Epidemiologia do Câncer de Pulmão

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1 UC1 – Proliferação Celular 
 
 
 
 
1. Descrever a epidemiologia dos tumores malignos de pulmão 
(fatores de risco, protetores, locais de acometimento pulmonar, 
relação genética e quais os genes envolvidos). 
Epidemiologia 
Uma variedade de tumores benignos e malignos pode surgir 
no pulmão, porém 90% a 95% são carcinomas, aproximadamente 
5% são carcinoides brônquicos e 2% a 5% são neoplasias 
mesenquimais e outros tipos diversos O câncer de pulmão é o 
segundo mais comum em homens e mulheres no Brasil (sem contar 
o câncer de pele não melanoma). É o primeiro em todo o mundo desde 
1985, tanto em incidência quanto em mortalidade. Cerca de 13% de 
todos os casos novos de câncer são de pulmão. 
A última estimativa mundial (2012) apontou incidência de 1,8 
milhão de casos novos, sendo 1,24 milhão em homens e 583 mil em 
mulheres. 
A taxa de incidência vem diminuindo desde meados da 
década de 1980 entre homens e desde meados dos anos 2000 
entre as mulheres. Essa diferença deve-se aos padrões de adesão 
e cessação do tabagismo constatados nos diferentes sexos 
 No Brasil, a doença foi responsável por 26.498 mortes em 
2015. No fim do século XX, o câncer de pulmão se tornou uma das 
principais causas de morte evitáveis. 
O tabagismo e a exposição passiva ao tabaco são 
importantes fatores de risco para o desenvolvimento de câncer de 
pulmão. 
Em cerca de 85% dos casos diagnosticados, o câncer de 
pulmão está associado ao consumo de derivados de tabaco. 
O cigarro é, de longe, o mais importante fator de risco 
para o desenvolvimento do câncer de pulmão. A taxa de mortalidade 
de 2011 para 2015 diminuiu 3,8% ao ano em homens e, 2,3% ao ano 
em mulheres, devido à redução na prevalência do tabagismo. 
A taxa de sobrevida relativa em cinco anos para câncer de 
pulmão é de 18% (15% para homens e 21% para mulheres). Apenas 
16% dos cânceres são diagnosticados em estágio inicial (câncer 
localizado), para o qual a taxa de sobrevida de cinco anos é de 56%. 
 
Atenção: A informação existente neste portal pretende apoiar e não 
substituir a consulta médica. Procure sempre uma avaliação pessoal 
com o Serviço de Saúde. 
Estimativas de novos casos: 30.200, sendo 17.760 homens e 12.440 
mulheres (2020 - INCA); 
Número de mortes: 29.354, sendo 16.733 homens e 12.621 
mulheres (2019 - Atlas de Mortalidade por Câncer - SIM). 
 
 
 
 
Carcinomas 
O número de novos casos de câncer de pulmão em 2012 
nos Estados Unidos foi estimado em 226.160 (observe que, em 1950, 
esse número correspondia a 18.000), representando 
aproximadamente 14% dos diagnósticos de câncer e 160.340 
mortes, aproximadamente 28% das mortes por câncer. Como 
podemos perceber nesses fatos, em que a mortalidade anual é 
praticamente igual à incidência anual, o prognóstico geral para 
pacientes afetados permanece sombrio. Desde o início dos anos 
1990, a incidência e a mortalidade do câncer pulmonar têm diminuído 
em homens devido à queda das taxas de tabgismo nos últimos 35 
anos. Contudo, a diminuição dos padrões de tabagismo entre as 
mulheres está bem atrás da observada nos homens. Desde 1987, a 
cada ano, mais mulheres morreram mais de câncer de pulmão do que 
de câncer de mama, que por mais de 40 anos tinha sido a principal 
causa de morte por câncer em mulheres. O câncer de pulmão ocorre 
mais frequentemente entre as idades de 40 e 70 anos, com um 
pico de incidência entre os 50 ou 60 anos. Apenas 2% de todos os 
casos aparecem antes dos 40 anos de idade. 
 
Câncer de Pulmão em Não Fumantes 
A OMS estima que 25% dos casos de câncer de pulmão no mundo 
ocorrem em indivíduos que nunca fumaram. Essa porcentagem 
provavelmente se aproxima dos 10%-15% em países ocidentais. 
Esses cânceres ocorrem mais comumente em mulheres, e a maioria 
é de adenocarcinomas. Os cânceres em não fumantes 
provavelmente apresenta mutações no EGFR, e quase nunca têm 
mutações KRAS; as mutações TP53 não são incomuns, mas ocorrem 
com menos frequência do que em cânceres relacionados ao 
tabagismo 
 
Fatores de Risco 
Idade e sexo 
Nos Estados Unidos, as taxas de incidência idade ajustada, no homem, 
atingiu platô e começou declinar em 1980, enquanto que, na mulher, 
continuou aumentando na década de 90. A incidência idade-
específica, no homem, foi máxima - 576,7/100000 – na faixa 
etária de setenta e cinco (75) a setenta e nove (79) anos e, na 
mulher, similar padrão foi evidenciado com risco de 233,4/100000 
nas idades de setenta (70) a setenta e quatro (74) anos. O platô e 
declínio, após a idade de oitenta (80) anos para os homens e setenta 
(70) anos para as mulheres, é explicado pela baixa prevalência de 
tabagismo entre os homens antes de 1910, e para as mulheres, 
antes de 1920. 
 2 UC1 – Proliferação Celular 
Raça 
Risco de câncer, em homens negros, foi 50% maior em homens 
brancos nos últimos dez (10) a quinze (15) anos. Enquanto que o risco, 
para mulheres negras, é de 10 a 20% maior que para mulheres 
brancas. A razão homem/mulher, nas taxas de incidência, reflete 
elevados riscos no homem entre 2,5 a 3,5/1. As diferenças raciais 
nas taxas de incidência, são devidas ao padrão do cigarro fumado, 
com maior percentagem de nicotina, alcatrão e cigarros mentolados, 
assim como ao tempo de tabagismo. 
 
Tabaco 
Com relação aos agentes carcinogênicos, há fortes evidências de que 
o consumo de cigarros e, em menor proporção, outros fatores 
ambientais sejam os principais fatores causadores de mutações 
genéticas que conduzem ao desenvolvimento do câncer de pulmão. 
Cerca de 90% das neoplasias de pulmão ocorrem em fumantes 
ativos ou em pacientes que deixaram de fumar recentemente. 
Atualmente reconhece-se uma correlação quase linear entre 
quantidade/tempo de consumo de cigarro e a frequência de câncer 
de pulmão. O aumento no risco de neoplasias aumenta 60 vezes 
quando são comparados fumantes inveterados (dois maços/dia por 
20 anos) e não fumantes. Apesar disso, apenas 11% dos fumantes 
inveterados desenvolvem câncer de pulmão, sugerindo que outros 
fatores estejam relacionados com a patogenia da doença. Por 
motivos ainda desconhecidos, as mulheres apresentam maior 
suscetibilidade à carcinogênese pelo tabaco do que os homens. 
Na essência, há uma correlação linear entre a intensidade de 
exposição ao tabaco e o aparecimento de alterações epiteliais que se 
iniciam como hiperplasia das células basais e metaplasia escamosa, 
progridem para displasia escamosa e carcinoma in situ até culminar 
em câncer invasivo. Entre os subtipos histológicos principais de 
câncer de pulmão, os carcinomas escamosos e de células pequenas 
mostram a associação mais forte com a exposição ao tabaco. 
A relação causal entre o hábito de fumar e câncer de pulmão foi 
estabelecida por estudos epidemiológicos, realizados nas décadas de 
50 e 60. A fumaça do cigarro tem mais de quarenta (40) agentes 
carcinogênicos, e essa combinação depende das condições ambientais 
do local onde o indivíduo está fumando, do uso de filtros, aditivos e 
do tipo de papel do cigarro. A prevalência do hábito de fumar, para 
homens maiores de dezoito (18) anos, diminuiu de aproximadamente 
54% em 1985, para 28%, em 1991; enquanto que, para mulheres, 
a diminuição da prevalência foi menor, passando de 33%, em 1953, 
para 24% em 1991, nos Estados Unidos. 
O método eficaz para redução da incidência da neoplasia de pulmão 
é estimular as pessoas não fumantes a continuarem não fumando e 
aos fumantes a pararem de fumar. O risco de câncer de pulmão 
diminui em ex-fumantes, sendo que, cinco anos após cessar o 
tabagismo, o risco cai pela metade, e, após dez (10) anos, cai a 1,4. 
Sabemos que, mesmo quinze (15) anos após parar de fumar, o ex 
fumante ainda tem um risco para câncer de pulmão de 1,4 e 4 v 
 
Fumante passivo 
O risco de não fumantes, expostos a fumaça de cigarro, para câncer 
de pulmão é de 1,2 a 1,5 maior que o do não fumante não exposto 
ao fumo dos seus pais ou cônjuges. 
A exposição de não fumantesà fumaça do tabaco, em ambiente de 
trabalho, é difícil de ser determinada. Embora a cessação do hábito 
de fumar diminua o risco de desenvolvimento de câncer de pulmão 
ao longo do tempo, os níveis basais jamais poderão ser retomados. 
De fato, as mudanças genéticas que antecedem o câncer de pulmão 
podem persistir por muitos anos no epitélio brônquico de ex-
fumantes. 
Fumantes passivos (os que vivem próximos de fumantes) aumentam 
o risco de câncer de pulmão em aproximadamente duas vezes 
quando comparados a não fumantes. Fumantes de cachimbos e 
charutos também têm o risco aumentado, mas em menor grau que 
os fumantes de cigarro. 
 
Radônio 
O radônio é um gás inerte, cujos produtos de degradação liberam 
partículas radioativas alfa, que interagem com o epitélio brônquico, 
aumentando a incidência de câncer de pulmão, tendo um risco de 1,3, 
em casos de exposição a concentração média, e de 1,8, em casos de 
concentração mais elevada de radônio, em residências nos Estados 
Unidos, incidências estas similares às dos trabalhadores em usinas. 
 
Exposição ocupacional 
Trabalhadores expostos ao asbesto têm risco quadruplicado para 
câncer de pulmão e mesotelioma, que é ainda maior, quando associado 
ao hábito tabágico. Outras substâncias químicas industriais, as 
sociadas ao câncer de pulmão, são: arsênico, berilio, cadmio, 
clorometila-éter, hidrocarbrometos, gás mostarda e níquel. Outras 
influências podem atuar em conjunto com o tabagismo ou por si sós 
serem responsáveis pelo câncer de pulmão, como observado em 
trabalhadores de minas radioativas, que lidam com asbesto ou 
arsênico, cromo, urânio, níquel, cloreto de vinil e gás mostarda. A 
exposição ao asbesto aumenta em cinco vezes o risco em não 
fumantes. Por outro lado, fumantes expostos ao asbesto 
apresentam 55 vezes maior chance de desenvolver câncer 
pulmonar do que os não fumantes e os não expostos ao asbesto 
 
Pré-disposição genética 
O risco pessoal para câncer de pulmão é aumentado mais que cinco 
(5) vezes, se pelo menos um dos pais morreu de câncer de pulmão. 
Em um estudo de famílias de mulheres com câncer de pulmão, foi 
observado: pessoas que nunca fumaram, com história familiar 
positiva, tinham risco de 5,7; fumantes com história familiar negativa, 
risco de 15,1, e fumantes com história familiar positiva, risco 30,0. 
Tal susceptibilidade pode ser dependente da interação gene-enzima 
competitiva, que afeta a ativação de pró-oncogenes e níveis de 
formação de apresentação do DNA. 
 3 UC1 – Proliferação Celular 
Observa-se polimorfismo do DNA no citocromo P450A1, relacionado 
ao carcinoma espinocelular, e pessoas com esta susceptibilidade 
genotípica tiveram risco relativo de 7,3, após ajuste para sua história 
tabágica. 
É muito provável que o efeito mutagênico de algumas substâncias 
cancerígenas esteja condicionado a fatores hereditários (genéticos). 
Vale lembrar que muitos produtos químicos (pró- carcinógenos) 
requerem ativação metabólica pelo sistema enzimático monoxigenase 
P-450, para conversão em um carcinógeno definitivo. 
Existem evidências de que pessoas com determinados polimorfismos 
gênicos envolvendo os genes P-450 têm maior capacidade de 
metabolizar pró-carcinógenos derivados do tabaco e, portanto, 
correm maior risco de desenvolver câncer de pulmão. 
Do mesmo modo, pessoas cujos linfócitos do sangue periférico 
sofrem quebras cromossômicas após exposição a cancerígenos 
relacionados com o tabaco (genótipo de sensibilidade a mutágenos) 
têm risco 10 vezes maior de desenvolvimento de câncer de pulmão 
em relação a outros indivíduos. 
 
Prevenção 
As seguintes práticas contribuem para prevenção do câncer 
de pulmão: 
 Não fumar 
 Evitar o tabagismo passivo 
 Evitar a exposição a agentes químicos (como arsênico, 
asbesto, berílio, cromo, radônio, urânio, níquel, cádmio, 
cloreto de vinila e éter de clorometil), presentes em 
determinados ambientes de trabalho. 
→ AGOSTO BRANCO 
Mês de conscientização e alerta para o câncer de pulmão 
→ DIA MUNCIAL SEM TABACO 
31 de maio – foi criado em 1987 pela Organização 
Mundial da Saúde (OMS) para alertar sobre as doenças e mortes 
evitáveis relacionadas ao tabagismo. No Brasil, o INCA é o 
responsável pela divulgação e elaboração do material técnico para 
subsidiar as comemorações em níveis federal, estadual e municipal. 
Para 2019, a OMS definiu o tema “Tabaco e saúde 
pulmonar” para ser trabalhado internacionalmente no Dia Mundial 
sem Tabaco para aumentar a conscientização sobre: 
• O impacto negativo que o uso do tabaco e a exposição 
ao fumo passivo exercem sobre a saúde pulmonar, do câncer de 
pulmão às doenças respiratórias crônicas como asma e doença 
pulmonar obstrutiva crônica (que inclui bronquite e efisema); 
• O tabaco fumado, em qualquer uma de suas formas, é 
responsável por até 90% de todos os cânceres de pulmão; 
• O papel fundamental que os pulmões desempenham na 
saúde e no bem-estar de todas as pessoas. 
→ RESPIRE AGOSTO 
Agosto é o mês de conscientização sobre câncer de 
pulmão. A campanha Respire Agosto, uma realização do Instituto 
Lado a Lado pela Vida, foi criada para chamar a atenção para esse 
tipo de neoplasia, cuja incidência global pode chegar a 2,09 milhões 
de novos casos por ano e cujo tumor é o que mais mata no mundo, 
com 1,76 milhão de mortes. A campanha visa a contribuir para a 
conscientização quanto à importância da saúde dos pulmões e à 
prevenção desse tipo de câncer, uma doença silenciosa e que pode 
ser fatal. O câncer de pulmão é normalmente diagnosticado em 
estágios avançados, já que os sintomas iniciais da doença não são 
muito claros. No Brasil, esse câncer é o 2º mais incidente nos 
homens e o 4º mais incidente nas mulheres 
 
REFERÊNCIA 
INCA. Instituto Nacional de Câncer. Câncer de pulmão. Disponível em: 
<https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-pulmao>. 
Acesso em: 26 ago. 2021. 
KUMAR, V.; ABBAS, A.; FAUSTO, N. Robbins e Cotran – Patologia –. 
Bases Patológicas das Doenças. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010; 
 
2. Descrever a fisiopatologia do câncer de pulmão e relacionada 
com as manifestações clínicas. 
 
O termo câncer de pulmão refere-se a tumores que surgem do 
epitélio respiratório (brônquios, bronquíolos e alvéolos). Mesoteliomas, 
linfomas e tumores do estroma (sarcomas) são diferentes dos 
cânceres de pulmão epiteliais. De acordo com a classificação da 
Organização Mundial de Saúde, os cânceres de pulmão epiteliais 
originam-se em quatro tipos principais de células: câncer de pulmão 
de pequenas células (CPPC) e as chamadas histologias de câncer de 
pulmão não pequenas células ( CPNPC), como o adenocarcinoma, 
carcinoma espinocelular e carcinoma de células grandes. 
 
 
Essas quatro histologias são responsáveis por aproximadamente 
90% de todos os cânceres de pulmão epiteliais. O restante inclui 
carcinomas indiferenciados, carcinoides, tumores das glândulas 
brônquicas (como os carcinomas císticos adenoides e tumores 
mucoepidermoides) e tipos mais raros de tumor. Os tumores podem 
ocorrer como histologia de tipo único ou misto. 
Patogenia molecular 
O câncer é uma doença que envolve alterações dinâmicas no genoma. 
 4 UC1 – Proliferação Celular 
Como proposto por Hanahan e Weinberg, praticamente todas as 
células cancerosas adquirem seis capacidades marcantes: a 
autossuficiência em sinais de crescimento, a insensibilidade para com 
sinais anticrescimento, a evasão de apoptose, o potencial replicativo 
ilimitado, a angiogênese sustentada e a invasão tecidual e metástase. 
A ordem em que essas capacidades marcantes são adquiridas 
parece bastante variável e pode diferir de tumor para tumor. 
Eventos que levaram à aquisição dessas características podem variar 
amplamente; embora em geral os cânceres surjam como resultado 
de acúmulos de mutações de ganho de função em oncogenes e 
mutações de perda de função nos genes supressores de tumor. 
Para complicar ainda mais o estudo do câncer de pulmão, a sequênciade eventos que levam à doença é claramente diferente para as 
diversas entidades histopatológicas. 
A célula exata de origem dos cânceres de pulmão não é conhecida. 
Não se sabe se uma célula de origem leva a todas as formas 
histológicas de câncer de pulmão. Entretanto, pelo menos para o 
adenocarcinoma de pulmão, as células epiteliais de tipo II (ou células 
epiteliais alveolares) têm a capacidade de produzir tumores. Para 
CPPC, as células de origem neuroendócrina foram implicadas como 
precursoras. Para cânceres em geral, uma teoria afirma que um 
subgrupo pequeno das células dentro do tumor (ou seja, "células-
tronco") é responsável por todo o comportamento maligno do tumor. 
Como parte desse conceito, o grande volume de células em um 
câncer é a "prole" de tais células-tronco cancerosas. Embora tenha 
uma relação clonai com a subpopulação de células-tronco cancerosas, 
a maioria das células por si mesmas não pode regenerar todo o 
fenótipo maligno. O conceito de célula-tronco pode explicar a falha 
das terapias clínicas padrão em erradicar cânceres de pulmão, 
mesmo quando há uma resposta clínica completa. A doença recidiva 
porque as terapias não eliminam o componente da célula-tronco, que 
pode ser mais resistente à quimioterapia. Ainda há necessidade de 
se identificar as células-tronco do câncer de pulmão humano. 
 
Os carcinomas relacionados com o tabagismo podem surgir pelo 
acúmulo de sucessivas alterações genéticas (estimadas em 1.000 no 
carcinoma de pequenas células). Essas alterações resultam na 
transformação de células progenitoras pulmonares em células 
neoplásicas. O câncer de pulmão é tido atualmente como uma doença 
de bases genéticas. Uma variedade de experimentos recentes 
conduz inexoravelmente à conclusão de que as células cancerosas do 
pulmão acumulam uma série de alterações genéticas (“eventos 
iniciantes”) que ativam proto-oncogenes (dominantes – famílias myc 
e ras) de um lado, enquanto uma série de outras alterações parece 
inativar ou perder informações de uma segunda classe de genes, 
referidos como genes de deleção ou genes supressores tumorais 
(recessivos-P53). Alterações em ambos os tipos de genes parecem 
ser necessárias para a transformação de células epiteliais 
brônquicas em células malignas cancerosas do pulmão. 
A sequência de alterações moleculares não é aleatória, mas segue 
uma sequência previsível que se assemelha à progressão histológica 
para o câncer. Assim, a inativação dos genes supressores de 
tumores localizados no braço curto do cromossomo 3 (3p) é um 
evento muito precoce, ao passo que mutações no TP53 ou a ativação 
do oncogene KRAS ocorre relativamente tarde. 
As mutações observadas no câncer de pulmão associado ao fumo, 
tanto no lócus K-ras quanto no lócus p53, têm sido atribuídas a uma 
transgressão nas bases glicina (um dos aminoácidos codificados pelo 
código genético) para timidina (molécula formada quando uma timina 
é ligada a um anel de desoxirribose), enquanto alterações em outros 
tumores, predominantemente gastrointestinais, têm sido atribuídas 
a transgressões nas bases guanidina. 
Ao que parece, certas modificações genéticas, como a perda de 
material cromossômico em 3p, podem ser encontradas no epitélio 
brônquico de pessoas com câncer de pulmão, bem como no epitélio 
respiratório de tabagistas sem câncer de pulmão, o que sugere que 
grandes áreas de mucosa respiratória sofrem mutação após a 
exposição a agentes cancerígenos (“efeito de campo”). Nesse solo 
fértil, as células que acumulam mutações desenvolvem-se originando 
o câncer. 
Carcinoma epidermoide 
O carcinoma epidermoide, subtipo histológico de câncer de pulmão 
mais frequente até meados da década de 80, origina-se nas porções 
proximais da árvore traqueobrônquica em 60 a 80% dos casos e 
em áreas periféricas do pulmão nos demais. Pode exibir extensa 
necrose central, formando cavitações. O diagnóstico é basicamente 
histológico, geralmente não dependendo de complementação 
imunoistoquímica, sendo dado pela produção de queratina e/ou 
desmossomos intercelulares (conhecidos como pontes intercelulares). 
Do ponto de vista imunoistoquímico. 
Os carcinomas epidermoides tipicamente não expressam CK7 e 
CK20, embora alguns poucos casos possam expressar CK718. A 
grande maioria dos casos não expressa o TTF-1 (thyroid transcription 
factor tipo 1), podendo o mesmo ocorrer em 7% dos casos. Podem 
 5 UC1 – Proliferação Celular 
expressar, porém, citoqueratinas de baixo peso molecular, como 
AE1/AE3 e CK5/6. 
Adenocarcinoma 
Na atualidade, costumam ter origem nas porções mais distais da 
árvore respiratória, tendo localização periférica na maior parte dos 
casos. O diagnóstico histológico se faz pela visualização de arranjo 
glandular das células neoplásicas ou pela presença de mucina 
intracitoplasmática. Há contudo, uma grande variabilidade desses 
achados, sobretudo entre tumores bem diferenciados e outros 
pouco diferenciados ou indiferenciados. Nesse contexto, a utilização 
de técnicas imunoistoquímicas pode ser útil na confirmação 
diagnóstica. O perfil imunoistoquímico característico é dado pela 
positividade de CK7 e TTF-1 e negatividade de CK20, embora 
variações possam ocorrer dentro dos subtipos de adenocarcinoma1 
 
Carcinoma de células grandes 
O carcinoma de grandes células caracteriza-se pela ausência, à 
microscopia óptica, de diferenciação glandular ou escamosa, bem 
como ausência de achados citológicos compatíveis com carcinoma de 
pequenas células, sendo, portanto, um diagnóstico de exclusão. 
Quando são utilizadas técnicas de microscopia eletrônica ou 
imunoistoquímica, evidências de diferenciação escamosa, glandular ou 
neuroendócrina se fazem presentes em mais de 90% dos casos, 
mas não parecem agregar informações prognósticas significativas 
Sua apresentação mais típica é a de uma massa pulmonar periférica 
com extensas áreas de necrose. 
Subtipos de neuroendócrinos de NSCLC 
Estão presentes nessa categoria os tumores carcinoides típicos e 
atípicos, e o carcinoma de grandes células neuroendócrino. 
Os tumores carcinoides tendem a acometer indivíduos mais jovens, 
com lesões predominantemente centrais e ausência de envolvimento 
linfonodal. O carcinoide típico caracteriza-se, do ponto de vista 
histológico, pela presença de células de formato poligonal com núcleos 
redondos ou ovais e nucléolos pequenos. São ainda requisitos para a 
sua identificação: ausência de necrose e presença de < 2 mitoses 
por campo de grande aumento, sendo considerado um tumor de baixo 
grau. 
Em contrapartida, os carcinoides atípicos apresentam 
características celulares semelhantes aos típicos, porém, com a 
presença de 2 a 10 mitoses por campo de grande aumento, e/ou 
presença de necrose. 
O carcinoma de grandes células neuroendócrino caracteriza-se 
histologicamente pela presença de uma arquitetura celular que 
sugere diferenciação neuroendócrina, como arranjo celular em 
padrões organoide, trabecular ou em paliçada. Necrose é geralmente 
proeminente e marcadores neuroendócrinos são identificados na 
imunoistoquímica. Sua apresentação clínica e história natural são 
semelhantes ao do carcinoma de pequenas células de pulmão. Do 
ponto de vista imunoistoquímico, os tumores neuroendócrinos 
caracterizam-se pela expressão de marcadores neuroendócrinos 
como cromogranina, sinaptofisina e CD56. Além disso, costumam não 
expressar CK7 e CK20, ainda que uma minoria possa ter expressão 
do primeiro. O TTF-1 costuma ser positivo no carcinoma de grandes 
células neuroendócrino e negativo nos carcinoides. 
A avaliação da taxa de proliferação celular através do Ki-67 pode 
ser útil em sua classificação. Vale ressaltar que tumores pulmonares 
de histologia convencional (por exemplo, carcinoma epidermoide e 
adenocarcinoma) podem apresentar marcadores ultraestruturais ou 
imunoistoquímicos de diferenciação neuroendócrina em 10 a 40% 
dos casos, sendo essa situação denominada NSCLC, com 
diferenciação neuroendócrina. O significado prognóstico desse 
achadoé incerto. Alguns autores descreveram um comportamento 
mais agressivo desses tumores, ao passo que outros relataram 
sobrevida semelhante ou até melhor quando comparado com 
tumores de mesmo estadiamento, mas sem características 
neuroendócrinas 
Sinais e sintomas 
Apresenta-se sintomática no momento do diagnóstico. Os sintomas e 
sinais podem decorrer dos efeitos locais do tumor, da disseminação 
regional e/ou sistêmica, ou ainda, da presença de alterações 
paraneoplásicas. 
 
 6 UC1 – Proliferação Celular 
A tosse é o sintoma inicial mais comum em pacientes com câncer de 
pulmão e tende a acometer com maior frequência os pacientes com 
lesões centrais. O início ou mudança de padrão da tosse em paciente 
tabagista ou ex-tabagista deve sempre levantar a possibilidade de 
câncer de pulmão. 
A presença de hemoptise também deve ser sinal de alarme, 
demandando avaliação radiológica. 
A dispneia é outro sintoma frequente, podendo ser devida à 
compressão brônquica extrínseca ou intraluminal, atelectasia, 
pneumonite obstrutiva, linfangite carcinomatosa, derrame pleural ou 
derrame pericárdico. 
Os locais mais comuns de disseminação metastática são o fígado, 
adrenais, ossos e encéfalo. O acometimento hepático tende a ser 
inicialmente assintomático na maior parte dos pacientes, sendo 
detectado através de anormalidades nas provas hepáticas e exames 
de imagem. Dor na região dorsal, parede torácica ou extremidades 
(sobretudo membros inferiores), bem como elevação de fosfatase 
alcalina, são manifestações de metástases ósseas, que 
frequentemente são sintomáticas. Elevação do cálcio sérico pode 
ocorrer em casos de envolvimento ósseo extenso. O envolvimento 
adrenal é geralmente assintomático, ainda que em alguns casos 
possam haver sinais clínicos e/ ou laboratoriais de insuficiência 
glandular, em casos de acometimento bilateral. Metástases 
encefálicas geralmente causam cefaleia, vômitos, alterações de 
campo visual, hemiparesia e convulsões, sendo mais comuns nos 
adenocarcinomas. 
As síndromes paraneoplásicas mais comumente associadas aos 
carcinomas não pequenas células de pulmão são a hipercalcemia 
maligna, pela produção de peptídeo relacionada ao paratormônio 
(PTHrp)29, síndrome da secreção inapropriada do hormônio 
antidiurético (SIADH)30, osteoartropatia hipertrófica31, 
dermatopolimiosite32, manifestações hematológicas (anemia, 
leucocitose, trombocitose, eosinofilia)33-35 e estados de 
hipercoagulabilidade com manifestações tromboembólica. 
 
Patologia 
A edição de 2004 da Organização Mundial da Saúde (OMS) 
reconhece dois subtipos de CPPC: câncer de pequena célula e 
carcinoma de pequenas células combinado (1 a 3% dos casos). CPPC 
é composto por células neoplásicas tipicamente dispostas em grupos, 
cordões ou trabéculas separadas por um estroma fibrovascular 
delicado. A tumoração, geralmente, se origina nas vias aéreas 
centrais, inicialmente infiltrando a submucosa e gradualmente 
obstruindo a luz brônquica 
As células geralmente possuem 1,5 a 2,5 vezes o diâmetro de 
linfócitos e apresentam citoplasma escasso e cromatina nuclear 
granulada. Índices mitóticos são altos e necrose celular é frequente. 
O segundo subtipo reconhecido pela classificação da OMS é o CPPC 
combinado, no qual coexistem carcinoma epidermoide e, mais 
raramente, adenocarcinoma ou outras histologias de carcinoma de 
pulmão não pequenas células menos frequentes. 
Em relação ao prognóstico e resposta aos tratamentos, não existe 
consenso sobre a influência dos diferentes subtipos histológicos. 
Apesar do diagnóstico de CPPC ser essencialmente morfológico, o 
papel da imunohistoquímica é muito importante e a eletromicroscopia 
é necessária somente em alguns casos. Praticamente todos os CPPC 
são imunorreativos para ceratina e antígeno de membrana epitelial, 
portanto, se essas reações forem negativas, outros diagnósticos 
devem ser considerados . Um ou mais marcadores de diferenciação 
neuroendócrina, tais como cromogranina, enolase específica do 
neurônio, Leu-7 e sinaptofisina são detectados em aproximadamente 
75% dos casos de CPPC. No entanto, a presença desses marcadores 
não é obrigatória para o diagnóstico. Importante ressaltar que cerca 
de 10% dos carcinomas de pulmão não pequenas células (CPNPC) 
exibem diferenciação neuroendócrina. A eletromicroscopia revela 
células justapostas com alto índice entre o núcleo e o citoplasma, 
com a cromatina dispersa. Os principais diagnósticos diferenciais 
incluem CPNPC, outros tumores de células redondas e proliferação 
linfocítica. 
Apresentação clínica 
Em geral, a apresentação clínica do CPPC é semelhante a outras 
histologias de câncer de pulmão. Poucos pacientes são assintomáticos 
no momento do diagnóstico. 
A queixa inicial normalmente reflete a presença local do tumor, sendo 
tosse o sintoma mais comum. Dispneia e dor torácica são reportadas 
em 30 a 40% dos pacientes no momento do diagnóstico. Em função 
da localização em vias aéreas centrais, hemoptise, pneumonia pós-
obstrutiva, sibilos ou rouquidão secundária à paralisia de cordas vocais 
podem estar presentes. 
Dos pacientes, 10% apresenta obstrução da veia cava superior no 
momento do diagnóstico e a sobrevida não é afetada pela presença 
desse evento. Imagens torácicas mostram invasão hilar e mediastinal 
e adenopatia regional com atelectasia em cerca de um terço dos 
pacientes. Localização periférica ou invasão de parede torácica são 
incomuns, assim como cavitação. A maioria dos pacientes portadores 
de CPPC possui metástases clinicamente detectáveis no momento do 
diagnóstico. 
 7 UC1 – Proliferação Celular 
Metástases ósseas são geralmente caracterizadas por lesões 
osteolíticas e/ou elevação do cálcio e da fosfatase alcalina. 
Metástases hepáticas e adrenais costumam ser assintomáticas. 
Elevação de desidrogenase láctica, fosfatase alcalina ou 
transaminases hepáticas ocorrem na maioria dos pacientes 
portadores de metástases hepáticas. Metástases no sistema 
nervoso central são sintomáticas em mais de 90% dos pacientes. 
Embolia tumoral ou lesões linfangíticas podem causar dispneia. 
Sintomas constitucionais tais como perda de peso, anorexia e fadiga 
são comuns e estão relacionados à extensão da doença. 
A grande maioria dos pacientes portadores de câncer de pulmão que 
desenvolve síndrome da secreção inapropriada de hormônio 
antidiurético (SIHAD), síndrome de Cushing ou paraneoplasia 
neurológica é portadora de CPPC. 
Pacientes diagnosticados com CPPC representam aproximadamente 
75% dos tumores associados com SIHAD, mas apenas 10% dos 
pacientes portadores de CPPC preenchem os critérios para SIHAD, 
com 5% dos pacientes sintomáticos. Aumento do hormônio 
adrenocorticotrópico pode ser detectado em até 50% dos pacientes 
com câncer de pulmão, mas síndrome de Cushing somente ocorre 
em 5% dos pacientes portadores de CPPC. A presença de síndrome 
de Cushing está associada à diminuição da sobrevida, menor resposta 
à quimioterapia e altas taxas de infecção. . 
 
 
São mais comuns em homens do que em mulheres e estão 
estreitamente correlacionados ao histórico de tabagismo. Tendem a 
surgir centralmente nos brônquios principais e eventualmente se 
espalham para linfonodos hilares; entretanto, apresentam 
disseminação para fora do tórax mais tardiamente do que os outros 
tipos histológicos. Tumores maiores podem apresentar necrose 
central, originando cavitações. 
As lesões pré-neoplásicas que antecedem, e normalmente 
acompanham o carcinoma de células escamosas invasivo, estão bem 
 8 UC1 – Proliferação Celular 
caracterizadas. Esses tumores muitas vezes são precedidos por 
desenvolvimento duradouro de metaplasia escamosa e displasia do 
epitélio brônquico, que, em seguida, transforma-se em carcinoma in 
situ, uma fase que pode durar vários anos. Nesse tempo, células 
atípicas podem ser identificadas no exame citológico de esfregaços 
de escarro, lavados ou escovados brônquicos, embora sejam 
assintomáticas e não detectáveis ao exame radiográfico. 
Eventualmente,pequenos tumores tornam-se sintomáticos, quando 
obstruem grandes brônquios, frequentemente produzindo 
atelectasia distal e infecções. Simultaneamente, a lesão pode invadir 
o tecido pulmonar circundante. Ao exame histológico, os carcinomas 
de células escamosas variam de neoplasias bem diferenciadas 
exibindo pérolas de queratina e pontes intercelulares a neoplasias mal 
diferenciadas, exibindo apenas o mínimo de características de células 
escamosas residuais. 
 
Com frequência, afetam partes periféricas dos pulmões, como um 
único nódulo. 
As principais características do AIS são diâmetro menor que 3 cm, 
crescimento ao longo de estruturas preexistentes e preservação da 
arquitetura alveolar. 
As células tumorais, que podem ser não mucinosas, mucinosas ou 
mistas, crescem em uma monocamada ao longo dos septos 
alveolares, que serve como um andaime (chamado de padrão de 
crescimento “lepídico”, uma alusão à semelhança das células 
neoplásicas com borboletas pousadas em uma cerca). 
Por definição, o AIS não demonstra destruição da arquitetura alveolar 
ou invasão estromal com desmoplasia, características típicas de 
adenocarcinoma. Por analogia com a sequência de adenoma − 
carcinoma de cólon, propõe-se que alguns adeno- carcinomas 
invasivos do pulmão possam surgir através de uma sequência de 
hiperplasia adenomatosa típica – adenocarcinoma in situ− 
adenocarcinoma invasivo. Estudos em modelos de lesão pulmonar de 
ratos identificaram uma população de células multipotentes na junção 
bronquooloalveolar, denominadas células-tronco bronquioloalveolares 
(CTBA). Após a lesão pulmonar periférica, as CTBA multipotentes 
sofrem expansão nos tipos célulares normais (células bronquiolares 
e células alveolares) encontrados nesse local, o que facilita a 
regeneração epitelial. Postulase que as CTBA incorrem no evento 
inicial oncogênico (p. ex., uma mutação somática no K-RAS) que 
permite que essas células “escapem” dos mecanismos normais de 
checagem, resultando em adenocarcinomas pulmonares. 
 
REFERÊNCIAS 
LONGO, Dan L. Hematologia e Oncologia de Harrison 2ª Ed.Artmed, 
2013.Porto Alegre. 
HOFF, Paulo Marcelo Gehm; KATZ, Artur. Tratado de oncologia. São 
Paulo, SP: Atheneu, 2013. 
 
3. Diferenciar os tipos de câncer de pulmão correlacionando com a 
clínica encontrada. 
A classificação do tumor é importante para a consistência 
no tratamento do paciente e porque fornece uma base para estudos 
epidemiológicos e biológicos. Diversas variantes histológicas de cada 
tipo de câncer de pulmão são descritas; contudo, sua importância 
clínica ainda não foi determinada, exceto conforme mencionado aqui. 
Os dois principais são o câncer de células não pequenas, 
que é o mais comum, e o câncer de células pequenas. 
O câncer de pulmão de células não pequenas se subdivide 
em três categorias: o adenocarcinoma, que tem origem nas células 
dos alvéolos, que produzem muco, e é mais comum em não fumantes; 
o câncer de células escamosas, ou epidermoides, que começa nas 
células achatadas dos pulmões e é causado pelo fumo; e o câncer de 
células grandes, que começa em células grandes do pulmão. 
Já o câncer de pulmão de células pequenas representa 
menos de 20% dos casos e quase sempre está associado ao uso de 
tabaco. Geralmente começa nos brônquios, mas cresce rapidamente 
e se espalha para outras partes do corpo, incluindo os gânglios 
linfático 
As proporções relativas das principais categorias são: 
• Adenocarcinoma (38%). 
• Carcinoma de células escamosas (20%). 
• Carcinoma de pequenas células (14%). 
• Carcinoma de grandes células (3%). 
• Outros (25%) 
Carcinoma de não pequenas céls 
SINTOMAS 
• Tosse que não passa ou piora com o tempo 
• Dor no peito que não passa e piora quando a pessoa respira 
fundo, tosse ou dá risada 
• Dor no braço ou no ombro 
• Tossir sangue ou catarro com cor de ferrugem 
• Falta de ar, chiado no peito ou rouquidão 
• Crises repetidas de bronquite ou pneumonia 
• Inchaço do rosto ou pescoço 
• Perda de apetite ou de peso inexplicáveis 
• Fraqueza ou cansaço 
Quando o câncer de pulmão se dissemina para outras 
partes do corpo, ele pode causar outros sintomas, entre eles: 
• Dor nos ossos 
• Fraqueza ou dormência nos braços ou nas pernas 
• Dor de cabeça, tontura ou convulsões 
• Icterícia 
• Inchaço nos gânglios linfáticos do pescoço ou ombros 
Adenocarcinoma 
O adenocarcinoma in situ (anteriormente chamado 
carcinoma bronquioloalveolar) é uma lesão de menos de 3 cm, 
 9 UC1 – Proliferação Celular 
composta inteiramente por células displásicas que crescem ao longo 
do septo alveolar preexistente. As células exibem mais displasia que 
na hiperplasia adenomatosa atípica e podem ter ou não mucina 
intracelular 
Adernocarcinomas mucinosos tendem a se espalhar pelos 
espaços aéreos, formando tumores satélites. Estes podem 
apresentar-se como nódulos solitários ou múltiplos, ou um lobo 
inteiro pode estar consolidado pelo tumor, lembrando uma 
pneumonia lobar, e, portanto, com menor probabilidade de cura por 
cirurgia. 
Com frequência, afetam partes periféricas dos pulmões, 
como um único nódulo. 
Carcinoma de células escamosas 
O carcinoma de células escamosas é visto mais comumente 
em homens e é fortemente associado ao tabagismo. As lesões 
precursoras que originam o carcinoma de células escamosas invasivo 
são bem caracterizadas. Os carcinomas de células escamosas 
frequentemente são precedidos por metaplasia escamosa ou 
displasia do epitélio brônquico, que então se transforma em um 
carcinoma in situ, uma fase que pode durar vários anos 
Carcinoma de grandes células 
O carcinoma de grandes células é um tumor epitelial maligno 
indiferenciado sem as características citológicas ou outras formas 
de câncer de pulmão 
O carcinoma de grandes células é um diagnóstico de 
exclusão, já que não expressa os marcadores associados com o 
adenocarcinoma (TTF-1, napsina A) e o carcinoma de células 
escamosas (p63, p40) 
A disseminação a distância do carcinoma pulmonar ocorre 
pelas vias linfáticas e hematogênica. Esses tumores muitas vezes se 
disseminam precocemente por todo o corpo, com exceção do 
carcinoma de células escamosas, que metastatiza para fora do tórax 
tardiamente. A metástase pode ser a primeira manifestação de uma 
lesão pulmonar oculta subjacente. Nenhum órgão ou tecido é poupado 
na disseminação dessas lesões, porém as adrenais, por motivos 
obscuros, estão envolvidas em mais da metade dos casos. O fígado 
(30% a 50%), o cérebro (20%) e os ossos (20%) são, 
adicionalmente, locais preferenciais de metástases 
Carcinoma de Pequenas Células 
Os carcinomas de pequenas células são tumores altamente 
malignos com uma forte relação com o tabagismo; apenas cerca de 
1% ocorre em não fumantes. Podem surgir nos brônquios principais 
ou na periferia do pulmão. Não há fases pré-invasivas conhecidas. 
Esses são os tumores pulmonares mais agressivos, amplamente 
metastáticos, e virtualmente sempre provam ser fatais. 
 Os sintomas incluem catarro com sangue, tosse, dor no 
peito e falta de ar 
 
Síndromes Paraneoplásicas 
Os carcinomas de pulmão podem ser associados a várias 
síndromes para-neoplásicas, algumas das quais podem preceder o 
desenvolvimento de uma lesão pulmonar detectável. Os fatores 
hormonais ou semelhantes a hormônios elaborados incluem: 
 Hormônio antidiurético (ADH, do inglês, antidiuretic 
hormone), induzindo hiponatremia decorrente de secreção 
inapropriada de ADH. 
 Hormônio adrenocorticotrófico (ACTH, do inglês, 
adrenocorticotropic hormone), produzindo síndrome de 
Cushing. 
 Paratormônio, peptídio relacionado ao hormônio da 
paratireoide, prostaglandina E e algumas citocinas, todos 
implicados na hipercalcemia frequentemente observada no 
câncer de pulmão. 
 Calcitonina, causando hipocalcemia. 
 Gonadotrofinas, causando ginecomastia. 
 Serotonina e bradicinina, associadas à síndrome carcinoide. 
Aincidência de síndromes clinicamente significativasrelacionadas a esses fatores em pacientes com câncer de 
 
REFERÊNCIA 
KUMAR, V.; ABBAS, A.; FAUSTO, N. Robbins e Cotran – Patologia –. 
Bases Patológicas das Doenças. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010; 
 
5. Defina os exames diagnósticos para as neoplasias pulmonares 
(especificidade e sensibilidade dos exames). 
.
Radiografia de Tórax 
Ainda é a "chave para detecção de câncer de pulmão. Tem 
alta sensibilidade para tumores periféricos, baixo custo e risco 
insignificante. Deve ser pedido sempre nas posições póstero-
anterior e perfil. 
As imagens radiológicas são variáveis, e carcinoma de 
pulmão deve ser considerado como diagnóstico diferencial para 
qualquer nódulo pulmonar não calcificado, em especial, em homens 
fumantes, lembrando que a presença de cálcio na lesão não é 
sinônimo de benignidade. 
Para se confirmarem lesões em costelas, será necessária 
a técnica com baixa kilovoltagem (60 a 80) em posição obliqua. 
Tomografia Computadorizada de Tórax 
Acrescenta muito para o diagnóstico e estadia mento em 
neoplasias de pulmão. Este exame nos dá noções precisas do 
tamanho, localização e níveis de invasão do tumor; também em 
relação aos diferentes níveis das cadeias ganglionares do mediastino. 
No estudo tomográfico, abrangendo andar superior do 
abdome, analisar-se-ão o fígado e as supra-renais, que são sítios 
importantes, pela frequência, de lesões metastáticas. 
 10 UC1 – Proliferação Celular 
Ressonância Magnética 
No momento atual, este exame acrescenta muito pouco à 
tomografia computadorizada de tórax, e é um equipamento caro. 
A principal vantagem é distinguir estruturas vasculares de 
estruturas sólidas, sem o uso de contraste, dando maior precisão ao 
estudo do mediastino. Também identifica muito bem a extensão do 
tumor no forame mural, assim como invasão tumoral em parede 
torácica e pericárdio 
Citologia de Escarro 
A coleta do material deve ser feita pela manhã, em dias 
consecutivos. É mais sensível para os tumores centrais. Um 
citopatologista experiente consegue determinar o tipo histológico em 
80% dos casos positivos. A diferenciação entre carcinoma de 
pequenas células e do grupo carcinoma não pequenas células têm 
alto nível de confiabilidade. 
Broncofibroscopia 
É a técnica definitiva para o diagnóstico, pois permite a 
visualização da lesão, quer seja em traquéia, quer em brônquios, como 
também colher material em forma de lavado broncoalveolar, 
escovado brônquico e biópsias brônquicas e transbrônquicas. Em 
casos de lesões subsegmentares, a escova ou pinça de biópsia podem 
ser locadas com o auxílio de fluoroscopia, aumentando o rendimento 
do exame. 
O broncofibroscópio é usado em 95% dos exames, 
enquanto o aparelho rígido é reservado para situações especiais. 
A acurácia do exame é alta para os tumores centrais, 
variando de 55 a 80% para todos os tumores. As lesões 
metastáticas, em pulmão, são menos sensíveis ao diagnóstico 
broncoscópico. 
A punção realizada por agulha de aspiração transbrônquica 
permite a obtenção de material de gânglio subcarinal e nódulos 
periféricos para análise citológica. 
Biópsia por Agulha Transcutânea 
A fluoroscopia e a tomografia computadorizada de tórax 
são os principais auxiliares para este procedimento. Tem grande 
acurária (74 a 96%) em mãos experientes. Assim, a sensibilidade do 
exame depende do médico que o executa, do citologista e da seleção 
da lesão. 
O risco de pneumotorax está entre 20 a 35%, mas apenas 
5 a 10% necessitam de drenagem torácica. 
Como contraindicação, temos pacientes com risco 
aumentado para pneumotorax (inabilidade para colaborar com o 
exame, tosse incontrolável, lesão central) e com risco aumentado de 
hemorragia (diátese hemorrágica e hipertensão pulmonar). 
Mediastinoscópio 
Método usado para melhorar o estadiamento ao mediastino, 
em casos de suspeita de lesão ganglionar em mediastino (N2). 
Biópsia a céu aberto 
Está indicada todas as vezes que os métodos anteriores, 
menos invasivos, falharam em dar o diagnóstico. 
Toracocentese 
Indicado em casos de derrame pleural, para realização de 
citologia do líquido, com sensibilidade entre 40 a 70%, principalmente 
para adenocarcinoma (por ter mais esfoliação das células pleurais). 
A sensibilidade do citológico será tanto melhor quanto maior 
for o número de técnicas utilizadas para a coloração das lâminas (HE, 
Leisheman) e o número de lâminas feitas. 
Outra técnica a ser realizada é a morfometria pelo sistema 
analisador de imagem computadorizada, assim como quantificar as 
regiões organizadoras nucleolares (Ag. Nor). 
 
REFERÊNCIA 
UEHARA C; JAMNIK S & SANTORO IL. Câncer de pulmão. Medicina, 
Ribeirão Preto, 31: 266-276, abr./jun. 1998 
 
6. Discutir sobre a ocorrência de metástases pulmonar (tumor de 
Pancoast e síndrome da veia cava inferior) 
 
A síndrome de Pancoast é definida por um conjunto de sinais e 
sintomas secundários ao acometimento neoplásico do plexo braquial, 
pleura parietal, primeiro e segundo arcos costais e corpos vertebrais 
adjacentes, primeiro e segundo nervos torácicos, cadeia simpática 
paravertebral e gânglio estrelado, devido a tumor inserido no sulco 
superior do tórax, também denominado tumor de Pancoast. 
Clinicamente, expressa-se por dor em ombro e na face dorsal do 
braço ipsilateralmente acometido, dormência no cotovelo e 
antebraço, evoluindo com fraqueza e hipotrofia muscular, inclusive 
com atrofia de quarto e quinto quirodáctilos. A síndrome de 
ClaudeBernard-Horner (ou simplesmente Horner) pode fazer parte 
do cortejo da síndrome de Pancoast, onde há acometimento do 
gânglio estrelado, clinicamente manifestando-se por miose e ptose 
palpebral, enoftalmia e anidrose. 
A maioria dos pacientes com estes tumores possuem um carcinoma 
broncogênico de não-pequenas células, mais frequentemente o 
epidermoide e o adenocarcinoma. Causas menos comuns de tumor de 
sulco superior do tórax foram descritas, tais como outras neoplasias 
malignas primárias do tórax, doenças malignas metastáticas e 
patologias benignas A apresentação de um carcinoma de pequenas 
células de pulmão como um tumor de Pancoast é rara. 
Tumor Pancoast-like (pancostoide): tumores que acometem a região 
apical da caixa torácica, primários ou metastáticos, de origem outra 
que não pulmonar, associados a quadro álgico no entorno do ombro 
com irradiação para o membro superior. 
Aspectos gerais 
 11 UC1 – Proliferação Celular 
 Tumor raro: 2.7 a 8.5% carcinomas pulmonares (< 5% em 
média) 
 Maior fator de risco: tabagismo 
 Mais comum em homens, 6ª década de vida 
 Biologicamente similar aos demais carcinomas pulmonares 
não pequenas células 
 Adenocarcinoma de pulmão é o tipo histológico mais comum, 
seguido do carcinoma epidermoide de pulmão 
 Raramente o carcinoma de células pequenas pode 
comportar-se como tumor de Pancoast 
 Menos de 50% são considerados ressecáveis ao 
diagnóstico 
 10 a 20% possuem acometimento linfonodal mediastinal 
(N2) 
 Não sempre relacionado à síndrome de Tobias-Pancoast 
 Evidência na literatura na sua abordagem ainda é limitada 
 Idealmente tratado em centros especializados (≥2 casos/ 
ano) 
 Acomete principalmente os compartimentos médio e 
posterior (2/3 casos) 
 As características do tumor estão correlacionadas com 
sua localização anatômica e não com seu comportamento 
biológico 
 Tratamento trimodal para pacientes adequadamente 
selecionados é o que oferece melhores resultados 
curativos 
Sintomas clássicos de neoplasia pulmonar (hemoptise, tosse, dispneia) 
não costumam ser frequentes, dada a localização periférica do 
tumor 
– Fraqueza e atrofia dos músculos intrínsecos da mão 
– Edema do membro superior (por trombose da veia subclávia) 
– Paralisia diafragmática (por acometimento do nervo frênico) 
– Disautonomia localizada em face (hipertermia, eritema, anidrose) 
 
 
O conjunto de sinais, sintomas e manifestações radiológicas 
decorrentes da estase venosa nosegmento braquiocefálico devido à 
obstrução da veia cava superior é denominado síndrome da veia cava 
superior (SVCS). Pode ter sua origem por trombose, compressão 
extrínseca, invasão direta da veia por processos patológicos 
adjacentes ou pela combinação desses fatores. 
 
Anatomia e fisiopatologia 
A veia cava superior é formada pela fusão das veias braquiocefálicas 
direita e esquerda, na porção superior do mediastino médio. É 
responsável pela drenagem venosa da cabeça, pescoço, membros 
superiores e caixa torácica. Tem cerca de 7 cm de extensão e 
desemboca no átrio direito. Recebe a veia ázigos na transição de seu 
terço médio para caudal. Relaciona-se com a aorta ascendente 
(medialmente), traqueia e linf nodos paratraqueais 
(posteromedialmente), timo e linfonodos mediastinais anteriores 
(anteriormente), artéria pulmonar (posteriormente em seu terço 
caudal) e pleura mediastinal (lateralmente). Por apresentar paredes 
finas e sistema de baixa pressão, torna-se facilmente compressível 
por processos expansivos em estruturas adjacentes. 
A severidade da obstrução varia conforme o nível em que se instala 
(acima ou abaixo da veia ázigos) e da velocidade em que ocorre. 
Em obstruções supra-ázigos, as colaterais mais utilizadas são o arco 
venoso jugular, as veias torácicas laterais, as veias torácicas internas 
e o plexo venoso vertebral, que, por meio do sistema ázigos e 
hemiázigos, levam o sangue ao átrio direito . Quando a oclusão envolve 
a veia ázigos, a drenagem se faz pela veia cava inferior, utilizando 
principalmente os sistemas torácica lateral e epigástrica superior, 
torácica interna e epigástrica inferior, plexo cervicovertebral e 
ázigos e torácica lateral, intercostal posterior e ázigos. 
 12 UC1 – Proliferação Celular 
 
O desenvolvimento das vias colaterais é um processo lento e gradual. 
Quando estas ainda não se formaram, por obstrução aguda, ou não 
dão vazão ao fluxo sanguíneo, ocorre hipertensão do sistema venoso 
braquiocefálico e os sintomas se instalam. 
Etiologia 
A obstrução da veia cava superior pode ser causada por trombose, 
compressão extrínseca ou invasão direta da veia e, frequentemente, 
por uma associação desses fatores. 
Há uma variação significativa na etiologia da SVCS ao longo da história. 
Na primeira metade do século XX, as principais causas eram etiologias 
benignas, como aneurisma de aorta sifilítico, mediastinite fibrosante 
por tuberculose ou histoplasmose e flebite com formação de trombo. 
Com o passar dos anos, as etiologias malignas, especialmente 
neoplasias pulmonares, mediastinais e linfomas, foram ganhando 
importância até tornarem-se maioria na década de 19603. Nos dias 
atuais, as neoplasias são a principal origem da SVCS, porém as 
etiologias benignas voltaram a crescer em virtude do uso de 
dispositivos vasculares como marca-passos e cateteres venosos de 
longa permanência que podem gerar trombose venosa 
 
Entre as causas malignas mais frequentes, observamos: neoplasia de 
pulmão (70 a 80%), linfoma (5 a 15%), neoplasia de células 
germinativas (2%), timoma (2%) e neoplasia metastática (4%)6-9. 
Quanto aos tipos histológicos de neoplasia pulmonar causando SVCS, 
o carcinoma de pequenas células é o mais associado (40%), seguido 
pelo carcinoma de células escamosas (18%), pelo adenocarcinoma 
(9%) e pelo carcinoma de grandes células (7%); os outros 26% estão 
associados a subtipos histológicos ou casos em que não se conseguiu 
estabelecer o tipo do câncer pulmonar10. O linfoma, em particular o 
não Hodgkin, é a segunda principal causa de SVCS, seguido por doença 
metastática, tumores germinativos e timomas 
 
Apresentação clínica 
Inicialmente, a SVCS era considerada uma emergência médica, com 
potencial risco de morte para o paciente. Em 1953, Roswitt et al.11 
descreveram a evolução clínica da SVCS de forma ilustrativa: “A SVCS 
é um conjunto de sintomas que se agravam conforme o aumento da 
pressão na veia cava superior e suas tributárias. O paciente sofre 
dispneia progressiva, ortopneia e tosse que se agravam em posição 
prona. Em pouco tempo, é capaz de respirar apenas em posição 
ereta e fica impossibilitado de deitar-se. Ocorre edema progressivo 
da face, pescoço e membros superiores e nota-se coloração 
cianótica característica da pele que se torna mais evidente no 
decúbito. Conforme o aumento da pressão venosa intracraniana 
observa- -se o aparecimento de cefaleia, vertigem, confusão mental, 
estupor e até perda da consciência. A menos que uma medida 
descompressiva eficiente seja instaurada sobrevém o óbito por 
anóxia cerebral e/ou insuficiência respiratória”. 
Embora muito ilustrativa, essa descrição está longe de ser a realidade 
na maioria dos casos. Publicações mostraram que a morte direta pela 
SVCS é muito rara, sendo vista somente em 1 paciente num total de 
quase 2.000 casos. Os sintomas neurológicos tão bem descritos 
estão, na maioria das vezes, relacionados a metástases cerebrais. 
 13 UC1 – Proliferação Celular 
A identificação clínica do paciente com SVCS costuma ser simples, 
uma vez que os sintomas e sinais são típicos, e o exame físico, rico. 
Os sintomas mais comuns são dispneia (54%), tosse (29%) e edema 
de face ou membros superiores (23%). Menos vistos incluem dor 
torácica, síncope, disfagia, embotamento, hemoptise, cefaleia e 
tontura. Os sintomas neurológicos podem se exacerbar por aumento 
transitório da pressão venosa, quando o paciente tosse ou abaixa ou 
pende o corpo para frente. 
Os sinais mais frequentemente vistos são edema facial ou de 
extremidades (66%), ingurgitamento de veias cervicais (60%) e 
torácicas (58%), cianose (21%) e pletora (17%). Sinais menos comuns 
incluem síndrome de Horner, disfonia e alteração nos murmúrios 
cardíacos. 
Os sintomas e sinais descritos previamente são diretamente 
relacionados à SVCS, porém, durante a história clínica, outros já 
devem ser pesquisados ativamente por estarem relacionados a 
possíveis causas da SVCS. 
Na maioria dos casos, a instalação da síndrome se dá de forma 
insidiosa. O tempo médio de evolução entre o aparecimento de 
sintomas e a procura por atendimento médico varia entre 3,2 e 6,5 
semanas para doenças malignas e 60 e 168 semanas para doenças 
benignas (excluindo trombose por cateteres); assim, o tempo de 
evolução é dado significativo para a investigação diagnóstica. 
 
 
 
 
Tratamento 
O diagnóstico preciso baseado em história clínica, exames de imagem 
e análises cito-histológicas é fundamental para guiar o melhor 
tratamento da SVCS. As opções terapêuticas incluem: tratamento 
clínico, tratamento radio e quimioterápico, tratamento endovascular 
e tratamento cirúrgico. 
 
REFERÊNCIAS 
BRESCIANI, Alisson Pittol et al. Síndrome de Pancoast-perdendo o 
melhor momento de diagnosticar Pancoast Syndrome-losing the best 
time to diagnose. Arquivos Catarinenses de Medicina, v. 40, n. 4, 
2011. 
SILVA, Jefferson Fontinele; BARBOSA, Melânio de Paula; VIEGAS, 
Cláudio Luiz. Carcinoma de pequenas células na síndrome de Pancoast. 
Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 35, p. 190-193, 2009. 
HOFF, Paulo Marcelo Gehm; KATZ, Artur. Tratado de oncologia. São 
Paulo, SP: Atheneu, 2013. 
 
7. Definir e caracterizar cuidados e identificar as entidades que 
realizam os cuidados paliativos. 
Os cuidados paliativos defendem o emprego de 
terapêuticas de alívio do sofrimento de pacientes com doenças 
ameaçadoras da vida, respeitando suas dimensões física, psíquica, 
social e espiritual. 
Pela definição da Organização Mundial da Saúde (OMS) para 
Cuidados Paliativos, todos os pacientes portadores de doenças 
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graves, progressivas e incuráveis, que ameacem a continuidade da 
vida, deveriam receber a abordagem dos Cuidados Paliativos desde o 
seu diagnóstico. 
O Dia Mundial de Cuidados Paliativos é uma data de ação 
unificada para comemorar e apoiar os Cuidados Paliativos em todo o 
mundo. A celebração ocorre no segundo sábado de outubro de cada 
ano, e este ano é no dia 12 de outubroPrincípios 
→ Promover o alívio da dor e de outros sintomas 
desagradáveis 
→ Afirmar a vida e considerar a morte um processo 
normal da vida 
→ Não acelerar nem adiar a morte 
→ Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no 
cuidado ao paciente 
→ Oferecer um sistema de suporte que possibilite ao 
paciente viver tão ativamente quanto possível até o momento da sua 
morte 
→ Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares 
durante a doença do paciente e o luto, → Oferecer abordagem 
multiprofissional para focar as necessidades dos pacientes e seus 
familiares, incluindo acompanhamento no luto → Melhorar a 
qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doença 
→ Iniciar o mais precocemente possível o Cuidado Paliativo, 
juntamente com outras medidas de prolongamento da vida, como 
quimioterapia e radioterapia, e incluir todas as investigações 
necessárias para melhor compreender e controlar situações clínicas 
estressantes 
Brasil 
No Brasil, iniciativas isoladas e discussões a respeito dos 
Cuidados Paliativos são encontradas desde os anos 70. Contudo, foi 
nos anos 90 que começaram a aparecer os primeiros serviços 
organizados, ainda de forma experimental. Vale ressaltar o 
pioneirismo do Prof. Marco Túlio de Assis Figueiredo, que abriu os 
primeiros cursos e atendimentos com filosofia paliativista na Escola 
Paulista de Medicina – UNIFESP/EPM. Outro serviço importante e 
pioneiro no Brasil é o do Instituto Nacional do Câncer – INCA, do 
Ministério da Saúde, que inaugurou em 1998 o hospital Unidade IV, 
exclusivamente dedicado aos Cuidados Paliativos. Contudo, 
atendimentos a pacientes fora da possibilidade de cura acontecem 
desde 1986. Em dezembro de 2002, o Hospital do Servidor Público 
Estadual de São Paulo – HSPE/SP inaugurou sua enfermaria de 
Cuidados Paliativos, comandada pela Dra. Maria Goretti Sales Maciel. 
O programa, no entanto, existe desde 2000. Em São Paulo, outro 
serviço pioneiro é do Hospital do Servidor Público Municipal, 
comandado pela Dra. Dalva Yukie Matsumoto, que foi inaugurado em 
junho de 2004, com início do projeto em 2001. 
A primeira tentativa de congregação dos paliativistas 
aconteceu com a fundação da Associação Brasileira de Cuidados 
Paliativos – ABCP pela psicóloga Ana Geórgia de Melo, em 1997. 
Contudo, com a fundação da Academia Nacional de Cuidados 
Paliativos, em 2005, os Cuidados Paliativos no Brasil deram um salto 
institucional enorme. Com a ANCP, avançou a regularização 
profissional do paliativista brasileiro, estabeleceu-se critérios de 
qualidade para os serviços de Cuidados Paliativos, realizou-se 
definições precisas do que é e o que não é Cuidados Paliativos e levou-
se a discussão para o Ministério da Saúde, Ministério da Educação, 
Conselho Federal de Medicina – CFM e Associação Médica Brasileira 
– AMB. Participando ativamente da Câmera Técnica sobre 
Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos do CFM, a ANCP ajudou a 
elaborar duas resoluções importantes que regulam a atividade médica 
relacionada a esta prática. 
Em 2009, pela primeira vez na história da medicina no 
Brasil, o Conselho Federal de Medicina incluiu, em seu novo Código de 
ética Médica, os Cuidados Paliativos como princípio fundamental. A 
ANCP luta pela regularização da Medicina Paliativa como área de 
atuação médica junto à Associação Médica Brasileira e a 
universalização dos serviços de Cuidados Paliativos no Ministério da 
Saúde. 
No Brasil, as atividades relacionadas a Cuidados Paliativos 
ainda precisam ser regularizadas na forma de lei. Ainda imperam no 
Brasil um enorme desconhecimento e muito preconceito relacionado 
aos Cuidados Paliativos, principalmente entre os médicos, 
profissionais de saúde, gestores hospitalares e poder judiciário. Ainda 
se confunde atendimento paliativo com eutanásia e há um enorme 
preconceito com relação ao uso de opióides, como a morfina, para o 
alívio da dor. 
Entidades de Cuidado Paliativo 
O Cuidado Paliativo no Brasil teve seu início na década de 
1980 e conheceu um crescimento significativo a partir do ano 2000, 
com a consolidação dos serviços já existentes e pioneiros e a criação 
de outros não menos importantes. Hoje já somos mais de 40 
iniciativas em todo o Brasil. Ainda é pouco, levando-se em 
consideração a extensão geográfica e as necessidades do nosso país. 
Assim, será maior a nossa responsabilidade em firmarmos um 
compromisso para, unidos num único propósito, ajudarmos a 
construir um futuro promissor para os Cuidados Paliativos, a fim de 
que um dia, não muito distante, todo cidadão brasileiro possa se 
beneficiar dessa boa prática 
 
8. Identificar as políticas públicas de prevenção do câncer de 
pulmão. 
As populações estão aumentando, envelhecendo e se tornando cada 
vez mais sedentárias. Os casos de câncer e morte pelo câncer estão 
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aumentando. Todavia, a maioria dos cânceres pode ser prevenida. A 
melhor evidência mostra que políticas inteligentes e ações 
combinadas em todos os níveis reduzirão o risco de muitos cânceres. 
Jornada do paciente com CaP 
Consiste na realização de um grupo focal, de aproximadamente 6 
horas de duração, com a participação de pacientes para 
levantamento das principais barreiras e desafios enfrentados pelos 
pacientes quanto aos sinais e sintomas, diagnóstico, tratamento e o 
vivendo com a doença. Durante o encontro uma equipe de 
profissionais realizam o registro gráfico dos principais pontos 
ressaltados pelo grupo