continua o calibre de 6 mm, a parede de até 2 mm, mas incompressível, líquido no QID. Pode observar o apêndice e testar se tem dor no local. outra causa de dor na fossa ilíaca direita é adenite mesentérica (processo infeccioso que pode ser sistêmico e tem linfonodos inflamados mais nessa região) se está com USG vê linfonodo aumentado, observa se o apêndice está inflamado e aperta e provavelmente não é.
O primeiro exame em crianças e pacientes magros é USG o segundo exame é tomografia computadorizada. Se for criança e gestante pede sempre ultrassom, em gestante pode pedir tomografia no primeiro trimestre não deve ser pedida (existe chance maior de fazer alteração genética) já em gestação que mostra a barriga não vai acontecer. 
No ultrassom se vê algo hiperecogenico com sombra posterior é cálculo (fecalito). 
Quanto mais avançada a gestação, o apêndice pode estar localizado em outros locais. 
A imagem A é pilha de moedas, mostrando obstrução no delgado. Pregas circulares finas que cruzam toda a luz indicam alça de delgado. Quando tem suboclusão em delgado em adultos a primeira causa (>60%) é brida ou aderência, são pacientes que em geral já fizeram cirurgia e uma alça gruda na outra (aderência) ou pode ser feita uma faixa de fibrose em cima da alça (brida), são as causas mais frequentes de obstrução de delgado em adultos. Também são causas: hérnia (mais frequente a inguinal), alça fechada/volvo, massas extrínsecas (neoplasias).
Na imagem B, possui pregas inter-haustrais não cruzam toda a imagem, indicam que é o colón, quanto tem uma obstrução cólica em adultos >60% são carcinomas, podem ser também volvo, doença diverticular e fecaloma. Na tomografia observa um adenocarcioma ele obstrui a luz a imagem é chamada de anel de guardanapo ou maça ruída 
Síndrome de Ogilvie é uma pseudobstrução intestinal, não é uma alteração mecânica, mas uma mudança fisiológica no simpático e parassimpático. Pode levar aperfuração do ceco ou gangrena de alça colônica. Sinal de alerta → dilatação do ceco maior que 12 cm.
Suspeita de pancreatite a tomografia é o exame de escolha.
MULHERES
Com dor e idade reprodutiva: gravidez ectópica; doença inflamatória pélvica e ovulação dolorosa (mittelschmerz). O raciocínio primeiro passa por causas ginecológicas. Importante dar atenção à história clínica!!!
Ultrassom: amplamente disponível, baixo custo, sem radiação ionizante, boa avaliação uterina / anexial. É o exame que deve ser pedido em mulheres em idade reprodutiva. 
O folículo se rompe. Quando ovula o corpo entende que vai manter uma gestação e o folículo se transforma em corpo lúteo, o corpo lúteo é um produtor de hormônio não houve a nidação ainda e não tem placenta então ele vai manter a estação, é aumentada a vascularização dele (do folículo para ele) e é feito o anel de fogo. 
Paciente adulto com dor no QIE pensar em diverticulite, o exame que mostra diverticulite é a tomografia computadorizada. Diverticulite é uma imagem de adição na parede intestinal.
DOR PÉLVICA aguda
Qual o primeiro método diagnóstico?
Ultrassonografia na suspeita de...
· Gravidez ectópica
· Doença inflamatória pélvica
· Ovulação dolorosa (mittelschmerz)
Tomografia na suspeita de...
· Apendicite (USG em crianças e gestantes)
· Diverticulite
AVALIAÇÃO COM ULTRASSONOGRAFIA FOCADA PARA O TRAUMA (FAST)
Trauma penetrante é uma coisa e trauma contuso é outra que pode arrebentar fígado ou baço.
Se ele está instável hemodinamicamente, deve ir para o centro cirúrgico pois ele está sangrando (trauma abdominal fechado o paciente chega chocado). 
Politrauma tem três picos de morte: Antes de ser atendido; Na sala vermelha; Dias depois (na intervenção cirúrgica, aumenta a chance de morrer depois de sepse, alterações transfusionais, etc.) quando, ao invés de abrir a barriga, apenas embolizar e esperar ele estar bem para operar você melhora a terceira causa. 
Para isso tem que saber se está sangrando ou não, assim usa o método fast (focused assesssment with sonography for trauma). Visualiza 4 pontos com o transdutor da USG. Não precisa nem para o atendimento na sala vermelha. O objetivo é identificar se tem líquido na cavidade ou não. 
Região cardíaca (derrame pericárdico); espaço hepatorenal; Região periesplenica; Pelve, fundo de saco, bexiga e útero. Um pouco de líquido em mulheres é normal mas em homens nunca é normal 
PNEUMOPERITÔNIO
Pós-operatório – Normal ter ar dentro dele, mas esse ar vai ser reabsorvido 87% tem ar em até 3 dias, não há limite exato de tempo em geral desaparece em 1 semana. Se durar mais de 1 semana tem algo errado, provavelmente ainda tem uma síndrome perfurativa. 
Sinal de Chilaiditi – interposição do colón entre o fígado e a parede abdominal. É uma variante anatômica que se, sem sintomas, é chamada de sinal de chilaiditi. Mas esse paciente pode ter sintoma de sub-oclusao e assim é chamada de síndrome de chilaiditi. Sinal + dor nesse caso serão operados. 
CASOS
Na imagem tem um paciente 29 anos com dor na fosse ilíaca direita e febre. Na tomografia observa-se uma alteração na região inferior direita com borramento da gordura indicando apendicite. 
Paciente 60 anos com dor difusa no andar superior do abdome sem febre. O paciente apresenta interposição de colon, indicando a presença da síndrome de Chilaiditi. 
Na imagem 51 observa-se uma paciente de 73 anos com oclusão intestinal. O padrão observado na radiografia é de delgado, onde sabe-se que a causa mais frequência é brida, aderência ou hérnia inguinal. Na TC observa-se região inguinal esquerda coma artéria femoral e ao lado a veia femoral. À direita observa-se uma alça intestinal nessa região inguinal que entra gordinha e sai mais fina na figura de baixo (motivo da obstrução). Com a medida da densidade, observa-se um tumor ovariano com gordura e osso indicando um teratoma maduro (achado). 
Observa-se uma criança apresentando pneumoperitônio só observado em decúbito lateral ou em perfil. 
Observa-se uma mulher com 26 anos e dor abdominal apresentando inúmeras bolinhas dentro do intestino indicando jabuticabas.