CUIDADOS PALIATIVOS- Protocolo SKIPES

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1 Taísa Emanuelle Pereira 
Introdução 
Quando fica internado em um hospital, o 
sujeito, agora chamado de “paciente” enfrenta 
uma nova realidade, em que sua rotina e suas 
vontades são deixadas de lado e um novo mundo 
de exames e hábitos passa a reinar. 
Toda a vivência hospitalar vem acompanhada de 
medo da morte e do desconhecido, tornando-a 
marcante para o paciente. 
Estudos mostram que a comunicação entre o 
médico e seu paciente pode influenciar a 
adesão ao tratamento e a satisfação com a 
relação estabelecida. Para isso, deve ser 
considerada um processo e não um 
procedimento. 
Porém, os receios dos próprios médicos podem 
interferir na relação estabelecida, ou a forma 
como essa notícia afetaria a vida do paciente, o 
que coloca em foco o modelo paternalista de 
cuidado, em que, mesmo de forma inconsciente, 
o médico considera-se o único responsável por 
seu paciente e, apesar de dividir as 
informações, carrega a responsabilidade da 
decisão. 
Atualmente, um outro modelo de comunicação 
está ganhando espaço, o compartilhado. Para 
isso, novos protocolos foram estabelecidos, 
porém todos seguem uma mesma ideia: 
-Começar com uma preparação inicial, em que o 
próprio médico deve se preparar, ter em mente 
o que sabe da doença e de possibilidades de 
cuidado, encontrar um espaço reservado e 
calmo para que essa conversa ocorra; 
-Identificar quem o paciente quer que esteja 
presente, apresentar-se e saber até onde ele e 
sua família entendem o que está acontecendo; 
-Falar de forma franca e com compaixão, tocar 
as pessoas, lidar com o silêncio e as lágrimas, se 
ocorrerem; ter um plano de metas; 
-Revisar a compreensão do que foi falado e 
manter-se à disposição para futuras dúvidas ou 
novas conversas. 
A má notícia: 
-Para o paciente 
O termo “má notícia” designa qualquer 
informação transmitida ao paciente ou a seus 
familiares que implique, direta ou 
indiretamente, alguma alteração negativa na 
vida destes. 
É importante que seja definido do ponto de 
vista do paciente: a notícia recebida por este é 
considerada desagradável em seu contexto. 
Dessa forma, embora normalmente associada à 
transmissão de diagnóstico de doenças 
terminais, a má notícia pode tratar de 
patologias menos dramáticas, mas também 
traumatizantes para o paciente. 
Por exemplo, inclui um diagnóstico que imporá 
mudanças na vida do paciente, como diabetes 
num adolescente ou cardiopatia num atleta, uma 
resposta inadequada a determinada 
terapêutica, uma necessidade de tratamento ou 
procedimento em momento inoportuno na vida 
do paciente, etc. 
Vê-se, então, que o ato de transmitir más 
notícias provavelmente estará presente em 
algum momento da atuação profissional da 
maioria dos médicos. 
A literatura oferece algumas orientações 
gerais sobre como sistematizar a transmissão 
de uma má notícia, tornando-a menos 
traumática para o médico e ao mesmo tempo 
focalizando a atenção no paciente. 
-Para o médico 
A maioria dos médicos, no entanto, utiliza sua 
experiência na prática clínica para decidir como 
se comportar ao transmitir uma má notícia. 
 
2 Taísa Emanuelle Pereira 
Sabemos que o resultado nem sempre é 
satisfatório. 
Apesar de ser objeto de estudo em muitos 
cursos de Medicina em nível internacional, o 
tema ainda é pouco abordado por professores e 
estudantes no Brasil. 
Assim como para o paciente, o ato de 
transmitir uma notícia desagradável é 
desconfortável também para o médico por 
vários motivos. Primeiramente, este se vê na 
situação difícil de lidar com emoções 
experimentadas pelo paciente e suas reações. 
Além disso, na maioria dos casos, o profissional 
de saúde se relaciona também com os 
familiares do paciente, o que pode ser fonte 
adicional de estresse. 
Por outro lado, o médico também deve lidar com 
as próprias emoções e receios, devendo 
enfrentar sua própria finitude. 
Some-se a isso o fato de que a maioria deles 
não recebeu treinamento formal durante a 
formação profissional que oferecesse mais 
segurança ao transmitir más notícias. 
Existe a opinião de que o paciente poderá não 
suportar uma notícia ruim, afetando, assim, a 
evolução de seu quadro clínico negativamente; 
ou ainda de que o paciente possa 
responsabilizar o médico diretamente pelo 
infortúnio comunicado por este. Por isso, o 
profissional tende a fornecer respostas vagas, 
minimizando, muitas vezes, a real gravidade. 
A reação do paciente depende de fatores como 
personalidade, crenças religiosas, apoio familiar 
e contexto cultural em que vive. Nem sempre o 
médico tem a oportunidade de conhecer esses 
aspectos antes de comunicar uma má notícia. 
Há que se considerar também que uma parcela 
significativa dos pacientes não deseja saber 
sobre seu diagnóstico, havendo, assim, uma 
dificuldade adicional para o médico de 
identificar esse tipo de desejo e respeitá-lo. 
Uma das tarefas mais difíceis é reagir às 
emoções dos pacientes. Muitas vezes, os 
médicos não são capazes de responder 
adequadamente aos sentimentos expressos pelo 
paciente ou até mesmo de identificá-los. 
Emoções comuns, como medo ou desgosto, 
podem ser interpretadas como raiva contra o 
próprio médico. 
Não são incomuns situações difíceis envolvendo 
familiares do paciente. 
O médico pode se encontrar no dilema de 
revelar ou não uma informação adversa a um 
paciente cujos familiares solicitam que nada 
seja dito a este. 
É prudente lembrar que o compromisso do 
médico é com o paciente mais que com seus 
familiares, principalmente se o médico 
identifica no paciente o desejo de escutar 
todas as informações. Lembramos que, no 
entanto, não é conveniente hostilizar os 
familiares. 
Não obstante, por vezes o paciente demonstra 
falta de interesse em receber informações a 
respeito de seu quadro, apesar das 
oportunidades apresentadas. 
Há ainda casos em que o paciente não é 
considerado capaz de entender as notícias. 
Nesses casos, justifica-se a transmissão das 
informações à família. 
Um erro comum é encarar o processo da má 
notícia com sentimento de fracasso ou até de 
culpa. Para o médico, um fracasso terapêutico 
pode significar fracasso profissional. 
O profissional deve tentar entender os 
próprios sentimentos evocados no momento em 
que comunica notícias difíceis. Ao enfrentar 
seus medos e ansiedades, aprendendo a 
reconhecê-los e a controlá-los, o médico se 
sente mais à vontade diante das reações dos 
pacientes, podendo ajudá-los da melhor forma 
possível. 
 
3 Taísa Emanuelle Pereira 
As consequências do despreparo médico na 
transmissão de más notícias são inúmeras. Por 
isso, é importante valorizar o momento de 
transmitir informações ao paciente e se 
certificar de que este as compreendeu, assim 
como se mostrar disponível para esclarecer 
dúvidas. Em geral, esta é uma das principais 
reclamações dos pacientes. 
 Apesar de alguns pacientes, de forma clara ou 
não, demonstrarem não querer saber todas as 
informações sobre sua doença, a maioria 
provavelmente prefere saber pelo menos os 
aspectos mais importantes. 
A falha na compreensão sobre seu estado de 
saúde aumenta a ansiedade e dificulta o ajuste 
psicológico pelo qual o paciente deve passar. 
Outros se sentem extremamente angustiados e 
temem estar sendo enganados. 
É preciso ter bom senso e habilidades de 
comunicação ao transmitir más notícias, pois a 
forma como a transmissão é feita pode 
influenciar muito a compreensão e a atitude do 
paciente frente a sua doença. 
Quando as informações são transmitidas de 
maneira brusca, podem causar um impacto 
extremamente traumatizante no paciente, que 
passa a ver seu médico como um inimigo e não 
como um aliado. 
Quando amenizadas demasiadamente, as 
informações acerca de diagnóstico e 
prognóstico podem promover falsas esperanças 
e procedimentos desnecessários. 
Idealmente, o paciente deve ser capazde 
compreender sua doença a ponto de participar 
no processo de decisão acerca de opções de 
tratamento, por exemplo. Isto reduz o 
estresse e a ansiedade mesmo em situações 
difíceis. 
Normalmente, as pessoas temem o 
desconhecido, e um futuro incerto pode ser 
mais angustiante que a verdade. 
Além disso, o paciente pode querer resolver 
questões pendentes e adotar medidas práticas 
para si e sua família. 
O protocolo SPIKES 
O protocolo Spikes descreve seis passos de 
maneira didática para comunicar más notícias. É 
um exemplo do novo modelo de comunicação 
com o paciente, um mnemônico de seis passos 
que pode proporcionar mais segurança ao 
médico e que apresenta quatro objetivos 
principais: 
-Saber o que o paciente e seus familiares estão 
entendendo da situação como um todo (ajuda o 
médico a saber por onde começar); 
-Fornecer as informações de acordo com o que 
o paciente e sua família suportam ouvir; 
-Acolher qualquer reação que pode vir a 
acontecer e, por último, ter um plano. 
 
*O primeiro passo (Setting up) se refere à 
preparação do médico e do espaço físico para o 
evento. 
Treinar antes é uma boa estratégia. Apesar de 
a notícia ser triste, é importante manter a 
calma, pois as informações dadas podem ajudar 
o paciente a planejar seu futuro. Procure por 
um lugar calmo e que permita que a conversa 
seja particular. Mantenha um acompanhante 
com seu paciente, isso costuma deixá-lo mais 
seguro. Sente-se e procure não ter objetos 
entre você e seu paciente. Escute atentamente 
o que o paciente diz e mostre atenção e 
carinho. 
*O segundo (Perception) verifica até que ponto 
o paciente tem consciência de seu estado. 
 
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Percebendo o paciente investigue o que o 
paciente já sabe do que está acontecendo. 
Procure usar perguntas abertas. 
*O terceiro (Invitation) procura entender 
quanto o paciente deseja saber sobre sua 
doença. 
Identifique até onde o paciente quer saber do 
que está acontecendo, se quer ser totalmente 
informado ou se prefere que um familiar tome 
as decisões por ele. Isso acontece! Se o 
paciente deixar claro que não quer saber 
detalhes, mantenha-se disponível para 
conversar no momento que ele quiser. 
*O quarto (Knowledge) será a transmissão da 
informação propriamente dita. 
Neste ponto, são ressaltadas algumas 
recomendações, como: utilizar frases 
introdutórias que indiquem ao paciente que más 
notícias virão; não o fazer de forma brusca ou 
usar palavras técnicas em excesso; checar a 
compreensão do paciente. 
Introduções como “infelizmente não trago boas 
notícias” podem ser um bom começo. Use 
sempre palavras adequadas ao vocabulário do 
paciente. Use frases curtas e pergunte, com 
certa frequência, como o paciente está e o que 
está entendendo. Se o prognóstico for muito 
ruim, evite termos como “não há mais nada que 
possamos fazer”. Sempre deve existir um plano! 
*O quinto passo (Emotions) é reservado para 
responder empaticamente à reação 
demonstrada pelo paciente. 
Aguarde a resposta emocional que pode vir, dê 
tempo ao paciente, ele pode chorar, ficar em 
silêncio, em choque. Aguarde e mostre 
compreensão. Mantenha sempre uma postura 
empática. 
*O sexto (Strategy and Summary) diminui a 
ansiedade do paciente ao lhe revelar o plano 
terapêutico e o que pode vir a acontecer. 
É importante deixar claro para o paciente que 
ele não será abandonado, que existe um plano 
ou tratamento, curativo ou não. 
Conclusão 
O protocolo Spikes foi desenvolvido para 
treinamento de estudantes e profissionais 
experientes. O contato com esse tipo de 
exposição ainda na faculdade permita aos 
alunos um preparo melhor e evita estresse e 
ansiedade futuros para médicos e pacientes. 
Os estudantes levantam questões 
interessantes ao considerarem que os seis 
passos podem tolher a liberdade do médico ao 
transmitir uma má notícia. 
No entanto, este não é o objetivo do método. 
Esta questão chama a atenção para que se 
insista neste ponto durante as aulas e se 
enfatize a importância da adaptação a cada 
situação. Isto pode ser mais trabalhado por 
meio de dramatização com situações-problema. 
O protocolo Spikes é um modelo válido para 
transmitir conceitos sobre comunicação de más 
notícias para estudantes de Medicina, devendo-
se, no entanto, enfatizar sua possibilidade de 
adaptação. 
Trata-se de um protocolo de grande utilidade, 
visto que é completo, extremamente didático e 
engloba os principais pontos-chave para 
transmissão de más notícias com a menor 
quantidade possível de efeitos adversos.