Câncer de pulmão

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a. Epidemiologia 
Para o Brasil, estimam-se, para cada ano do triênio 2020-2022, 17.760 casos novos de câncer de pulmão em 
homens e 12.440 em mulheres. Esses valores correspondem a um risco estimado de 16,99 casos novos a cada 
100 mil homens e 11,56 para cada 100 mil mulheres. 
Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer de pulmão em homens ocupa a segunda posição 
mais frequente nas Regiões Sul (31,07/100 mil) e Nordeste (11,01/100 mil). Nas Regiões Sudeste (18,10/100 
mil), Centro-Oeste 15,11/100 mil) e Norte (9,24/100 mil), ocupa a terceira posição. Para as mulheres, é o 
terceiro mais frequente nas Regiões Sul (18,66/100 mil) e Sudeste (12,09/100 mil). Nas Regiões Centro-Oeste 
(10,87/100 mil), Nordeste (8,86/100 mil) e Norte (6,47/100 mil), ocupa a quarta posição. 
É o 3º câncer mais incidente nos homens e o 4º entre as mulheres. 90% a 95% consistem em carcinomas, 
aproximadamente 5% são carcinoides brônquicos e 2% a 5% são neoplasias mesenquimais e outros tipos 
diversos. É o principal câncer diagnosticado com maior frequência no mundo e a causa de mortalidade por 
câncer mais comum no mundo todo. 
O câncer de pulmão ocorre mais frequentemente entre as idades de 40 e 70 anos, com uma incidência máxima 
na faixa etária de 50 ou 60. 
 
b. Fatores de risco 
Exposição pregressa ao tabagismo: a causa de mais de 80% dos casos de câncer de pulmão. Sabe-se que o 
hábito tabágico favorece à exposição a mais de 250 carcinógenos conhecidos, entre os quais destacam-se os 
hidrocarbonetos aromáticos policíclicos (benzo[a]pireno é um exemplo), as aminas aromáticas (como 4-
aminobifenila) e as nitrosaminas (4-(metilnitrosamino)-1-(3-piridil)-1-butanona) (IARC, 2004). Em 
numerosos estudos retrospectivos, houve uma associação estatística invariável entre a frequência de câncer de 
pulmão e (1) a quantidade de fumo diário, (2) a tendência a inalar e (3) a duração do hábito de fumar. Em 
comparação com não fumantes, os fumantes médios de cigarros apresentam um risco dez vezes maior de 
desenvolver câncer de pulmão e fumantes intensos (mais de 40 cigarros por dia por vários anos) apresentam 
um risco 60 vezes maior. As mulheres apresentam maior suscetibilidade aos carcinógenos do tabaco que os 
homens. A interrupção do tabagismo por 10 anos reduz os riscos, mas nunca até os níveis de controle. Deve-
se observar, porém, que, apesar das evidências convincentes que suportam o papel do tabagismo, apenas 11% 
dos fumantes intensos desenvolvem câncer de pulmão durante sua vida. Claramente, existem outros fatores 
(genéticos) envolvidos. O fumo passivo ou a fumaça de tabaco ambiental contém numerosos carcinógenos 
humanos para os quais não existe um nível de exposição seguro. Estima-se que, a cada ano, aproximadamente 
3.000 adultos não fumantes morram de câncer de pulmão como resultado da inalação passiva de fumaça. 
Podem ser observadas alterações histológicas no epitélio de revestimento do trato respiratório em fumantes 
habituais. Existe uma correlação linear entre a intensidade da exposição à fumaça do cigarro e o aparecimento 
de alterações epiteliais cada vez mais preocupantes, que começam com metaplasia escamosa e progridem para 
displasia escamosa, carcinoma in situ e carcinoma invasivo. 
Os tumores de pulmão de fumantes frequentemente contêm uma impressão digital molecular típica, embora 
não específica, na forma de mutações G:C > T:A no gene p53, que provavelmente são causadas pelo 
benzo[a]pirene. 
Um postulado interessante é que as alterações no tipo de cigarro (pontas dos filtros, baixo alcatrão e nicotina) 
levaram os fumantes a inalar mais profundamente e, consequentemente, a expor mais as vias aéreas periféricas 
e as células (com uma predileção ao adenocarcinoma) a carcinógenos. 
Oncologia 
Por: ANA CLARA MELO 
Riscos industriais, como irradiação torácica prévia, fatores ocupacionais (asbestos, metais): A radiação 
ionizante em alta dose é carcinogênica. Houve um aumento na incidência do câncer de pulmão entre os 
sobreviventes da explosão da bomba atômica de Hiroshima e Nagasaki. O urânio é fracamente radioativo, 
porém as taxas de câncer de pulmão entre mineradores de urânio não fumantes são quatro vezes maiores que 
as da população geral e, entre mineiros fumantes, são aproximadamente 10 vezes maiores. Trabalhadores de 
asbestos que não fumam apresentam um risco cinco vezes maior de desenvolver câncer de pulmão que os 
indivíduos de controle não fumantes, e aqueles que fumam apresentam um risco 50 a 90 vezes maior. O 
período de latência antes do desenvolvimento de câncer de pulmão é de 10 a 30 anos. 
Poluição do ar (exposição ao radônio): O radônio é um gás radioativo onipresente que foi ligado 
epidemiologicamente ao aumento no câncer de pulmão em mineiros expostos em concentrações relativamente 
elevadas. Acredita-se que o mecanismo patogênico seja a inalação e deposição brônquica de produtos de 
decomposição radioativos que são fixados a aerossóis ambientais. 
Outros fatores de risco incluem: dieta pobre em frutas e vegetais, tabagismo passivo e hidrocarbonetos 
aromáticos policíclicos. Pacientes com infecção pelo HIV ou com história de fibrose pulmonar têm também 
seus riscos aumentados para essa neoplasia. O uso de terapia de reposição hormonal com estrógenos e 
progestágenos, em mulheres pós-menopáusicas, associou-se com aumento da mortalidade por câncer de 
pulmão, embora não tenha apresentado impacto significativo em sua incidência. 
Mais recentemente vem sendo descrita a hereditariedade de genes que conferem aumento de risco de câncer 
de pulmão familiar. As tentativas de definir marcadores de susceptibilidade genética estão em andamento e, 
p. ex., identificaram um papel dos polimorfismos no gene do citocromo P-450 CYP1A1. Pessoas com certos 
alelos de CYP1A1 apresentam maior capacidade de metabolizar pró-carcinógenos derivados da fumaça do 
cigarro e, como se pode imaginar, incorrem em maior risco de desenvolvimento de câncer de pulmão. Do 
mesmo modo, indivíduos cujos linfócitos do sangue periférico sofrem quebras cromossômicas após exposição 
a carcinógenos relacionados com o tabaco (genótipo de sensibilidade ao mutágeno) apresentam um risco mais 
de dez vezes maior de desenvolver câncer de pulmão em comparação com os controles. Além disso, estudos 
de associação em larga escala apontam para um lócus de susceptibilidade autossômica no 6q23-25. Mais 
recentemente, estudos de associação de genoma revelaram uma ligação intrigante pare os polimorfismos no 
gene do receptor nicotínico de acetilcolina localizado no cromossomo 15q25 e o câncer de pulmão tanto em 
fumantes quanto não fumantes. 
c. Fisiopatologia 
De modo semelhante ao câncer em outros locais, surge pelo acúmulo gradual de anormalidades genéticas e 
epigenéticas que transformam o epitélio brônquico benigno em um tecido neoplásico. 
Foi estimado que tenham ocorrido 10 a 20 mutações genéticas quando o tumor é clinicamente aparente. Os 
cânceres de pulmão podem ser divididos em dois subgrupos clínicos: carcinoma de células pequenas e 
carcinoma de células não pequenas. Algumas lesões moleculares são comuns nos dois tipos, enquanto outras 
são relativamente específicas. Os oncogenes dominantes, que frequentemente estão envolvidos no câncer de 
pulmão, incluem c-MYC, KRAS, EGFR, c-MET e c-KIT. Os genes supressores de tumor comumente 
deletados ou inativados incluem p53, RB1, p16(INK4a) e múltiplos lócus no cromossomo 3p. Nesse local, 
existem numerosos genes supressores de tumor candidatos, como FHIT, RASSF1A e outros que ainda 
precisam ser identificados. Além disso, estudos recentes mostram que LKB1, PTEN e TSC, todos relacionados 
à via m-TOR, também apresentam mutação em até 30% dos cânceres de pulmão (principalmente carcinoma 
de pulmão de células não pequenas). Dos vários genes associados a câncer, C-KIT (40-70%), MYCN e MYCL 
(20-30%), p53 (90%), 3p (100%), RB (90%) e BCL2 (75-90%) são os mais comumente envolvidos nocarcinoma de pulmão de células pequenas. Em comparação, EGFR (25%), KRAS (10-15%), p53 (50%), 
p16INK4a (70%) são os mais comumente afetados no carcinoma de pulmão de células não pequenas. 
Deve-se observar que C-KIT é superexpresso, porém raramente apresenta mutação. Consequentemente, 
medicamentos direcionados para o seu domínio de tirosina quinase (como imatinibe) são ineficazes. A 
atividade da telomerase está aumentada em mais de 80% dos tecidos do tumor pulmonar. 
Existem várias moléculas de transdução do sinal que são ativadas no câncer de pulmão, como AKT, 
fosfatidilinositol-3-quinase, ERK1/2, STAT5 e as proteínas de adesão focal, como paxilina. Embora se saiba 
que algumas alterações genéticas sejam precoces (inativação dos genes supressores do cromossomo 3p) ou 
tardias (ativação de KRAS), a sequência temporal ainda não é bem definida. Acima de tudo, algumas 
alterações genéticas, como perda no material do cromossomo 3p, podem ser encontradas no epitélio brônquico 
benigno de indivíduos com câncer de pulmão, assim como no epitélio respiratório de fumantes sem cânceres 
de pulmão, sugerindo que grandes áreas da mucosa respiratória sofrem mutação após exposição a 
carcinógenos (“efeito de campo”). Nesse solo fértil, as células que acumulam mutações adicionais em última 
análise progridem para um câncer. 
25% dos cânceres de pulmão no mundo todo surgem em não fumantes, e estes são patogeneticamente distintos. 
Ocorrem mais comumente em mulheres, e na maioria constituem adenocarcinomas. Tendem a apresentar 
mutações EGFR, quase nunca apresentam mutações KRAS e as mutações p53, embora comuns, ocorrem com 
menor frequência. A natureza das mutações p53 também é diferente. 
Segundo a OMS o câncer de pulmão pode ser classificado em: 
Os adenocarcinomas pulmonares possam ser 
classificados com base nos achados de perfilamento 
transcricional em três subtipos, a saber: (1) unidade 
respiratória terminal, na qual se encontra a maioria dos 
adenocarcinomas que alberga mutações de EGFR e 
fusões de genes com consequente ativação constitutiva 
de quinases; (2) proximal inflamatório, em que se 
observa principalmente comutações de NF1 e TP53; e 
(3) proximal proliferativo, subtipo enriquecido com 
mutações de KRAS, junto com inativação de STK11. 
Destacam-se do ponto de vista prático a distinção entre 
os carcinomas pulmonares de células não pequenas por 
imuno-histoquímica: observa-se a imunoexpressão de 
TTF-1 e napsina em adenocarcinomas e de p63 e p40 nos 
carcinomas epidermoides. Importante também ressaltar 
que todos os adenocarcinomas de pulmão devem ser 
testados para detecção das mutações ativadoras do 
receptor do EGFR (epidermal growth factor receptor), as mais comuns estão nos éxons 19 (del 19) e 21 
(L858R), e as translocações do ALK (anaplatsic lymphoma kinase) e de ROS1, pois são fatores preditivos de 
resposta a terapias-alvo moleculares específicas, tratamentos mais eficazes e menos tóxicos quando utilizado 
nesses cenários. 
O carcinoma de pulmão de pequenas células (CPPC) apresenta características como alta fração de proliferação 
celular e ser frequentemente diagnosticado na forma de doença metastática (75%), marcante resposta inicial 
aos tratamentos com químio e radioterapias, recidiva precoce de doença e ausência de terapia dirigida aos 
marcadores moleculares específicos, diferente do CNPCP. 
O CPPC faz parte de um grupo de tumores que apresenta microscopicamente células pequenas, redondas e 
azuis. Apresenta imunoexpressão de citoqueratinas, TTF-1, marcadores neuroendócrinos (CD56, cromo-
granina, sinaptofisina) e elevado índice de marcação com Ki-67. 
d. Quadro clínico 
Para o uso clínico comum, contudo, os vários tipos histológicos de câncer de pulmão podem ser agrupados 
em dois grupos com base na probabilidade de metástases e respostas às terapias disponíveis: carcinomas de 
células pequenas (quase sempre metastáticos, resposta inicial alta à quimioterapia) versus carcinoma de 
células não pequenas (menos frequentemente metastáticos, menos sensíveis). A relação mais forte com o fumo 
está presente nos carcinomas de células escamosas e de células pequenas. 
É uma das neoplasias mais insidiosas e agressivas. É descoberta em pacientes por volta dos 50 anos de idade 
cujos sintomas têm vários meses de duração. Os principais sintomas descritos pelos pacientes diagnosticados 
com câncer de pulmão são gerais e constitucionais, como perda de peso, astenia e inapetência. Sintomas de 
acometimento local, como tosse, dispneia e catarro hemoptoico já sugerem comprometimento de vias aéreas. 
A disseminação locorregional da neoplasia é sugerida por rouquidão, dor torácica, disfagia e derrame pleural 
e/ou pericárdico. Já podem estar presentes sinais e sintomas de disseminação metastática ao diagnóstico, sendo 
cérebro, fígado, ossos, adrenal e o próprio pulmão são os sítios de disseminação metastática mais comuns. 
É comum o tumor ser descoberto por sua disseminação 
secundária durante o curso de investigação de uma 
neoplasia aparentemente primária em outro local. 
A síndrome da veia cava superior apresenta sinais e 
sintomas causados pela compressão da VCS pela massa 
tumoral ou trombose causando edema de membros 
superiores, face e cervical, circulação colateral e 
ortopneia. 
Em geral, os padrões de adenocarcinoma e células 
escamosas tendem a permanecer localizados por mais 
tempo e apresentam um prognóstico discretamente 
melhor do que os cânceres não diferenciados, que 
geralmente estão avançados quando são descobertos. 
 
CPPC (carcinoma de pulmão de pequenas células) 
Tipicamente, os sintomas ocorrem de forma inespecífica em pacientes com elevada carga tabágica (> 30 
anos/maço), como tosse seca, perda ponderal, inapetência ou dor torácica. Do ponto de vista radiológico, 
apresenta grandes massas mediastinais e metástases à distância, ocorrendo mais frequentemente em ossos, 
fígado, pulmão, adrenal e sistema nervoso central. 
Síndromes paraneoplásicas 
Os carcinomas de pulmão podem ser associados a várias síndromes paraneoplásicas, algumas das quais podem 
preceder o desenvolvimento de uma lesão pulmonar não detectável. Os fatores hormonais ou semelhantes a 
hormônios elaborados incluem: 
→ Hormônio antidiurético (ADH), induzindo hiponatremia decorrente de secreção inapropriada de ADH. 
→ Hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), produzindo síndrome de Cushing. 
→ Paratormônio, peptídeo relacionado ao hormônio paratireoide, prostaglandina E e algumas citocinas, 
todas implicadas na hipercalcemia frequentemente observada no câncer de pulmão. 
→ Calcitonina, causando hipocalcemia. 
→ Gonadotrofinas, causando ginecomastia. 
→ Serotonina e bradicinina, associadas à síndrome carcinoide. 
Qualquer tipo histológico de tumor pode, ocasionalmente, produzir qualquer um desses hormônios, porém os 
tumores que produzem ACTH e ADH predominantemente são carcinomas de células pequenas, enquanto 
aqueles que produzem hipercalcemia na maioria das vezes são tumores de células escamosas. A síndrome 
carcinoide é mais comum com tumores carcinoides, descritos posteriormente, e apenas raramente está 
associada ao carcinoma de pequenas células. 
Em carcinomas de pequenas células de pulmão, são mais frequentes a secreção inapropriada de hormônio 
antidiurético (SIADH), caracterizada pelo quadro de hiponatremia grave, além de manifestações neurológicas, 
como a síndrome de Eaton-Lambert (na qual fraqueza muscular é causada por autoanticorpos (possivelmente 
estimulados por canais iônicos do tumor) dirigidos contra o canal de cálcio neuronal), ataxia cerebelar, 
neuropatia periférica sensorial, encefalite límbica ou ainda encefalomielite. 
Outras manifestações sistêmicas do carcinoma de pulmão anormalidades dermatológicas, incluindo acantose 
nigricans; anormalidades hematológicas, como reações leucemoides; e finamente uma anormalidade peculiar 
do tecido conjuntivo chamada osteoartropatia pulmonarhipertrófica, associada ao baqueteamento dos dedos. 
Os cânceres de pulmão apicais no sulco pulmonar superior tendem a invadir as estruturas neurais ao redor da 
traqueia, incluindo o plexo simpático cervical, e produzem um grupo de achados clínicos, que incluem dor 
severa na distribuição do nervo ulnar (importante em ombro) homolateral à lesão tumoral, dores ósseas e 
atrofia dos músculos do membro superior e síndrome de Horner (enoftalmia, ptose, miose e anidrose) no 
mesmo lado da lesão. Esses tumores também são chamados de tumores de Pancoast. 
 
e. Diagnóstico 
Após a análise dos exames de imagem, deve ser identificado algum ponto factível para realização de biópsia. 
Idealmente, deve-se sempre buscar o procedimento de menor complexidade e com menor morbidade para o 
paciente. No caso de suspeita de acometimento linfonodal, o ultrassom endo-brônquico ou a mediastinoscopia 
podem ter duas finalidades: estadiamento mediastinal e obtenção de material para diagnóstico. No caso de 
nódulo torácico único, há as seguintes opções de biópsia: 
Biópsia transtorácica, guiada por TC, é inserida uma agulha e feita a biópsia do nódulo, é indicada para 
nódulos periféricos. 
Broncoscopia: após sedação, há introdução do broncoscópio pelas vias aéreas e a biópsia por visualização 
direta da lesão. Permite também obter lavado e material para citologia e culturas. Ideal para lesões centrais e 
hilares, tendo em vista que o broncoscópio não atinge brônquios periféricos e existe o maior risco de 
complicações da biópsia transtorácica em lesões centrais. 
Diversas variantes histológicas de cada tipo de câncer de pulmão são descritas. As proporções relativas das 
principais categorias são: 
→ Adenocarcinoma (homens 37%, mulheres 47%). 
→ Carcinoma de células escamosas (homens 32%, mulheres 25%). 
→ Carcinoma de células pequenas (homens 14%, mulheres 18%). 
→ Carcinoma de células grandes (homens 18%, mulheres 10%). 
Pode haver misturas de padrões histológicos, inclusive no mesmo câncer. Portanto, tipos combinados de 
carcinoma de células escamosas e adenocarcinoma ou de carcinomas de células pequenas e de células 
escamosas ocorrem em aproximadamente 10% dos pacientes. 
CPPC 
História clínica e exame físico com atenção ao SNC. 
Laboratório: hemograma, provas de função hepática e renal, LDH, fosfatase alcalina e eletrólitos. 
Exames de imagem: TC de tórax, abdômen, pelve; TC ou RM de crânio com contraste; cintilografia óssea; 
PET-CT pode ser considerado quando houver doença limitada, especialmente em pacientes estádio I com 
possibilidade de tratamento cirúrgico. 
Há dois sistemas de estadiamento: o TNM e o estadiamento do VALSG (Veteran Administration Lung Cancer 
Study Group), que divide a neoplasia em: 
Doença limitada: acometimento restrito a um hemitórax, dentro de um campo de radioterapia, incluindo-se 
linfonodos regionais e supraclavicular unilateral. 
Doença extensa: acometimento além do que se considera doença limitada, incluindo metástases à distância e 
linfonodos supraclaviculares contralaterais. 
 
f. Estadiamento e classificação TNM 
O estadiamento sistêmico tem como objetivo avaliar a extensão da doença e os sítios acometidos, definir os 
locais de mais fácil acesso para realização de biópsia, bem como avaliar comorbidades que possam influenciar 
no tratamento sistêmico. 
Os exames recomendados para pesquisa de metástases à distância são: 
Tomografias computadorizadas (TC) de tórax, abdome e pelve. Ressonância magnética (RM) de crânio, 
especialmente em caso de sintomas neurológicos ou alterações ao exame clínico. 
PET-CT: exame com a maior sensibilidade para detecção de metástases. Está indicado em casos em que seja 
necessário excluir pequenos focos de doença metastática, quando o paciente será submetido à alguma 
modalidade de tratamento local com intuito curativo, como cirurgia radical. 
Cintilografia óssea pode ser útil na vigência de sintomas ósseos e se for detectada elevação de fosfatase 
alcalina. 
O estadiamento linfonodal locorregional é importante, pois os linfonodos hilares e mediastinais consistem nos 
sítios mais comuns de disseminação do câncer de pulmão. A avaliação de linfonodos mediastinais, deve ser 
realizada rotineiramente nos pacientes candidatos à cirurgia, mesmo em pacientes com PET-CT negativo, para 
avaliação da presença de doença linfonodal N2 ou N3. Dois exames podem ser utilizados para estadiamento 
mediastinal: 
Ultrassonografia endobrônquica (EBUS) – por meio de broncoscopia e biópsia transbrônquica, é feita 
amostragem das cadeias linfonodais de interesse. As limitações do método são a impossibilidade de acessar 
algumas cadeias linfonodais (5 e 6), e a necessidade de equipe experiente para obtenção de material de 
qualidade e quantidade satisfatória para análise cito e/ou histológica. 
Mediastinoscopia – por meio de incisão torácica, é realizada a biópsia das cadeias linfonodais de interesse. 
Tem a vantagem de conseguir amostrar cadeias não alcançadas pela broncoscopia, e a desvantagem de tratar-
se de procedimento mais invasivo e com maior morbidade que a broncoscopia. 
T: descrição do tumor primário 
T1: tumor ≤ 3 cm circundado por pulmão ou pleura 
visceral e sem evidência broncoscópica de invasão mais 
proximal que o brônquio lobar. 
T2: tumor > 3 cm e ≤ 7 cm e/ou envolvimento do brônquio 
principal 2 cm ou mais distal à carina, e/ou invasão da 
pleura visceral, e/ou associação com atelectasia ou 
pneumonite obstrutiva que se estende à região hilar, mas 
não envolve todo o pulmão. 
T3: tumor > 7 cm ou tumor de qualquer tamanho que 
diretamente invada a parede torácica (incluindo tumor de 
sulco superior), diafragma, nervo frênico, pleura 
mediastinal, pericárdio parietal, ou tumor no brônquio 
principal a menos de 2 cm da carina, mas sem o seu 
envolvimento, atelectasia, pneumonite obstrutiva de todo 
o pulmão ou nódulos tumorais separados no mesmo lobo. 
T4: tumor de qualquer tamanho que invada mediastino, 
coração, grandes vasos, traqueia, nervo laríngeo 
recorrente, esôfago, carina, corpo vertebral (chamado T4 
invasivo) ou nódulos tumorais separados em diferentes 
lobos ipsilaterais. 
N: Envolvimento linfonodal 
N0: sem metástase em linfonodos regionais. 
N1: metástases em linfonodos peribrônquicos e/ou 
hilares ipsilaterais e linfonodos intrapulmonares. 
N2: metástases em mediastino ipsilateral e/ou linfonodos subcarinais. 
N3: metástases em mediastino contralateral, hilo contralateral, escaleno ipsilateral ou contralateral ou 
linfonodos supraclaviculares. 
M: Metástases 
M0: ausência de metástases à distância. 
M1a: nódulos tumorais separados em lobos contralaterais, nódulos pleurais, ou derrame pleural ou pericárdico 
maligno. 
M1b: metástase à distância. 
g. Metástase 
Os locais mais comuns de disseminação metastática são o cérebro, fígado, ossos, adrenal e o próprio pulmão. 
O acometimento hepático tende a ser inicialmente assintomático na maior parte dos pacientes, sendo detectado 
através de anormalidades nas provas hepáticas e exames de imagem. Dor na região dorsal, parede torácica ou 
extremidades (sobretudo membros inferiores), bem como elevação de fosfatase alcalina, são manifestações de 
metástases ósseas, que frequentemente são sintomáticas. O envolvimento adrenal é geralmente assintomático. 
Metástases encefálicas geralmente causam cefaleia, vômitos, alterações de campo visual, hemiparesia e 
convulsões, sendo mais comuns nos adenocarcinomas. 
CPPC 
A maioria dos pacientes portadores de CPPC possui metástases clinicamente detectáveis no momento do 
diagnóstico. Metástases ósseas são geralmente caracterizadas por lesões osteolíticas e/ou elevação do cálcio e 
da fosfatase alcalina. Metástases hepáticas e adrenais costumam ser assintomáticas. Elevação de 
desidrogenase láctica, fosfatase alcalina ou transaminases hepáticas ocorrem na maioria dos pacientes 
portadores de metástases hepáticas. Metástasesno sistema nervoso central são sintomáticas em mais de 90% 
dos pacientes. Embolia tumoral ou lesões linfangíticas podem causar dispneia. Sintomas constitucionais tais 
como perda de peso, anorexia e fadiga são comuns e estão relacionados à extensão da doença. 
 
h. Tratamento 
Doença localizada 
 Estádio I e II 
Doença localizada: ocorre somente acometimento pulmonar unilateral e linfonodal, sem metástases à 
distância, pleurais ou pulmonares contralaterais. 
O tratamento de escolha é a cirurgia por toracotomia aberta ou videotoracoscopia, sempre que possível. Está 
indicado a realização da PET-CT para excluir doença à distância e evitar uma intervenção cirúrgica 
desnecessária. O pré-operatório deve constar de avaliação da função pulmonar e da capacidade cardíaca. 
A cirurgia padrão consiste em lobectomia e linfadenectomia mediastinal (resseção das cadeias de drenagem 
linfonodal a depender da localização do tumor primário). Em casos selecionados de lesão pulmonar única sem 
acometimento linfonodal, pode ser realizada ressecção em cunha. 
Em casos de lesões únicas e estadiamento linfonodal negativo, pode ser considerada radioterapia estereotáxica 
(radiocirurgia), que consiste na aplicação de radiação ionizante em grandes doses concentradas (dose densa) 
com intuito ablativo da lesão. Porém, a cirurgia permanece como a opção padrão e recomendada para a maioria 
dos casos, a radiocirurgia é recomendada para pacientes com risco cirúrgico proibitivo ou aqueles que recusam 
tratamento cirúrgico. 
 Estádio III 
Denomina-se estádio III quando há acometimento linfonodal mediastinal (N2 ou N3) ou grandes 
massas tumorais (T3 ou T4). 
Cirurgia: pode ser empregada, especialmente em casos de tumor primário ressecável (T3) e pouco volume de 
doença linfonodal (N1). 
Quimiorradioterapia: consiste em uma opção de tratamento sem necessidade de intervenção cirúrgica a priori. 
Indicada para todos os casos de doença inoperável (T4), e preferencialmente nos casos de doença mediastinal 
(N2) ou grandes volumes de doença linfonodais (> 3 cm). A administração de quimioterapia concomitante à 
radiação ionizante é mais eficaz do que administração sequencial. Entretanto, trata-se de um tratamento com 
elevada toxicidade (esofagite, náuseas, citopenias, pneumonite), devendo ser reservado para pacientes com 
boa performance. Para pacientes debilitados e sem boa funcionalidade, é aceitável realizar radioterapia isolada 
ou químio e radioterapia sequenciais, visando à melhor tolerância ao tratamento. 
Tratamento trimodal: em casos selecionados, pode 
ser realizado tratamento neoadjuvante com quimiorradioterapia seguido por cirurgia. Trata-se de conduta de 
exceção, reservada para pacientes com excelente performance e reserva pulmonar, e com baixo volume de 
doença mediastinal. 
Tratamento sistêmico adjuvante 
Entende-se por adjuvante qualquer terapia realizada após a cirurgia com intenção curativa ou definitiva, nos 
pacientes diagnosticados com carcinoma não pequenas células de pulmão (CNPCP). O intuito da terapia 
adjuvante é eliminar focos de doença micrometastática remanescentes após a cirurgia, reduzindo assim as 
chances de recidiva e aumentando a sobrevivência global. 
Indicação: pacientes que possuem maior risco de recidiva: estádios II e IIIA (pacientes com acometimento 
linfonodal ou tumores primários maiores que 4 cm). 
O tratamento consiste em quimioterapia, baseada em combinações de cisplatina, por 3 a 4 ciclos (intervalo de 
21 dias entre os ciclos). 
Tratamento da doença metastática 
Deverá ser realizado identificação de mutações guiadoras em amostras de adenocarcinoma de pulmão, 
permitindo terapias direcionadas a alvos moleculares. 
Em 10 a 20% dos casos de CNPCP subtipo não escamoso, existe uma mutação no receptor EGFR que o deixa 
constitucionalmente ativo, independentemente da ligação de EGF, denominadas mutações ativadoras de 
EGFR, que promovem constante estímulo à proliferação tumoral. O bloqueio da via do EGFR pode ser feito 
por meio de drogas-alvo da classe dos inibidores de tirosina quinase (ITQ). 
Quando não for identificada a mutação guiadora, o tratamento sistêmico para a doença metastática consiste 
na quimioterapia. Denomina-se quimioterapia de primeira linha aquela instituída no momento do diagnóstico 
de doença metastática, ou seja, a primeira linha terapêutica. O tratamento com combinação de drogas é mais 
eficaz que a monoterapia, e as combinações de escolha são baseadas em cisplatina ou carboplatina, associados 
a outro agente, como paclitaxel, gencitabina, vinorelbina, docetaxel ou pemetrexede, este último ativo somente 
em histologias não escamosas. 
CPPC 
No tratamento do CPPC, os objetivos do tratamento são controle local e tratamento de micrometástases. A 
evolução do tratamento quimioterápico aumentou as taxas de remissão completa, mas a recidiva local é muito 
comum. 
Doença limitada 
Tais pacientes devem ser tratados com quatro ciclos de quimioterapia (cisplatina e etoposídeo) em 
concomitância à radioterapia, de forma que a esta se inicie até no máximo no 2º ciclo de quimioterapia. 
Pacientes com estádio I (T1-T2, N0, M0), se possível, devem confirmar o estádio por PET-CT e serem 
avaliados para possibilidade de conduta cirúrgica, caso possível, complementada por químio e radioterapias 
concomitantes em caráter adjuvante. Radioterapia de crânio total profilática (PCI) está indicada após o término 
do tratamento com químio e radioterapias, nos pacientes que obtiverem resposta ao tratamento. 
Doença extensa 
O tratamento baseia-se em quimioterapia e tem caráter paliativo. Apesar das elevadas taxas de resposta 
observadas, os pacientes habitualmente apresentam recidiva de doença em poucos meses, com sobrevida 
estimada em torno de 9 a 11 meses.