Asma

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TBL 3 – Asma na infância e seus principais diagnósticos diferenciais.
Objetivos:
1. Compreender o conceito de asma, sua fisiopatologia e fatores desencadeantes;
2. Analisar a epidemiologia e quadro clínico da asma na infância (atentando para as diferentes faixas etárias);
3. Conhecer os fatores de risco/desencadeantes e sinais indicativos de “paciente de risco” em asma;
4. Analisar o diagnóstico, a classificação e o diagnóstico diferencial da crise aguda de asma na infância (bronquiolite, coqueluche, pneumonia, crupe – diferenças clínicas/evolutivas e exames complementares);
5. Analisar o tratamento da crise aguda de asma na infância;
6. Conhecer os critérios de internação por asma e os critérios para indicação de UTI pediátrica;
7. Analisar os critérios de alta na crise aguda de asma e as orientações para casa;
8. Bronquiolite: definição, epidemiologia, fisiopatologia, agente etiológico, quadro clínico e exame físico, diagnóstico, exames complementares, indicações de internação em hospital/UTI e de alta hospitalar. Tratamento, complicações e prognóstico;
9. Coqueluche: definição, epidemiologia, fisiopatologia, agente etiológico, quadro clínico e exame físico, diagnóstico, exames complementares, indicações de internação em hospital/UTI e de alta hospitalar. Tratamento, complicações, profilaxia e prognóstico.
1-Compreender o conceito de asma, sua fisiopatologia e fatores desencadeantes:
Conceito
	A asma é uma doença crônica muito frequente na infância em todos os países do mundo. Possui interações genéticas e ambientais e perdura por toda a vida podendo ser controlada.
	Ela é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores. Essa inflamação está associada a hiper-responsividade das vias aéreas e inflamação do músculo liso dos brônquios, levando a episódios recorrentes de sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse, principal mente a noite ou de manhã.
	Esses episódios são consequência da obstrução ao fluxo aéreo intrapulmonar generalizado e variável, reversível espontaneamente ou com tratamento. 
	Em crianças menores de 5 anos o diagnóstico seguro de asma é de difícil obtenção.
Fisiopatologia
	É uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, na qual diversas células e seus produtos estão envolvidos. Entre as células inflamatórias, destacam-se os mastócitos, eosinófilos, linfócitos T, células dendríticas, macrófagos e neutrófilos. 
	As células envolvidas são as células epiteliais, as musculares lisas, as endoteliais, os fibroblastos, os miofibroblastos e os nervos. 
	Dos mediadores inflamatórios já identificados como participantes do processo inflamatório da asma, destacam-se quimiocina, citocina, eicosanoides, histamina e óxido nítrico. 
	Esse processo inflamatório desencadeia os sintomas característicos da doença. O estreitamento brônquico intermitente e reversível é causado pela contração do músculo liso brônquico, pelo edema da mucosa e pela hipersecreção mucosa. 
	A hiper-responsividade brônquica é a resposta broncoconstritora exagerada ao estímulo que seria inócuo em pessoas normais. 
	A inflamação crônica da asma é um processo no qual existe um ciclo contínuo de agressão e reparo que pode levar a alterações estruturais irreversíveis, isto é, o remodelamento das vias aéreas. 
	Em outras palavras: ocorre uma reação de hipersensibilidade relacionada com uma predisposição genética do indivíduo. Essa reação de hipersensibilidade é mediada por mediadores inflamatórios como citocinas (IL-25 e IL-33) e acabam estimulando a diferenciação de linfócitos T CD4+ em Th2. Essas Th2 secretam IL-4, que age estimulando outras T CD4+ a se diferenciarem em Th2, além de estimular linfócitos B a secretarem IgE (se liga ao mastócito e age estimulando a liberação de mediadores inflamatórios por ele) que promove a broncoconstrição.
	A Th2 também secreta IL-5 (estimula o recrutamento e ativação de eosinófilos que secretam substâncias inflamatórias) e IL-13 (aumenta a produção de muco pelo epitélio respiratório). 
	O IgE é produzido em um primeiro contato a um alérgeno e nos contatos seguintes, esse alérgeno é ligado pelos IgE presentes na superfície dos mastócitos ocorrendo uma rápida degranulação e liberação de mediadores (histamina, prostaglandina D2 e leucotrienos) os quais contraem diretamente o musculo liso das vias aéreas e também podem estimular as vias neurais reflexas. 
	A eosinofilia é característica da asma e na inflamação alérgica e sua presença está frequentemente relacionada à gravidade da doença.
Fatores desencadeantes
	São fatores desencadeantes de crises de asma: exposição ou contato com alérgenos como poeira, ácaro, mofo e pelo de animais, assim como, irritantes (odores fortes de perfumes, matérias de limpeza e etc) e poluentes intradomiciliares (cigarro, fumaça etc) e de fora de casa (resíduos industriais e queima de combustível), infecções, exercícios, mudança de clima e etc.
2-Analisar a epidemiologia e quadro clínico da asma na infância (atentando para as diferentes faixas etárias):
Epidemiologia
	Muito comum e afeta crianças e adultos. Acomete cerca de 300 milhões de indivíduos. Estima-se que, no Brasil, existam aproximadamente 20 milhões de asmáticos, se for considerada uma prevalência global de 10%. 
	Em 2011 era a quarta maior causa de internações. 
	O gasto com a asma aumenta proporcionalmente com a gravidade da doença. 
	Não se sabe ainda se a limitação ao fluxo aéreo já existe desde o nascimento ou se essa se desenvolve juntamente com os sintomas.
Quadro clínico
	Com o aumento da musculatura lisa juntamente com a hiperprodução de muco ocorre diminuição do fluxo de ar que passa pelos brônquios. A diminuição desse lúmen brônquico faz com que o paciente apresente as quatro manifestações clínicas mais importantes: sibilância, tosse (geralmente não produtiva), dispneia e sensação de opressão torácica (consequência da estimulação de receptores vagais nas vias aéreas).
	Sibilância é o sintoma chave, e o pediatra deve estar atento que frequentemente os pais e até mesmo os profissionais de saúde, confundem o sintoma com roncos e estridor. Os sibilos podem ser apenas expiratórios e geralmente difusos. Quando a obstrução brônquica é mais intensa, auscultam-se sibilos também na inspiração. 
	A ausência de sibilos em um paciente asmático, chamado de tórax silencioso, sinaliza como uma advertência de muita gravidade, sugerindo que os fluxos aéreos são tão baixos que não geram oscilações de parede brônquica. Aqui, há redução generalizada do murmúrio vesicular associado a importante esforço ventilatório.
3-Conhecer os fatores de risco/desencadeantes e sinais indicativos de “paciente de risco” em asma:
4-Analisar o diagnóstico, a classificação e o diagnóstico diferencial da crise aguda de asma na infância (bronquiolite, coqueluche, pneumonia, crupe – diferenças clínicas/evolutivas e exames complementares):
Diagnóstico
Infelizmente, não existe, até os dias de hoje, uma definição clínica objetiva e clara sobre o que é asma. 
O diagnóstico de asma em pré-escolares e jovens é difícil, uma vez que sibilância e tosse são comuns em crianças sem asma e os exames complementares são pouco úteis. 
Assim, o diagnóstico clinico fundamenta-se na anamnese detalhada e exame físico cuidados, formulação do diagnóstico diferencial e monitoramento rigoroso.
As características citadas na maioria das definições incluem: síndrome em que se pode verificar a repetição de dispneia, sibilância, tosse, falta de ar, sensação de aperto no tórax. Podendo ocorrer em crises leves, moderadas e graves e se manifestarem de maneira intermitente ou persistente (intercrise).
Ao exame físico detecta-se: taquipneia; tiragem intercostal; uso de musculatura acessória; tempo expiratório forçado; taquicardia e pulso paradoxal (PP). 
Exames que auxiliam no diagnóstico de crianças são a espirometria (antes e após o uso de broncodilatador (BD)), a medida da hiper-responsividade brônquica (HRB) e outros exames que medem inflamação (testes cutâneos de leitura imediata ou de hipersensibilidade imediata (TCHI), dosagem de IgE totale da IgE específica a fim de determinar se um ou mais alérgenos estão envolvidos). Entretanto, resultados normais não excluem o diagnóstico pois a criança pode estar assintomática. 
Na espirometria, a elevação de mais de 12% nos valores de volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) após o uso de BD indica reversibilidade da obstrução e indica o diagnóstico de asma. Esse fato também é altamente preditivo de resposta a corticosteroides inalatórios na intercrise. A não resposta ao uso de BD não exclui diagnóstico. 
A espirometria é importante para avaliação da gravidade, monitorização e avaliação da resposta ao tratamento. Ela deve ser utilizada a partir dos 5 anos. 
Classificação
	Na classificação avalia-se o controle da asma (controle dos sintomas nas últimas 4 semanas e fatores de risco para eventos adversos futuros); a técnica inalatória e aderência ao tratamento e a presença de comorbidades. 
	Esse quadro avalia o controle dos sintomas nas últimas 4 semanas para definir se a asma está controlada, parcialmente controlada ou não controlada sendo necessário alterar o tratamento. 
	Ainda, há a avaliação de fatores de risco para eventos adversos futuros mesmo atualmente estando em estágio controlado e assintomático. Os fatores de risco são: exacerbação grave prévia; má aderência/técnica inalatória incorreta; espirometria com VEF1 < 60% predito; eosinofilia elevada; presença de comorbidades (obesidade, alergia alimentar, rinossinusite crônica).
Diagnóstico diferencial
Várias doenças podem causar sibilos como insuficiência ventricular esquerda, DPOC, disfunção das cordas vocais ou as obstruções brônquicas localizadas. 
Nas crianças, fibrose cística, bronquiolite aguda viral, bronquiomalácia, estenoses brônquicas ou traqueais, anéis vasculares e aspiração de corpo estranho também podem causar sibilos.
5-Analisar o tratamento da crise aguda de asma na infância;
	Segundo a GINA 2019 (Global Iniciative for Asthma):
· 6-11 anos: 
· Etapa 1 (caso leve): Educação, controle ambiental e uso de BD de curta duração em caso de crise;
· Etapa 2 (caso moderado): Em caso de uma asma com mais sintomas adiciona-se uma medicação de controle à etapa 1 como corticoide inalatório em baixa dose, antagonista de leucotrienos (mais receitado para crianças acima de 2 anos com outras comorbidades alérgicas e com asma persistente leve induzida por exercício físico) ou corticoide inalatório + BD de curta duração em caso de crise;
· Etapa 3 (alteração da medicação): corticoide inalatório em baixa dose + BD de longa duração (maiores de 5 anos); corticoide inalatório em média dose ou corticoide inalatório em baixa dose + antagonista de leucotrienos;
· Etapa 4 (criança não controlou): altera ou adiciona medicação e referir ao pneumologista pediátrico. Usa-se corticoide inalatório em média dose + BD de longa duração; corticoide inalatório em alta dose + BD longa duração; adicionar à etapa 3 um antagonista de leucotrieno ou um tiotrópica;
· Etapa 5 (se mesmo assim não houve melhora): deve-se avaliar o fenótipo e adicionar medicação. Um anti-IgE ou um corticoide oral em baixa dose. 
· >11 anos:
· Etapa 1: educação, controle ambiental e medicação de controle em casos de crise: corticoide inalatório em baixa dose + BD de longa duração em caso de crise ou corticoide inalatório em baixa dose + BD de curta duração em caso de crise;
· Etapa 2 (adiciona-se medicação de controle à etapa 1): corticoide inalatório em baixa dose; corticoide inalatório em baixa dose + BD longa duração SOS; Antagonista de leucotrienos ou corticoide inalatório em baixa dose + BD de curta duração SOS;
· Etapa 3 (altera a medicação): corticoide inalatório em baixa dose + BD longa duração SOS; corticoide inalatório em média dose ou corticoide inalatório em baixa dose + antagonista de leucotrienos;
· Etapa 3 (altera ou adiciona medicação): corticoide inalatório em media dose + BD de longa; corticoide inalatório em alta dose; adicionar à etapa 3 antagonista de leucotrienos ou tiotrópio;
· Etapa 5 (avaliar o fenótipo da asma e adicionar medicações): tiotrópio; anti-IgE; anti-IL5 (a partir de 12 anos) ou corticoide oral em baixa dose. 
É preciso reavaliar a criança a cada 2 a 3 meses e verificar se há falha no tratamento corrigindo a técnica inalatório e aderência se necessário antes de subir para a próxima etapa. 
Ainda, é preciso tratar as comorbidades como rinite e obesidade e aderir medidas não farmacológicas como redução da exposição a alérgenos ambientais, cessação de tabagismo passivo e praticar atividade física regularmente. 
 
Referências bibliográficos: 
https://aluno.sanarflix.com.br/#/portal/sala-aula/5daa86414340d20011fb25a5/5daa81144340d20011fb259a/video/5e04bfa17a3b65001c7519ff
https://drive.google.com/viewerng/viewer?url=https://sanar-courses-platform-files.s3.sa-east-1.amazonaws.com/ASMA-1555667333988-1571455244.pdf?pid%3Dexplorer&efh=false&a=v&chrome=false
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