Abdome agudo - parte 1

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RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGENS- PROF. LAURA FEYO LETÍCIA ANDRADE-103 C 
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Não há indicação 
Avaliação por Imagem do 
Abdome Agudo 
ABDOME AGUDO 
CONCEITO 
• dor abdominal (que requer tratamento 
clínico ou cirúrgico de emergência). 
• É uma das principais queixas nos serviços de 
emergência. 
• Dados clínicos e antecedentes cirúrgicos são 
fundamentais. 
Principais causas: 
• Apendicite aguda (30%) 
• Colecistite aguda (10%) 
• Obstrução intestinal (5-10%) 
• A Radiologia é fundamental no diagnóstico e triagem 
rápida entre os casos cirúrgicos e não cirúrgicos. 
CLASSIFICAÇÃO 
• Perfurativo 
• Obstrutivo 
• Inflamatório 
• Vascular 
QUAL O MÉTODO MAIS INDICADO? 
Deve-se levar em consideração: 
Hipótese diagnóstica - 
• História clínica 
• Exame físico 
Fatores radiológicos- 
 
• Disponibilidade 
• Custo x resolutividade 
• Rapidez 
 
ABDOME AGUDO 
RADIOGRAFIA SEMPRE??? 
➢ Não, apenas em abdome agudo perfurativo e 
obstrutivo. 
• Perfurativo 
• Obstrutivo 
• Inflamatório 
• Vascular 
ABDOME AGUDO PERFURATIVO 
• Dor abdominal súbita e intensa. 
• A TC tem papel central na avaliação da dor 
abdominal aguda do adulto. 
• Exceções suspeita de colecistite aguda, ou 
alterações de origem ginecológica, quando 
devemos optar inicialmente pelo US. 
• Crianças ou pacientes magros, pode-se iniciar a 
investigação de apendicite aguda pela US, para 
reduzir a exposição à radiação. No entanto, o 
apêndice pode ser difícil de encontrar, levando o 
paciente a realizar uma TC. 
• RX de abdome raramente são indicadas como 
primeiro método de estudo, podendo ser 
realizadas na suspeita de perfuração (possível 
peneumoperitônio) ou obstrução intestinal 
(distensão abdominal) (raramente será o primeiro 
método de escolha). 
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Abdome agudo 
inflamatório e 
perfurativo 
Pneumoperitônio de apresentação bilateral, 
mais acentuado a esquerda 
Pneumoperitônio discreto a direita 
• Descompressão abdominal brusca dolorosa 
(presença de peritonite). 
• Abdome em tábua 
 Causas: 
1. Úlcera gástrica ou duodenal. 
2. Câncer gastrointestinal 
3. Processos inflamatórios intestinais (doença 
de Crohn, etc.) 
4. Perfuração de divertículo de colon 
5. Perfuração de apendicite 
 
ABDOME AGUDO PERFURATIVO 
1ᵒ exame – rotina de abdome agudo: 
AP em ortostase, tórax em PA e AP em 
decúbito dorsal. 
• Confirmar perfuração (a perfuração em si não 
será visível, porém o aparecimento de um 
pneumoperitônio será confirmatório para 
abdome agudo perfurativo, já que esse 
achado é uma consequência da perfuração) 
• TC é superior ao RX convencional (mais 
sensível, uma vez que, para visualização do 
peneumoperitônio no RX é necessário que ele 
esteja em um volume maior, enquanto na TC 
não há sobreposição de estruturas e a 
imagem poderá ser visualizada em vários 
cortes gerando mais sensibilidade na 
avaliação desse achado). 
ROTINA DE ABDOME AGUDO 
• Abdome em decúbito dorsal 
• Abdome em ortostase 
• Tórax 
 
IMAGENS 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pneumoperitônio 
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• Quando estiver com dúvida quanto a 
presença de peneumoperitônio, escolher a 
incidência em decúbito lateral esquerdo e não 
direito, já que o fígado que é um órgão 
maciço que não aparece com clareza no RX é 
mais evidente do lado direito podendo gerar 
uma confusão com a bulha gástrica (gera 
contraste). 
 
• RX em decúbito dorsal de um recém-nascido, 
mostrando um acúmulo de gás na região mais 
anterior do abdome, dentro e fora das alças 
intestinais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Presença de cúmulo de ar abaixo das cúpulas 
diafragmática direita e esquerda no RX. 
• Na tomografia, visualização de acúmulo de 
gás na topografia mais anterior. Isso ocorre, 
porque a tomografia é feita em decúbito 
dorsal, levando o gás a subir para a parte mais 
superior (presença de pneumoperitônio e 
pneumoretroperitônio). 
 
TOMOGRAFIA 
Sinais tomográficos: 
• Pneumoperitônio e pneumoretroperitônio 
• Extravasamento do contraste oral 
• Espessamento parietal da região acometida 
• Densificação dos planos adiposos 
• Coleções liquidas 
 
 
 
 
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Frequentemente o motivo 
obstrutivo não é caracterizado 
nas áreas de desproporção de 
calibre. Podem ser vistas 
anguladas. 
Massa ou lesão estenosante que 
envolve a parede intestinal 
(espessamento e redução da luz 
intestinal, causando distensão 
intestinal acima da área de 
obstrução) 
• Espessamento parietal da final do estômago 
(antro) e no início do duodeno e focos de 
pneumooeritônio. 
• A região com maior volume de 
pneumoperitônio costuma ser a região 
perfurada. 
• Acúmulo de contraste na cavidade peritoneal. 
• Presença de pneumoperitônio 
• Não há líquido na região retroperitoneal, já 
que ele se acumula entre os peritônios não 
havendo acúmulo de contraste. 
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO 
Distensão abdominal, dor em cólica, parada da 
eliminação de gases e fezes. 
 Causas: 
• Aderências (bridas) 
 
 
• Hérnias 
 
• Tumores 
 
 
 
 
 
 
• Doença inflamatória intestinal 
 
 
• Volvo, Intussuscepção intestinal, Fecaloma 
• No Volvo ocorre a rotação de um pedaço do 
intestino (gira sobre o próprio eixo) causando 
uma obstrução em alça fechada (maior risco 
de ruptura). 
• Na Intussuscepção intestinal, um segmento 
de alça acaba invaginado para dentro do 
outro, gerando um aspecto de alça dentro de 
alça, gerando o sinal do alvo (no eixo curto da 
alça) ou sinal do pseudorim (padrão + 
longitudinal). 
• O fecaloma é um padrão de obstrução 
intestinal mais comum em idosos, que nada 
mais é que um conteúdo fecal que irá 
distender o reto (o conteúdo fecal irá crescer 
cada vez mais e se tornar mais seco) e difícil 
eliminação, gerando obstrução mecânica do 
trato gastrointestinal. 
 
 
 
 
 
 
Estenose 
Passagem de segmentos intestinais 
através de áreas de 
descontinuidade da parede 
abdominal. 
Padrão estenosante 
Volvo de sigmoide: alça dilatada e sem 
haustração em forma de "U" invertido, 
geralmente na linha mediana, promovendo 
elevação da cúpula diafragmática e 
projetando-se acima do cólon transverso 
(Sinal do grão de café ou bico de pássaro) 
Volvo de ceco: ceco distendido, invertido, 
ocupando o quadrante superior esquerdo da 
cavidade abdominal. 
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• Na herniação, caso o diâmetro do anel 
herniário seja curto a alça poderá ficar presa 
podendo causar interrupção da 
vascularização da alça e até mesmo 
perfuração. 
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO 
Por imagem devemos procurar algumas 
alterações que nos fazem pensar neste 
diagnóstico: 
• Dilatação de alças intestinais (gerada pela 
alteração do fluxo intestinal). 
• Níveis líquidos no conteúdo intestinal. 
• Ponto de transição abrupta entre o calibre 
dos segmentos intestinais (área pré e pós 
obstrução). 
• Sinal de fecalização do delgado (alteração do 
padrão de imagem do conteúdo intestinal nas 
obstruções do intestino delgado). No paciente 
sem anormalidades é comum ver conteúdo 
fecal no cólon ou raramente no íleo distal, 
sobretudo em pacientes com a válvula íleo-
cervical incompetente, acima disso não deve 
haver conteúdo fecal (deve haver um 
conteúdo líquido mais homogêneo). Então, 
caso haja fezes no intestino delgado será um 
indicativo de obstrução intestinal mais abaixo. 
ALGORITMO DIAGNÓSTICO 
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO 
Radiografia (rotina de abdome agudo): AP 
ORTOSTASE AP DECÚBITO DORSAL PA TÓRAX 
• Confirmação da obstrução o Local da 
obstrução o Grau daobstrução. 
 Os achados de imagem são: 
• Múltiplos níveis hidroaéreos (> ou = 2) 
• Alças de intestino delgado dilatados >3 cm / 
intestino grosso > 6 cm 
• Fecalização do intestino delgado. 
 
• Presença de distensão de alças intestinais do 
delgado e formação de diversos níveis 
hidroaéreos. 
 
• Níveis hidroaéreos, quando em diferentes 
níveis em um mesmo segmento, podem 
indicar obstrução intestinal mecânica. 
Quando os níveis estão na mesma altura 
pode-se pensar em uma causa mais funcional, 
como um íleo paralítico após uma cirurgia. 
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• Distensão de alça abdominal. 
 
SINAL DE EMPILHAMENTO DE MOEDA 
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO 
Tomografia: 
• Confirmação do diagnóstico 
• Ponto exato da obstrução 
• Determinar a causa 
• Avaliação de complicações (isquemia 
intestinal). 
• imagem 2- Intestino delgado sem alterações e 
presença de saco herniário pequeno (risco de 
isquemia). 
• Imagem 1- Fecalização do intestino delgado 
• Imagens apresentando espessamento da 
parede do ceco devido ao surgimento de um 
tumor. 
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• O tumor fez um espessamento parietal 
seguido de uma estenose gastrointestinal, 
causando a distensão das alças intestinais 
adjacentes ao tumor. 
• Formação de nível líquido e gasoso (níveis 
hidroaéreos em diferentes alturas, falando a 
favor de uma obstrução mecânica, 
confirmada no plano coronal). 
• Espessamento da parede do reto, distensão 
do sigmoide com conteúdo fecal e formação 
de níveis hidroaéreos, falando a favor de um 
processo obstrutivo. 
• Seta amarela indicando pneumatose 
(sofrimento vascular causada devido a 
distensão nas alças que gera pressão, 
impedindo que os vasos de pequeno calibre 
que realizam a irrigação da parede intestinal 
consigam irrigá-la, causando isquemia e 
pneumatose). 
• Cólon direito e região do ceco bem 
distendidos. 
AVALIAÇÃO DE COMPLICAÇÕES 
• Pneumoperitônio indicando perfuração 
• Isquemia intestinal (pneumatose) 
• Estrangulamento (quando o intestino está 
dentro de um saco herniário) 
PNEUMOPERITÔNIO INDICANDO PERFURAÇÃO 
 
• Presença de pneumoperitôneo (gás fora das 
alças intestinais) 
• Abdome agudo obstrutivo que complica 
virando perfurativo. 
ISQUEMIA INTESTINAL 
• Pneumatose intestinal. 
• Parede toda delineada por gás, com 
apresentação hipodensa. 
• A isquemia pode liberar gás para a circulação 
venosa e arterial. 
• Como complicação pode ocorrer aeroportia 
que é a presença de gás dentro dos vasos da 
veia porta. 
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ISQUEMIA INTESTINAL 
• Pneumatose intestinal. 
• imagem 1- padrão linear, com pior 
prognóstico 
• imagem 2 – padrão cístico 
ESTRANGULAMENTO 
• Espessamento da parede do intestino 
herniado 
• Densificação dos planos adiposos adjacentes 
• Pode haver pneumatose intestinal. 
• Sofrimento vascular 
• Seta indicando densificação da gordura. 
 
 
 
CASOS ESPECIAIS 
• Volvo – obstrução em alça fechada. 
VOLVO DE SIGMÓIDE 
• RX: sinal do grão de café; ausência de gás na 
ampola retal. 
• TC: grande loop preenchido por gás, sem 
haustração , formando uma obstrução de alça 
fechada. 
• Sinal de giro: torção do mesentério e vasos 
mesentéricos. 
INTUSSUSCEPÇÃO 
• É uma causa importante de abdome agudo 
em crianças. 
• A intussuscepção também pode ocorrer na 
população adulta, geralmente é causada por 
uma lesão focal 
• A tríade clássica de dor abdominal 
intermitente, vômitos e massa do quadrante 
superior direito, associado à sangue oculto ou 
bruto (aspecto em groselha ou geleia de 
framboesa ) no exame retal tem grande valor 
preditivo positivo para intussuscepção em 
criança. 
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