Aula 02 - Avaliação Clínica

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AVALIAÇÃO CLÍNICA
Disciplina: Avaliação Nutricional
Profa. Lilian Uchoa Carneiro
Nutricionista
Mestre em Ciências Fisiológicas
lilian.carneiro@estacio.br
Para um diagnóstico completo será que as 
técnicas de exame clínico são necessárias 
na definição do estado nutricional?
Avaliação clínica
• Método direto de avaliação do estado nutricional;
• Instrumento obrigatório no processo de avaliação nutricional;
• Observação de sinais e sintomas relacionados a doenças nutricionais por um 
examinador capacitado.
Avaliação clínica
Anamnese 
nutricional
Exame 
físico
Identificação de 
sintomas 
clínicos 
nutricionais
Avaliação de 
sinais clínicos 
nutricionais
Anamnese nutricional
• História clínica do paciente;
• Anamnese, do grego anmnesis = recordar;
• Importante para entender as 3 dimensões do diagnóstico:
• O paciente;
• A doença ou agravo;
• As circunstâncias associadas.
Anamnese nutricional
• Objetivos:
• Estabelecer uma relação com o paciente;
• Conhecer fatores pessoais, familiares e ambientais 
relacionados ao processo da doença;
• Obter elementos para direcionar as estratégias de 
investigação complementar e para definir intervenções.
Anamnese nutricional
• Avaliar fatores diretos e indiretos:
• Perda ou ganho de peso recente;
• Sinais de doenças gastrointestinais;
• Uso de medicamentos e suplementos;
• Presença de fatores que interferem na ingestão adequada;
• Presença de doenças crônicas, intervenções cirúrgicas, etilismo e tabagismo;
• Fatores psíquicos que podem interferir na ingestão alimentar.
Anamnese nutricional
Processo do cuidado nutricional
1. Triagem do risco nutricional;
2. Avaliação nutricional;
3. Diagnóstico nutricional;
4. Intervenção nutricional;
5. Monitoramento da evolução nutricional.
Risco nutricional
• Qualquer situação que favoreça o desenvolvimento de complicações 
em seu quadro clínico relacionadas ao estado nutricional;
• A avaliação do risco nutricional é essencial:
• Possibilita ao profissional intervir antes do agravamento da desnutrição, 
prevenindo suas consequências.
Triagem de risco nutricional
• Objetivo:
• Identificar o risco nutricional para realizar intervenção nutricional mais 
precoce.
Consiste na aplicação de um instrumento validado que possibilita a
rápida identificação de pacientes em risco nutricional, a fim de que o
nutricionista possa organizar suas prioridades de atenção nutricional.
Triagem de risco nutricional
• É o primeiro passo da sistematização do cuidado nutricional;
• Deve ser aplicada em até 72h após a internação e na primeira consulta
ambulatorial e domiciliar;
• Deve ser um procedimento rápido, executado pela equipe multidisciplinar de
saúde que realiza a admissão hospitalar, previamente treinada.
• Classificação após a triagem...:
• Não é de risco, mas deve ser reavaliado em intervalos regulares;
• É de risco e necessita de avaliação do nutricionista.
Instrumentos de triagem
• Nutrional Risk Screening (NRS 2002);
• Nutric Score;
• Malnutrition Universal Screening Tool (MUST);
• Screening Tool Risk Nutritional Status and Growth (Strong Kids);
• Avaliação Subjetiva Global (ASG);
• Mini Nutritional Assessment (MNA) – Mini Avaliação Nutricional (MAN);
• Mini Avaliação Nutricional Reduzida – MAN Reduzida.
Nutritional Risk Screening (NRS 2002)
Nutritional Risk Screening (NRS 2002)
Nutritional Risk Screening (NRS 2002)
Nutritional Risk Screening (NRS 2002)
• É uma ferramenta de triagem nutricional;
• Além disso, classifica os pacientes segundo a deterioração do estado nutricional e a gravidade 
da doença, ajustado à idade, quando superior a 70 anos;
• Inclui, como diferencial, a idade do paciente, tanto de adultos como de idosos, e engloba 
pacientes clínicos e cirúrgicos no âmbito hospitalar, ou seja, não discrimina pacientes e abrange 
muitas condições patológicas;
• Pode ser aplicado independentemente da doença e da idade;
• Por não excluir grupos específicos, o instrumento pode ser considerado o mais recomendado, 
entre outros, em âmbito hospitalar;
• Auxilia na indicação de cuidado reforçado a idosos hospitalizados, pois adiciona a idade avançada 
(> 70 anos) como fator de risco.
Nutritional Risk Screening (NRS 2002)
• Inclui quatro perguntas na pré-triagem, que é recomendada para uso em locais com 
pacientes de baixo risco;
• O instrumento utiliza pontuação variável entre 0 e 7;
• Quando o resultado da somatória é maior ou igual a três pontos, o paciente é 
classificado como em risco de desnutrição;
• Detecta a desnutrição ou o risco de desenvolvê-la durante a internação hospitalar.
• Ao final, sugere a indicação de intervenção de nutrição para os pacientes desnutridos.
NUTRIC Score
NUTRIC Score
• APACHE II – estima a gravidade da doença e prevê mortalidade hospitalar, tanto
para óbitos que ocorrem na UTI quanto nas enfermarias após a saída do paciente
da UTI;
• SOFA – é o score mais utilizado atualmente em UTIs gerais. Avalia as funções
respiratória, hematológica, cardiovascular, hepática, neurológica e renal.
NUTRIC Score
• É a única proposta de triagem desenvolvida para UTI até o momento, que leva em 
conta índices de gravidade;
• Quanto maior o score, maior o risco nutricional do paciente;
• Utiliza fatores de risco que podem ser modificados pela terapia nutricional na
UTI, considerando que nem todos os pacientes têm o mesmo risco de sofrer
eventos adversos com repercussão no estado nutricional;
Malnutritional Universal Screening Tool 
(MUST)
Malnutritional Universal Screening Tool 
(MUST)
• Vantagens do método:
• Instrumento simples, de fácil aplicação e barato.
• Aplicado a adultos, idosos, gestantes e lactantes, principalmente na comunidade, mas 
também a pacientes ambulatoriais, clínicos e hospitalizados;
• A European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN, 2003) recomenda a 
aplicação do MUST a comunidade e o NRS 2002 a pacientes hospitalizados;
• Utiliza 3 critérios que refletem a evolução do paciente:
• Perda de peso não intencional (passado);
• IMC (presente);
• Efeito da doença aguda sobre a ingestão alimentar (futuro).
Screening Tool Nutritional Status and Growth
(STRONG Kids)
Screening Tool Nutritional Status and Growth
(STRONG Kids)
Screening Tool Nutritional Status and Growth
(STRONG Kids)
• Ferramenta de triagem nutricional para crianças de fácil aplicação;
• Criança enquadrada no grupo de risco moderado:
• Deve receber um olhar crítico sobre seu consumo alimentar;
• por isso, é indicado realizar, pelo menos duas vezes por semana, a aferição e o 
acompanhamento do seu peso;
• após uma semana, uma reavaliação do seu risco.
• Criança enquadrada no grupo de alto risco:
• a avaliação por um nutricionista deve ser garantida imediatamente após a admissão, 
a fim de que se proceda a uma intervenção nutricional adequada e individualizada.
Avaliação Subjetiva Global (ASG)
Avaliação Subjetiva Global (ASG)
Avaliação Subjetiva Global (ASG)
• Útil para identificar o estado nutricional de pacientes hospitalizados;
• Simples, de baixo custo e não invasivo;
• Pode ser aplicada à beira do leito;
• Além de ser um método de triagem, também é um método de avaliação nutricional;
• Vantagem: capaz de identificar adequadamente pacientes de maior risco para apresentar 
complicações pós-operatórias ou em situações clínicas ao identificar casos de desnutrição ou em 
risco de desnutrição;
• Limitação: não deve ser utilizado para monitorar a evolução do paciente.
Mini Avaliação Nutricional (MAN)
Mini Avaliação Nutricional (MAN)
Mini Avaliação Nutricional (MAN)
Mini Avaliação Nutricional (MAN)
Mini Avaliação Nutricional (MAN)
• Útil para triagem e avaliação nutricional de pacientes idosos;
• Método simples e rápido de identificação de paciente idosos em risco de desnutrição ou 
que já estejam desnutridos;
• A soma dos escores permite identificar os pacientes idosos com estado nutricional 
adequado, com risco de desnutrição ou com desnutrição;
• Éaplicada em duas partes. Quando utilizada de forma parcial, com a aplicação da primeira 
parte, que inclui seis questões, serve para a triagem nutricional; quando aplicado de forma 
completa, esse instrumento permite realizar a AEN e possíveis mudanças ao longo do 
tempo;
• É considerada uma das melhores ferramentas para triagem do risco nutricional de idosos.
Mini Avaliação Nutricional Reduzida(MAN 
Reduzida)
Mini Avaliação Nutricional Reduzida(MAN 
Reduzida)
Mini Avaliação Nutricional Reduzida(MAN 
Reduzida)
E aí... Qual ferramenta escolher?
• Para a escolha e a utilização de uma ferramenta de triagem nutricional, é 
necessário considerar:
• Se é validada;
• Se é recomendada por órgãos competentes e;
• Dentre as disponíveis, a de melhor aplicabilidade para o serviço que a empregará;
• É fundamental observar também se existe recurso humano e tempo de duração para 
sua aplicação.
• Os hospitais devem padronizar técnicas de verificação de risco nutricional
e sistematizar sua aplicação, já que detectar de maneira precoce esse risco
evita a instalação da desnutrição hospitalar.
Semiologia nutricional
Sinais x Sintomas
• Observações clínicas feitas por um 
observador capacitadoSinais
• Sensações subjetivas, sentidas pelo 
indivíduo e não visualizadas pelo observadorSintomas
Semiologia nutricional
• Objetivo:
• Determinar as condições nutricionais do paciente;
• Identificar sinais e sintomas de carências ou excesso de nutrientes e 
correlacioná-los com os hábitos alimentares.
Exame físico
• Complementa a história clínica, alimentar e nutricional;
• Proporciona elementos capazes de apoiar hipóteses sobre o diagnóstico 
nutricional;
• Consiste em avaliar as manifestações que podem estar associadas com 
uma possível alimentação inadequada.
• Inicialmente:
• Registrar impressões sobre o estado geral do indivíduo;
• Depressão, ânimo, fraqueza, tipo físico e estado da consciência.
Exame físico
• Recomendações para o profissional adotar antes do exame:
• Cuidado com a higiene pessoal e ambiental;
• Preparo prévio do indivíduo a ser avaliado;
• Evitar exposição desnecessária;
• Realização do exame em locais adequados;
• Cuidados especiais;
• Aferição da pressão arterial;
• Humanização no atendimento;
• Neutralidade no atendimento.
Exame físico
Inspeção
Exame físico
Exame físico
• Fácies:
• Agudo:
• Paciente parece exausto, cansado, não consegue manter os olhos abertos (músculos 
orbiculares palpebrais cansados.
Cuidado: pacientes em coma, sedados, doenças neurológicas e traumas.
Exame físico
• Fácies:
• Crônico:
• Comprometimento do humor, indicando apatia, tristeza, falta de diálogo.
• Não confundir com a depressão!!
Exame físico
• Face:
• Presença de edema (face em lua cheia):
Kwashiorkor: desnutrição 
proteico-calorica
Exame físico
• Cabelo:
• Sem brilho, feio, fino, esparso, despigmentado, sinal da bandeira.
Sinal de Kwashiorkor: 
desnutrição proteico-calorica
Exame físico
• Olhos:
• De aparência normal brilhante, apresentam-se brilhantes, claros, sem feridas 
nos epicantos, membranas úmidas e róseas; sem vasos proeminentes ou 
acúmulo de tecido esclerótico.
Exame físico
• Olhos:
• Deficiência de vitamina A
Exame físico
• Olhos:
• Arco córneo lipídico:
• Em crianças, é sinal de hipercolesterolemia familiar.
Exame físico
• Língua:
• Pode apresentar mudança na coloração ou textura.
Glossite
Língua magenta
Deficiência de vitaminas do complexo B
Exame físico
• Língua:
Língua saburrosa: falta de 
mastigação, febre ou má higiene 
bucal
Queilite angular: deficiência de 
riboflavina (B2)
Exame físico
• Dentes:
Fluorose
Cárie dentária
Exame físico
• Pele:
Sinal de prega (“pinçamento”) → prega se desfaz lentamente → Desidratação
Exame físico
• Pele:
• Sinais de palidez anemia ou isquemia (localizada);
• Icterícia;
• Carotemia;
Exame físico
• Unhas:
• Irregularidades podem indicar deficiência de ferro, selênio e zinco, além de sinalizar 
quadros de hipoalbuminemia e desnutrição;
• Normais: não apresentam manchas ou colorações atípicas;
• Forma, brilho e cor podem estar alterados em algumas doenças;
Coiloníquia: deficiência de ferro
Exame físico
• Unhas:
Unhas de Muehrcke: pares de linhas brancas e 
transversais → hipoalbuminemia e desnutrição
Exame físico
• Avaliação muscular subjetiva:
• Atrofia da musculatura temporal: prejuízo mastigatório crônico → desnutrição e 
imunocompetência;
• Perda da bola gordurosa de Bichart: redução prolongada de reserva calórica.
Exame físico
• Avaliação muscular subjetiva:
• Atrofia da musculatura temporal + perda da bola gordurosa de Bichart: 
restrição proteico-calórico prolongada, grave e de difícil recuperação
Exame físico
• Avaliação muscular subjetiva:
• Músculo adutor do polegar
Exame físico
• Avaliação muscular subjetiva:
• Musculatura da panturrilha é uma importante reserva proteica corporal;
• Atrofia de membros inferiores ou músculos da panturrilha estão relacionados 
com deambulação e déficit muscular.
Exame físico
• Avaliação muscular subjetiva:
• Atrofia supra e infraclaviculares indica perda crônica de massa muscular.
Exame físico
• Edema nos membros inferiores: 
• Edema:
• Acúmulo de líquido no espaço intersticial em qualquer parte do corpo;
• Caracterizado por aumento de volume.
• Boa anamnese e exame físico:
1. Pressionar o dedo polegar na região pré-tibial
2. Formação de cacifo (sinal de Goedet) por, pelo menos, 5 segundos.
Exame físico
• Abdome: 
1. Inspeção;
2. Ausculta;
3. Percussão;
4. Palpação.
• Ambiente adequado, privacidade, boa iluminado, paciente tranquilo e bexiga vazia e 
exposição total do abdômen;
• Mãos e estetoscópio aquecidos e unhas aparadas.
Exame físico
• Abdome: 
Abdômen plano: normal
Abdômen escavado: 
desnutrição
Exame físico
• Abdome:
• Protuberância abdominal e flancos abaulados 
Ascite
Semiologia nutricional
Vantagens X Limitações??
Semiologia nutricional
• Vantagens:
• Fácil aplicação;
• Baixo custo.
• Limitações:
• As manifestações clínicas só aparecem em estágios avançados de carência 
e/ou excesso nutricional;
• Baixa sensibilidade e especificidade;
• Necessidade de treinamento do investigador.
Referências bibliográficas
• ASBRAN. Manual Orientativo: Sistematização do Cuidado de Nutrição. São 
Paulo: ASBRAN, 2014.
• CARVALHO, A. P. P. F. et al. Protocolo de Atendimento Nutricional do Paciente 
Hospitalizado. Goiânia: Gráfica UFG, 2016.
• CUPPARI, L. Nutrição clínica no adulto. Guias de Medicina Ambulatorial e
Hospitalar da EPM-UNIFESP. 3ª ed. São Paulo: Manole, 2014.
Referências bibliográficas
• DAVIS, A. B. V. Avaliação nutricional. 1ª ed. Rio de Janeiro: SESES, 2016.
• MAHAN, L. K.; ESCOTT-STUMP, S. Krause: Alimentos, nutrição e dietoterapia.
12ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
• SAMPAIO, L. R. Avaliação nutricional. 1ª ed. Salvador: EDUFBA, 2012
Leitura complementar
• Malnutritional Universal Screening Tool. BAPEN. Disponível em:
https://www.bapen.org.uk/images/pdfs/must/portuguese/must-toolkit.pdf
https://www.bapen.org.uk/images/pdfs/must/portuguese/must-toolkit.pdf