IST na Gestação

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Keyse Mirelle – 5° Período 
Obstetrícia - 19/10/2021 
IST NA GESTAÇÃO: SÍFILIS E HIV 
 
SÍFILIS 
- A sífilis é uma infecção sexualmente transmissível (IST) de 
caráter sistêmico; 
- Doença de notificação compulsória (=aquela doença que 
notificamos para o MS para que ele possa quantificar o 
número de casos); 
Obs: Temos uma taxa de grávidas infectadas muito grande. 
Então, temos uma percussão muito grande de pacientes com 
infecção com uma doença que traz repercussão grave para o 
bebê. 
- A OMS estima em 2 milhões o número de gestantes 
infectadas pela sífilis anualmente no mundo; 
INTRODUÇÃO 
Agente etiológico: Treponema Pallidum (bactéria gram-
negativa do grupo das espiroquetas); 
Obs: dá o mesmo sintoma na mulher e no homem, que é 
uma úlcera genital. 
- Transmissão: 
▪ Sexual 
▪ Vertical 
✓ Risco de transmissão transplacentária para 
o feto, causando a chamada sífilis 
congênita. Trazendo repercussão depois 
que nasce o bebê até mesmo até a vida 
adulta. 
✓ A contaminação do concepto é maior com 
o avançar da idade gestacional. A medida 
que essa idade gestacional avança, logo se 
a mulher pegar sífilis no 1° trimestre é 
melhor que pegar no 3° trimestre, a taxa 
de transmissão para o bebê é maior. 
 
FORMAS CLÍNICAS 
- Sífilis primária: 
▪ Úlcera única indolor (cancro duro) no local da 
inoculação, logo ela não coça, não arde, muita das 
vezes passando despercebido pela paciente e acaba 
não tratando, aí depois terá repercussão na vida 
dela. 
▪ Surge em média 3 semanas após a infecção 
▪ Regridem espontaneamente após 30-90 dias do 
surgimento 
Obs: é aquela mulher que pegou essa doença, ou seja, a 
bactéria uma ou duas ou três semanas atrás. 
 
- Sífilis secundária: 
É aquela paciente que teve a sífilis primária, mas não tratou 
e ai acabou evoluindo para secundária. 
▪ Sintomas sistêmicos: febre, mal-estar, 
linfoadenomegalia generalizada e cefaleia; 
▪ Lesões de pele e mucosa difusas, com variáveis 
apresentação, destacando-se o condiloma plano e 
as lesões palmo-plantares; 
▪ Pode ocorrer alopecia (=queda de cabelo) e 
madarose (=queda de sobrancelha); 
▪ Regridem espontaneamente em 2 a 6 semanas, 
mesmo sem tratamento, o problema é se não tratar 
vai regredir e quando regride depois vai causar 
repercussões futuras como as infecções 
cardiovasculares e neurológicas, que são graves e 
pode trazer malefícios grande para paciente, sendo 
que ela poderia tratar com medicações de baixo 
custo e resolver o problema. 
 
Vale ressaltar que também existe aqueles casos de sífilis 
primária, depois secundária e não tratou, logo depois ela 
 
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evoluiu para um quadro assintomático, porque ela teve 
infecção e nunca foi tratada, mas não sente nada. Se tiver: 
- Sífilis latente recente: período assintomático, no primeiro 
ano após a infecção (= menos que 1 ano); 
- Sífilis latente tardia: período assintomático após 1 ano da 
infecção (OMS: 02 anos) 
Obs: Fala latente porque a paciente está assintomática. 
OBS: O MS considera 1 ano e a OMS 2 anos. 
- Sífilis terciária: o quadro do paciente é sintomático, 
caracteriza-se pelo acometimento do sistema nervoso e 
cardiovascular (OMS: 02 anos) 
Fazemos durante o pré-natal o rastreio de sífilis na gestante. 
Gestante com diagnóstico confirmado em que não é possível 
inferir a duração da infecção é classificada como sífilis 
latente tardia (>1 ano). Isso é importante para fazermos um 
tratamento adequado para paciente, pois muda o 
tratamento a depender do tempo e do tipo da síflis. 
- Sífilis congênita: 
▪ Recente: manifestações até 02 anos de idade 
✓ Rash maculopapular: descamação cutânea 
✓ Rinite sifilítica (=rinorreia acentuada) 
/lesões em mucosa oral 
✓ Hematomegalia 
✓ Pseudoparalisia de Parrot (deformidade 
nos ossos e fica com aquela curvatura) 
▪ Tardia: manifestações clínicas após 02 anos de 
idade 
✓ Dentes de Hutchinson (dente pontudo) 
✓ Surdez/nariz em sela 
✓ Tíbia em lâmina de sabre 
✓ Manifestações neurológicas (movimentos 
involuntários e epilepsia) 
 
 
A sífilis é uma doença fácil de identificar e tratar que traz 
repercussões graves para o bebê e para mãe também. 
 
Revisando: 
Temos a sífilis adquirida recente quando é até um ano de 
evolução após contágio. Vamos ter a sífilis primária quando 
tem uma lesão na vulva ou no pênis (ulcera), a secundária 
quando tem lesão na pele e a latente recente que é quando 
pega e o paciente é assintomático no período até um ano 
desde o contágio. 
Obs: Nem sempre terá a lesão porque ela regride. 
E temos também a sífilis tardia após um ano de contágio. Ela 
é dividida em latente tardia que é aquele depois de um ano 
até a paciente apresentar algum sintoma, podendo demorar 
2,3,4, 20 anos. E a terciária quando tem uma infecção com 
alterações neurológicas, cardiovasculares e cutâneo-
mucosas isso não tem um período definido, podendo 
acontecer a qualquer momento após os 3 anos de infecção. 
INVESTIGAÇÃO 
- Alterações ultrassonográficas na gestação: 
▪ Surgem após 20 semanas de gestação 
▪ Achados: Hepatomegalia, placentomegalia, 
polidramnia (=aumento do líquido amniótico), 
anemia e hidrópsia fetal (bebê tem edema 
generalizado, logo tem edema na pele associado a 
oms://2
 
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derrame em duas cavidades, por exemplo derrame 
pericárdico, ascite). 
- Sífilis congênita – COMPLICAÇÕES: 
▪ Crescimento intrauterino restrito 
▪ Óbito fetal 
▪ Óbito neonatal 
▪ Hidropsia fetal não imune (é chamada de não 
imune porque não está ligada ao grupo sanguíneo 
da mãe, mas sim por conta da infecção) 
▪ Parto prematura 
▪ Anomalias congênitas 
RASTREAMENTO MATERNO 
Pré natal VDRL (teste para diagnóstico de sífilis, 
teste de sangue, ele é um teste não treponêmico) 
▪ 1º consulta de pré-natal (idealmente no 1º 
trimestre) 
▪ Início do 3º trimestre (a partir da 28º semana) 
Parto, Aborto, Exposição de risco e violência Teste 
rápido para sífilis (teste treponêmico, ‘’furadinha no dedo’’, 
ele é disponível na unidade básica de saúde) 
Obs: Podemos fazer o teste rápido na primeira consulta da 
paciente também, de acordo com o MS. 
DIAGNÓSTICO 
- Treponêmicos: identifica o treponema, ou seja, a bactéria. 
▪ Os primeiros a se tornarem positivos, assim 
permanecem por toda a vida o paciente acometido, 
mesmo após de tratar, pois continuaremos 
identificando os anticorpos que são específicos do 
treponema. 
1. FTA-Abs (o mais utilizado é esse de sangue) 
2. ELISA 
3. Teste rápido (também é o mais utilizado) 
- Não treponêmicos: 
▪ São anticorpos não específicos, importantes para o 
diagnóstico e monitoramento da resposta ao 
tratamento (EX: 1:2 / 1:4 / 1:8 / 1:16), conseguimos 
identificar o anticorpo anticardiolipina, mas é um 
teste que não é específico para sífilis, pois é 
utilizado em outras doenças como lúpus, doença 
autoimune, esse teste é utilizado para ver o 
seguimento, pois com o tempo vai caindo a 
titulação de acordo com o tratamento. Então, ele é 
útil para acompanharmos o tratamento da 
paciente. 
1. VDRL (o mais prático e encontrado em todo 
lugar) 
2. PRP 
3. USR 
- Exames diretos: 
▪ Identificam o T. pallidum em amostras das lesões 
1. Exame em campo 
2. Pesquisa direta em lâmina 
Obs: Eles são padrão ouro, mas é difícil de ser feito 
porque depende de microscópio e de um amparado 
maior para diagnóstico. 
- Quando considerar um VDRL sugestivo de infecção: é um 
teste feito por titulação, então ele dilui o soro da paciente. 
▪ Títulos maiores que 1:4 (geralmente é infecção, 
pode ser cicatriz sorológica e vai sumir com o 
tempo), 1:8, 1:16, 1:32, 1:64 (quer dizer que dilui 
bastante o soro da paciente e identifiquei o 
anticorpo anticardiolipina, isso sugere infecção por 
sífilis)... 
▪ Aumento dos títulos em quatro vezes em sorologias 
sequenciais (EX: 1:41:16) 
▪ Positivação dos títulos em paciente com sorologia 
prévia negativa 
- Fenômeno PROZONA: é quando a paciente chega com 
sugestiva de sífilis com sintomas clássicos, aquela ulcera ou 
lesão palmo-plantar e quando fazemos o exame VDRL ele 
dar negativo. Então, quando tem muito treponema o 
anticorpo não consegue se ligar e aí por isso o teste da 
negativo, por isso é importante diluir bastante o soro para 
evitar o efeito prozona que é o falso negativo. 
▪ Paciente com sífilis que tem VDRL negativo 
Se houver excesso de treponemas pode não ocorrer 
a ligação do antígeno com o anticorpo dando um 
resultado aparentemente negativo 
- Para o diagnóstico de sífilis deve ser realizado um Teste 
treponêmico + um teste não treponêmico. 
No pré-natal vamos pedir: Primeiro teste (Treponêmico ou 
não treponêmico (VDRL ou teste rápido, ai se der positivo 
vou fazer um teste complementar) + Teste complementar 
(Treponêmico ou não treponêmico). 
Obs: Se o primeiro teste a gente fizer o treponêmico o 
segundo será não treponêmico, e vice e versa. 
INTERPRETAÇÃO: 
Primeiro, se o teste de sífilis (teste treponêmico) for 
reagente e o VDRL der reagente vamos considerar como uma 
 
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sífilis não tratada e ai vamos tratar, a não ser que a paciente 
tratou na semana passada, pois pela história clínica da 
paciente vamos diferenciar, pois o teste volta positivo. 
Se o teste de sífilis e VDRL der não reagente não é sífilis ou 
está na janela imunológica, e aí no 3° trimestre repito o 
exame e vou saber realmente. 
Se o teste de sífilis der reagente e o VDRL não reagente 
temos duas opções, a primeira é uma sífilis precoce (é aquela 
paciente que nunca teve diagnóstico de sífilis e nem nunca 
tratou, então ela é aquela paciente que teve quadro 
assintomático ou teve a lesão e não percebeu, então vamos 
tratar) e a segunda uma sífilis curada (visto que o teste de 
sífilis sempre ficará positivo, ai vamos perguntar a paciente 
se ela já tratou alguma vez na vida, e ela responde sim). 
Se for um teste de sífilis não reagente e o VDRL reagente 
podemos ter um falso positivo, se fosse uma paciente sem 
estar gravida não iriamos tratar, mas considerando que ela 
está grávida vamos tratar, pois a sífilis tem uma grande 
percussão intraútero, pós natal. 
OBS: Devemos lembrar que essa paciente pode dar um teste 
falso positivo, VDRL positivo por uma outra doença, por 
exemplo autoimune. 
De acordo com o MS devemos tratar a paciente mesmo que 
ela tenha apenas um exame positivo. 
 
 
Se for uma sífilis primária, secundária ou latente recente 
vamos tratar com uma dose de penicilina G em cada uma das 
nádegas, dose única. 
Se for uma latente tardia, latente com duração ignorada ou 
terciária, iremos tratar com penicilina G Benzatina por 3 
semanas e cada semana uso uma ampola em cada nádega 
da paciente. 
LEMBRANDO: Grávida que não sabe o tempo da doença, 
tratamos como latente tardia. 
Se for um paciente com neurossífilis, o diagnóstico é feito 
pelo líquor, e fazemos tratamento com penicilina cristalina 
dose de 4/4h por 14 dias, intravenosa. 
OBS: Para tratar sífilis não precisa internar, ela fica em 
tratamento ambulatorial. 
TRATAMENTO 
ATENÇÃO: Reiniciar o tratamento em caso de interrupção do 
tratamento ou em caso de intervalo maior do que 14 dias 
entre as doses, lembrando que são 3 doses. 
- Os parceiros/parceiras sexuais de gestantes com sífilis 
podem estar infectadas: 
▪ Realizar busca ativa para rastreio 
▪ Tratamento adequado 
- Reação de Jarish-Herxheimer: IMPORTANTE 
▪ Após a primeira dose da penicilina benzatina, a 
paciente pode apresentar: 
✓ Exacerbação das lesões cutâneas (eritema, 
dor e prurido) 
✓ Sintomas sistêmicos (febre, mialgia e 
artralgia) – ‘’quadro de infecção’’ 
▪ Duração de 12 a 24 hs regressão espontânea 
▪ Não se trata de um quadro alérgico, não sendo, 
portanto, descontinuado o tratamento, devendo 
ser prescrito apenas sintomático. 
OBS: Isso é por conta da grande quantidade de 
treponemas que se rompe ali e faz uma reação 
inflamatória mais grave. Se resolveu, depois de 12-
24hs pode continuar a medicação, mas se não 
resolveu podemos estar diante de um quadro 
alérgico mesmo. 
- Em caso de alergia aos betalactâmicos: 
▪ Realizar dessensibilização à penicilina (vamos dar 
em uma dose mais baixa, aumentando a dose aos 
poucos até tolerar a dose de tratamento); 
▪ Deve ser realizada sob supervisão médica, via oral; 
▪ Iniciar dessensibilização com Fenoximetilpenicilina 
potássica (80.000 UI/mL); 
▪ O intervalo entre as doses deve ser de 15 minutos; 
 
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▪ Uma vez finalizada a dessenbilização, observar a 
paciente por 30 minutos e a seguir aplicar a dose 
terapêutica da penicilina Benzatina; 
 
Essa tabela acima não precisa gravar, pois temos ela 
disponível. 
- Em locais onde a dessensibilização não é possível, a OMS 
sugere um dos seguintes regimes de tratamento: 
OBS: Devemos fazer em um hospital a aplicação da 
penicilina, porque a paciente pode ter reação alérgica e aí 
vamos fazer corticoide + anti-histamínico venoso. 
▪ Sífilis primária, secundária ou latente precoce: 
✓ Eritromicina 500mg VO 6/6h por 14 OU 
✓ Ceftriaxona 1g IM, 01 vez ao dia por 10-14 
dias OU 
✓ Azitromicina 2g VO dose única. 
▪ Sífilis latente tardia ou terciária: 
✓ Eritromicina 500mg VO de 6/6h por 30 dias 
OBS: Na grávida, não consideramos que ela teve um 
tratamento efetivo, só é considerada com tratamento 
efetivo se ela tiver utilizado a penicilina benzatina, então a 
gravida mesmo tratando deve ser realizado após o 
nascimento do bebê ele deve tratar também, porque 
provavelmente ela passou para ele. 
SEGUIMENTO PÓS-TRATAMENTO 
▪ VDRL deve ser realizado mensalmente até o termo; 
após o parto, seguimento trimestral até 12° mês. 
▪ Orientar uso de preservativos. 
▪ Oferecer testagem para HIV e hepatites virais. 
▪ Se lesões em genitália ou mamas, contraindicado 
parto normal e amamentação, respectivamente. 
CRITÉRIOS PARA TRATAMENTO ADEQUADA 
▪ Administração de penicilina benzatina, dose correta 
que são 3 doses com intervalo de 1 semana. 
▪ Início do tratamento até 30 dias antes do parto, mas 
o término pode ser até mesmo depois. 
▪ Documentação de queda do título do teste não-
treponêmica (VDRL): 
✓ Resultado não reagente 
✓ Sífilis recente: queda de duas diluições em 
6 meses 
✓ Sífilis tardia: queda de duas diluições em 
12 meses 
OBS: Queda do VDRL – Duas diluições (ex: 1:64 1:16) 
CRITÉRIOS PARA RETRATAMENTO 
▪ Ausência de redução da titulação em duas diluições 
em 6 meses (sífilis recente) e 12 meses (sífilis tardia) 
▪ Aumento da titulação em duas diluições (Ex: 1:16 
1:64) 
▪ Persistência ou recorrência de sinais e sintomas 
clínicos 
Se a paciente apresentar critério para retratamento e não 
suspeita de reinfecção, deve-se realizar investigação para 
neurossífilis, porque nessa fica com VDRL positivo com 
titulação baixa, mesmo tendo tratado, então vamos fazer um 
liquor e depois tratar com penicilina cristalina. 
HIV 
INTRODUÇÃO 
- Vírus RNA (HIV-1 e HIV-2) 
- Risco de transmissão vertical <2% se intervenções 
adequadas, com tratamento / 15-45% sem adequado 
planejamento e seguimento, sem tratamento correto, logo 
aumenta a taxa de complicação neonatal, infância. 
- Complicações: 
▪ Infecções oportunistas maternas 
▪ Restrição do crescimento intrauterino 
▪ Prematuridade 
▪ Óbito perinatal 
OBS: Não faz mal formação fetal não. 
DIAGNÓSTICO 
- Quando realizados os testes? 
▪ 1° trimestre: teste rápido ou laboratorial de HIV 
▪ 3° trimestre: teste rápido ou laboratorial de HIV 
▪ Parto: teste rápido para HIV 
▪ História de exposição de risco/violência sexual 
- Se positivo Repetir o teste com outro método para 
confirmar, porque pode ser um falsopositivo. 
 
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- Confirmação do resultado Solicitação de carga viral 
e contagem de CD4 (o HIV ele destrói o linfócito T CD4 que é 
um dos principais responsáveis pela nossa imunidade, 
levando um quadro de infecção oportunista) + rastreamento 
de infecção oportunistas. 
Por conta disso, que o HIV é grave quando não é tratado. 
PRÉ-NATAL 
 
No pre-natal todas as gestantes vão na atenção básica, se ela 
tiver HIV ela vai ser classificada com um pré-natal de alto 
risco e se ela tiver HIV com imunossupressão ela vai para o 
serviço especializada porque tem infectologista, outras 
especialidades médicas e obstetra. 
- Carga viral (CV) 
▪ 1° consulta do pré-natal para estabelecer a 
magnitude da viremia 
▪ 2-4 semanas após a introdução da TARV 
avaliar a resposta 
▪ A partir da 34º semana para indicação da 
via de parto 
- Linfócito CD4 (LT-CD4) 
▪ 1º consulta de pré-natal 
▪ Pelo menos a cada três meses durante a gestação 
para gestantes em início de tratamento 
▪ Se carga viral (CV) indetectável já em uso de TARV 
(medicação): farei CD4 na 1º consulta e com 34 
semanas 
OBS: Devemos acompanhar até mesmo para orientar vacina 
e também para acompanhar o tratamento, fazer o 
procedimento, porque CD4 baixo temos que ter cuidado 
para infecção oportunista. 
OBS: Hoje a genotipagem antes do início do tratamento é 
indicado para toda paciente que tem HIV, para saber qual 
medicação ela responde, mas muita das vezes não temos 
disponível isso e fazemos um tratamento de amplo espectro, 
se for uma paciente grávida deve não ter risco para o bebê, 
então veremos quais medicações trazem risco e não vamos 
utiliza-las. 
De laboratório vamos pedir os exames de rotina no 1°, 2° e 
3° trimestre. Vamos pedir as dosagens para avaliar os rins e 
fígado do paciente, porque essa paciente utiliza TARV, e esse 
pode fazer hepatotoxicidade e causar lesão renal. Vamos 
pedir também anti-HAV para ver se a paciente é imunizada 
ou não para hepatite A, porque se não for devemos fazer a 
vacina para ela. 
 
- PPD na 1º consulta 
▪ Se assintomática com PPD>5mm investigar 
TB ativa 
▪ Se descartada TB ativa iniciar profilaxia 
(Isoniazida + Piridoxina) 
PPD é uma prova tuberculínica que a gente faz o teste no 
antebraço da paciente e bota o antígeno da tuberculose e aí 
ele faz uma reação e consequentemente medimos essa 
reação. 
- Vacinação (se CD4>200) 
▪ Pneumococo (02 doses com intervalo de 5 anos) 
▪ Hepatite A (02 doses, nas susceptíveis- naquelas 
pessoas com a sorologia negativa) 
▪ 04 doses da Hepatite B (dose dobrada /0,1,2 e 6 ou 
12 meses) 
▪ Haemophilus influenza tipo B (se <19 anos) 
▪ Meningocócica conjugada 
Obs: todas essas vacinas são aplicadas em pacientes 
gestantes que tem HIV. 
TRATAMENTO 
- Idealmente realizar Genotipagem antes do início do 
tratamento, mas nem sempre é possível. 
- Gestantes que não faziam uso de TARV: 
▪ Início de tratamento antes de 13 semanas: 
✓ Com genotipagem: 
Tenofovir+Lamivudina+Efavirez 
 
 
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Não podemos usar o DOLUTEGRAVIR 
 
Defeito de fechamento do tubo neural até 8 semanas 
✓ Sem genotipagem: 
Tenofovir+Lamivudina+Atarzanavir/Riton
avir 
▪ Início de tratamento após 13 semanas: 
✓ Tenofovir+Lamivudina+Dolutegravir (1° 
opção para o tratamento de HIV) 
- Gestantes que já faziam uso de TARV: 
▪ Se CV baixa (<50 cópias): manter esquema anterior 
ATENÇÃO ao DOLUTEGRAVIR: 
✓ Se IG>8 semanas: manter a medicação 
✓ Se IG<8 semanas: trocar por 
Atarzanavir/Ritonavir 
PARTO 
 
A via de parto do paciente é necessária ser definida. O 
grande problema é que aumenta o sangramento e a taxa de 
infecção da mãe para o bebê, transmissão vertical. 
É por isso que é necessário ver a carga viral depois de 34 
semanas, para saber se a carga viral está alta, baixa ou 
indetectável, e aí vamos decidir a via do parto. Além disso, 
precisamos de uma medicação venosa chamada Zidovudina 
(AZT), é um antirretroviral que reduz a taxa de transmissão 
vertical. 
Então, CV >34 semanas se for indetectável a via de parto será 
vaginal e não faz uso de AZT. Se a CV<1000 copias a via de 
parto será vaginal e será necessário o uso de AZT. Se a CV 
>1000 ou CV desconhecida o parto será cesariano eletivo, 
empelicado, IG de 38 semanas com uso de AZT no parto. 
Então, é necessário conhecer a carga viral para definirmos a 
via de parto e a conduta necessária a ser seguida. 
 
- O AZT (é um antirretroviral que previne a transmissão 
vertical) endovenoso deve ser administrado: 
▪ Durante início do trabalho de parto (Se PSNV) 
▪ Pelo menos 3 horas antes da cesariana eletiva 
▪ Manter até o clampeamento do cordão umbilical 
(após clampear vamos suspender a medicação) 
✓ Dose de ataque: 2mg/kg na primeira hora 
✓ Manutenção: 1mg/kg diluído em 100mL de SG 
(soro glicosado) 5% 
Clampeamento do Cordão? 
▪ OMS Clampeamento tardio do cordão 
▪ MS Clampeamento imediato; não realizar 
ordenha do cordão umbilical. 
Parto empelicado: é quando o bebê nasce dentro da bolsa e 
o ideal é que não rompa a bolsa, porque ao romper aumenta 
a chance de infecção de transmissão. 
- Sempre que possível, proceder ao parto empelicado; 
- Taxa de transmissão aumenta após 4h de bolsa rota: se a 
mulher já está em trabalho de parto avançado ou ruptura de 
membranas prolongada, o benefício da cesariana é perdido 
e deve-se considerar parto vaginal. 
Obs: A bolsa rota é importante até 4 hs, porque depois de 4 
horas aumenta a taxa de transmissão, vamos perder o 
parâmetro de benefício de fazer o parto dela tanto por cima 
quanto por baixo. 
 
PUÉRPERIO 
- Contraindicada amamentação: 
▪ Cabergolina 0,5mg, 02 compromidos, via oral, 
dose única; 
▪ Direito a receber fórmula láctea infantil pelo 
menos até completar 6 meses de vida 
 
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A prolactina aumenta quando a dopamina diminui, então 
quer dizer que a dopamina inibe a prolactina, sendo assim 
temos que dar um agonista da dopamina para que a 
prolactina seja inibida e cessada, por isso damos a 
cabergolina. 
Se a cabergolina não resolver pode enfaixar a mama para 
diminuir a produção também. 
- Contracepção: 
 
Pode utilizar qualquer método contraceptivos. 
REFERÊNCIAS