Sífilis e HIV na Gestação

Prévia do material em texto

Luíza Barreto – Medicina 2021.2 
 
- A sífilis é uma doença que ainda não foi erradicada no Brasil, 
mesmo tendo um esquema tratamento e prevenção fácil. É 
uma infecção sexualmente transmissível de caráter sistêmico 
e tratada com medicamento de baixo custo. 
- É uma doença de notificação compulsória. A OMS estima 
em 2 milhões o número de gestantes infectadas pela sífilis 
anualmente no mundo. 
Agente etiológico: Treponema pallidum (bactéria gram 
negativa do grupo das espiroquetas). 
Transmissão: 
• Sexual 
• Vertical: Risco de transmissão transplacentária (a 
espiroqueta consegue passar pela placenta) para o 
feto, causando a chamada sífilis congênita. A 
contaminação do concepto é maior com o avançar da 
idade gestacional. → Se a mulher pegar a infecção no 
terceiro trimestre, a chance de contaminação do bebê 
é maior. 
- Tanto na mulher quanto no homem, a apresentação clínica 
é igual. 
FORMAS CLÍNICAS: 
Sífilis primária: 
• Úlcera única indolor (cancro duro) no local da 
inoculação; 
• Surge em média 3 semanas após a infecção; 
• Regridem espontaneamente após 30-90 dias do 
surgimento. 
Sífilis secundária: Quando a paciente teve a sífilis primária, 
não tratou, e desenvolve essa forma clínica depois de um 
tempo (tem uma cronologia) 
• Sintomas sistêmicos: Febre, mal-estar, linfadenomegalia 
generalizada e cefaleia 
• Lesões de pele e mucosa difusas, com variáveis 
apresentações, destacando-se o condiloma plano e as 
lesões palmo-plantares 
• Pode ocorrer alopecia e madarose 
• Regridem espontaneamente em 2 a 6 semanas, mesmo 
sem tratamento 
 
- Sempre que encontrar uma paciente com essas lesões nas 
palmas e/ou nas plantas dos pés, como uma pápula que 
depois vira uma pústula, isso é muito condizente com sífilis 
secundária 
Sífilis latente: É o paciente que tem infecção diagnosticada 
pelo exame de sangue, mas é assintomática. Se divide em: 
• Sífilis latente recente: Período assintomático, no primeiro 
ano após a infecção (do período da primeira lesão até 
1 ano depois) 
• Sífilis latente tardia: Período assintomático após 1 ano da 
infecção (A OMS considera após 2 anos, mas o ministério 
da saúde considera após 1 ano, e na prática segue o 
ministério da saúde) 
Sífilis terciária: É quando a paciente não trata, e depois de 
alguns anos tem acometimento do sistema nervoso e 
cardiovascular (OMS: 2 anos). 
OBS: Gestante com diagnóstico confirmado em que não é 
possível inferir a duração da infecção é classificada como 
sífilis latente tardia. 
FORMAS CLÍNICAS DE SÍFILIS CONGÊNITA: 
Recente: Manifestações até 2 anos de idade 
• Rash maculopapular: Descamação cutânea 
• Rinite sifilítica (a principal suspeita em caso de secreção 
bem importante no nariz de um bebê pequeno) / lesões 
em mucosa oral 
• Hepatomegalia 
• Pseudoparalisia de 
Parrot (Alteração em 
que os ossos da perna 
começam a encurvar) 
Tardia: Manifestações 
clínicas após 2 anos de idade 
• Dentes de Hutchinson 
• Surdez / nariz em sela 
• Tíbia em lâmina de 
sabre (tíbia mais curva) 
• Manifestações 
neurológicas (como 
epilepsia, movimentos 
involuntários, etc) 
 
- Em relação à cronologia, vai dividir entre a sífilis adquirida 
recente e tardia. A sífilis adquirida recente é até 1ano do 
contágio, e nela tem a sífilis primária, sífilis secundária e a sífilis 
latente recente. 
- Na sífilis primária é quando tem o cancro, na secundária é 
quando geralmente tem as lesões cutâneo-mucosas e 
linfadenopatia, e depois tem a forma latente recente até 1 
ano de idade. 
Luíza Barreto – Medicina 2021.2 
 
- Já a sífilis adquirida tardia é quando tem mais de 1 ano de 
evolução, e pode se dividir entre a forma latente tardia e a 
sífilis terciária. A latente tardia é quando o paciente não tem 
sintoma nenhum, e geralmente o diagnóstico é feito por um 
exame de sangue ao acaso, e a sífilis terciária é quando tem 
as alterações neurológicas, cardiovasculares e cutâneo-
mucosas (geralmente não tem uma cronologia específica, 
pode acontecer em 4, 5, 10 anos). 
RASTREAMENTO NA GRAVIDEZ: 
- Tem as alterações ultrassonográficas: Surgem após 20 
semanas de gestação (geralmente) e os achados podem ser 
hepatomegalia, placentomegalia, polidramnia, anemia e 
hidropsia fetal. 
Obs: Polidramnia é um distúrbio do líquido amniótico, quando 
tem um aumento do líquido. Oligodramnia é o líquido 
reduzido. 
Obs: Hidropsia fetal é quando tem alteração em pelo menos 
dois compartimentos do bebê. Por exemplo, é aquele bebê 
que tem edema subcutâneo + líquido em dois 
compartimentos, como ascite, derrame pleural, derrame 
pericárdico. É aquele bebê que tem edema e pode ser 
identificado em qualquer USG, mas principalmente na USG 
morfológica. 
COMPLICAÇÕES DA SÍFILIS CONGÊNITA: 
• Crescimento intrauterino restrito → Bebê com peso 
abaixo do percentil 3 na USG 
• Óbito fetal 
• Óbito neonatal 
• Hidropsia fetal não imune → Porque a imune vai ter 
outras causas como por exemplo a eritroblastose fetal 
• Parto prematuro 
• Anomalias congênitas 
RASTREAMENTO MATERNO: 
 
- É padrão para o pré-natal de baixo e de alto risco. Deve 
pedir o VDRL na primeira consulta e no início do terceiro 
trimestre. 
- Se por um acaso, além do pré-natal, essa mulher for 
admitida no hospital para aborto, parto, se tiver alguma 
exposição sexual de risco ou violência sexual, tem que fazer o 
teste rápido para sífilis (o mesmo que tem no posto de saúde). 
O teste rápido vai ser feito no posto de saúde e na 
emergência, o VDRL só com exame de sangue. 
 
- Os testes treponêmicos da sífilis são o FTA-Abs, Elisa e teste 
rápido → São os primeiros a ficarem positivos e ficam positivos 
pela vida inteira. São qualitativos. 
- Os testes não treponêmicos são quantitativos, e são o VDRL, 
PRP e USR (o que mais usa é o VDRL, os outros dois só precisa 
saber que existe). Ele serve para monitorizar a resposta ao 
tratamento. 
- Os exames diretos são o exame em campo escuro e a 
pesquisa direta em lâmina, mas que são pouco utilizados na 
prática. 
 
- Considera VDRL sugestivo de infecção quando está maior 
que 1:4. Abaixo disso, pode ser aquela paciente que teve 
sífilis, tratou, e ficou com essa cicatriz sorológica (mas com um 
tempo vai sumindo). Acima de 1:4 é difícil que seja cicatriz 
sorológica. Esse título vai ser referente a diluição, quanto mais 
você dilui e continua vendo o treponema, significa que tem 
mais. 
- O fenômeno prozona é quando tem aquele paciente com 
sintomas de sífilis, mas o VDRL deu negativo. Acontece 
quando tem tanto treponema, que não ocorre a ligação do 
antígeno com o anticorpo, fazendo com que o resultado dê 
negativo (mesmo o paciente tendo sífilis). O VDRL é um 
exame que identifica o anticorpo anti-cardiolipina que se liga 
ao treponema, e quando tem muitos treponemas, não tem a 
essa ligação com o anticorpo, aí tem que pedir um VDRL 
diluído (quando aumenta a diluição, é melhor para identificar 
os treponemas), 
Luíza Barreto – Medicina 2021.2 
 
 
- O segundo teste pode ser treponêmico ou não treponêmico 
dependendo do primeiro que foi realizado. Lembrando que o 
teste treponêmico é aquele que identifica especificamente o 
treponema pallidum, enquanto o não treponêmico não 
identifica especificamente o treponema, e sim o anticorpo, 
de modo que pode dar falso positivo. 
 
- Se o teste rápido dá positivo e o VDRL dá reagente, 
provavelmente é uma sífilis não tratada ou com tratamento 
muito recente. Nesse caso tem que perguntar pra paciente e 
saber se ela já foi tratada ou não, e se for caso não tratado, 
faz o tratamento (se for já tratado, reavalia de novo depois). 
- Se o teste rápido for não reagente e o VDRL não reagente, 
não é sífilis ou está em uma janela imunológica, devendo 
repetir de novo no terceiro trimestre da gestação. 
- Seo teste rápido der reagente e o VDRL der não reagente, 
tem duas opções (lembrando o teste rápido fica positivo pro 
resto da vida). Então pode ser uma sífilis precoce (não deu 
tempo o VDRL positivar ainda), devendo tratar, ou pode ser 
uma sífilis curada com uma cicatriz sorológica (tem que 
perguntar pra ela se ela e o parceiro fizeram o tratamento 
adequado. Se sim, é cicatriz sorológica e não precisa tratar 
de novo). 
- Se o teste rápido deu negativo e o VDRL deu positivo, deve 
considerar como falso positivo, lembrando que o VDRL é um 
teste não treponêmico que pode positivar em outros casos 
como trombose, lúpus, etc. Mas o ministério da saúde fala que 
no caso de uma gestante, se um teste der positivo, já tem que 
tratar (mesmo sabendo que a chance de falso positivo é 
muito grande). → Só se a paciente disser que já tratou de 
forma adequada, aí não precisa tratar de novo. Mas se ela 
diz que nunca tratou e um dos exames deu positivo, a 
recomendação é de fazer o tratamento. 
 
- O tratamento vai depender do diagnóstico, lembrando que 
cada ampola tem 2,4 milhões de unidades, devendo aplicar 
1,2 milhões UI em cada nádega. 
- Se for latente tardia, latente com duração ignorada ou 
terciária, tem que usar 3 doses, uma em cada semana. 
- Se a paciente tomar só duas doses, considera como que não 
tratou. Só considera o tratamento se foi completo com as 3 
doses. 
- Se for um caso de neurossífilis diagnosticada pelo líquor, 
precisa usar penicilina cristalina IV porque atravessa a barreira 
hematoencefálica. 
ATENÇÃO: Reiniciar tratamento em caso de interrupção do 
tratamento ou em caso de intervalo maior do que 14 dias 
entre as doses. 
Obs: Os parceiros/parceiras sexuais de gestantes com sífilis 
podem estar infectados, devendo realizar busca ativa para 
rastreio e tratamento adequado. 
Reação de Jarish-Herxheimer: 
• É quando a paciente toma a primeira dose de 
penicilina benzatina e isso leva a lesões cutâneas com 
eritema, dor e prurido e pode ter sintomas sistêmicos 
como febre, mialgia e artralgia. 
• Tem uma duração de 12 a 24 horas e regride 
espontaneamente. 
• Não se trata de um quadro alérgico, não sendo, 
portanto, descontinuado o tratamento, devendo ser 
prescrito apenas sintomático. 
• O que acontece é que quando faz a medicação, ela 
lesiona as espiroquetas e faz uma reação inflamatória 
no corpo da paciente, e isso que causa a dor, eritema 
e prurido no corpo inteiro. → Aguarda 12 a 24 horas 
(monitorizando a paciente) para ver se melhora, se não 
melhorar nesse tempo, aí considera um quadro 
alérgico. 
 
Luíza Barreto – Medicina 2021.2 
 
- Em caso de alergia aos betalactâmicos, tem que fazer 
dessensibilização à penicilina, porque a medicação é tão 
importante que não vai direto pra segunda opção. Deve ser 
feito sob supervisão médica. 
- Depois desse processo, deve aplicar a penicilina benzatina 
em dose terapêutica. 
 
- Não precisa gravar, mas é útil para a prática. A dose deve ir 
aumentando no número de doses até que seja dado uma 
dose acumulada boa, de forma que a paciente suporte a 
dose de penicilina que vai ser utilizada para ela. Obs: É feito 
via oral. 
 
- Se for um adulto, considera tratado, mas no caso de uma 
gestante, considera que não foi tratada e pode abrir 
protocolo para o RN com penicilina cristalina, depois do 
nascimento, para prevenção de sífilis tardia no bebê. 
SEGUIMENTO PÓS-TRATAMENTO: 
• O VDRL deve ser realizado mensalmente até o termo do 
bebê, e após o parto faz seguimento trimestral até 12 
meses (faz VDRL de 3 em 3 meses pra ver se tem queda) 
• Orientar uso de preservativos 
• Oferecer testagem para HIV e hepatites virais 
• Se lesões em genitália ou mamas, contraindicado parto 
normal e amamentação, respectivamente 
CRITÉRIOS PARA TRATAMENTO ADEQUADO: 
• Administração de penicilina benzatina correta 
• Início do tratamento até 30 dias antes do parto → Não 
precisa terminar 30 dias antes, mas precisa iniciar antes 
de 30 dias do parto 
• Documentação de queda do título do teste não 
treponêmico (VDRL): 
o Resultado não reagente 
o Sífilis recente: Queda de duas diluições em 6 meses 
o Sífilis tardia: Queda de duas diluições em 12 meses 
Obs: Queda do VDRL – duas diluições (Ex: 1:64 → 1:16) 
CRITÉRIOS PARA RETRATAMENTO: 
• Ausência de redução da titulação em duas diluições 
em 6 meses (sífilis recente) e 12 meses (sífilis tardia) 
• Aumento da titulação em duas diluições (Ex: 1:16 → 
1:64) 
• Persistência ou recorrência de sinais e sintomas clínicos 
Obs: Se a paciente apresentar critério para retratamento e 
não houver suspeita de reinfecção, deve-se realizar 
investigação para neurossífilis → É aquele caso que a 
paciente jura que fez o tratamento certo e não teve relação 
sexual depois disso, então precisa pensar em neurossífilis. 
- Neurossífilis é aquele caso de sífilis que fica com VDRL 
positivo, em titulação baixa, mesmo na paciente que já 
tratou. 
• Vírus RNA (HIV-1 e HIV-2) 
• Risco de transmissão vertical < 2% se intervenções 
adequadas / 15-45% sem adequado planejamento e 
seguimento 
• Complicações: 
o Infecções oportunistas maternas 
o Restrição do crescimento intrauterino 
o Prematuridade 
o Óbito perinatal 
DIAGNÓSTICO: 
 
- Faz o teste rápido ou laboratorial no primeiro trimestre e no 
terceiro trimestre, e quando vai dar entrada no hospital pro 
parto também faz o teste rápido, porque ela pode pegar HIV 
a qualquer momento. Se tiver história de risco ou violência 
sexual, repete o teste. 
- Se algum desses testes vier positivo, tem que repetir o teste 
com outro método para confirmar. 
- Se confirmou o resultado com dois exames diferentes, solicita 
carga viral e contagem de CD4, além de rastrear para 
infecções oportunistas. → Vão guiar o tratamento e dizer se 
está sendo efetivo ou não. 
Luíza Barreto – Medicina 2021.2 
 
 
- Gestante HIV + vai para o pré-natal de alto risco, mas se tiver 
muito imunossupressa ou com infecções, vai pra um serviço 
especializado que normalmente é com infectologista e 
obstetra. 
 
- Deve solicitar carga viral para a paciente na primeira 
consulta de pré-natal, logo depois do diagnóstico, ou então 
paciente que já tinha o diagnóstico prévio de HIV, para ver 
como está a situação da viremia no sangue dela. 
- Depois de iniciar a TARV, em 2 a 4 semanas pede carga viral 
novamente para ver resposta ao tratamento. 
- A partir de 34 semanas pede pra todas as pacientes para 
indicar qual a via de parto que o bebê vai nascer (pode ser 
parto normal, mas depende dessa carga viral para definir). 
Faz depois de 34 semanas pelo risco de ter alguma mudança 
nisso e depois das 34 semanas ter uma carga viral maior. 
- Os linfócitos CD4 pede na primeira consulta de pré-natal e 
pelo menos a cada 3 meses durante a gravidez, lembrando 
que o HIV destrói o CD4. 
- Se a paciente tem carga viral indetectável e já está em uso 
de TARV, só precisa fazer na 1 consulta e depois com 34 
semanas. 
- Pode fazer a genotipagem antes do início do tratamento 
para guiar qual tipo de medicamento aquele genótipo da 
paciente responde, mas isso é pouco acessível na prática, só 
em serviços especializados de infectologia (mas pelo 
ministério da saúde é indicado para todo mundo). 
 
- Sobre as mudanças que vão acontecer em relação ao pré-
natal normal, no primeiro trimestre vai acrescentar TGO, TGP, 
bilirrubina, Ur, Cr e Anti-HAV. 
- Esses pedidos são mais pelo uso do antirretroviral do que pelo 
HIV em si, porque pode fazer lesão hepática e renal. 
- Sumário de urina e urocultura tem que ficar muito atenta e 
pedir em todos os trimestres porque essa paciente faz muita 
infecção oportunista. 
 
- Outra diferença no pré-natal dessa paciente é que deve 
solicitar o PPD na primeira consulta. O PPD é o teste que faz 
no antebraço da paciente que mostra a reação e a 
probabilidade da paciente ter uma infecção por tuberculose 
ativa. 
- No caso dapaciente HIV+, se for assintomática e tiver um 
PPD maior que 5mm, tem que investigar para tuberculose 
ativa. Se fez toda a investigação e descartou TB ativa, mas tá 
com CD4 muito baixo, faz profilaxia na gravidez com 
isoniazida e piridoxina para que ela não faça infecção ativa, 
por ser uma infecção oportunista muito grave na gravidez. 
- O PPD quando dá positivo, geralmente é tuberculose, mas 
quando dá negativo não exclui a possibilidade de ser e ele 
não conseguir identificar. 
- Paciente com HIV tem um esquema de vacinação diferente, 
e se tiver um CD4 maior que 200 pode fazer as vacinas. Faz 
pneumococo em 2 doses, que normalmente não faz na 
gestante; hepatite A faz 2 doses nas que tem anti-HAV 
negativo; faz 4 doses de hepatite B com dose dobrada; H. 
influenzae se a paciente tiver menos de 19 anos; e 
meningocócica conjugada. Lembrando que essas vacinas 
não são dispensadas em qualquer local, devendo ser 
encaminhada para algum lugar de referência com um 
relatório. 
Luíza Barreto – Medicina 2021.2 
 
TRATAMENTO: 
 
- O ideal é fazer a genotipagem para ver a melhor 
combinação de drogas, mas se não tiver como, trata do 
mesmo jeito. 
- Na paciente que nunca usou TARV, se ela iniciou o 
tratamento antes de 13 semanas, se conseguir fazer 
genotipagem normalmente ele é sensível a tenofovir + 
lamivudina + efavirez. Se não tiver genotipagem, trata com 
tenofovir + lamivudina + atarzanavir/ritonavir, porque o 
atarzanavir/ritonavir já é mais amplo e pega uma gama 
maior, e como não tem genotipagem tem que fazer uma 
medicação mais pesada para conter a viremia dela. 
- Se ela nunca usou TARV e começou o tratamento depois de 
13 semanas, usa tenofovir + lamivudina + dolutegravir. 
Obs: O dolutegravir está associado a defeitos de fechamento 
do tubo neural até 8 semanas, por isso só usa depois de 13. 
 
- Na paciente que já fazia uso de TARV, se a carga viral estiver 
baixa, pode manter o esquema que ela já estava usando, 
tomando cuidado só com o dolutegravir que deve ser 
trocado se ela tiver com menos de 8 semanas, e depois 
retorna pro dolutegravir. 
PARTO: 
 
- Para definir o parto, precisa saber a carga viral e a 
disponibilidade da zidovudina. 
- Se a paciente tem carga viral indetectável, pode ter parto 
vaginal sem precisar da zidovudina. Se for uma carga viral 
com menos de 1000 cópias, pode fazer o parto vaginal, mas 
usa a zidovudina. Se tiver mais de 1000 cópias, tem que ser 
uma cesárea eletiva com o bebê empelicado, com 38 
semanas, e tem que fazer AZT para a paciente. 
- O AZT é uma medicação feita via EV 4h antes do parto, com 
um ataque de 1h + 3h de AZT para fazer o parto e depois que 
clampear o cordão suspende a medicação, para fazer a 
profilaxia durante o parto, porque no momento do parto é o 
momento que mais tem contato do sangue da mãe com o 
sangue do bebê. 
- Parto empelicado é aquele que o bebê sai dentro da bolsa, 
e 38 semanas de IG porque não tem necessidade de manter 
esse bebê por mais tempo. 
 
- Como não sabe a hora que o bebê vai nascer, começa com 
o AZT quando entra em trabalho de parto. 
- Se for cesárea, começa pelo menos 3h antes, mas 
preferencialmente começa 4h antes, para ter 1h de ataque 
e 3h de medicação, mantendo até clampear o cordão. 
- A OMS recomenda clampeamento tardio do cordão, mas 
na prática segue o ministério da saúde e faz o clampeamento 
imediatamente. 
- Sempre que possível o parto deve ser empelicado (mais 
difícil se for parto normal). 
- Taxa de transmissão aumenta após 4h de bolsa rota: Se a 
mulher já está em trabalho de parto avançado ou ruptura de 
membranas prolongada, o benefício da cesariana é perdido 
e deve-se considerar parto vaginal. → Se é uma paciente que 
a bolsa rompeu há mais 4 horas e ainda não nasceu, tanto faz 
se o parto for normal ou cesárea, pois o risco estabiliza depois 
de 4h e é o mesmo. 
Luíza Barreto – Medicina 2021.2 
 
 
- Quem inibe a prolactina é a dopamina, e a cabergolina é 
um agonista da dopamina, que vai inibir a prolactina e inibir 
a lactação da paciente. 
- Essa paciente tem direito a receber fórmula láctea até os 6 
meses do bebê. 
 - A contracepção da paciente pode ser feita com qualquer 
método. 
- As únicas contraindicações ao aleitamento referentes à 
mãe é HIV+ e HTLV+.