AFECÇÕES DA ORELHA EXTERNA

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AFECÇÕES DA ORELHA EXTERNA
OTITE EXTERNA AGUDA (OEA) DIFUSA:
· Inflamação aguda e difusa do Meato Acústico Externo (MAE);
· Vai pegar todo o MAE e não só local como uma foliculite. 
· Pode ser causada pela água, maceração ou coçadura no MAE;
· Histórico de mergulho, piscina, ato de coçar. 
· Não pode fazer limpeza do ouvido com o cotonete, tem que ser com a toalha.
· Destruição do epitélio e/ou da camada lipídica de proteção e tira o cerume (ato de coçar), permitindo a entrada das bactérias ali existentes, além de ser ambiente propício - entrada de água (quente, escuro e úmido);
· Ocorre otalgia (70%), prurido (60%), perda auditiva (32%) e plenitude auricular - ruído abafado (22%). 
· Dor à palpação do tragus é intensa e desproporcional, fazendo diagnóstico diferencial a Otite Média Aguda (OMA).
· Pode evoluir para espessamento leve do canal, até a completa obliteração do mesmo. 
· Muitas vezes não consegue visualizar devido edema e secreção. 
· As bactérias mais frequentemente isoladas são: Pseudomonas aeruginosa (38%); Staphylococcus epidermidis (9,1%) e Staphylococcus aureus (7,8%). 
· Acontece a colonização de bactérias devido ambiente favorável, isto é, úmido, escuro e quente. 
· Utilizar antibióticos tópicos (1ª CIPROFLOXACINO, GATIFLOXACINO) e com corticoide, pois diminui a duração média da otalgia, apesar de não alterar a cura clínica quando comparado as apresentações sem corticoide. 
· É fundamental a limpeza do MAE para que o medicamento caia sobre o tecido infeccionado e não apenas sobre a otorréia. 
· Importante, pois muito passa ATB tópico e não faz a retirada da secreção (otorreia). 
· Em caso de Membrana Timpânica (MT) não íntegra (perfuração e tubo de ventilação) evitar drogas ototóxicas e que não contenham álcool ou pH baixo. 
· CIPROFLOXACINO.
· As únicas drogas aprovadas pelo FDA (Food and Drug Administration) para uso na orelha média são: CIPROFLOXACINO E OFLOXACINO.
· Não passar Neomicina (ototóxico), pode levar a perda de audição definitiva!
· Antibióticos sistêmicos podem ser usados quando há extensão da infecção para além do MAE: pavilhão, pele do pescoço e face, osteíte, abscesso e orelha média; além de DM, imunodeprimidos e HIV.
· Importante proteger o MAE durante todo o tratamento e não realizar banhos de imersão.
· Na região da concha vai preencher de algodão e depois vai colocar óleo na parte superior e inferior impedindo a entrada de água. 
· Não realizar banho de imersão - piscina, praia. 
· Retirar rolha de cerúmen obstrutivas, proteção auricular ao nadar e não traumatizar o MAE auxiliam a evitar OEAs.
· Droga (ATB) resistente e sensível a P.aeruginosa. 
· P. aeruginosa é resistente ao CLAVULIN - Amoxicilina + Clavulanato (NÃO PASSAR)
· P.aeruginosa é sensível ao CIPROFLOXACINO (+ indicado é a QUINOLONA).
· Lembrando que sempre antes de indicar o ATB tem que retirar a otorréia. 
· Uso de Haste Flexível com Algodão (“cotonete”): VÍDEO 
· Não é indicado, pois acaba empurrando o cerume para dentro levando a destruição do epitélio do MAE. 
· Indicado: Dedo na toalha para fazer a limpeza. 
OTITE EXTERNA AGUDA (OEA) LOCALIZADA: 
· É uma foliculite, a qual pode evoluir para abscesso ou furúnculo.
· Foliculite: Pelos localizados no ⅓ do MAE 
· O principal agente é o Staphylococcus aureus.
· Quadro clínico é de otalgia, hipoacusia se oclusão do MAE e secreção se drenagem do abscesso.
· O tratamento é feito com limpeza do MAE, drenagem se flutuação do abscesso, analgésico simples e AINE para alívio da dor e antibioticoterapia tópica, ou até sistêmica antiestafilocócica, com Cefalexina ou Clindamicina. 
· Analgésico: Dipirona e Paracetamol 
· AINE: Cetoprofeno e Profenid 
· ATB tópico: CEFALEXINA ou CLINDAMICINA. 
· Controverso uso de compressas quentes para drenagem, devido a risco de queimadura do pavilhão. 
CELULITE E ERISIPELA: 
· A CELULITE é uma infecção da pele e do tecido subcutâneo da orelha externa (profundo), usualmente causada por estreptococos ou estafilococos, levando a dor, edema e hiperemia do local. 
· A ERISIPELA é uma celulite superficial causada pelo Streptococcus pyogenes, raramente por outros, com lesão dolorosa, endurecida, hiperemiada, bem delimitada e de bordos irregulares. Pode haver vesículas ou bolhas (erisipela bolhosa - variante). 
· O tratamento se faz com PENICILINA (V oral ou Benzatina IM), com uso de CLINDAMICINA ou CEFALEXINA se suspeita de infecção por e estafilococos.
OTITE EXTERNA NECROTIZANTE (OEN):
· Infecção potente e letal usualmente iniciada no MAE e se estendendo para à base do crânio.
· Ocorre principalmente em idosos diabéticos pela Pseudomonas aeruginosa (96 a 98%), e geralmente com progressão através de pequenas lesões do MAE.
· Pode ser bilateral em 11% dos casos.
· Há vasculite causada pelas enzimas líticas e neuropatias cranianas periféricas causada por neurotoxinas produzidas por cepas mais virulentas.
· Provavelmente a microangiopatia do DM, além de defeitos na quimiotaxia e fagocitose de linfócitos, monócitos e macrófagos explique a patogênese da doença. Alguns pacientes apresentam imunossupressão.
· Inicia-se semelhante a OEA difusa, tem uma otalgia lancinante refratária a analgésicos, com irradiação para região frontotemporal e parietal em 90% dos casos.
· Apresenta geralmente com otorréia fétida e purulenta, com hipoacusia leve, sem febre e taquicardia.
· Sensibilidade e edema peri auricular são achados comuns, além de tecido de granulação na junção osteocartilaginosa inferior. A MT usualmente está intacta.
· Deve ser feita biópsia de rotina para descartar a hipótese de Carcinoma Espinocelular (CEC) e cultura de rotina do material.
· O diagnóstico tem os seguintes pontos: 
1) Otalgia persistente por mais de um mês; 
2) Otorréia purulenta persistente associada a tecido de granulação por várias semanas; 
3) DM, idade avançada ou estado de imunossupressão; 
4) Envolvimento de pares cranianos.
· A disseminação pode ocorrer por via venosa e planos faciais dentro do osso temporal, alem de seios durais das fossas médias e posterior, eventualmente afetando o nervo facial (75%), vago (70%) e espinhal (56%), e até os nervos glossofaríngeo e hipoglosso. 
· A TC de Ouvidos e Mastóides com contraste é o exame de imagem para avaliar a extensão da doença, a erosão óssea e espessamento de partes moles. A RM ajuda a avaliar a extensão para a base do crânio, espaço parafaríngeo, canais dos nervos cranianos, dura-máter e cérebro. 
· A Cintilografia com tecnécio-99 é útil para o diagnóstico da osteíte, porém demora a se normalizar com o passar do tempo. Já a com gálio-67 mostra o foco de infecção aguda, mas não toda a extensão da osteomielite. Sendo assim, no início utiliza-se os 2 radiofármacos e após, para acompanhamento mensal, apenas o Gálio. 
· Utiliza-se também o Leucograma, VHS (Velocidade de Hemossedimentação) e PCR (Proteína C Reativa) para monitorar o tratamento.
· O tratamento envolve limpeza frequente do MAE, antibioticoterapia venosa prolongada de 4 a 8 semanas, média de 6 semanas, com CEFTAZIDIME isolada ou associada a AMICACINA ou GENTAMICINA, 2g EV de 08/08h.
· Após o tratamento venoso, pode ser preciso até 6 meses de tratamento VO com Ciprofloxacino, com relatos até de 20% de resistência bacteriana. 
· Critérios de cura são: cicatrização da pele, culturas negativas, normalização do VHS e PCR. A normalização da Cintilografia com gálio-67 é o exame mais confiável para a interrupção do antibiótico EV. 
· Gotas tópicas de Gentamicina e Ciprofloxacino são controversas, pois dificultaria a avaliação das culturas, além de não ter a penetração profunda necessária ao tratamento. 
· A maioria é tratada clinicamente, sem a necessidade de debridamento cirúrgico. 
· A sobrevida é de 76% em 3 anos e a recorrência está em torno de 9 a 27%, com a manifestação inicial de otalgia e cefaléia e dor temporomandibular, com novo aumento do VHS. 
· Paciente com imunossupressão acentuada, paralisia facial e infecção mista ou por fungos são sinais de mau prognóstico.
MIRINGITE GRANULOSA (MG): 
· Também pode ser chamada de Otite ExternaGranulosa, é uma desepitelização da MT, com formação de tecido de granulação sem envolvimento da orelha média. Pode haver acometimento também da pele do MAE.
· Pode ocorrer devido a otite externa prévia, cirurgia prévia ou espontaneamente. A causa precisa muitas vezes não é determinada.
· Os sintomas são otalgia leve, plenitude aural, drenagem de secreção purulenta fétida, lesão ulcerada rasa no MAE ósseo e tecido de granulação com a MT íntegra.
· A otoscopia geralmente tem 3 apresentações: 
1) Área focal de desepitelização ou 
2) Granulação polipóide focal ou 
3) Formação polipóide difusa em toda a MT.
· É diagnóstico diferencial de OEN, neoplasia (CEC), sendo necessária biópsia.
· O tratamento envolve a remoção da granulação, com uso de antibiótico tópico com corticoide, eventualmente sistêmico.
· Curativo com Gelfoam® impregnado com as gotas por 24h, com cauterização utilizando Ácido Tricloroacético a 70% ou Nitrato de Prata a 10% pode ser utilizado.
· Há reepitelização em torno de 02 semanas e em cerca de 27% dos casos pode haver recidiva.
Membrana Timpânica com tecido de granulação. 
OTITE EXTERNA BOLHOSA (OEB): 
· Também chamada de Otite Externa Hemorrágica, é uma otite composta bolha(s) hemorrágica(s) vermelho-azulada(s), cobrindo a pele do MAE ósseo e a MT, com otalgia intensa e súbita devido a essa(s) bolha(s), seguida de otorréia sanguinolenta ou serossanguinolenta, escassa, pelo MAE, após a drenagem dessas.
· Geralmente há infecção prévia viral de vias superiores (IVAS), com lesão capilar tóxica tanto da camada epitelial da MT, quanto do MAE. O principal agente bacteriano é o Mycoplasma pneumoniae para alguns autores.
· Pode ocorrer hipoacusia devido a ruptura medial das vesículas para a caixa média, com formação de hemotímpano e perda condutiva.
· As vesículas desaparecem normalmente em torno de 02 a 03 semanas e o tratamento envolve analgésicos, corticoterapia e antibiótico tópico e eventualmente sistêmico, como Ampicilina, Sulfa e Eritromicina.
· Pode ser feita a paracentese das vesículas (drenagem) para a descompressão e alívio da dor, porém pode levar a infecção secundária.
OTOMICOSE OU OTITE EXTERNA FÚNGICA: 
· É uma infecção fúngica causada por fungos da pele do MAE, sendo o Aspergillus o principal agente etiológico, seguido da Candida (lembra fibras de algodão). 
· O paciente queixa-se de prurido intenso, plenitude auricular devido o acúmulo de secreções e otorréia. Pode haver otalgia devido ao processo inflamatório ou por trauma da manipulação (infecção bacteriana devido o prurido, lesa o epitélio). 
· Clima quente e úmido, uso crônico de gotas otológicas, processos inflamatórios crônicos, estenose de MAE e perda da camada protetora de cerúmen, facilitam a infecção fúngica. 
· A otoscopia apresenta micélios (bolor) de diferentes colorações, sendo o diagnóstico clínico, sem necessidade de cultura rotineira. 
· O tratamento se consiste na remoção dos fungos e do macerado epitelial, com uso de antifúngico tópicos, como Clotrimazol, Miconazol, Nistatina e Tolnaftato, com Cetoconazol e Ciclopirox, não sendo utilizados em MT perfuradas, devido a ototoxicidade. Antifúngico sistêmico se doença agressiva (Itraconazol, Fluconazol, até Anfotericina B, se imunodepressão).
PERICONDRITE E CONDRITE AURICULAR: 
· Pericondrite ou Condrite são processos inflamatórios crônicos do pericôndrio ou da cartilagem do pavilhão, devido a extensão infecciosa ou trauma. 
· Pode haver necessidade de drenagem de hematoma ou abscesso, ou até debridamento devido a necrose. Enviar material para cultura e colocar drenos nas lojas. 
· A Pseudomonas aeruginosa é o microrganismo mais comumente encontrado. 
· A cicatrização se faz por segunda intenção com curativos locais. A antibioticoterapia oral pode ser suficientes no início. Pode haver deformidade permanente da orelha (orelha de couve-flor).
· A Pericondrite Recidivante é uma inflamação intermitente, com destruição das cartilagens, de causa desconhecida, associada a doenças auto-imunes. Pode ser simultâneo ou alternado.Ocorre entre a 4a e 6a década de vida, com dor súbita, eritema e edema nas áreas cartilaginosas, sem história de trauma.O diagnóstico é clínico e tem ao menos as três seguintes manifestações: condrite bilateral, poliartrite inflamatória, condrite nasal, inflamação ocular, condrite do trato respiratório, ou disfunção vestibular ou auditiva.Pode ser necessária a biópsia da cartilagem.O tratamento utiliza corticoterapia, indometacina e salicilatos se crise.
DERMATITES: 
· São inflamações superficiais da pele, caracterizadas por prurido, eritema, edema, exsudação, crostas e descamação. 
· Pode haver uma história prévia de contato com o agente causador, sem dermatite. Há geralmente associação com Asma e Rinite. 
· O tratamento é evitar o agente causador, com uso de corticoterapia tópica, utilizando o sistêmico em caso grave e antibioticoterapia em caso de infecção secundária. 
· O anti-histamínico pode ser necessário para aliviar o prurido.
HERPES ZÓSTER: 
· Reativação do vírus varicela zóster, latente de infecção prévia de Varicela nos gânglios nervosos.
· Uma diminuição da imunidade parece ser a causa da reativação (idosos, DM, HIV, quimioterapia ...). Caracteriza-se por dor intensa, vesículas distribuídas ao longo do dermátomo atingido.As erupções podem acometer a orelha externa e tem maios frequência na concha e na parede superior do MAE.
· A dor ou sensação de queimação pode preceder em dias a sensação de queimação. 
· A Síndrome de Ramsay-Hunt é caracterizada por paralisia facial transitória ou permanente, vesículas no MAE, hipoacusia e vertigem.A paralisia facial é devido ao edema do facial e alterações da audição e equilíbrio é devido a proximidade do facial com o vestibulococlear. Antibiótico tópico evita infecções secundárias, analgesia potente com opióides e AINEs diminuem a otalgia, além de a corticoterapia evitar a neuralgia pós herpética e melhorando a paralisia facial. Antivirais (Valaciclovir, Aciclovir e Famciclovir) é eficiente nas fases iniciais. Lágrima artificial e pomada oftálmica são necessárias se lagoftalmo.
OSTEOMA E EXOSTOSE: 
· Crescimento ósseo por deposição na porção timpânica do osso temporal, bilateral na exostose e unilateral no osteoma, acomentendo pessoas geralmente jovens e do sexo masculino, de causa desconhecida, com a hipótese mais aceita os banhos de imersão em água gelada.
· A TC de Ouvidos e Mastóides deve ser solicitada em casos graves de obstrução e para programação cirúrgica. 
· O tratamento é cirúrgico.
CORPO ESTRANHO: 
· Atenção maior para os que possuem potencial corrosivo, como as pilhas e baterias, que além da compressão mecânica, promovem lesões químicas com necrose e até perfuração da MT. 
· Pode-se utilizar pinças (“jacaré”), curetas e lavagem auricular. 
· Quando presente algum inseto vivo, pode-se usar lidocaína, óleo mineral, vegetal ou clorexidina gel com a finalidade de matar o mesmo, diminuir o sofrimento do paciente e facilitar a remoção.
· Pode ser necessária sedação ou anestesia geral para a remoção.