Caso 1-bronquiolite viral aguda- Alina Villela

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Conhecer a definição e a epidemiologia da 
bronquiolite viral aguda. 
Definição 
Doença infecciosa que resulta na obstrução 
inflamatória de pequenas vias aéreas inferiores, 
mais especificamente, nos bronquíolos. Ocasiona 
quadro de intensidade variável, com 
sintomatologia da própria obstrução das vias 
aéreas. Manifestando-se mais frequentemente por 
formas leves, que podem evoluir para 
apresentações graves, em casos mais incomuns. 
Epidemiologia 
É a infecção do trato respiratório inferior mais 
comum em crianças pequenas. 
Ocorre mais durante os primeiros 2 anos de idade, 
com uma incidência maior em lactentes menores 
de 6 meses. 
É uma das causas mais frequentes de internação 
hospitalar nessa faixa etária. 
Por volta dos 2 anos de idade, quase todas as 
crianças já terão sido infectadas por um dos 
agentes etiológicos da BVA, desenvolvendo ou 
não a enfermidade, sendo que as apresentações 
severas ocorrem em bebês de baixa idade, entre 1 
e 3 meses de vida. 
 Baixo peso ao nascimento, desnutrição, idade 
materna, amamentação e aglomeração também 
são fatores de risco para infecções das vias aéreas 
inferiores e associadas com BVA. 
A incidência da BVA no 1º ano de vida é de 11%, 
caindo para cerca de 6% durante o 2º ano de vida. 
O pico de incidência ocorre entre 2 e 5 meses de 
idade. Nas crianças menores de 1 ano, o risco de 
hospitalização pela doença é de 
aproximada- mente 2%. 
Estabelecer a etiologia e a fisiopatologia 
da bronquiolite viral aguda. 
Etiologia 
O VSR in vitro é um dos menos agressivos entre os 
vírus respiratórios, porém sua grande afinidade 
pelo epitélio bronquiolar explica sua tendência a 
produzir problemas respiratórios importantes. 
A fonte de infecção é geralmente um membro da 
família ou colega da creche ou escola, com 
enfermidade respiratória aparentemente benigna. 
O homem é a única fonte de infecção na natureza. 
As crianças maiores e os adultos podem tolerar 
melhor situações de edema bronquiolar quando 
comparados aos lactentes e, assim, são capazes 
de expressar manifestações clínicas menos 
exuberantes, mesmo quando infectados pelos 
vírus. A transmissão ocorre normalmente por 
contato direto ou próximo a secreções 
contaminadas, que podem envolver gotículas ou 
fômites. O período de incubação é de 2 a 8 dias, 
com uma média de 4 a 6 dias. O período de 
disseminação viral é normalmente de 3 a 8 dias, 
mas pode prolongar-se, especialmente em 
lactentes mais novos, nos quais a disseminação 
pode continuar até por 3 ou 4 semanas. As 
infecções pelo VSR não conferem imunidade 
completa, sendo comuns as reinfecções durante a 
vida 
A inoculação do VSR ocorre provavelmente 
através da superfície da mucosa nasal. Depois de 
um período de incubação assintomático de 4 a 5 
dias, a criança infectada desenvolve sintomas 
característicos da infecção respiratória superior. 
Fisiopatologia 
A disseminação para as vias respiratórias baixas 
causa mecanismos pouco compreendidos, mas, 
supostamente, mediante inspiração de secreções 
infectadas que produzem pneumonia ou 
bronquiolite. Do ponto de vista anatômico, os 
mecanismos responsáveis pela lesão das vias 
aéreas são o efeito citopático viral direto pela 
interação celular entre o vírus e o hospedeiro e o 
efeito indireto mediado por mecanismos 
imunológicos. 
A resposta imunológica primária consiste de 
infiltração tecidual produzida pela migração de 
leucócitos polimorfonucleares e macrófagos 
depois da liberação de mediadores químicos 
 
procedentes das células epiteliais agredidas. Essas 
células liberam mais mediadores, que alteram a 
permeabilidade endotelial, a camada epitelial e o 
transporte de íons, gerando inflamação com 
migração celular adicional e edema. O conteúdo 
luminal aumentado por secreções e detritos é 
responsável, em parte, pela obstrução das vias 
aéreas, produzindo limitações no fluxo de ar, 
assim como atelectasias e consequente 
desequilíbrio da ventilação-perfusão. A contração 
do músculo liso é outro mecanismo potencial da 
obstrução das vias aéreas. Além disso, as 
anormalidades dos sistemas adrenérgico e 
colinérgico comuns nas viroses respiratórias e o 
sistema não adrenérgico/não colinérgico (NANC) 
também podem induzir broncoconstrição em 
virtude do dano epitelial. Os neuropeptídios são os 
mediadores químicos mais estudados nesse 
processo. 
Além disso, ocorre uma alteração na 
ventilação/perfusão, com consequente hipoxemia, 
retenção de CO2 e acidose respiratória. 
Os mecanismos patogênicos na bronquiolite 
permanecem, todavia, indefinidos. A capacidade 
de recuperação depois da infecção com VSR 
relaciona-se com os níveis secretórios das 
imunoglobulinas IgA, IgG e IgM e de anticorpo 
dependentes da citotoxicidade mediada por 
células. Esses mecanismos poderiam ser os 
responsáveis pelos sintomas leves observados nas 
reinfecções. A variação dos achados clínicos em 
crianças pequenas poderia ocorrer como 
consequência da falta de desenvolvimento das 
defesas individuais do hospedeiro 
 
Descrever o quadro clínico e o diagnóstico 
da bronquiolite viral aguda. 
Quadro clinico 
Inicia com um pródromo de sintomas leves de vias 
aéreas superiores (rinorreia + espirros + coriza), 
pode apresentar febre (38,5-39 ºC) e tosse seca ou 
produtiva. Com o quadro instalado, o paciente 
cursa com tosse paroxística, dispneia, taquipneia e 
irritabilidade. A apneia pode ser um sintoma mais 
comum que a sibilância em lactentes menores de 
dois meses e ocorre como consequência da 
insuficiência respiratória e da imaturidade do 
centro respiratório, que responde de forma 
ineficiente à hipóxia e hipercapnia. 
 Febre: Essa manifestação é mais marcada 
na fase prodrômica da doença. A ausência 
de febre não exclui o diagnóstico de 
bronquiolite, entretanto, a presença de 
temperaturas elevadas ou manifestações 
de toxemia requerem avaliação cuidadosa 
para outras causas, antes que o 
diagnóstico de BVA seja firmado de 
maneira definitiva. 
 Tosse: Manifestação comum nos quadros 
de BVA. Geralmente seca, associada à 
sibilância, é uma das primeiras 
manifestações de comprometimento 
pulmonar na bronquiolite. 
 Taquipneia: O aumento da frequência 
respiratória é um sinal importante nas 
infecções do trato respiratório inferior 
(bronquiolite e pneumonia). Traduz a 
resposta do organismo ao acometimento 
pulmonar pelo agente infeccioso, em uma 
tentativa de com- pensar os mecanismos 
geradores de prejuízo na mecânica 
pulmonar e na troca gasosa. 
 Tiragem: Tiragem subcostal, intercostal e 
supraclaviculares são comumente vistas 
em lactentes com BVA. Em algumas 
situações, esse esforço respiratório pode 
estar associado a presença de tórax 
hiperinsuflado, o que pode facilitar um 
diagnóstico clínico diferencial entre BVA e 
pneumonia. 
 Crepitações: Crepitações inspiratórias 
disseminadas por todos os campos 
pulmonares são manifestações comuns, 
mas não universais, nos portadores de 
BVA. 
 
 Sibilância 
Diagnóstico 
O diagnóstico é clínico, baseado nos sinais e 
sintomas + exame físico. Porém, em quadros com 
maior gravidade, alguns exames laboratoriais e a 
radiografia de tórax podem ser solicitados, mas 
não necessitam ser realizados de forma rotineira. 
A radiografia de tórax pode ser útil nos casos 
graves, quando ocorre piora súbita do quadro 
respiratório ou quando existem doenças cardíacas 
ou pulmonares prévias. 
 Os principais achados são: hiperinsuflação 
torácica difusa, hipertransparência, 
retificação do diafragma e até 
broncograma aéreo com um in- filtrado de 
padrão intersticial. Frequentemente, 
podem-se observar áreas de atelectasias 
secundárias a tampões mucosos e 
infiltrados de baixa densidade com 
discreto espessamento pleural. 
Hemograma: linfocitose e, na infecção por 
Adenovirus pode haver leucocitose intensa com 
reação leucemoide. 
Gasometria arterial: para diagnósticoe 
acompanhamento da insuficiência respiratória. 
Pode apresentar hipoxemia (queda de PaO2), 
diminuição, normalidade ou elevação da PaCO2, já 
que o dióxido de carbono é um gás altamente 
difusível e, nos quadros iniciais, pode ocasionar 
alcalose respiratória compensatória, evoluindo 
posteriormente para acidose respiratória. 
Diferenciar a bronquiolite viral aguda das 
outras condições discutidas (asma, 
pneumonia bacteriana, coqueluche, infecções 
de vias aéreas superiores). 
 
 
 
Listar as possíveis complicações e as bases 
do tratamento da bronquiolite viral aguda. 
Complicações 
As principais complicações geralmente acontecem 
no período mais crítico, que compreende as 
primeiras 48-72 horas. As principais complicações 
são: acidose metabólica, hipoxemia e falência 
respiratória. As complicações da fase aguda 
compreendem: insuficiência respiratória, 
pneumotórax, atelectasias, infecção bacteriana 
secundária. 
A avaliação da gravidade da doença com base nas 
manifestações clínicas é outro desafio frente ao 
diagnóstico. Alguns instrumentos de avaliação 
procuram compilar o efeito de variáveis clínicas, 
constituindo escores frequentemente utilizados 
em estudos clínicos para avaliação da gravidade da 
doença. 
 
 
Tratamento 
Na grande maioria dos pacientes, a evolução é 
benigna e o pro- cesso evolui para a cura sem a 
necessidade de nenhuma intervenção. Os 
pacientes são assistidos em casa e o princípio do 
tratamento está fundamentado em uma 
terapêutica eminentemente sintomática (controle 
da temperatura, do status hídrico e nutricional, 
bem como acompanhamento da evolução do 
comprometimento respiratório). A necessidade de 
internação hospitalar é infrequente, ocorrendo em 
cerca de 1 a 2% dos pacientes com faixa etária 
inferior a 1 ano de idade. Nestes, os critérios para 
indicação da hospitalização estão basicamente 
focados no grau de comprometimento do 
sofrimento respiratório e na presença de fato- res 
de risco associados. 
 Medidas gerais: A hipertermia, quando 
presente, deve ser tratada. Importante 
referir que a presença de febre elevada 
não é um achado comum na fase 
pulmonar da doença e, sempre que estiver 
presente, é preciso atentar para 
complicações associadas. A cabeceira do 
leito deve ser mantida preferencialmente 
elevada. Obstrução nasal e rinorreia, 
quando presentes, devem ser aliviadas 
com higiene e aspiração. 
 Aporte hídrico: Uma vez que o paciente 
desenvolva quadro de sofrimento 
respiratório progressivo, com risco de 
falência respiratória, a sus- pensão da 
administração de líquidos e/ou alimentos 
pela via oral é mandatória. Frequências 
respiratórias > 60 a 70 mrpm, 
principalmente na vigência de obstrução 
nasal, vêm a aumentar o risco de aspiração 
para o trato respiratório. Nesses pacientes, 
a ração hídrica diária deve ser ofertada por 
via parenteral. Dessa maneira, deve estar 
ajustada à taxa de manutenção, 
determinada por peso, idade ou superfície 
corpórea. Ajustes podem ser necessários 
em função de potenciais complicações 
associadas. Na presença de desidratação 
(diminuição da ingesta e/ou aumento das 
perdas insensíveis), o aporte hídrico deve 
ser aumentado em taxas superiores às de 
manutenção. 
 
 Oxigenoterapia: A administração de 
oxigênio deve sempre ser considerada no 
tratamento dos pacientes hospitalizados 
com bronquiolite. A suplementação de 
oxigênio pode ser realizada para manter 
uma saturação de oxigênio acima de 92%. 
 Broncodiladores inalatórios: Não usar de 
forma rotineira. Entretanto, se doença 
grave ou falência respiratória podem ser 
beneficiados com esta terapêutica. A 
droga de escolha é o salbutamol. 
 Anticolinérgicos: Possui ação principal nas 
vias aéreas de maior calibre e sua ação é 
mediada por bloqueio de receptores 
colinérgicos na musculatura lisa brônquica, 
modificando o tônus muscular 
broncomotor. Droga de escolha: brometo 
de ipratrópio.