Processos de enfermagem/anamnese

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Processos de enfermagem
↪Instrumento metodológico sistemático da
atuação do profissional enfermeiro, segundo
resolução COFEN 358/2009
↪SAE
1- Histórico
•Anamnese- histórico de saúde
•Exame físico
2- Diagnósticos
3- Planejamento do cuidado
4- Implementação
5- Avaliação
Anamnese
↪A intenção é levantar o máximo de
informações para planejar o cuidado através do
diagnóstico de enfermagem
◉Anamnese realizada pelo médico é para
diagnóstico de doença existente
↪A história de saúde organiza informações
sobre fisiologia, psicologia, aspectos culturais e
psicossociais, relacionando-as ao estado atual
de saúde do cliente e considerando influências,
como estilo de vida, relações familiares e
questões culturais
↪Para realizar uma boa entrevista organize-se e
estabeleça objetivos
◉Estruture a entrevista através de formulários
específicos
◉Tenha em mente os objetivos antes de iniciar
a entrevista
➝Coleta de dados
➝Validação dos dados
Investigação ➝Agrupamento dos dados
➝Identificação de padrões
➝Comunicação e registro dos
dados
Avaliação física
↪Análise guiada para identificar alterações ou
problemas
↪Iniciada na entrevista- no momento que
olhamos o paciente pela primeira vez
◉Uma boa avaliação➝ bom cuidado
◉Orientar o paciente sobre os procedimentos
que serão realizados
Atendimento humanizado
↪Demanda habilidades não-técnicas como:
empatia, escuta ativa, comunicação não violenta
e eficiente
↪Integralidade= atendimento holístico
↪Humanização do atendimento:
◉Comunicação eficaz
◉Escuta ativa
◉Empatia
◉Considerar anseios, desejos e perfil do
paciente
◉Honestidade
◉Transparência
↪Princípios éticos comuns:
◉Autonomia
◉Beneficência
◉Confidencialidade
◉Não maleficência
◉Justiça
◉Fidelidade
◉Paternalismo
◉Respeito
◉Santidade da vida
◉Veracidade
Entrevista
↪Um dos objetivos do processo da entrevista
consiste em orientar o fluxo enquanto as
perguntas corretas são feitas para acrescentar
detalhes a história do paciente
↪Empatia- escuta ativa
↪Reconhecimento- situação, perfil
↪Aceitação- autoreflexão
↪Comece perguntando sobre sua saúde física e
emocional, depois questione acerca de sistemas
e estruturas corporais específicas
↪É importante usar técnicas de
questionamentos adaptativos como
questionamentos direcionados, para provocar
respostas abertas, fazer uma série de
perguntas, uma de cada vez ou oferecer
respostas de múltipla escolha
↪“Você tem falta de ar quando realiza
pequenos esforços?”
↪“Que atividades físicas fazem você sentir falta
de ar?”
↪“Apresenta falta de ar no banho? Quando
sobe a escada? Ou quando está em repouso?”
Comunicação eficaz- assertiva
1- Identifique o perfil intelectual do paciente
2- Faça perguntas direcionadas às respostas
que precisa numa linguagem adequada ao
entrevistado
3- Caso não tenha sucesso nas respostas
abertas, segmente em algumas escolhas
4- Explore a queixa principal
Comunicação- saber
questionar
↪Desafiar suposições, estimulando novos
insights e descobertas
↪Dê o tempo suficiente para a resposta
↪Faça a pesquisa de uma questão por vez
↪Evite fazer a mesma pergunta- reformule
↪Observar momentos de fazer perguntas
abertas (abre diálogo) ou fechadas (sim, não)
Três fases da entrevista
1- Fase introdutória
•Apresentação do profissional
•Tratar o paciente sempre pelo nome
•Explicar a importância e os objetivos dessa
coleta de informações
2- Fase de trabalho
•Ajude-o a identificar seus problemas e
entender seus objetivos
•Pensamento crítico para ouvir e observar
3- Fase de resumo e conclusão
•Síntese de tudo que foi falado pelo cliente
durante o diálogo
•Validação dos dados com o paciente
•Permita sempre que o paciente faça
questionamentos e expresse suas angústias e
preocupações
Perguntas abertas
↪Respostas infinitas- determinadas pelo
paciente
↪Qual o motivo da sua vinda até este serviço?
↪Como está se sentindo hoje?
↪Pode me falar sobre quando começou a sentir
isso?
Perguntas fechadas
↪Respostas limitadas- determinadas pelo
entrevistador
↪O sintoma permanece enquanto imóvel? (S/N)
↪Qual sua dor em uma escala de 0-10?
Técnica investigação de queixa
- PQRST
P- Provocativo: “O que provoca ou alivia o
sintoma?”
Q- Qualidade ou quantidade: “ Com o que se
assemelha o sintoma (sensação, aspecto,
som)?” ou “Até que ponto o sintoma afeta suas
atividades normais?”
R- Região ou radiação: “Em que parte do corpo
ocorre o sintoma?” ou “O sintoma ocorre em
outras regiões? Quais?”
S- Severidade (gravidade/intensidade)- “Qual a
intensidade do sintoma?” ou “Como você
classificaria, numa escala de 1 a 10?”
T- Tempo: “Quando o sintoma começou?" ou
“Quanto tempo dura o sintoma?”
Dados objetivos ≠ Dados
subjetivos
↪Podem ser obtidos/ ↪Não podem ser
confirmados confirmados por outra
↪Observação pessoa- mesmo o
↪Exame físico profissional que
entrevista
Roteiro para anamnese
1- Perfil do paciente
2- História do desenvolvimento
3- Percepção da autonomia na saúde
4- Padrão nutricional e metabólico
5- Padrão de eliminação
6- Padrão de atividade diária
7- Padrão de sexualidade
8- Padrão de sono e repouso
9- Padrão sensitivo (5 sentidos)
10- Padrão cognitivo
11- Pdrão de relacionamento social
12- Autopercepção- aspectos emocionais
13- Padrão de tolerância e estresse
14- Valor crença