Diagnóstico Vocal Fonoaudiológico | Disfonia e Disfagia

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Organização: Acad. Fonoaudiologia UFCSPA: Esther da Cunha Rodrigues
DIAGNÓSTICO VOCAL FONOAUDIOLÓGICO
→ Análise Perceptivo- Auditiva
Valor subjetivo, porém considerado padrão ouro.
Obs: apenas a análise das vogais sustentadas, geralmente não representam a situação da comunicação
habitual do paciente.
● GRBASI → Escala numérica do grau de desvio vocal:
○ 0 - sem desvio
○ 1 - desvio discreto
○ 2 - desvio moderado
○ 3 - desvio intenso
G - grade > impressão global, impacto da voz no ouvinte.
R - rugosidade/roughness > rouquidão, crepitação, bitonalidade e aspereza.
S - soprosidade/breathiness > escape de ar na voz.
A - astenia/asteny > fraqueza vocal, perda de potência.
S - tensão/strain > estado hiperfuncional na emissão vocal.
I - instabilidade/instability > flutuação na frequência fundamental e/ou na qualidade da voz.
● CAPE-V → Escala Visual Analógica
○ Consensus Auditory-Perceptual Evaluation of Voice
○ Coletadas vogais sustentadas /a/ e /i/ 3x; leitura de seis sentenças em contextos
fonéticos diferentes e conversa espontânea em resposta (“Me fale sobre o seu
problema de voz?”).
1 - Severidade Global: impressão de desvio da voz.
2 - Rugosidade: irregularidade perceptível da fonte glótica.
3 - Soprosidade: escape de ar audível na voz.
4 - Tensão.
5 - Pitch: correlato perceptual da frequência fundamental.
6 - Loudness: correlato perceptual da intensidade.
● Protocolo propõe uma VAS de 100mm → espaço para o escore de acordo com a
proporção.
○ MI (Mildly deviant) - ligeiramente desviada.
○ MO (Moderately Deviant) - moderadamente desviada.
○ SE (Severely Deviant) - severamente desviada.
○ + nível de consistência da alteração: C (consistente) e I (inconsistente).
→ Videoestroboscopia
● Endoscópio flexível → propicia a avaliação funcional em situação praticamente idêntica à
habitual, permitindo análise do comportamento laríngeo em tarefas fonatórias diferentes.
● Endoscópio rígido → visualização mais detalhada da lesão laríngea.
● Videolaringoestroboscopia
○ Acoplamento da estroboscopia permite a análise do padrão vibratorio das PV’s
através de equipamentos especiais de iluminação e fotografia que criam uma imagem
ilusória do movimento.
○ Parâmetros de avaliação da estrobo: 1. Simetria da movimentação das PV, 2.
Periodicidade/regularidade da vibração ciclo a ciclo, 3. Fechamento glótico, 4.
Amplitude de vibração, 5. Movimentação da onda de mucosa.
→ Análise Acústica → avaliação complementar à auditiva.
Investigação de medidas temporais de fala, qualidade vocal e controle motor oral e laríngeo.
Organização: Acad. Fonoaudiologia UFCSPA: Esther da Cunha Rodrigues
- Frequência fundamental (f0) pode ser influenciada por fatores de comprimento, alongamento, massa
e tensão das PV, e possui integração com a pressão subglótica.
● Jitter - variabilidade da f0 a curto prazo.
● Shirmmer - variabilidade da amplitude da onda sonora.
● Espectrografia → espectrograma
○ Frequência (ordenada), tempo (abscissa) e intensidade (grau de escurecimento do
traçado).
○ Os harmônicos podem ser amplificados ou amortecidos, de acordo com as
características de ressonância do trato vocal em determinada posição articulatória. →
Cada grupo de harmônicos amplificados é um FORMANTE.
→ Perfil de Extensão Vocal (Fonetografia)
● Avaliação de máximas e mínimas frequências e intensidades, caracterizando a Área dinâmica
da Voz.
● Pode ser realizada utilizando um instrumento musical.
→ Diadococinesia (DDC)
● DDC Oral: repetição de sílabas ou sequências silábicas.
● DDC Laríngea: repetição de vogais o mais rápido possível.
● Também conhecido como: Velocidade Motora Alternada e Gesto Motor de Fala Alternada.
Analisa o desempenho e a habilidade de executar movimentos opostos rápida e repetitivamente .
Avaliação do sistema motor da fala e a integridade neurológica, quanto às mudanças fisiológicas e
estruturais do SNC e quanto aos componentes periféricos de produção do mecanismo da fala.
Utilizado no diagnóstico de doenças neurológicas e faríngeas em adultos.
→ Aerodinâmica
● Avaliação do controle de fluxo aéreo durante a fonação.
● TMF é utilizado para avaliar a qualidade do suporte ventilatório e da eficiência glótica →
com vogais e fricativas sustentadas.
○ Valores de TMF para falante do PB → 20s (masc) e 14s (fem).
○ Valores menores que 10s são alterados com alta significância.
Habilidade de controlar as forças aerodinâmicas da corrente pulmonar e/ou forças mioelásticas da
laringe.
Recomenda-se três medidas de cada emissão, considerando a média entre elas, ou a medida de maior
valor.
● Relação S/Z → distinção entre a deficiência do suporte respiratório e a inadequação da
válvula laríngea.
○ Espera-se uma relação s/z = 1
○ Distúrbio de PV → tempo de /s/ normal e tempo de /z/ alterado.
■ Menor controle laríngeo à passagem de ar expiratório (valor maior ou igual a
1,2).
■ Excesso de constrição laríngea → tempo de /z/ maior que tempo de /s/.
● CPFA - Coordenação Pneumofonoarticulatória: medidas de controle de saída do ar durante a
fonação.
○ Ocorrência de uso do ar reserva? Concomitância do início da fonação com o início da
expiração? Ocorrência de desvios da intensidade vocal?
○ Descontrole das Forças aerodinâmicas (avaliado durante a conversa espontânea).
● Espirometria - medidas de capacidade vital (volume pulmonar).
○ Expiração máxima por 3 vezes → média calculada em litros.
Organização: Acad. Fonoaudiologia UFCSPA: Esther da Cunha Rodrigues
→ Autopercepção da Qualidade Vocal e Impacto da Voz na Qualidade de Vida
Investigação da autopercepção do problema de voz.
O impacto da disfonia é avaliado sob a percepção do paciente.
● IDV - Índice de Desvantagem Vocal
○ 3 dimensões: orgânica, funcional e emocional. → cálculo da proporção de
desvantagem.
○ sugestão: possibilidade de transformar em porcentagem para devolução ao paciente,
para dar clareza a explicação.
● QVV - Qualidade de Vida e Voz → 2 domínios: funcionalidade física e socioemocional.
● PPAV - Perfil de Participação e Atividade Vocal
○ Escala visual analógica. 4 dimensões: efeitos no trabalho, efeito na comunicação
diária, efeito na comunicação social e efeito na emoção.
Há adaptações para crianças, para os responsáveis pelas crianças responderem.
- A autopercepção do disfônico pode diferenciar-se, por vezes, da opinião dos ouvintes da
comunidade!!
Análise durante as avaliações iniciais e de acompanhamento.
Diagnóstico Vocal do paciente Disfágico
- Fornece dados sobre a coaptação glótica.
- Instabilidade fonatória presente? (análise por vogal sustentada).
- Qualidade vocal soprosa → indicativo de ineficiência glótica, coaptação glótica insuficiente.
- Desvios e variações constantes da F0 e da intensidade costumam estar relacionados a doenças
degenerativas progressivas.
- Medidas aerodinâmicas (principalmente TMF) → dados sobre suporte respiratório de VAI e
sobre o processo de fonação.
- TMF - parâmetro vocal significativo de avaliação na disfagia neurogênica.
- Qualidade vocal molhada ou úmida: associada a pacientes disfágicos.
- Percepção audível de conteúdo não deglutido na região da laringe.
- Pacientes com incoordenação entre a deglutição e proteção de VAI → quantidades
variáveis de secreção, saliva e alimentos penetram no vestíbulo laríngeo durante a
fase faríngea da deglutição.
- Sinal clínico para prevenção da aspiração traqueal.
- Descontrole na fase oral → pode gerar escape posterior precoce, favorecendo a aspiração.
- A voz molhada também é encontrada em pacientes com sensibilidade laríngea reduzida, que
minimiza a ocorrência de manobras naturais de proteção (tosse, pigarro), podendo haver
aspiração silente.
+ Base para estratégias de estabelecimento de prognóstico e de metas terapêuticas seguras e
fundamentadas.
REFERÊNCIA
Rehder MI, Branco AA, organizadores. Disfonia e disfagia - interface, atualização e prática clínica.
Rio de Janeiro: Revinter; 2011. 224p.