PERIODONTIA E ENDODONTIA

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Aula 2 P2							Maria Angélica 21/09/2017
Periodontia e Endodontia
· Ligamento periodontal é o órgão que faz a articulação do dente dentro do alvéolo, faz o link entre o alvéolo e o dente. 
· Quando falamos de doenças endo-perio, falamos de um quadro potencializado. Então quando temos uma lesão endodôntica tínhamos uma carie profunda que atingiu a polpa e contaminou. Isso levou a um quadro de necrose, esse quadro se estabeleceu por tempo adequado para produzir uma resposta periapical. Quando temos caso de necrose temos, radiográfica, uma área radiolúcida, que sugere uma perda óssea periapical. 
· A raiz tem vários canais acessório, um deles é o cavo interarticular (fica entre as raízes). Se eu tiver um canal na região do cavo interadicular e depois lá no delta apical inúmeros canais acessório maiores, aonde posso ter uma agudização desse processo, para onde posso ter a drenagem desse exsudato purulento? Na zona da furca e os desavisados vão pegar uma sonda de nabers ali e fazer pressão nessa área e terá drenagem desse matéria purulento pela zona da furca, que terá uma área radiolúcida na zona da furca também, mas essa lesão é de origem periapical, é envazotica. 
· Então a primeira coisa importante é que sempre que aprendemos a sondar uma furca a gente tenta resolver. Qual o procedimento quando tivermos grau I ou II? Vai ver que o dente tem uma carie enorme, que tem uma lesão periapical, vai fazer a endo e depois fazer o trabalho periodontal. Depois de fazer essa endodontia espero de 30 a 45 dias, sondo de novo e vejo se a furca ainda estiver lá. Se tiver calculo irei remover, se não esperamos regredir. 
· O que tenho que fazer se vejo uma lesão de furca e quero saber se é uma lesão de furca real, causada pelas bactérias na área da furca, e não como uma resposta tecidual a uma lesão endodôntica? Se eu não tiver uma área periapical já me denunciando a necrose pulpar, tenho que fazer teste de vitalidade pulpar.
· As lesões endo-perio tem a cooperação da parte endodontia, ou seja, tenho necrose pulpar e o teste de vitalidade de negativo. Mas as vezes tenho necroses parciais, porque tenho troncos radiculares muito amplos o tecido vai necrosando e a reposta tecidual não acontece com uma lesão propriamente dita e sim um espessamento da lamina dura. Isso pode gerar um teste de vitalidade positivo em uma das três raízes, fraco, mas existente. Por isso temos que dar um correto diagnostico para não colocar uma cureta e destruir o que a natureza poderia reconstruir.
· Se eu tiver um canal lateral e não tiver um processo periapical na radiografia, não denuncia nada, mas tenho um exsudato inflamatório purulento, em forma de uma fistula saindo no vestíbulo bem embaixo. Fistulas perto do periapice, o que elas denunciam? Lesões de origem endodôntica. Agora o que acontece? Esse exsudato purulento enlouquece e não faz esse trajeto para fora, ele vem por dentro das foraminas ósseas e vai ter esse exsudato inflamatório purulento saindo pelo sulco gengival. Aí acho que é periodontal porque eu aperto a gengiva e sai exsudato, mas não é periodontal. Porque essa zona epitelial que gruda no dente é o epitélio juncional longo, a vertente interna do sulco, e epitélio abre, os hemidesmossos alargados/abrem e o material consegue penetrar. Então aqui eu tenho uma situação onde eu tenho exsudato inflamatório saindo pelo sulco e para saber se é periodontal ou não eu coloco minha sonda no sulco e vejo que ela não penetra, porque tem fibra periodontal ali. Ai rastreio a fistula e faço teste de vitalidade pulpar.
· Bolsa periodontal, de 8 mm, cheia de bactérias e lesão periapical e achamos por bem fazer a drenagem via periodonto. Sabe o que vai acontecer? Se eu tiver o periodonto sendo usado como via de drenagem eu terei uma “boca aberta” (sulco largo), vou colocar minha sonda ali e vou chegar com ela bem mais do que chegaria se não tivesse esse caminho aberto. Irei encontrar 12, 13 mm de sondagem e já pensaremos que é jesus chama. Se eu pegar a cureta e mexer ali eu vou destruir as fibras que estão apenas desinseridas para o material purulento que faz pressão sair.
· As lesões endo-periodontais sempre fazemos o tratamento endodôntico antes e depois o periodontal, aguarda um tempo de neoformação, de turn over periodontal – 30 a 45 dias- e aí faz o tratamento periodontal. Porque após eu tratar a endo eu diminuo a bolsa. Para isso é bom lembrar que bolsas de 15 mm não aparecem de 6 meses para cá, por isso se o paciente tem 6 mm sempre e de repende aparece com 15 mm desconfiar de endodontia.
Alterações pulpares e periodontais Contaminação de bactérias o tempo todo e então elas entram em canais acessorios
Necrose pulpar			 Periodontite – 
Instrumentação radicular excessiva ou inadequada – 
O que acontece com a instrumentação inadequada? A gente tira muita substancia de raiz e expõe essas estruturas de canais acessórios e ai abro comunicação com as coisas.
Inter-relação Endodontia-Periodontia
1) Estruturas anatômicas
# Forame apical
# Canais laterais ao longo da raiz
# Canais acessórios/laterais na área da furca (cavo interradicular)
2) Fatores Microbianos associados à necrose pulpar - Qual é o tipo de microflora nas regiões de necrose endodôntica? Bactérias anaeróbias estritas e facultativas e na periodontite é a mesma turma, só mudam cepas bacterianas.
3) Fatores Microbianos associados à periodontite – o que temos quando se tem uma reação inflamatória indireta na periodontite? Destruição indireta mediada pelas próprias células de defesa, as enzimas lisosomiais dos próprios fagócitos, do PMN, FNT – alfa, interleucinas L1-6, L1-1 que estão associados e acontecem dentro da polpa. 
Outros: Iatrogênicas, reabsorções dentinárias, fraturas radiculares, traumatismo – crianças que caem e traumatizam, aí tem os dentes mais escurecidos por rompimento do feixe vasculho nervoso. Nesses casos, de histórico de traumatismo, é o único caso de lesões periodontais verdadeiras que podem ser tratadas como lesões endo-periodontais. (não pediremos sobre em prova sobre esses outros fatores).
· A distribuição dos canais, ou seja, dependendo de onde eu tiver essa bolsa periodontal eu terei uma contaminação ali, mas ai a causa é periodontal e não endodôntica. Tem o cavo interradicular que o canal bastante encontrado no teto das furcas de molares. 
· E as relações endo –perio sempre temos um histórico de polpa contaminada, produtos tóxicos produzidos podem permear via canal lateral e agravar a lesão periodontal pré-existente. Por isso temos que ter uma medida inicial das bolsas, porque depois elas aumentam por contaminação e eu não sei ver.
Alterações Pulpares	 	Tecidos Periodontais
Necrose Pulpar	Periodontite Recessão Gengival Avançada
	RASUB exagerada/repetidas	Escovação traumática
Danos de origem iatrogênica, fraturas, reabsorções dentinárias, traumatismos.
Polpa Contaminada: os produtos tóxicos produzidos podem permear via canal lateral e agravar a lesão periodontal pré – existente.
Necrose pulpar envolvendo a área periapical: os produtos tóxicos pulpares poderão agravar a lesão periodontal. – eai terei aumento da profundidade de sondagem, mas depois que eu trato endodonticamente esses dente tenho ganho clínico de inserção. Para isso tem que esperar, porque não dá para instrumentar periodonticamente antes da lesão regredir.
Progressão da doença periodontal compromete a saúde da polpa: os produtos tóxicos da bolsa atingem a polpa originando nela focos necróticos com reação inflamatória. – raiz mega instrumentada, não motivo o paciente e continuo a instrumentar, então vou tirando estruturas da raiz e expondo canais.
Vias de Drenagem – via ligamento periodontal ou via ligamento ósseo
Classificação – Alterações de origem periodontal e/ou endodôntica
Classe I - Problemas endodônticos primários – temos problemas endodônticos e a profundidade de sondagem está aumentada e aqui terei um buracão. Esse dente tem mobilidade aumentada porque meche com fulcro.
Classe II - Problemas periodontais primários – problemade quando fez a volta no cabo da boa esperança. Paciente está a 100 ano com o dente na boca e a doença periodontal progredindo, vai para o periapice. Tenho bactérias no periapice dando toda a volta, mas não tenho problemas endodônticos então o teste de vitalidade da positivo. A sondagem de 15 mm, uma imagem radiográfica de uma perda óssea que faz a volta no cabo da boa esperança, não adianta tratar o canal porque não é de origem endodôntica. Esse dente é jesus chama.
Classe III - Problemas endoperiodontais – lesão combinada primeiro faço a endodontia e depois espero de 30 – 45 dias e vou lá sondar. Encontrarei redução na profundidade de sondagem, aí trato periodonticamente, do jeito que necessitar.
· Se tiver fístula eu rastreio!
Lesões endo-periodontais
· São processos crônicos que envolvem destruição periodontal e pulpar concomitante e independentes. Esse processo é complexo e encontramos, de um lado, fatores de virulência bacteriana que promovem destruição tecidual direta, e, de outro, fator associados à resposta imune responsável pela destruição tecidual indireta.
· A origem embrionária dos tecidos pulpares e do ligamento periodontal podem determinar uma resposta tecidual inflamatória bastante semelhante na sua apresentação clínica, o que torna complexo e intangível o diagnostico destas lesões para a maioria dos dentistas clínicos, sendo, principalmente por esta razão, a exodontia o recurso mais comumente utilizado nestes casos.
Lesão tecidual direta
*Enzima – que são produzidas por bactérias como porphyromonas gingivalis, Tannerella Forsythia, treponema denticola, bactérias da bolsa periodontal.
Colagenase, Hialoronidase, sulfatase de condroitina, protease semelhantes à tripsina produzidas pelas bactérias (Pg, Tf, Td)
*Reabsorção óssea
LPS/Lipopolissacarideos - produzido bactérias gram -
LTA/ácido lipoteicoico – produzido por bactérias gram +
-Substancias que ativam a quimiotaxia dos neutrófilos (ai começa aquela substancia de destruição em cadeia)
Substância da membrana, parede celular e cápsula
*Toxina
Ácido butirico, propionico, indóis e aminas. Amoníacos, H2S e outras moléculas sulfurosas instáveis.
· 
Lesão tecidual indireta
· Reação inflamatória frente ao antígeno do biofilme, caracterizado pelo aumento da permeabilidade vascularização, edema e diminuição do aporte de oxigênio tecidual, determinam o aparecimento de focos de necrose tecidual.
· Aumento de citosinas pró-inflamatórias como TNF alfa, IL-1, IL-6, e, com isso, aumento de prostaglandinas E2 e das metaloproteinases de matriz (MM) e substancia associadas a eventos de (...) 
Anaeróbios facultativos gra-negativos
· Capnocyphaga sputigena, campylobacter rectyus e Eikenella corrodens
Anaeróbios estritos grã-negativos
· P.gingivalise P.Endodontalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium periodonticum, Selemonas sputigena, noxia, Tanarella forsythensis.
· Existe um predomínio de microrganismos grã-negativos anaeróbios facultativos e estritos, composição bacteriana encontradas em bolsas periodontais ativas, bem como em processos de necrose que se comunicam com o periodonto. – O que quero dizer é que tem na polpa necrótica e na bolsa periodontal.
*O que é bolsa periodontal ativa? É aquela bolsa que eu tenho presença de sangramento ou exsudato inflamatório purulento, sendo maltratada ou não.
Classe I – problemas primariamente endodônticos 
· Necrose pulpar;
· Sondagem periodontal pode estar aumentada na área da furca, ou em uma face do dente (drenagem do conteúdo inflamatório periapical via periodonto)
· Fístula pode estar presente neste caso, o rastreamento leva a região periapical;
· Conduta clínica: tratamento endodôntico apenas;
· Opções de tratamento: 1) Extração do dente? 2) Implante 3) Tentativa de manter o dente integro, após adequado diagnóstico.
Temos que fazer o teste de vitalidade pulpar, cujo o resultado deve ser negativo para a raiz que está sendo o objetivo da testagem (polirradiculares)
Fazer rastreamento da fístula, o qual dará indicio do comprometimento pulpar, já que o mesmo se localiza nas imediações do periapice.
Não esquecer que a área de furca pode estar envolvido em processo de destruição tecidual, apesar da presença de uma lesão radiolúcida nesta região, ou apesar da área de furca ser sondável.
Lesão periodontal pode estar presente em uma face do dente, ou na região da furca, o que geralmente caracteriza uma via de drenagem do exsudato inflamatório associado ao comprometimento endodôntico ou processo periapical via periodonto.
Classe II – problemas primariamente periodontais
 # Ocorre em bolsas profundas que alcançam canais radiculares amplos e I ou, até mesmo, o ápice; - mas tenho que ver toda boca do paciente porque um paciente que tem problemas periodontais tem mais comprometimentos.
# Geralmente existe profundidade de sondagem aumentada (nas proximidades ou até o periápice) em mais de uma face do dente; - porque a sondagem não é tão especifica quanto uma via de drenagem. Isso acontece também em trincas e fraturas radiculares iniciais a sonda vai mais profundamente.
# Com frequência, a mobilidade está aumentada e a sondagem provoca drenagem de exsudato inflamatório purulento; 
# A polpa é, na imensa maioria dos casos, vital, podendo 	necrose retrógrada em uma ou mais raízes de polirradiculares – se uma raiz esta vital e a outra não é obvio que é periodontal.
# Nos casos onde existe vitalidade pulpar, o tratamento periodontal é a única medida empregada na tentativa de manutenção do dente;
# O rastreamento de fístula, se presente, não leva a região periapical, exceto nos casos onde a perda de inserção é muito extensa e a mesma já compromete a viabilidade de dente/raiz;
#Nos casos de bolsas muito profundas, destruição ampla, onde não existe vitalidade pulpar no dente ou em uma das raízes de polirradiculares, o comprometimento/contaminação da área periapical, cuja única medida terapêutica possível é a exodontia. (jesus chama)
#Em comprometimentos classe II, o tratamento endodôntico prévio ao periodonto só deve ser considerado parte da estratégia de tratamento global do caso se o dente apresentar algum histórico de traumatismo prévio a/ou pulpite retrógrada.
· Se a lesão não chegar até o periapice é periodontal.
Classe III - Problemas Endoperiodontais 
# Ocorre a união das lesões periodontal e endodôntica originalmente independentes; 
# À sondagem, detecta-se a presença de bolsas periodontais ao longo do perímetro dentário, mas geralmente existe um ponto especifico, mais profundo, onde a sondagem se estende da margem gengival até o ápice. A mobilidade está, geralmente, bem aumentada.
# As tentativas de manutenção destes dentes são complexas, exigem extrema qualidade técnica multidisciplinar (ou seja, alguém que saiba tratar a endo. Se não for atresico, super instrumentado, paredes finas não tem condições, mas se temos paciente com doenças sistêmicas, como artrose, não pode por implante eu tento canal). Por esta razão, devem ser feitas quando precisamos limitar dano e/ou reconstruções complexas (prótese fixa, cantilever, implantes) naqueles pacientes portadores de doenças sistémicas que comprometem a colocação de implantes, quando o dente já é um pilar importante de uma prótese e quando, por alguma razão, o ato cirúrgico de colocação de implante na região é difícil.
Diagnósticos e Tratamento das Lesões Endopeñodontais Classe III 
CONDUTA CLINICA
 # Anamnese específica com histórico da presença de doença periodontal.
 # Teste de vitalidade pulpar negativo em monorradiculados. 
 #Sondagem periodontal ao longo de todo o perímetro do dente. Em polirradiculados, deverá existir um ponto com sondagem mais profundo, o qual corresponde ao teste de vitalidade pulpar negativo para essa raiz (necrose parcial???) – quando o vértice da raiz é grande aí tem um pouco de vitalidade, mas não é o normal.
# Sondagem da furca em polirradiculados, mas nunca instrumentar o defeito de furca antes da realização da endodontia. 
# Verificação da mobilidade dental; 
#Análise das condições da coroa; 
# Análisedas imagens radiográficas (forma e número das raízes e dos canais radiculares);
# Rastreamento de fístulas quando presentes. 
Tratamento das Lesões Endo-Periodontais
· Registro periodontal preciso da topografia da lesão/bolsa. 
· Realização de tratamento endodôntico prevendo trocas com CAOH2(hidróxido de cálcio). 
· Após um período MÍNIMO de 30 a 45 dias, realizar novos registros da topografia da bolsa. Neste momento, avaliar se houve redução na profundidade de sondagem naquele ponto mais profundo do perímetro dentário, local onde as lesões se comunicavam.
· Somente após registro da redução da profundidade de sondagem periodontal no ponto mais profundo da lesão (30 a 45 dias no mínimo a 90 dias) o tratamento periodontal poderá ser realizado com segurança.com ou sem acesso cirúrgico. – Mas na verdade isso depende da resposta do endo, se ele dizer que acha melhor esperar, só fizemos deplacagem.
Iatrogênicas
· Instrumentação periodontal excessiva
· Perfurações radiculares
Diagnósticos e tratamento das lesões endoperiodontais 
· Anamnese específica;
· Teste de vitalidade;
· Sondagem periodontal ao longo de todo o perímetro do dente;
· Sondagem da furca em polirradiculados;
· Verificação da mobilidade dental;
· Análise das condições da coroa;
· Análise da imagem radiográfica (forma e número das raízes e dos canais radiculares);
· Rastreamento de fístulas quando presentes.