Insuficiência Adrenal - Primária e Secundária

Prévia do material em texto

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INSUFICIÊNCIA ADRENAL: PRIMÁRIA E 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE FARMÁCIA 
 
 
 
INSUFICIÊNCIA ADRENAL: PRIMÁRIA E 
SECUNDÁRIA 
José Eduardo Ramos
 
 
 
 
 
 
 
 
SANTANA DE PARNAÍBA 
2016
 
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
INSUFICIÊNCIA ADRENAL: PRIMÁRIA E 
José Eduardo Ramos 
 
 
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
 
 
 
 
 
 
 
 
INSUFICIÊNCIA ADRENAL: PRIMÁRIA E 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE FARMÁCIA 
 
 
 
INSUFICIÊNCIA ADRENAL: PRIMÁRIA E 
SECUNDÁRIA 
 
José Eduardo Ramos
Trabalho de Conclusão
apresentado à Universidade Paulista
como requisito para obtenção do título
bacharel em Farmácia 
 
Orientadoras: Prof
Petri Soares de Oliveira 
Daniela da Cunha Souza 
SANTANA DE PARNAÍBA 
2016
 
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
INSUFICIÊNCIA ADRENAL: PRIMÁRIA E 
José Eduardo Ramos 
Conclusão de Curso 
Universidade Paulista-UNIP, 
requisito para obtenção do título de 
: Profª. Drª. Beatriz 
Petri Soares de Oliveira e Profª. Drª. 
da Cunha Souza Patto 
 
RESUMO 
 
A insuficiência adrenal primária (IAP), também chamada de Doença de 
Addison (DA), caracteriza-se pela destruição irreversível de 90% ou mais das 
camadas do córtex das glândulas suprarrenais. As causas da DA podem ser: 
adrenalites autoimunes, infecções (TB, fúngicas, AIDS), metástases, doenças 
congênitas e outras. Na DA, há deficiência na produção de ambos os hormônios 
corticosteróides (glicocorticóides e mineralocorticóides), assim como alta 
concentração de ACTH no soro, devido à falta do feedback negativo exercido pelo 
cortisol sobre a adeno-hipófise e o hipotálamo. As consequências para o paciente 
são a perda renal intensa de sódio (até 20 g por dia) e a hipovolemia, podendo levar 
ao óbito, caso não se inicie rapidamente o tratamento com reposição de 
glicocorticóides (hidrocortisona ou outros) e mineralocorticóides (fludrocortisona). A 
insuficiência adrenal secundária (IAS) inicia-se pela diminuição da secreção do 
hormônio adrenocorticotrópico (ACTH) pelas células corticotróficas da adeno-
hipófise. Na insuficiência adrenal secundária (IAS), devido aos baixos níveis do 
ACTH produzido pela hipófise, a produção de glicocorticóides e androgênios pelas 
zonas internas do córtex adrenal também diminui. Como a camada glomerular 
permanece funcional, não há deficiência de mineralocorticóides. As causas podem 
ser quaisquer distúrbios que afetem a hipófise e/ou o hipotálamo sendo a mais 
comum a retirada abrupta da administração de doses supra-fisiológicas de 
glicocorticóides para doenças crônicas em tratamentos prolongados (acima de 3 
semanas). Neste caso, o eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal (HHA) pode demorar 
de vários meses até mais de 1 ano para retornar ao padrão normal de secreção dos 
hormônios CRH, ACTH e cortisol. O tratamento consiste na reposição com 
glicocorticóides sintéticos. Essa reposição é essencial nos tratamentos, tanto da IAP, 
como da IAS, porém não consegue simular o ritmo fisiológico da secreção do cortisol 
endógeno. Quando há excesso de reposição, os pacientes podem desenvolver 
intolerância à glicose, obesidade, osteoporose ou outras patologias. Quando há 
baixa reposição, podem sobrevir astenia, indisposição, mal-estar geral e risco de 
morte por doenças intercorrentes. 
Palavras-chave: suprarrenal, insuficiência adrenal, ACTH, cortisol 
3 
 
INTRODUÇÃO 
 
A importância clínica das glândulas suprarrenais foi percebida pela primeira 
vez por Thomas Addison, em meados do século 19, que descreveu diversos casos 
fatais de pacientes após a destruição das mesmas. Logo após, Brown-Séquard 
demonstrou que a suprarrenalectomia bilateral levava à morte animais de 
laboratório, sendo, em seguida, nestes experimentos, constatado ser o córtex 
suprarrenal, mais que a medula, essencial à sobrevivência e responsável por regular 
o metabolismo de carboidratos e o equilíbrio hidroeletrolítico. O isolamento de 
corticosteróides que regulam o metabolismo dos carboidratos, chamados de 
glicocorticóides, e da aldosterona, chamada de mineralocorticóide, por regular o 
equilíbrio hidroeletrolítico, levou ao conceito de que o córtex adrenal é constituído 
por duas unidades: uma zona externa, que produz mineralocorticóides, e uma 
interna, que sintetiza glicocorticóides e androgênios de baixa potência (SCHIMMER, 
B. P. e PARKER, K. L. , 2005). 
Após a purificação e determinação da estrutura química do hormônio 
adrenocorticotrópico (ACTH), também chamado corticotropina, demonstrou-se que 
esse hormônio é essencial à integridade estrutural e à capacidade esteroidogênica 
das zonas corticais internas ( SCHIMMER, B. P. e PARKER, K. L. , 2005). 
A insuficiência adrenal (IA) pode resultar de condições que afetam o córtex 
adrenal, sendo, nesse caso, chamada de insuficiência adrenal primária (IAP) ou 
Doença de Addison (DA), ou de condições que diminuem a secreção do hormônio 
adrenocorticotrópico (ACTH) pela adeno-hipófise, sendo chamada de insuficiência 
adrenal secundária (IAS), ou de condições que alterem a secreção do hormônio 
liberador de corticotropina (CRH) pelo hipotálamo, sendo, nesse último caso, 
chamada de insuficiência adrenal terciária (IAT) (NOVOA, P. M. et al, 2014). 
A IAP ou DA resulta de doenças que determinam a destruição de 90% ou 
mais do córtex adrenal com prevalência da ordem de 40 a 140 casos por milhão de 
habitantes, sendo, hoje, três vezes maior que na década de 1970, com 
predominância no sexo feminino na proporção de 2,6: 1 ( KATER, C. E. et al, 2013). 
A principal causa da destruição do córtex adrenal até os anos 1920 era a 
infecção tuberculosa. A partir de 1950, a maior parte dos casos, cerca de 80%, são 
4 
 
devidos às adrenalites autoimunes isoladamente ou às síndromes poliglandulares 
autoimunes (NOVOA, P. M. et al, 2014). 
A IAS tem como causas adquiridas mais comuns o uso crônico de 
glicocorticóides em doses suprafisiológicas, o que causa inibição direta da secreção 
de ACTH e de CRH. Os sintomas surgem após interrupção abrupta da tomada de 
glicocorticóides. Pode também resultar de traumatismo craniano, necrose hipofisária 
pós-parto (síndrome de Sheehan), apoplexia hipofisária, cirurgia, radioterapia, 
anorexia nervosa, tumores no terceiro ventrículo ou outra patologia tumoral, 
infecciosa ou infiltrativa, que envolva a hipófise ou o hipotálamo, havendo, nesses 
casos, deficiência de outros hormônios hipofisários associados à deficiência da 
secreção de ACTH ( KATER, C. E. et al, 2013). 
A prevalência da IAS é estimada em 150 a 280 casos por milhão de pessoas ( 
NOVOA, P. M. et al, 2014). 
O objetivo deste trabalho é o estudo da insuficiência adrenal primária e 
secundária, tratamentos e medicamentos utilizados. 
 
FISIOLOGIA DA HIPÓFISE E HIPOTÁLAMO 
 
A hipófise é uma glândula situada na base do cérebro, onde repousa em uma 
depressão em forma de sela do osso esfenóide, chamada sela turca ou sela túrcica, 
com peso entre 0,5 a 1,0 g e diâmetro em torno de 1 cm (tamanho aproximado de 
uma ervilha). Está ligada ao hipotálamo pelo pedúnculo hipofisário ( uma pequena 
"haste" em forma de funil) sendo constituída de dois tipos de tecidos, tecido neural e 
tecido epitelial, que formam, praticamente, duas glândulas diferentes em uma 
mesma estrutura. A adeno-hipófise contém 5 tipos de células : (1) tireotrofos, que 
produzem a tireotropina (TSH), (2) corticotrofos, que secretam a corticotrofina 
(ACTH), (3) gonadotrofos que produzem as gonadotrofinas (LH e FSH), (4) 
somatotrofos que produzem o hormônio do crescimento (GH) e (5) lactotrofos que 
secretam a prolactina. (PORTH, C. M. e MATFIN, G., 2010; GUYTON, A.C. e HALL, 
J.E, 1997). 
O quadro 1 mostra os hormônios ou fatores de liberação hipotalâmicos, os 
hormônios hipofisários correspondentes e as glândulas ou tecidos alvos.5 
 
Quadro 1: Hormônios hipotalâmicos e hipofisários 
Hormônios hipotalâmicos Hormônios hipofisários Glândulas ou tecidos 
TRH - hormônio de liberação do 
hormônio tireo-estimulante ) 
TSH ( tireotropina ou 
hormônio tireo-estimulante) 
Tireóide 
(T3 e T4) 
CRH - O hormônio de liberação da 
corticotropina 
ACTH (corticotropina ou 
hormônio 
adrenocorticotrópico) 
Suprarrenais 
(Cortisol) 
GHRH - O hormônio de liberação do 
hormônio do crescimento 
GHIH - O hormônio de inibição do 
hormônio do crescimento, idêntico 
ao hormônio somatostatina 
GH (hormônio do 
crescimento) 
 
Ossos e cartilagens 
Órgãos corporais 
Músculos 
(Ação das IGFs) 
GnRH - O hormônio de liberação 
das gonadotropinas que causa a 
liberação dos dois hormônios 
gonadotrópicos 
LH (hormônio luteinizante) 
e FSH ( hormônio folículo-
estimulante) 
Ovários (estrogênio e 
progesterona ) 
Testículos 
(testosterona) 
PIF - o fator de inibição da 
prolactina 
PRL (prolactina ) Glândulas mamárias 
Fonte: Elaborado a partir de: Tratado de Fisiologia Médica 9ª ed (GUYTON, A.C. e 
HALL, J.E, 1997) 
 
Figura 1: esquema representativo da hipófise e hipotálamo 
 
 Fonte : PORTH, C. M. e MATFIN, G.: FISIOPATOLOGIA, 8ª ed. 
6 
 
FISIOLOGIA DAS GLÂNDULAS SUPRA-RENAIS 
 
As glândulas suprarrenais são estruturas bilaterais, localizadas na região 
retroperitoneal , nos pólos superiores de ambos os rins, pesando, cada uma, cerca 
de 5 gramas (PORTH, C. M. e MATFIN, G., 2010). 
A glândula suprarrenal é constituída por duas camadas principais, a externa, 
chamada de córtex ("casca") e a interna, chamada de medula. A medula 
suprarrenal, que corresponde de 10 a 20% da glândula, secreta os hormônios 
epinefrina e norepinefrina, quando estimulada pelo sistema nervoso simpático. O 
córtex suprarrenal, que constitui a maior parte da glândula, secreta os hormônios 
corticosteróides (mineralocorticóides e glicocorticóides) e os hormônios 
androgênicos. A camada cortical delgada mais externa, a zona glomerular, secreta 
os mineralocorticóides, e as duas camadas corticais internas, a zona fasciculada e a 
zona reticular, secretam glicocorticóides e androgênios. Os hormônios 
corticosteróides mineralocorticóides agem sobre os eletrólitos dos líquidos 
extracelulares, principalmente o sódio e o potássio. Os hormônios corticosteróides 
glicocorticóides atuam sobre o metabolismo dos carboidratos, elevando a glicemia, e 
também sobre o metabolismo de proteínas e lipídios . (PORTH, C. M. e MATFIN, G., 
2010; GUYTON, A.C. e HALL, J.E, 1997). 
 
Figura 2: Esquema mostrando as camadas da glândula suprarrenal 
 
Fonte: http://droualb.faculty.mjc.edu/ 
 
 
 
7 
 
Figura 3: Esquema das etapas da síntese dos três esteróides supra-renais 
fundamentais. 
 
 
ZONA GLOMERULAR 
 
 
COLESTEROL 
 
 
 
 
 
 
 PREGNENOLONA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 PROGESTERONA 
 
 
 
 
 
 
11 - DESOXICORTICOSTERONA 
 
 
 
 
 
 
 CORTICOSTERONA 
 
 
 + 
 
 Angiotensina II 
 
 ALDOSTERONA 
 
 
ZONA FASCICULADA 
 
 
COLESTEROL 
 
 
 
 
 
 
 PREGNENOLONA 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROGESTERONA 
 
 
 
 
 
17-
HIDROXIPROGESTERONA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11- DESOXICORTISOL 
 
 
 
 
 
 
 
 CORTISOL 
 
 
ZONA RETICULAR 
 
 
COLESTEROL 
 
 
 
 
 
 PREGNENOLONA 
 
 
 
 
 
 
17-HIDROXIPREGNENOLONA 
 
 
 
 
 
 
DEHIDROEPIANDROSTERONA 
(DHEA) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ANDROESTEDIONA 
 (ANDROSTENEDIONA) 
 
 
Fonte: Adaptado de: FISIOLOGIA: BERNE & LEVY 6ª ed. e FISIOLOGIA: 
CONSTANZO, L. S. , 6ª ed.. 
 
Praticamente todas as etapas mostradas na figura 3 ocorrem nas 
mitocôndrias e no retículo endoplasmático das células corticais. No quadro 1 estão 
relacionadas, resumidamente, as patologias mais comuns que afetam as glândulas 
suprarrenais. 
 
Colesterol desmolase 
3β-hidroxiesteroide 
desidrogenase 
21β-hidroxilase 
11β-hidroxilase 
Aldosterona sintase 
Colesterol desmolase 
3β-hidroxiesteroide 
desidrogenase 
17α-hidroxilase 
 
21β-hidroxilase 
11β-hidroxilase 
Colesterol desmolase 
17α-hidroxilase 
17,20 - liase 
3β-hidroxiesteroide 
desidrogenase 
17,20 - liase 
8 
 
Quadro 2: Fisiopatologia do córtex suprarrenal 
Distúrbio Características Clínicas Níveis ACTH Tratamento 
Doença de Addison - 
Insuficiência adrenal 
primária 
Hipoglicemia 
Anorexia, Náuseas 
Vômitos,Perda de peso 
Hipotensão 
Hiperpotassemia 
Acidose metabólica 
Diminuição de pelos 
púbicos e axilares em 
mulheres 
Hiperpigmentação 
Aumentados 
(devido à 
falta de 
feedback 
negativo 
pelo 
cortisol) 
Reposição de 
glicocorticóide e 
mineralocorticóide 
Insuficiência adrenal 
secundária 
Mal-estar geral, fraqueza, 
fadiga, anorexia, perda 
de peso, náuseas, 
vômitos, dor abdominal e 
diarréia que se alterna 
com prisão de ventre 
Diminuídos 
ou normais 
Reposição de 
glicocorticóide 
Síndrome de Cushing Hiperglicemia 
Consumo muscular 
Obesidade central 
Face arredondada 
Gordura supraclavicular 
Osteoporose, Estrias 
Virilização e distúrbios 
menstruais em mulheres 
Hipertensão 
Diminuídos 
(efeito do 
feedback 
negativo 
pelo 
aumento do 
cortisol) 
 
Cetoconazol 
Metirapona 
 
Doença de Cushing 
(excesso de ACTH) 
Iguais às da Síndrome de 
Cushing 
Aumentados Remoção cirúrgica 
do tumor secretor 
de ACTH 
Síndrome de Conn 
(tumor secretor de 
aldosterona) 
Hipertensão 
Hipopotassemia 
Alcalose metabólica 
Diminuição da renina 
 Espironolactona 
(antagonista da 
aldosterona) 
Remoção cirúrgica 
do tumor secretor 
de aldosterona 
Deficiência de 21β-
hidroxilase 
(causa diminuição da 
secreção de 
glicocorticóides e 
mineralocorticóides e 
aumento dos 
androgênios 
suprarrenais) 
Virilização nas mulheres 
Aceleração no 
crescimento linear 
Aparecimento precoce 
de pelos pubianos e 
axilares 
Sintomas da deficiência 
dos glicocortcóides e 
mineralocorticóides 
Aumentados 
(diminuição 
do feedback 
negativo 
pelo 
cortisol) 
Reposição de 
glicocorticóide e 
mineralocorticóides 
Deficiência de 17α-
hidroxilase (causa 
dminuição de 
androgênios e 
glicocorticóides; 
causa diminuição de 
mineralocorticóides) 
Ausência de pelos 
pubianos e axilares nas 
mulheres 
Sintomas da deficiência 
de glicocorticóides 
Sintomas de excesso de 
mineralocorticóides 
Aumentados 
(diminuição 
do feedback 
negativo 
pelo 
cortisol) 
Reposição de 
glicocorticóides 
Administrar 
antagonista da 
aldosterona 
Fonte : Adaptado de FISIOLOGIA, 6ª EDIÇÃO (CONSTANZO, L. S., 2015) 
9 
 
INSUFICIÊNCIA ADRENAL PRIMÁRIA 
 
Conhecida como "Doença de Addison," são muitas as causas para essa 
patologia. Quando Thomas Addison a descreveu pela primeira vez, em 1855, a 
causa mais comum era a destruição do córtex adrenaldevido à tuberculose. É uma 
patologia relativamente rara, com sintomas encontrados em diversas outras 
condições, como infecções virais, fadiga crônica, depressão e outras , cujo 
diagnóstico acontece, geralmente, entre a terceira e a quinta décadas de vida. Na 
DA todas as camadas do córtex suprarrenal são destruídas e, independentemente 
da causa, isso conduz a uma falha na produção de quantidades adequadas de 
cortisol e aldosterona. A morbidade e a mortalidade são extremamente altas, se não 
tratada. Também é perdida a secreção de andrógenos adrenais (por exemplo, 
DHEA). (RAFF, H. et al, 2014 e PORTH, C. M. e MATFIN, G., 2010; KATER, C. E. et 
al, 2013). 
Em adultos, a DA causada pela destruição autoimune das células do córtex 
adrenal pode se apresentar de forma isolada ou associada a outras endocrinopatias, 
caracterizando as síndromes poliglandulares autoimunes (SPAs). Na SPA-1, a DA é 
vista em 60 a 100% dos casos, geralmente após a candidíase crônica e o 
hipoparatireoidismo. A SPA do tipo 2 (SPA-2) está sempre associada à DA. A 
(SPA-4) é rara, caracteriza-se pela combinação de doenças autoimunes associadas 
ao hipogonadismo, gastrite atrófica, anemia perniciosa, vitiligo, hipofisite, doença 
celíaca, miatenia gravis, etc. A SPA-3 não causa insuficiência adrenal primária 
(SILVA, R. C. et al, 2004; KATER, C. E. et al, 2013). 
Cerca de 40% dos pacientes com DA autoimune apresentam outras doenças 
autoimunes associadas na seguinte ordem de frequência: tireoidite de Hashimoto 
(em 3,7 a 32% dos casos), doença de Graves (em 2 a 22,7%), gastrite crônica 
atrófica (25%), diabetes mellitus tipo 1 (1,2 a 20,4%), hipoparatireoidismo (1,2 a 
20%), hipogonadismo hipergonadotrófico (4,5 a 17,6%), vitiligo (0,8 a 16%), alopécia 
(0,8 a 12%), doença celíaca (1,2 a 8%), anemia perniciosa (0,8 a 6%), esclerose 
múltipla (3,7%), doenças inflamatórias intestinais (2,4%), síndrome de Sjögren 
(2,4%), hepatite crônica (1,6 a 3%) e hipofisite linfocítica (0,8%). Além disso, de 4% 
a 17% dos pacientes com DA autoimune isolada apresentam autoimunidade contra 
outros órgãos (SILVA, R. C. et al, 2004). 
10 
 
Quadro 3: Síndromes poliglandulares autoimunes (SPA). 
SPA COMPONENTES 
TIPO 1 Candidíase crônica / hipoparatireoidismo / DA / (pelo menos dois 
presentes) 
TIPO 2 DA + doença tireoideana auto-imune e/ou diabetes mellitus do tipo 
1 (DA deve estar sempre presente) 
TIPO 3 Doença tireoideana auto-imune + outra doença auto-imune 
(excluindo DA, hipoparatireoidismo e candidíase) 
TIPO 4 Duas ou mais doenças auto-imunes órgão específicas, incluindo DA 
(mas que não se incluem nas síndromes dos tipos 1, 2 ou 3) 
 
Fonte: Insuficiência Adrenal Primária no Adulto: 150 anos depois de Addison (SILVA, 
R. C. et al, 2004) 
 
INSUFICIÊNCIA ADRENAL SECUNDÁRIA 
 
 A insuficiência adrenal secundária é definida como a secreção diminuída de 
cortisol devida a uma perda de entrada normal de ACTH no córtex adrenal. Isso 
pode estar associado com uma diminuição na função de todas as células produtoras 
de hormônios da hipófise anterior (hipopituitarismo ou pan-hipopituitarismo) ou pode 
ser devido à deficiência de ACTH isolado. A deficiência de ACTH por longos 
períodos de tempo resulta em atrofia adrenocortical. No entanto, é importante 
salientar que é tipicamente apenas a perda da função adrenocortical ACTH-
dependente (cortisol e androgênios). A zona glomerular - a fonte de aldosterona - 
geralmente não é afetada na insuficiência adrenal secundária porque o sistema 
renina-angiotensina permanece intacto. (RAFF, H. et al, 2014). 
 
Insuficiência adrenal iatrogênica 
 
 A retirada abrupta de corticoterapia prolongada ou em altas doses leva à 
supressão do eixo HHA e, consequentemente, à insuficiência adrenal secundária. 
Isso ocorre devido à supressão da produção, parcial ou total, de cortisol, pelas 
suprarrenais, como resultado da atrofia da camada fasciculada. Existe grande 
variabilidade individual quanto à susceptibilidade para supressão do eixo HHA, após 
uso exógeno de corticóides. Portanto, os pacientes devem ser lentamente retirados 
11 
 
de terapias crônicas por glicocorticóides. Tanto o ACTH como o cortisol plasmático 
estão suprimidos quando o desmame é iniciado. Como a dose da terapia de 
glicocorticóides é decrescente, a unidade hipotálamo-hipófise começa a se 
recuperar , o ACTH no plasma começa a aumentar e inicia o processo de "acordar" 
o córtex adrenal atrofiado. Quando o ACTH no plasma ultrapassa o intervalo de 
referência, isto conduz a uma recuperação completa do eixo em cerca de um ano 
depois do início do processo de desmame. A duração deste processo é muito 
variável, mas provavelmente se correlaciona com a dose e o tempo durante o qual o 
paciente tenha recebido a terapia de glicocorticóides (ALVES, C. et al, 2008 ; RAFF, 
H. et al, 2014). 
A corticoterapia utilizada em uma grande superfície corpórea e também os 
corticóides intranasais em altas doses ou por tempo prolongado podem causar 
supressão do eixo HHA (ALVES, C. et al, 2008). 
Alguns estudos têm mostrado o desenvolvimento de insuficiência adrenal em 
crianças que utilizam medicamentos corticosteróides inalados. Em um recente 
revisão de casos de 163 crianças, com idade de 9 anos ou mais, admitidas com 
asma intratável no Hospital Nacional Judaico, em Denver, nos EUA, Covar e colegas 
encontraram que, mesmo na metade das crianças, que já não estavam em uso de 
corticóides sistêmicos regulares, mas estavam usando altas doses de corticóides 
inalados (ICS), houve uma alta prevalência de efeitos corticosteróides secundários, 
incluindo hipertensão, padrões cushincóides, supressão adrenal, miopatias, 
osteopenia, supressão do crescimento, obesidade, hipercolesterolemia e catarata 
(PATEL, L. et al, 2001). 
 
 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA INSUFICIÊNCIA ADRENAL 
 
Os aspectos clínicos da insuficiência adrenal dependem da extensão da 
perda da função suprarrenal e se a produção de mineralocorticóides está 
preservada. O início geralmente é gradual e a condição pode permanecer sem 
diagnóstico até que uma doença ou estresse precipite uma crise adrenal. Na IAP ou 
DA, a deficiência mineralocorticóide leva às características distintivas de 
insuficiência adrenal primária relacionada à deficiência de aldosterona: 
hiponatremia, hipovolemia, tontura postural, hipotensão / hipotensão ortostática, 
12 
 
desidratação e hipercalemia, avidez por sal , às vezes com a ingestão maciça de sal 
ou alimentos salgados, como picles e carne seca. Hiperpigmentação, também é uma 
característica distintiva da insuficiência adrenal primária crônica e está presente em 
quase todos os pacientes como resultado do aumento da produção de pró-
opiomelanocortina, um pró-hormônio que é clivado para ACTH, e do hormônio 
estimulante de melanócito (MSH). Na insuficiência adrenal primária e na síndrome 
de Cushing, a hiperpigmentação resultante é mais proeminente em áreas expostas à 
luz (face, pescoço e dorso das mãos), em áreas expostas ao atrito (cotovelos, 
joelhos, punhos e cintura), e vincos palmares. Pigmentação da mucosa bucal, do 
mamilo, vaginal e anal podem também acontecer (RAFF, H. et al, 2014). 
As características clínicas da insuficiência adrenal secundária ou terciária são 
semelhantes aos da insuficiência adrenal primária com algumas exceções. 
Hiperpigmentação não está presente, pois os níveis de ACTH não estão 
aumentados. Hipercalemia e desidratação não ocorrem e a hipotensão é menos 
proeminente porque o sistema renina-angiotensina-aldosterona está intacto. Os 
sintomas mais comuns estão relacionados com a insuficiência de glicocorticóides e 
incluem mal-estar geral, fraqueza, fadiga, anorexia, perda de peso, náuseas, 
vômitos, dor abdominal e diarréia que se alterna com prisão de ventre. A 
hiponatremia e retenção de água podem ocorrer relacionadas com uma secreção ou 
ação inadequadas da vasopressina devido à deficiência decortisol. As 
manifestações clínicas de uma lesão hipotalâmica ou hipofisária, tais como 
deficiência de outros hormônios hipofisários, dores de cabeça ou déficits visuais 
podem estar presentes (RAFF, H. et al, 2014). 
 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA INSUFICIÊNCIA ADRENAL 
 
As conseqüências da falta do diagnóstico são tão grandes, nos casos de 
insuficiência adrenal, que é preciso apenas um pequeno índice de suspeita para 
levar a uma maior investigação destas desordens. O teste clínico tem de ser 
relativamente fácil de executar e ter uma taxa de falsos negativos muito baixa. A 
compreensão da fisiologia do córtex adrenal é de grande ajuda na compreensão dos 
resultados. Ao contrário do excesso de cortisol, que pode ser detectado através de 
uma dosagem noturna no soro ou numa amostra de saliva, a falta de secreção de 
13 
 
cortisol é muito difícil de avaliar em pacientes ambulatoriais. A variabilidade dos 
níveis de cortisol pela manhã em indivíduos saudáveis torna a medição do cortisol 
basal plasmático ou salivar sub-ótimos para a detecção de insuficiência adrenal. 
Assim, é rotina usar o ACTH sintético (cosintropina, Synacthen®) como teste de 
estimulação para avaliar pacientes para a deficiência de cortisol (RAFF, H. et al, 
2014). 
Os principais exames e testes para o diagnóstico das insuficiências adrenais 
crônicas estão no quadro 4. 
 
Quadro 4: Exames e testes para diagnóstico de IAS e IAP 
Exame ou teste Procedimentos Valores do 
cortisol 
 indicativos de 
IAS e IAP 
Valores 
do 
cortisol 
que 
excluem 
IAS e IAP 
Valor do 
ACTH 
indicativo 
de IAP 
Dosagem do 
cortisol sérico basal 
Coleta entre 
8 e 9 h da manhã 
= < 3 µg/dL >=20 
µg/dL 
 
Dosagem do ACTH 
plasmático basal 
Coleta entre 
8 e 9 h da manhã 
 >= 
100pg/mL 
Teste da 
estimulacão rápida 
com ACTH (teste da 
Cortrosina ® ou 
Synacthen®) 
Realizar após 
coleta 
para os exames 
anteriores. 
Aplicação E.V. de 
250 µg de ACTH 
humano sintético 
(tetrasoctida ou 
cosintropina, 
Cortrosina® ou 
Synacthen®) 
30 minutos 
após injeção 
= < 3 µg/dL 
30 
minutos 
após 
injeção 
>= 20 
µg/dL 
 
Teste de tolerância 
à insulina (ITT) 
Aplicação de 
insulina regular 
E.V. (0,05 UI/Kg) 
Incremento no 
cortisol < 8 µg/ 
dL 
Pico > 18 
a 20 µg/dL 
 
 
Fonte: Endocrinologia Clínica, Lúcio Vilar, 5ª ed. 
14 
 
Teste de estimulação do ACTH 
 
A lógica por trás do teste de estimulação do ACTH na insuficiência adrenal 
primária é intuitivamente óbvio. No entanto, por que a resposta adrenal ao ACTH 
deveria estar reduzida na insuficiência adrenal secundária ? Porque a privação do 
córtex suprarrenal de estimulação de ACTH endógeno conduz à atrofia 
adrenocortical, de forma que quando estimulado com uma dose farmacológica de 
ACTH, a resposta será subnormal. Portanto, o teste de estimulação de ACTH é útil 
para identificação, tanto para insuficiência suprarrenal primária quanto para 
insuficiência adrenal secundária estabelecida. O teste pode não ser anormal em 
insuficiência adrenal secundária de início recente porque é preciso tempo para a 
adrenal atrofiar e perder a sensibilidade a uma dose farmacológica de ACTH (RAFF, 
H. et al, 2014). 
 
Hipoglicemia induzida por insulina (teste de tolerância à insulina - ITT) 
 
 O ITT consiste na dosagem do cortisol sérico (CS) basal e 30 e 60 minutos 
após a a administracão por via intravenosa de insulina regular (0,05UI/kg). Esse 
teste baseia-se na capacidade de a hipoglicemia induzir uma resposta de estresse 
do sistema nervoso central (SNC) e aumentar a liberação do CRH e, 
conseqüentemente, a secreção de ACTH e cortisol. A resposta normal do CS é um 
incremento maior que 8 µg/dL e um pico maior que 18 a 20 µg/dL. Esses valores 
descartam insuficiência adrenal e baixa reserva hipofisária; contudo, é necessário 
que a glicemia caia para menos de 40 mg/dL para que haja uma interpretação 
adequada do teste. O principal temor é o desencadeamento de uma hipoglicemia 
grave. Caso surjam sintomas ou sinais neurológicos graves, particularmente 
convulsões, duas a três ampolas de glicose a 50% devem ser administradas por via 
intravenosa de imediato. Pacientes idosos, doença cardiovascular ou 
cerebrovascular ou doenças que cursem com convulsões são contra-indicações ao 
ITT. Para esses pacientes, deve-se optar pelo teste de estimulo com metirapona 
(não disponível no Brasil), glucagon ou CRH ( KATER, C. E. et al, 2013). 
 
15 
 
O TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA ADRENAL 
 
O objetivo do tratamento das IAs é restaurar o nível do cortisol sérico por 
meio da administração de glicocorticóides sintéticos. Como o cortisol é normalmente 
secretado num ritmo circadiano, é mais comum administrar o cortisol (hidrocortisona) 
por via oral procurando ajustar as doses a esse padrão. Por exemplo, os pacientes 
podem tomar 10 mg de hidrocortisona ao acordar e 5 mg à tarde . Uma cápsula de 
liberação programada de hidrocortisona tem sido desenvolvida que pode ser 
administrada ao deitar e começa a libertar hidrocortisona algumas horas antes de 
acordar . Esta preparação está atualmente disponível na Europa como Plenadren®, 
e outra como Chronocort®, está em ensaios clínicos nos Estados Unidos. O 
aumento do custo dessas preparações provavelmente irá diminuir a sua utilização 
generalizada (GROSSMAN, A. et al, 2013; RAFF, H. et al, 2014). 
É necessária a substituição da aldosterona endógena em insuficiência 
adrenal primária. Pílulas de aldosterona não estão disponíveis. Em vez disso, o 
agonista de mineralocorticóide 9-αfluorocortisol (fludrocortisona) é utilizado. 
Pacientes com insuficiência adrenal secundária, normalmente, não necessitam de 
substituição de mineralocorticóide (de novo, porque o sistema renina-angiotensina-
aldosterona está intacto) (RAFF, H. et al, 2014). 
O desafio dos tratamentos convencionais é o ajuste da reposição de 
glicocorticóides de acordo com a necessidade de cada paciente. A dose de 
manutenção diária é essencial, assim como as doses extras para prevenir crises 
adrenais durante o aparecimento de doenças ou nas atividades mais estressantes 
(como exercícios intensos por exemplo). O objetivo do tratamento da insuficiência 
adrenal é utilizar a menor dose glicocorticóide possível que alivia os sintomas, 
evitando o excesso. (GROSSMAN, A. et al, 2013). 
Glicocorticóides de ação prolongada, como a prednisona ou dexametasona, 
são mais susceptíveis de serem associadas com o aumento da perda óssea e não 
são os agentes preferidos para a substituição (RAFF, H. et al, 2014). 
A adequação da reposição mineralocorticóide pode ser avaliada pela 
monitorização da pressão arterial e eletrólitos. Tontura postural, a avidez por sal, 
hipotensão ortostática, hiponatremia e hipercalemia refletem sub-reposição. 
Cansaço e lassitude, sem clara hipotensão, também podem refletir sub-reposição, e 
16 
 
a adequação da dose de mineralocorticóides deve ser avaliada antes de aumentar a 
dose de glicocorticóides. Medição da atividade da renina no plasma também pode 
ser útil, especialmente em pacientes recentemente diagnosticados até que estejam 
com uma dose estável de fludrocortisona, com o objetivo de manter os níveis dentro 
da faixa normal superior. É importante notar que a substituição de 
mineralocorticóides pode precisar ser aumentada em estações mais quentes ou 
quando a temperatura ambiente estiver mais alta (no verão, por exemplo), devido ao 
aumento da perda de sal na transpiração. Isto deve ser acompanhado por ingestão 
de sal liberada, especialmente quando o paciente está se exercitando. Hipertensão 
arterial, edema, e hipocalemia podem ser sinais de sobre-reposição 
mineralocorticóide. Se a hipertensão se desenvolve, a dose de fludrocortisona pode 
ser reduzida gradualmente com monitorização cuidadosa dos eletrólitos, mas nunca 
pode ser completamente retirada (RAFF, H. et al, 2014). 
 
CONCLUSÃO 
 
O tratamentoda insuficiência adrenal primária pela administração de 
glicocorticóides e mineralocorticóides parece ser a única opção terapêutica para os 
pacientes com DA , pois quase todo o córtex suprarrenal já se encontra afetado de 
forma irreversível. No tratamento da insuficiência adrenal secundária, entretanto, 
existe a possibilidade da glândula suprarrenal voltar a secretar cortisol e 
androgênios , em níveis fisiológicos, mesmo que após 1 ano ou mais de estímulo 
pelo aumento do ACTH. 
O paciente com IAS também não pode prescindir da reposição hormonal pois 
ficaria exposto, tanto pela necessidade do aumento de cortisol em situações 
estressantes para o organismo como por reativação da doença crônica tratada. 
Nenhum tratamento convencional com glicocorticóides sintéticos consegue 
simular precisamente o ritmo fisiológico da secreção do cortisol endógeno. Excesso 
de reposição pode levar à intolerância à glicose, obesidade, osteoporose, baixa 
resistência a infecções, adelgaçamento da pele e outras. Quando há baixa 
reposição, podem sobrevir astenia, indisposição, mal-estar geral e risco de morte por 
doenças intercorrentes. 
17 
 
BIBLIOGRAFIA 
 
ALVES, C., ROBAZZI, T. C. V., MENDONÇA, M.: Retirada da corticoterapia: 
recomendações para a prática clínica. Disponível em 
http://www.scielo.br/pdf/jped/v84n3/v84n3a03.pdf. Acesso em 31/03/2016. 
BERNE, R. M. e LEVY, M. N. : BERNE & LEVY : FISIOLOGIA / editores Bruce M. 
Koeppen, Bruce A. Stanton ; [tradução Adriana Pitella Sudré...[et al.]. - Rio de 
Janeiro : Elsevier, 2009. 
CONSTANZO, L. S. , FISIOLOGIA : 6ª ed., Guanabara Koogan, 2015 
GROSSMAN, A. , JOHANNSON, G., QUINKLER e ZELLISSEN, P.: Perspectives 
on the management of adrenal insufficiency: clinical insights from across 
Europe. Disponível em http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24031090. Acesso em 
25/02/2016. 
GUYTON, A.C., HALL, J.E: Tratado de Fisiologia Médica 9ª ed. RJ . Guanabara 
Koogan, 1997. Capítulo 75: Os hormônios hipofisários e seu controle pelo 
hipotálamo. 
KATER, C. E.; SILVA, R. C. E VILAR, L.: Capítulo 35: pág. 399,400,403: 
Endocrinologia Clínica: 5ª edição, Vilar,L.: editor responsável: Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2013. 
NOVOA, P. M., VELA, E. T., GARCÍA, N. P., RODRÍGUEZ, M. M., GUERRAS I. S., 
SANTAMARÍA, M. A. M. DE S., MASÓ, A. A.: Revista Endocrinología Y Nutrición, 
2014, 61: páginas 1 a 34: Artigo: Guidelines for Diagnosis and Treatment of 
Adrenal Insufficiency in Adults. Disponível em http://www.elsevier.es. Acesso em 
31/03/2016. 
PATEL, L.; WALES, J. K.; KIBIRIGE M. S.; MASSARANO, A. A.; COURIEL J. M.; 
CLAYTON, P. E.: Symptomatic adrenal insufficiency during cosrticosteroid 
treatment. Disponível em http://www.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC 1718935. 
Acesso em 25/02/2016. 
PORTH, C. M. e MATFIN, G.: FISIOPATOLOGIA, 8ª ed., Rio de Janeiro, Guanabara 
Koogan, 2010. 
RAFF, H. , SHARMA, S. T. AND NIEMAN, L. K. : Physiological basis for the 
etiology, diagnosis, and treatment of adrenal disorders: cushing’s syndrome, 
18 
 
adrenal insufficiency, and congenital adrenal hyperplasia. Disponível em 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4215264/ . Acesso em 25/02/2016. 
SCHIMMER, B. P. E PARKER, K. L.: Hormônio adrenocorticotrópico; esteróides 
adrenocorticais e seus análogos sintéticos; inibidores da síntese e das ações 
dos hormônios adrenocorticais, cap. 60: pág. 1241: Goodman & Gilman: as 
bases farmacológicas da terapêutica, tradução da 10ª edição original por Carla de 
Mello Vorsatz et al, revisão técnica: Almir Lourenço da Fonseca. Rio de Janeiro, 
McGraw-Hill, 2005. 
SILVA, R. C.; CASTRO, M. ; KATER, C. E. ; CUNHA, A. A. ; MORAES, A. M. ; 
ALVARENGA, D. B. ; MOREIRA, A. C. : ELIAS, L. L. K. : Insuficiência adrenal 
primária no adulto: 150 anos depois de Addison. Disponível em 
http://www.scielo.br/pdf/abem/v48n5/a19v48n5.pdf. Acesso em 11/09/2016. 
	RESUMO 
	INTRODUÇÃO 
	FISIOLOGIA DA HIPÓFISE E HIPOTÁLAMO 
	FISIOLOGIA DAS GLÂNDULAS SUPRA-RENAIS 
	INSUFICIÊNCIA ADRENAL PRIMÁRIA 
	INSUFICIÊNCIA ADRENAL SECUNDÁRIA 
	 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA INSUFICIÊNCIA ADRENAL 
	DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA INSUFICIÊNCIA ADRENAL 
	O TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA ADRENAL 
	CONCLUSÃO 
	BIBLIOGRAFIA