SEMIOLOGIA VASCULAR

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SEMIOLOGIA VASCULAR: 
 
Palpação aorta abdominal: 
A posição do paciente para se palpar a ​aorta abdominal é o decúbito dorsal, 
fazendo-se leve flexão das coxas sobre a bacia. O médico situa-se à direita 
do paciente e, com sua mão direita, procura a aorta no espaço compreendido 
entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical ​​(abaixo do umbigo aorta já 
se bifurcou), pressionando-a contra a coluna vertebral. A mão esquerda deve 
apoiar-se sobre a direita para ajudar na compressão. A palpação da aorta 
abdominal é difícil nos pacientes obesos e musculosos. 
 
 
Síndrome isquêmica aguda: 
A síndrome isquêmica aguda surge em consequência da interrupção brusca de sangue para um segmento do 
organismo. A etiologia é variável, destacando-se a embolia, a trombose, os traumatismos, a dissecção aórtica 
(aneurisma dissecante) e a ligadura inadvertida de uma artéria. 
 
O quadro clínico da isquemia aguda dos membros é caracterizado por ​dor​​, ​alteração da cor e da temperatura da 
pele​​, ​contratura muscular​​, ​bolhas e ausência de pulsos periféricos distalmente à oclusão arterial​​. 
 
A dor pode ser de instalação súbita ou insidiosa, e comumente é precedida da sensação de ​formigamento e 
dormência​​. Com a evolução do processo isquêmico, instala-se uma dor constritiva de forte intensidade que se 
acompanha de incapacidade funcional. Quando a dor é muito intensa, o paciente pode apresentar sudorese profusa 
e choque neurogênico. A dor é de menor intensidade ou ausente quando a oclusão ocorre em leito arterial 
previamente comprometido​​, com circulação colateral presente. 
 
A pele adquire, de início, uma ​palidez intensa​​. A palidez surge vários centímetros abaixo do nível da oclusão. Com 
o evoluir do processo isquêmico, se não ocorrer irrigação por intermédio de colaterais, a pele vai tornando-se 
cianótica, difusamente, ou em placas. A ​cianose é indicativa de isquemia acentuada​​, sem grandes 
possibilidades de recuperação, podendo ocorrer necrose. 
 
A diminuição da temperatura da pele é um sinal característico da redução do fluxo arterial. Em geral, tal como a 
palidez, a frialdade instala-se alguns centímetros abaixo do nível da oclusão e sua intensidade é maior nas partes 
mais distais do membro. 
 
Quando a isquemia é acentuada, os músculos sofrem uma contratura intensa, chamada ​contratura isquêmica de 
Volkmann​​,​​ além de ficarem muito dolorosos à palpação e à mobilização. 
 
As ​bolhas ou flictenas surgem na isquemia grave​​; em geral, nas áreas cianóticas. Os pulsos periféricos 
desaparecem distalmente à oclusão. Proximalmente o pulso pode estar diminuído, em razão do espasmo arterial. A 
palpação dos pulsos deve ser feita atentamente, pois, às vezes, tem-se a sensação de palpar um pulso, quando na 
verdade o que se está percebendo é a transmissão da onda de um pulso proximal. 
 
 
Síndrome isquêmica crônica: 
A síndrome isquêmica crônica é de ​aparecimento insidioso​​, por diminuição progressiva da irrigação sanguínea, o 
que pode ser mais bem evidenciado pela manobra de isquemia provocada. É ocasionada pela diminuição da luz de 
uma artéria, fato que pode ocorrer em inúmeras afecções, destacando-se a aterosclerose, as arterites, as fístulas 
arteriovenosas, a compressão extrínseca por costela cervical e por tumores. 
 
Na síndrome isquêmica crônica dos membros inferiores, a sintomatologia depende do grau de comprometimento da 
artéria, da localização da lesão e do grau de desenvolvimento da circulação colateral. Nas oclusões da aorta 
terminal, o paciente relata dor tipo claudicação​​, ​localizada nas nádegas e nas coxas​​, ​impotência sexual e 
hipotrofia dos músculos das coxas e das pernas. Quando a oclusão se propaga distalmente, comprometendo a 
circulação colateral, o paciente pode apresentar queda de pelos, úlceras periungueais, onicogrifose, gangrena de 
pododáctilos e dor em repouso. 
 
As lesões arteriais mais distais podem provocar claudicação da perna ou apenas do pé. Na isquemia grave, ocorre 
dor em repouso, e, em geral, a extremidade adquire uma coloração vermelho-cianótica. É frequente o 
aparecimento de áreas necróticas, bastando para isso um pequeno ​traumatismo ou a diminuição da temperatura 
ambiental. O diagnóstico de estenose ou oclusão é suspeitado clinicamente pela diminuição ou desaparecimento 
dos pulsos da região afetada. 
 
Manobra da isquemia provocada para avaliação do fluxo arterial nos membros inferiores. 
 Esta manobra é realizada em três tempos: 
◗​ ​1o tempo​​: com o paciente em decúbito dorsal, o médico observa a coloração das regiões plantares. 
◗ ​2o tempo​​: solicita-se ao paciente que ​eleve os membros inferiores até um ângulo de 90°​​, mantendo-os nesta 
posição durante ​1 min com a ajuda das mãos do médico colocadas na face posterior das coxas; em seguida, 
observa-se a coloração das ​regiões plantares​​. Em condições normais, ​não há alteração da coloração ou, se 
houver, será discreta. Havendo isquemia, aparece palidez da região plantar do membro comprometido. Nos casos 
duvidosos, solicita-se ao paciente executar extensão e flexão dos pés durante 3 min, em uma frequência de 30 
movimentos por minuto. Se houver isquemia, a palidez plantar torna-se mais nítida 
◗ ​3o tempo​​: os membros voltam à posição inicial e observa-se o tempo necessário para o retorno da coloração 
normal. Em pessoas normais, isso ocorre em ​5 a 12 s​​, se não houver isquemia. Aliás, quando há isquemia, a 
região plantar adquire um tom vermelho-arroxeado, fenômeno que se denomina “hiperemia reativa”. 
 
Dor isquêmica: 
A dor das doenças arteriais pode manifestar-se como ​formigamento, queimação, constrição, aperto, cãibras, 
sensação de peso ou fadiga​​. A dor mais característica de enfermidade arterial isquêmica crônica é a ​claudicação 
intermitente​, a qual surge durante a realização de um exercício (caminhar ou correr, por exemplo) e intensifica-se a 
tal ponto que obriga o paciente a interromper o que está fazendo. Com a interrupção do exercício a dor desaparece 
rapidamente, permitindo-lhe retomar a atividade por período mais ou menos igual ao anterior, após o que a dor 
reaparece, fazendo-o parar outra vez, e assim sucessivamente.). 
 
De início, a claudicação intermitente só surge quando o paciente faz longas caminhadas; mas, com a progressão 
da doença, a distância que ele consegue caminhar vai diminuindo, e, depois de algum tempo, não consegue andar 
sem dor nem dentro de casa. A dor isquêmica é causada pelo acúmulo de catabólitos ácidos ​(ácido láctico) e 
produtos da degradação dos tecidos que estimulam as terminações nervosas. Este sintoma é tão importante que 
sua análise correta permite avaliar o grau de comprometimento da artéria e a evolução da doença. 
 
Quando a isquemia se agrava, ocorre outro tipo de dor que não depende da realização de exercício, sendo 
inclusive mais intensa quando o paciente se deita; daí receber o nome de ​dor de repouso​​. É necessário, 
entretanto, reconhecer, antes de tudo, se a dor é, de fato, de origem isquêmica, ou se é provocada por insuficiência 
venosa ou se é uma dor neuropática. 
 
A piora da dor na posição deitada é decorrência da diminuição do fluxo de sangue para os membros inferiores, queé um pouco maior na posição de pé, em virtude da ação da gravidade. Por isso, o paciente com este tipo de dor 
prefere dormir com o membro comprometido pendente, na tentativa de obter algum alívio; em contrapartida, em 
geral a dor não desaparece porque esta posição acaba provocando edema do membro afetado (edema postural), 
agravando ainda mais a isquemia. Aí então o paciente senta-se, coloca o pé sobre a cama e passa a afagar com 
delicadeza a área comprometida, cuidando para que nada, além da sua mão, a toque, pois até o roçar do lençol 
intensifica a dor, tornando-a intolerável. A ​dor de repouso é um sintoma de extrema gravidade, pois traduz 
isquemia intensa com risco de gangrena​​, possível de ocorrer à simples diminuição da temperatura ambiente. 
 
Artérias - modificação da temperatura da pele: 
A temperatura da pele depende, basicamente, da magnitude do fluxo sanguíneo. Nas doenças arteriais obstrutivas, 
a redução do aporte de sangue provoca ​frialdade da pele​. Nos casos agudos, a interrupção abrupta do fluxo 
sanguíneo determina tão nítida alteração da temperatura da pele que a topografia da frialdade serve para se avaliar 
o nível da obstrução, o grau do vasoespasmo e a magnitude da circulação colateral preexistente. Nas obstruções 
crônicas, em virtude da instalação gradativa da oclusão, existe tempo para a formação de uma circulação colateral 
que vai suprir parcialmente as necessidades metabólicas dos tecidos, havendo, então, menor queda da 
temperatura da pele. A frialdade da pele torna-se mais evidente quando cai a temperatura ambiente, pois o frio, 
poderoso agente vasoconstritor, vai atuar na circulação colateral, reduzindo-a. 
 
Artérias - alterações tróficas: 
As alterações tróficas compreendem atrofia da pele, diminuição do tecido subcutâneo, queda de pelos, 
alterações ungueais (atrofia, unhas quebradiças ou hiperqueratósicas), calosidades, lesões ulceradas de 
difícil cicatrização, edema, sufusões hemorrágicas, bolhas e gangrena. 
 
A maior parte das alterações tróficas ocorre nas arteriopatias crônicas. Nas oclusões agudas costumam surgir 
apenas bolhas, edema e gangrena. A ​pele atrófica torna-se brilhante e lisa​​, rompendo-se com pequenos 
traumatismos. Tal alteração é comum nas extremidades e nos cotos de amputação. A atrofia da pele costuma estar 
associada à diminuição do tecido subcutâneo, queda de pelos e a alterações ungueais. 
 
As ​calosidades aparecem nos pontos de apoio, geralmente na cabeça do primeiro e quinto metatarsianos, nas 
polpas dos pododáctilos e nos calcanhares. São muito dolorosas e podem ulcerar-se. As ​úlceras podem ser 
minúsculas ou extensas, dependendo do grau de comprometimento arterial. Localizam-se de preferência nas 
bordas dos pés, polpas digitais, regiões periungueais, calcanhar e regiões maleolares​​. Surgem 
espontaneamente ou após traumatismos, compressão, longa permanência no leito ou enfaixamento com atadura 
ou gesso. São muito dolorosas. O fundo contém ​material necrótico e são de difícil cicatrização. Uma das 
características das úlceras isquêmicas é serem mais dolorosas no decúbito horizontal do que com os membros 
pendentes, em virtude da ausência da ação da gravidade sobre a circulação arterial naquela posição. Por este 
mesmo motivo, a dor é mais intensa à noite. 
 
Nos diabéticos e nos hansenianos, as ulcerações localizam-se de preferência nas polpas digitais e nas áreas de 
pressão da planta dos pés. Têm contornos nítidos, bordas circulares e hiperqueratósicas. Em geral são indolores. 
Podem conter secreção purulenta. Este tipo de úlcera recebe o nome de ​mal perfurante plantar. 
 
Na hipertensão arterial de longa duração e na anemia falciforme pode-se encontrar uma ulceração que se localiza 
preferencialmente na face lateral da perna, em seu terço inferior. É superficial, tem contorno regular, fundo 
necrótico e é muito dolorosa. É provocada por obstrução de arteríolas da pele (arterioloesclerose e microembolias). 
 
As ​lesões bolhosas que aparecem nas oclusões arteriais agudas traduzem grave comprometimento da circulação. 
As bolhas têm vários tamanhos e surgem em áreas cianóticas. Assemelham-se às produzidas por queimadura e 
indicam avançado grau de isquemia. 
 
Artérias - edema: 
O edema que se observa nas doenças arteriais isquêmicas decorre de vários fatores, tais como aumento da 
permeabilidade capilar em razão da isquemia; tendência dos pacientes a manterem os pés pendentes para aliviar a 
dor, o que dificulta o retorno venoso; processo inflamatório nas artérias e, às vezes, presença de trombose venosa 
associada. 
 
 
 
 
Veias - dor: 
A queixa mais comum dos pacientes que têm varizes dos membros inferiores é uma ​dor de intensidade leve a 
moderada referida como ​peso nas pernas, queimação, ardência, cansaço, cãibras, dolorimento, fincada ou 
ferroada. ​​Dor intensa, associada a edema e cianose, levanta a suspeita de trombose venosa profunda. 
 
O mecanismo provável da dor da estase venosa é a dilatação da parede das veias. Suas características dependem 
das condições psíquicas do paciente, da profissão, das atividades físicas, do tipo de varizes, do horário do dia e do 
grau de insuficiência venosa. 
 
Nas microvarizes a dor costuma ser em ​queimação ou ardência; outras vezes adquire a sensação de peso e 
cansaço. As microvarizes podem ser assintomáticas, mas são muito valorizadas pelo aspecto estético. As varizes 
médias e as calibrosas provocam ​sensação de peso, cansaço, formigamento e queimação nos pés​​. A dor é 
tanto mais intensa quanto maior a insuficiência venosa. Permanecer de pé agrava o padecimento do paciente. Nas 
mulheres a dor costuma ser mais frequente no período pré-menstrual e durante a menstruação. 
 
A dor da insuficiência venosa é mais intensa no ​período vespertino​​, ao final de uma jornada de trabalho, ou após 
longos períodos na posição de pé. Quando a insuficiência é muito grave, a dor pode estar presente desde o 
momento em que o paciente se levanta da cama. Nesses casos, a sensação de intumescimento das veias e peso 
nas pernas e nos pés diminui quando ele começa a andar. 
 
Ao contrário da dor da insuficiência arterial, a da insuficiência venosa ​melhora com a deambulação e pode 
tornar-se mais intensa com a interrupção da marcha. Também, diferentemente da dor isquêmica, ela melhora com 
o repouso no leito com os pés elevados. Contudo, nem sempre é assim, pois alguns doentes, paradoxalmente, 
relatam piora, com sensação de queimação, quando se deitam. Nesses casos, o paciente não consegue ficar 
quieto, procurando colocar as pernas nas partes mais frias da cama (síndrome das pernas inquietas). 
 
Veias - edema: 
O edema da insuficiência venosa crônica costuma surgir no ​período vespertino e ​desaparece com o repouso ???​, 
sendo mais intenso nas pessoas que permanecem muito tempo sentadas e com os pés pendentes. Tal fato 
torna-se bem evidente ao final de viagens longas. 
 
O edema é ​mole e depressível​​, localizando-se de preferência nas ​regiões perimaleolares​​, mas pode alcançar o 
terço proximal das pernas na insuficiência venosa mais grave. Na síndrome pós-trombótica, quando o edema 
torna-se permanente, há aumento global do volume do pé,da perna e até da coxa, sem que aparentem estar 
edemaciados. 
 
Pode ser ​uni ou bilateral​​, predominando no lado em que o retorno do sangue estiver mais prejudicado, 
diferentemente do edema da insuficiência cardíaca, da hipoproteinemia e das nefropatias, que apresenta 
intensidade igual nas duas pernas. 
 
Seu mecanismo de formação é o aumento da pressão hidrostática no interior das veias, das vênulas e dos 
capilares venosos, fenômeno que ocasiona a saída de líquido para o espaço intersticial. 
 
À medida que o edema se torna crônico, acumulam-se substâncias proteicas no interstício do tecido celular 
subcutâneo. Tais substâncias desencadeiam repetidas reações inflamatórias da pele e do tecido subcutâneo, 
vermelhidão da pele, aumento da temperatura e dor na região correspondente. Tal quadro é denominado ​celulite 
subaguda​ ou ​crônica​. 
 
 
 
Veias - alterações tróficas: 
As principais alterações tróficas das venopatias são ​hiperpigmentação, eczema, úlceras e dermatofibrose​​. Na 
insuficiência venosa de longa duração podem surgir manchas acastanhadas na pele, esparsas ou confluentes, 
situadas no terço inferior da perna, predominantemente na região perimaleolar interna. Em alguns casos, a 
hiperpigmentação​ atinge toda a circunferência da perna. 
 
A hiperpigmentação é devida ao acúmulo de hemossiderina na camada basal da derme, a qual provém das 
hemácias que migram para o interstício e ali são fagocitadas pelos macrófagos. O ​eczema varicoso ou ​dermatite 
de estase ​​pode apresentar-se sob a forma aguda ou crônica. Nos casos crônicos, são frequentes as 
reagudizações. 
 
Na forma aguda observam-se ​pequenas vesículas que secretam um líquido seroso​​, que pode ser abundante. 
Acompanha-se de prurido, mais intenso no período vespertino e noturno, admitindo-se que sua causa seja a 
liberação de histamina das células destruídas pela anoxia secundária à insuficiência venosa. 
 
A ​úlcera é uma complicação frequente da insuficiência venosa grave​​, devida a varizes ou trombose venosa 
profunda (síndrome pós-trombótica). Tais ulcerações podem surgir em consequência de mínimos traumatismos, 
como o ato de coçar em áreas correspondentes à flebite superficial ou nos locais de ruptura de varizes. 
 
A localização principal dessas úlceras é na ​região maleolar interna​​, mas podem surgir em outras áreas. Em casos 
avançados atingem toda a circunferência do terço inferior da perna. (As úlceras situadas acima do terço médio da 
perna geralmente têm outra etiologia que não a insuficiência venosa crônica.) 
 
As úlceras são rasas, têm bordas nítidas, apresentando uma secreção serosa ou seropurulenta. São menos 
dolorosas do que a úlcera isquêmica. A dor é maior quando a perna está pendente, melhorando com sua 
elevação​​, exatamente o contrário do que ocorre com a úlcera isquêmica. 
 
Nos pacientes com insuficiência venosa crônica os repetidos surtos de celulite e a cicatrização de ulcerações 
acabam determinando uma ​fibrose ​acentuada do tecido subcutâneo e da pele (​dermatofibrose​), com diminuição da 
espessura da perna, que adquire o aspecto de “gargalo de garrafa”. A fibrose leva à ancilose da articulação 
tibiotársica, prejudicando mais ainda o retorno venoso, por interferir no mecanismo da bomba venosa periférica.