Epistaxe: Causas, Sintomas e Tratamento

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EPISTAXE:
Epistaxe é o sangramento que se origina da mucosa das fossas nasais. As hemorragias nasais são classificadas em anteriores ou posteriores. A área de Kiesselbach, localizada na porção anterior do septo nasal e a porção anterior das conchas nasais anteriores são os sítios mais comumente envolvidos nas epistaxe anteriores. Por outro lado, as posteriores originam-se de ramos da artéria esfenopalatina.
EPIDEMIOLOGIA:
É uma das emergências mais frequente na prática médica, sendo mais comum em homens que mulheres e tendo maior incidência na faixa etária de 12 a 60 anos. Em 90% dos casos o sangramento é anterior, e originário da porção anterior da cavidade do nariz; e em 10% dos casos o sangramento se origina das porções mais profundas da cavidade nasal. 
Após a idade de 40 anos, a incidência de sangramentos posteriores aumenta marcadamente e sangramentos anteriores se tornam cada vez menos frequentes; isto se deve, pelo menos em parte, ao desenvolvimento de arteriosclerose e hipertensão arterial nessa faixa etária.
ETIOLOGIA:
Traumas: O trauma é uma das causas mais importantes de epistaxe. Lesões de estruturas adjacentes ao nariz – tais como seios paranasais, órbita e ouvido médio – podem se manifestar como hemorragia nasal.
Tumores: Todos os tumores da cavidade nasal e dos seios paranasais podem provocar epistaxe devido a sua riqueza vascular ou infecções associadas. Frequentemente, uma massa intranasal origina-se não da fossa nasal, mas dos seios etmoidais e maxilares, infelizmente, na maioria dos casos a epistaxe não é um sintoma precoce das neoplasias da cavidade nasal. 
Reações Inflamatórias: reações inflamatórias decorrentes de infecções de vias aéreas superiores, sinusite crônica, processos alérgicos, processos irritativos podem alterar o muco protetor, levando à invasão da mucosa por agentes patogênicos que lesam a mucosa e levam à formação de crostas, exposição de vasos e consequentemente epistaxe. Além disso, a mucosa torna-se mais friável e vulnerável aos fatores traumáticos. Sangramentos de perfurações septais são comuns, devido a presença de crostas nas margens destas que se desprendem levando a um quadro de epistaxe.
Alterações Anatômicas: podem levar a episódios de epistaxe quando há alteração do fluxo de ar dentro da cavidade nasal com exposição da mucosa ao fluxo turbulento de ar e a agentes patogênicos irritantes, como por exemplo no caso de desvios septais.
Fatores sistêmicos podem alterar o funcionamento dos vasos (direta ou indiretamente) ou a cascata de coagulação. Por este motivo, as epistaxes são mais difíceis de serem tratadas. Exemplos são a doença de Osler-Rendu-Weber ou Telangiectasia Hemorrágica Hereditária (THH), a arteriosclerose e Hipertensão arterial sistêmica e discrasias sanguíneas.
Drogas: As drogas mais comuns e que devem ser consideradas são o ácido acetilsalicílico, anticoagulantes (heparinas, warfarin), antinflamatórios não hormonais, cloranfenicol, cabenicilina e dipiridamol.
Fatores Cardiovasculares: ICC, valvopatias (estenose mitral), coarctação de aorta pode levar ao aumento da pressão venosa que se transmite para os vasos da zona de Kiesselbach ou de Little.
Epistaxe essencial: é diagnóstico de exclusão e só pode ser atribuído após uma análise clínica, endoscópica e laboratorial completa sobre todos os episódios recorrentes de epistaxes. Implica-se em fragilidade capilar e fenômenos vasomotores.
Semiotécnica     
Anamnese: quantificar a intensidade, se uni ou bilateral, hábitos e vícios, uso de medicações, doenças associadas e história de trauma nasal.
Exame Físico: avaliar o quadro geral e proceder com o exame físico geral (coloração de mucosas, hidratação, pulso, pressão arterial e frequência respiratória. Lembrar de avaliar se há agitação psicomotora e grau de ansiedade. Depois, realizar a avaliação específica. Se houver sangramento ativo, avaliar se é anterior (saída pelas narinas) ou posterior (saída pela orofaringe). Através da rinoscopia anterior, localizar a origem do sangramento e avaliar presença de lesões inflamatórias.
DIAGNÓSTICO:
Como exame complementar, pode ser necessário hemograma e coagulograma, para investigação da situação hemodinâmica do paciente. Em casso severos ou em episódios recorrentes, pode-se considerar a nasofibroscopia e, em casos de dúvida em relação à origem do sangramento, opta-se por uma endoscopia digestiva alta ou uma broncoscopia. 
 Exames de imagem podem ser solicitados em casos específicos, especialmente na avaliação de doenças associadas ou no diagnóstico diferencial de epistaxe nos casos mais severos, como tomografia computadorizada e ressonância magnética.
TRATAMENTO:
Em situações de epistaxe ativa, deve-se orientar que o paciente pressione as narinas e flexione a cabeça anteriormente. Inicialmente, o médico deve avaliar as condições hemodinâmicas do paciente. De acordo com o ATLS a perda sanguínea é classificada de I a IV de acordo com a severidade do quadro. 
O tratamento pode variar de acordo com a gravidade e localização do sangramento. Mas a experiência do médico é fundamental na tomada de conduta, principalmente nos casos mais graves. O ABC básico é sempre a avaliação inicial. Ao puncionar a veia, colhe-se sangue para hemograma, coagulograma e tipagem sanguínea e se inicia hidratação vigorosa quando há repercussão hemodinâmica.
Sempre que possível, manter o paciente sentado, para evitar deglutição de coágulos. Aspiração nasal cuidadosa dos coágulos melhora bastante a visualização da cavidade nasal, mas é fundamental a utilização de cotonetes embebidos em soluções tópicas vasoconstritoras (adrenalina 1:100.000, fenilefrina 1% ou oximetazolina 0,05%) associadas a anestésicos (lidocaína 2% ou neotutocaína 2%).
Com o paciente estabilizado deve-se avaliar se a epistaxe é ativa ou inativa (sem sangramento no momento). No caso de epistaxe inativa, na maioria das vezes os cuidados gerais e lavagem nasal com soro fisiológico podem ser suficientes. A profilaxia para evitar novos sangramentos dependerá do paciente e da doença de base. 
Em caso de epistaxe ativa da região anterior, muitas vezes a simples compressão da região com isso de compressas ou gaze pode controlar o sangramento. Sempre deve ser orientado o repouso, compressas frias, desencorajar banhos e alimentos quentes e evitar medicações derivadas de AAS. Caso o sangramento não possa ser solucionado com essas medidas, deve-se usar um vasoconstritor local. Desta forma é possível visualizar o ponto de sangramento e tomar a conduta mais adequada, como cauterização química ou elétrica. O tamponamento nasal é a alternativa no caso de sangramento ativo difuso; ou não localizado; ou caso o manejo da epistaxe anterior não tenha sido efetivo com cauterização.
Em casos de sangramentos posteriores, posterosuperiores ou superiores, que sempre são mais graves e volumosos, pode-se fazer tamponamento anteroposterior. Esses pacientes, via de regra, estão internados para suporte e controle hemodinâmico. 
A cirurgia é indicada nos casos de persistência ou recorrência após tamponamento. Nos pacientes com comorbidades cardiopulmonares associadas, a indicação pode ser ainda mais precoce. As opções disponíveis são ligadura arterial, embolização percutânea e septodermoplastia.
VIDEO:
 EPISTAXE: sangramento que se origina na Mucosa das fossas nasais
 HEMORRAGIA NASAL: qualquer sangramento que se exterioriza pelas fossas nasais independe da origem. Ex: tuba auditiva, seios paranasais, rinofaringe etc.
Porque acontece o Epistaxe?
- Acontece por causa de alteração da hemostasia normal do nariz
- Pode ser por anormalidades da mucosa nasal: perda da integridade vascular (trauma) ou alterações de coagulação.
** Pode ser classificada como anterior, posterior, uni ou bilateral
EPIDEMIOLOGIA:
- Crianças menores de 10 anos
- Idosos entre 70-79 anos ocorre mais em região posterior – sangramentos mais graves e menos frequente.
** Mais frequente na região anterior das fossas nasais 90% na região anterior do septo – mais comum em crianças e adultos jovens – sangramento leve.FATORES LOCAIS:
- Trauma é a principal causa – pode ser acidental ou iatrogênico
- Processo inflamatório da mucosa nasal
- Corpo estranho – acompanhado com coriza purulenta unilateral
- Tumores – sintoma tardio
- Alterações anatômicas – aneurismas, CPAP, irritantes químicos, descongestionantes tópicos, drogas ilícitas
- Doença de Osler-Weber- Rendu Teleangenctasia hemorrágica hereditária
- Discrasias sanguíneas
- Mal formações vasculares
- Drogas, corticoides nasais, deficiência vitamínica, infecções, doenças sistêmicas graves.
- Desvio de septo, tumores
** Hipertensão arterial sistêmica não é a causa!! É apenas um prolongador do episódio
FISIOPATOLOGIA:
- A circulação nasal – temos anastomose entre 3 artérias que vão fornecer o suprimento da área nasal.
A primeira artéria é a Esfenopalatina ela irriga os cornetos e meato lateralmente e o septo posterior e inferior medialmente.
A outra artéria são as artérias etmoidais anterior e posterior são derivadas do ramo oftálmico e da artéria carótida interna – elas suprem a mucosa superior medial e lateralmente
E a artéria labial superior – é o ramo da artéria facial - que irriga o septo mucoso anterior e mucosa lateral anterior.
Área de Little – mais comum sangramento.
ANAMNESE:
- Quantificar o sangramento: número de toalhas sujas
- Frequencia
- Episódio isolado? Recorrente?
- Unilateral ou bilateral?
- Hábitos e vícios
- Medicações em uso
- Doença associada
- Histórico de trauma
MANEJO:
 Avaliação inicial:
- Tem risco de broncoaspiração? ABCD sempre – avaliar previdade das vias aéreas
- Paciente estável? Avaliar epistaxe ativa
- Inspeção externa
- Inspeção da cavidade oral
 5 passos:
1º:
- Afrin (oximetazolina) spay nasal – gera vasoconstrição
- Fazer 10-15 min de compressão direta
- Pode fazer Lidocaína para anestesia para dor 
2º:
- Embeber gaze/ tampão nasal com lidocaína e adrenalina (vasoconstrição local)
- Colocar na narina afetada
- Comprimir
3º:
- Cauterização química
- Nitrato de prata/ ácido tricloroacético
- Esclerose dos vasos e espassamento da mucosa
- Cauterizar pequena área ao redor do vaso
- Cauterizar apenas um lado: risco de isquemia septal
4º: 
- Tamponamento nasal: com dedo de luva, espumas trombogênicas (surgicel ou gelfoam – absorvível), gaze com vaselina
- Ácido tranexâmico (100 mg/mL): colocar gaze, tampão ou balão anterior em um frasco com 5 mL de ácido tranexamico – manter por 48h
5º: 
- Sangramento não melhorou após medidas iniciais – provavelmente é sangramento posterior – precisa de um tamponamento com balão posterior ou sonda de Foley.