Princípios de exodontia complexa

Prévia do material em texto

Princípios do desenho, desenvolvimento e manejo do retalho
Parâmetros para desenho de retalhos de tecido mole
Para gerar exposição adequada e promover a devida cicatrização, o retalho
deve ser desenhado corretamente. O cirurgião-dentista deve lembrar que
alguns parâmetros existem para desenvolver um retalho para uma situação
específica:
- A base deve ser mais larga que a sua margem livre para preservar um
provimento sanguíneo adequado, ou seja, todas as áreas do retalho
devem ter uma vascularização ininterrupta para prevenir necrose
isquêmica de todo o retalho ou de porções dele.
- Tamanho adequado: para favorecer a visualização de toda a área a ser
manipulada e adequada inserção dos instrumentais.
- O retalho deve ser mantido fora do campo operatório por um afastador
que deve se apoiar em osso intacto, sem tensionar. Pois o tecido mole
cicatriza através da incisão, e incisões agudas cicatrizam mais
rapidamente que tecido dilacerado.
- Retalhos para remoção dentária devem ser de espessura
mucoperiosteal total, isso significa que o retalho inclui a superfície
mucosa, a submucosa e o periósteo.
- Uma incisão longa e reta com adequado rebatimento do retalho
cicatriza mais rapidamente que uma incisão curta, com dilaceração de
tecidos, que cicatrizam lentamente por segunda intenção.
Incisão relaxante . Incisão envelope .
Apenas quando necessário e não
rotineiramente.
Dão visualização adequada
necessária para exodontia na
maioria das áreas
Quando incisões relaxantes verticais
são necessárias, apenas uma única
incisão vertical é usada, que é
normalmente na parte final anterior
do componente do envelope.
Bisturi é passado em região intra
sulcular
Não é uma incisão vertical retal, mas
oblíqua, permitindo que a base do
retalho seja mais larga que a
margem gengival livre. Uma incisão
relaxante vertical é feita de forma
que não atravesse proeminências
ósseas como a eminência canina; se
isso acontecer, irá aumentar a
probabilidade de tensão na linha de
sutura, o que pode resultar em
deiscência da ferida.
Sempre fazer com uma margem de
segurança, por exemplo, 2 dentes
mesial e 1 distal
Incisão em região de mucosa,
fazendo-se o levantamento ósseo.
Nunca fazer em região de papila.
Contraindicação: Palato, superfície
lingual da mandíbula, eminência
canina, através das inserções
musculares, região do forame
mentoniano
Relaxante envelope
Riscos de rebatimentos de retalhos incorretos:
Maxila: Quando rebatemos um retalho palatino, lembra-se que o maior
suporte sanguíneo ao tecido mole do palato chega através de uma grande
artéria palatina, que saido forame palatino maior na parte lateral posterior
do palato duro. Esta artéria corre para a frente e se junta, até certo grau, com
a artéria nasopalatina. Os nervos e artérias nasopalatinas saem do forame
incisivo para suprir a região gengival palatina anterior. Se o tecido palatino
anterior precisar ser rebatido, a artéria e o nervo podem ser incisados na
altura do forame sem muito risco.
Mandíbula: Duas estruturas mais importantes que podem ser prejudicadas
estão localizadas na mandíbula são: o nervo lingual e o nervo mentoniano. Ao
fazer as incisões na região posterior da mandíbula, principalmente na região
do terceiro molar, as incisões devem ser bem distantes da região lingual da
mandíbula. Nesta área, o nervo lingual pode estar aderido próximo à região
lingual da mandíbula, e a incisão pode resultar em prejuízo ou secção
daquele nervo, com consequente anestesia prolongada ou permanente da
língua.
Evitar: atravessar proeminências ósseas como a eminência canina (1), ser
diretamente no aspecto vestibular do dente, nem na papila (2).
Tipos de Retalhos Mucoperiosteais
Técnicas para realização de um retalho mucoperiosteal
Incisão no sulco gengival
✓ cabo de bisturi n° 3 lâmina 15
✓ feita de trás para a frente
✓ movimento suave até o osso
Incisão relaxante vertical
✓ feita tensionando a mucosa alveolar
Rebatimento do retalho
✓ descolador periosteal Molt n° 9
✓ começa afastando a papila ( área nobre )
✓ toda a extensão da gengiva livre
✓ afastador é segurado sobre o osso
Obs: em área edêntula a incisão é realizada ao longo da crista do rebordo
alveolar.
Princípios de sutura
Em uma sutura envelope, sutura primeiro em região de ângulo, pois será assim
que teremos certeza que o tecido baixou de uma forma correta. A segunda
sutura será rente ao local e a terceira na distal deste local. Por fim, na região
superior.
Princípios e técnicas para extrações abertas
Uma técnica de extração aberta usada com prudência pode ser mais
conservadora e causar menos morbidade pós-operatória comparada com
extração fechada.
Técnicas de extração com fórceps, que requerem grande força, podem
resultar não apenas na remoção do dente, mas também de grandes
quantidades de osso associado e ocasionalmente do assoalho do seio
maxilar.
Na técnica com fórceps, remove-se grande quantidade de osso. A perda óssea
pode ser menor, se um retalho de tecido mole for rebatido e uma quantidade
apropriada de osso for removida ou se o dente for seccionado.
Indicações para extração aberta
- Quando necessitar de força excessiva para extrair um dente, força essa
que irá provavelmente resultar em fratura de osso, da raiz do dente, ou
ambos.
- Quando as radiografias pré-operatórias revelam raízes radiculares que
provavelmente irão causar dificuldade para extração com a técnica
padrão do fórceps.
- Quando paciente que tem coroa clínica muito pequena com evidência
de atrição severa. Se tal atrição é o resultado de bruxismo, é provável
que os dentes sejam cercados por osso denso e grosso com forte
ligamento periodontal, particularmente a lâmina vestibular.
- Quando o paciente tem osso grosso ou especialmente denso,
particularmente a lâmina vestibular (extração depende da expansão
desse osso, se for denso, mais difícil será a expansão e maior a chance
de a raiz quebrar).
Técnica para Extração Aberta de Dentes Unirradiculares
Passo a passo- primeira opção
1. adequada visualização com acesso pelo rebatimento de um retalho
mucoperiosteal
2. decidir pelo uso dos fórceps ou alavancas
3. determinar a necessidade de remoção de osso vestibular com cinzel e
martelo ou uso da broca
4. as bordas óssea devem ser conferidas após remoção da raiz
Passo a passo- segunda opção
1. agarrar uma porção de osso vestibular por baixo da ponta vestibular
do fórceps para obter uma melhor vantagem mecânica e agarrar a raiz
dentária.
2. luxar do dente o suficiente para removê-lo sem qualquer remoção
adicional de osso.
3. uma pequena quantidade de osso vestibular é pinçada para fora e
removida com o dente.
Passo a passo- terceira opção
1. O dedo indicador da mão do cirurgião deve apoiar a força da alavanca
reta para que o movimento seja controlado e a alavanca não
escorregue.
2. Um pequeno movimento de vai e vem deve ser usado para ajudar a
expandir o espaço do ligamento periodontal, o que permite que a
alavanca reta pequena entre nesse espaço e haja como alavanca para
deslocar o dente oclusalmente.
3. Continuar com o uso de alavancas retas maiores até que o dente seja
luxado com sucesso.
Passo a passo- quarta opção
1. A largura do osso vestibular que é removido é essencialmente a mesma
largura que o dente na direção mesiodistal.
2. Em uma dimensão vertical, o osso deve ser removido aproximadamente
metade ou dois terços do comprimento do dente. Esta quantidade de
remoção óssea reduz suficientemente a quantidade de força necessária
para deslocar o dente e tornar a remoção relativamente mais fácil.
3. Uma alavanca reta pequena ou fórceps podem ser usados para
remover o dente.
Técnica para Extração Aberta de Dentes Multirradiculares
É a mesma técnica cirúrgica usada para dentes unirradiculares. A maior
diferença é que o dente pode ser dividido com uma broca para transformar
um dente multirradicular em dois ou três dentes unirradiculares. Se a coroa
do dente permanece intacta, a porção coronária é seccionada para facilitar a
remoção das raízes. Entretanto, se a porção coronária do dente estáausente
e apenas as raízes permanecem, o objetivo é separar as raízes para torná-las
mais fáceis de elevar.
Passo a passo
1. Retalho mucoperiosteal em envelope
2. Remoção do osso vestibular com uso da broca n° 8 ou com uma broca
como a n° 557 ou n°703 e irrigação abundante.
3. Secção da coroa/furca ou raízes
4. Decidir pelo uso dos fórceps ou alavancas
5. Osteoplastia após remoção das raízes
Remoção de Fragmento de Raiz e dos Ápices Radiculares
- Se a fratura da raiz no terço apical (3 a 4 mm) ocorre durante a extração
fechada, tenta-se removê-la pela extração fechada, caso não haja
sucesso opta-se pela extração cirúrgica.
- Se luxação suficiente ocorreu antes da fratura, o ápice da raiz está
- Normalmente móvel e pode ser removido pela técnica fechada. O
alvéolo do dente deve ser irrigado vigorosamente e aspirado com uma
ponta de aspiração pequena, porque o fragmento de dente solto
geralmente pode ser irrigado para fora do alvéolo. Se a técnica de
irrigação e aspiração não obtiver sucesso, o próximo passo é
movimentar o ápice da raiz com uma alavanca apical.
- A alavanca apical é inserida no espaço do ligamento periodontal, e a
raiz é jogada para fora do alvéolo. Força apical excessiva: raiz fraturada
pode ir para dentro de outras localidades anatômicas.
- Força lateral excessiva: dobra ou fratura da delicada ponta da alavanca
apical. Alavanca reta também pode ser usada para extrair, porem é mais
indicada para grandes fragmentos.
Exodontia Múltipla
Na maioria das situações, em que múltiplos dentes serão removidos,
planejamento pré extração com atenção à recolocação dos dentes que serão
extraídos é necessário. Pode ser com uma prótese total ou parcial removível,
um único, ou vários implantes. Antes de os dentes serem extraídos, o
cirurgião-dentista e o protesista devem se comunicar e fazer a determinação
da necessidade desses itens para prótese imediata total ou parcial.
Ordem recomendada:
(1) dentes maxilares posteriores
(2) dentes maxilares anteriores
(3) caninos maxilares
(4) Dentes mandibulares posteriores
(5) dentes mandibulares anteriores
(6) caninos mandibulares
- Em múltiplas extrações, o rebatimento do tecido mole é estendido
levemente para formar um pequeno retalho envelope a fim de expor
apenas osso alveolar ao redor de todos os dentes do quadrante.
- Dentes são luxados com alavanca reta e depois extraídos com fórceps.
- Se houver necessidade de força excessiva, pode-se remover uma porção
de osso vestibular para evitar fratura daraiz.
- Completada as extrações, as corticais vestibulolinguais são
pressionadas em sua posição preexistente com pressão firme, a menos
que os implantes estejam planejados.
- O tecido mole é reposicionado e o cirurgião-dentista palpa o rebordo
para determinar se alguma área de espículas ósseas afiadas pode ser
encontrada.
- Espículas removidas com pinça goiva ou lima para osso.
- A área é irrigada abundantemente com soro fisiológico estéril.
- O tecido mole é então reaproximado e inspecionado por excesso de
gengiva.
- As papilas são suturadas em posição
- Suturas ininterruptas ou contínuas são usadas, dependendo da
preferência do cirurgião-dentista. Remoção em uma semana.
Exame radiográfico do dente a ser extraído
Tem por objetivo avaliar a relação com as estruturas vitais, condição do osso
circundante e configuração das raízes, sendo esse último suma importância
para exo de 3⁰ molar, pois:
- Avalia o tamanho do saco folicular
- Densidade do osso circundante
- Contato com o n. Alveolar inferior
- Natureza do tec. de recobrimento