Anemias macrocítica megaloblásticas - Fadiga, Perda de peso e Anemias

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Anemia megaloblástica
Anemias macrocíticas megaloblásticas
Definição
Anemias megaloblásticas resultam de deficiências de vitamina B12 e folato. A hematopoiese ineficaz afeta todas as linhagens de células, em particular, os eritrócitos. 
O diagnostico é feito por um hemograma completo e esfregaço periférico, que mostram anemia macrocítica com anisocitose e poiquilocitose, grandes eritrócitos ovais, corpos de Howell-Jolly (fragmentos residuais do núcleo), neutrófilos hipersegmentados e reticulocipenia. 
O tratamento é direcionado à doença subjacente.
· Classificação morfológica: 
· Macrocitose na doença hepática:
Esta imagem mostra a anemia macrocítica não nutritional que não é induzida por drogas. Morfologia arredondada das hemácias, ao contrário de macrocitose oval, sugere doença hepática; as células-alvo são também evidentes.
· Macrócitos ovais e neutrófilos hipersegmentados na deficiência de Vitamina B12
· Megaloblastos:
Megaloblastos são grandes precursores nucleados de eritrócitos com cromatina não condensada decorrente de síntese prejudicada de DNA. Macrócitos são eritrócitos aumentados (volume corpuscular médio > 100 fL/célula). Eritrócitos macrocíticos ocorrem em uma variedade de circunstâncias clínicas, muitas sem relação com a maturação megaloblástica.
· Macrocitose não megaloblástica:
Anemias macrocíticas (i.e., VCM > 100 fL/célula) decorrentes de deficiência de vitamina B12 ou deficiência de folato são megaloblásticas. A macrocitose não megaloblástica ocorre em vários estados clínicos e nem todos têm explicação. A anemia pode ocorrer em pacientes com macrocitose devido a mecanismos independentes da macrocitose.
A macrocitose por excesso de membranas de eritrócitos ocorre em pacientes com doença hepática crônica, nos quais a esterificação do colesterol é defeituosa. A macrocitose com MCV de cerca de 100 a 105 fL/célula pode se dar pelo uso crônico de álcool na ausência da deficiência de ácido fólico. 
A macrocitose leve pode acontecer em anemia aplásica, em especial se houver recuperação. A macrocitose também é comum em mielodisplasia. Como a moldagem da membrana dos eritrócitos ocorre no baço após a liberação da célula da medula, os eritrócitos podem estar levemente macrocíticos após esplenectomia, embora essas mudanças não sejam associadas à anemia. A reticulocitose (p. ex., na anemia hemolítica) pode causar macrocitose.
Suspeita-se de macrocitose não megaloblástica nos pacientes com anemias macrocíticas, cujos exames excluem deficiência de vitamina B12 a deficiência de folato. Os eritrócitos ovais grandes (macro-ovalócitos) no esfregaço periférico e o aumento da distribuição de eritrócitos, típicos da anemia megaloblástica clássica, podem estar ausentes. 
Se a macrocitose não megaloblástica for clinicamente inexplicável (p. ex., pela presença de anemia aplásica, doença hepática crônica ou consumo de álcool) ou se houver suspeita de mielodisplasia, pode-se fazer exame da medula óssea e análise citogenética. 
Na macrocitose não megaloblástica, a medula não é megaloblástica, mas em mielodisplasia e doença hepática avançada existem precursores de eritrócitos megaloblásticos com cromatina nuclear densa que diferem do padrão usual de partículas fibrilares finas em anemias megaloblásticas.
Etiologia
· Deficiência de B12:
A deficiência de cobalamina decorrente de insuficiência alimentar poderá ocorrer em bebês que são amamentados por mães estritamente vegetarianas ou que apresentem anemia perniciosa. 
A má absorção intestinal é geralmente a causa da deficiência de cobalamina em crianças e ocorre na doença de Crohn, pancreatite crônica, crescimento excessivo da microbiota bacteriana do intestino delgado, infecção pela tênia do peixe, ou após a secção cirúrgica do íleo terminal. 
As deficiências devidas aos erros inatos do metabolismo (deficiência de transcobalamina II e acidúria metilmalônica) também tem sido descrita. A má absorção de cobalamina causada pela deficiência de fator intrínseco (anemia perniciosa) é rara em crianças. 
· Deficiência de Ácido fólico:
A deficiência do ácido fólico pode ser causada por ingestão alimentar inadequada, má absorção, necessidades aumentadas como em gestantes ou lactantes, ou pela combinação desses três fatores. 
A deficiência do folato causada apenas por restrição alimentar é rara, porém ocorre em bebês gravemente mal nutridos. 
Isso ocorre durante a infância devido ao crescimento rápido e também em crianças com anemia hemolítica crônica. Os bebês prematuros, são particularmente suscetíveis ao desenvolvimento da deficiência, devido as baixas reservas corporais de folato.
Fisiopatologia
Os estados megaloblásticos resultam da síntese defeituosa de DNA. A síntese de RNA continua, resultando em uma célula maior com núcleo maior. Todas as linhagens celulares têm dispoese, em que a maturidade citoplasmática é maior do que a maturidade nuclear; isso produz megaloblastos na medula antes que apareçam no sangue periférico. 
A dispoiese resulta na morte celular no interior da medula, tornando a eritropoiese ineficaz. Como a dispoiese atinge todas as linhagens celulares, ocorre reticulocitopenia e, na fase tardia, leucopenia e trombocitopenia. 
Macro-ovalócitos entram na circulação. A hipersegmentação dos neutrófilos polimorfonucleares é comum. Corpos de Howell-Jolly (fragmentos residuais do núcleo) geralmente estão presentes. Se há presença simultânea de deficiência de ferro ou utilização prejudicada de ferro, a macrocitose pode não se desenvolver.
Achados clínicos
· Sinais e sintomas:
A anemia é insidiosa e pode não produzir sintomas até se tornar grave. As manifestações gastrointestinais são comuns, como diarreia, glossite e anorexia. 
As manifestações neurológicas, como neuropatia periférica e instabilidade da marcha, são exclusivas da deficiência de B12 e podem ser permanentes se prolongadas. Parestesias podem ser uma manifestação da deficiência de vitamina B12, mesmo antes da (ou na ausência de) anemia.
· Achados laboratoriais:
Um nível de ácido fólico nas hemácias abaixo de 150ng/ml (<340nmol/L) é diagnostico. 
O nível de ácido fólico nas hemácias é preferido em relação ao nível sérico de acido fólico, pois o primeiro reflete as reservas corporais em relação ao tempo de vida da hemácia, enquanto o outro reflete os níveis séricos lábeis imediatos em vez das reservas corporais. 
O nível sérico de vitamina B12 costuma ser normal e sempre deve ser mantido na suspeita de deficiência de acido fólico. 
Em alguns casos, a deficiência de ácido fólico é uma consequência de distúrbios da mucosa gastrintestinal causados pela deficiência de vitamina B12.
Achados clínicos na criança
· Sinais e sintomas:
Os bebês com anemia megaloblástica poderão apresentar palidez e icterícia leve como resultado da eritropoiese deficiente. Classicamente, a língua apresenta-se lisa e com coloração vermelho-vivo. Os bebês com deficiência de cobalamina podem ser irritáveis e se alimentarem pouco. Crianças maiores, portadores da deficiência, poderão se queixar de parestesias, fraqueza ou de um caminhar instável e poderão apresentar sensação vibratória e propriocepção reduzidas no exame neurológico.
· Achados laboratoriais:
Os achados laboratoriais da anemia megaloblástica incluem VCM e hemoglobina corpuscular média (HCM) elevados. O esfregaço de sangue periférico mostra numerosos macro-ovalócitos com anisocitose e poiquilocitose. Os neutrófilos são grandes e apresentam núcleos hipersegmentados. As contagens de leucócitos e plaquetas apresentam-se normais nas deficiências leves, porem poderão estar reduzidas nos casos mais graves. 
O exame da medula óssea não é indicado, porém evidencia, em geral, hiperplasia eritroide com grandes precursores mieloides e eritroides. A maturação nuclear é retardada, quando comparada à maturação citoplasmática, e a eritropoiese é ineficiente. A concentração sérica de bilirrubina indireta poderá estar levemente elevada.
As crianças com deficiência de cobalamina apresentam um baixo nível sérico de vitaminaB12, porém esta característica também pode ser encontrada em cerca de 30% dos pacientes com deficiência de ácido fólico. Os resultados negativos deverão impedir o tratamento na presença de sintomas clinicamente compatíveis. A dosagem de folato no eritrócito apresenta um melhor reflexo de suas reservas do que o nível sérico de ácido fólico. 
A avaliação dos níveis séricos de seus intermediários metabólicos poderá ajudar a estabelecer o diagnostico correto. Os níveis elevados de ácido metilmalônico são compatíveis com a deficiência de cobalamina, ao passo que os níveis elevados de homocisteína ocorrem tanto na deficiência de cobalamina quanto na de folato. 
Tratamento
Suplementos vitamínicos apropriados.
É necessário suplementos da vitamina indicada. Sempre excluir deficiência de B12 antes de usar suplementos de folato. Não fazer isso pode mascarar a deficiência concomitante de B12 e levar à progressão das complicações neurológicas.
O tratamento da deficiência de folato, deficiência de vitamina B12 é discutido em outras partes. Pode ser necessário eliminar os fármacos que provocam estados megaloblásticos ou serem administrados em doses reduzidas.