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Ø Durante a remoção de uma lesão de cárie extensa ou restauração antiga por vezes pode-se verificar a existência de margens infra-gengivais. Ø O conceito de DME define o procedimento de elevação da margem infra-gengival para a tornar justa ou supra-gengival quando esta é passível de ser restaurada de forma direta ou indireta. (1,2) Ø Este método, quando possível, é preferível à técnica cirúrgica de alongamento coronário com fim restaurador. (2,3) ESTE PROCEDIMENTO ENVOLVE ISOLAMENTO ABSOLUTO, PORTA MATRIZ E MATRIZ BEM ADAPTADA AO DENTE, PARA QUE O PONTO DE CONTACTO E PERFIL DE EMERGÊNCIA SEJAM CORRETOS. VANTAGENS: 1) Facilitar o isolamento absoluto (1) 2) Promover a correta polimerização do compósito/adesivo nas margens da restauração indireta, agora localizadas mais coronalmente (4) 3) Facilitar a tomada de impressões (1) CONCEITO: DME (DEEP MARGIN ELEVATION) PROTOCOLO DE CIMENTAÇÃO DE RESTAURAÇÕES INDIRETAS Dezembro 2020 - Departamento de Medicina Dentária Conservadora CONCEITO: IMMEDIATE DENTIN SEALING (IDS) Ø A dentina, imediatamente após ser cortada com instrumentos mecânicos, apresenta propriedades ideais à adesão e beneficia desta. (5,6) Ø O selamento da dentina ou IDS é então feito de modo a protegê-la, prevenindo infiltração bacteriana e sensibilidade durante a fase provisória, garantindo que a adesão seja a melhor possível. Ø Uma vez que a polimerização é gradual, o IDS permite que o sistema adesivo complete a reação ao longo do tempo, prevenindo tensões e prematuridades caso a adesão fosse imediata à restauração. (7) DE MODO A FACILITAR O PREPARO PARA RESTAURAÇÃO INDIRETA, NA PRESENÇA DE PAREDES CONVERGENTES PARA OCLUSAL (RETENTIVAS), É RECOMENDADO QUE ESTAS SEJAM RESTAURADAS COM RESINA COMPOSTA PARA AS TORNAR EXPULSIVAS. ASSIM EVITA-SE O DESGASTE DESNECESSÁRIO DO DENTE. Ø PARA SE REALIZAR O IDS É NECESSÁRIO UTILIZAR UM SISTEMA ADESIVO COM ALTO CONTEÚDO EM CARGA INORGÂNICA, COMO O OPTIBOND FL (KERR) - 48% DE PARTÍCULAS DE CARGA EM PESO, OU EM ALTERNATIVA, UMA RESINA FLOWABLE. Ø UMA CAMADA HÍBRIDA UNIFORME E SUFICIENTEMENTE ESPESSA FACILITA O TRATAMENTO DE SUPERFÍCIE NO PROCESSO ADESIVO DAS RESTAURAÇÕES INDIRETAS, DADO QUE A TORNA MAIS RESISTENTE A CERTOS TRATAMENTOS COMO O JATEAMENTO DA SUPERFÍCIE E MELHORA A TRANSFERÊNCIA DE CARGAS. (8,9) PROTOCOLO DE CIMENTAÇÃO DE RESTAURAÇÕES INDIRETAS Dezembro 2020 - Departamento de Medicina Dentária Conservadora JATEAMENTO (ÓXIDO DE ALUMÍNIO OU COJET) ü De modo a criar microporosidades retentivas que são mais tarde preenchidas pelo agente de cimentação, é recomendado o jateamento da resina composta e cerâmicas com baixo teor de vidro. (10) ü Este pode ser feito com óxido de alumínio ou óxido de alumínio revestido por sílica (Cojet, 3M ESPE). NOTA: O JATEAMENTO NÃO DEVE SER FEITO EM RESTAURAÇÕES A CERÂMICA FELDSPÁTICA POR PERDA DE VOLUME SUBSTANCIAL DEVIDO AO SEU ALTO TEOR EM MATRIZ VÍTREA. SILANIZAÇÃO ü O silano é uma molécula bifuncional capaz de estabelecer ligações químicas à resina composta, através de um grupo polimerizável metacrilato, mas também à cerâmica, formando ligações siloxano. Assim, é preconizada uma etapa de silanização na preparação da superfície de restaurações a resina composta ou cerâmica, para promover a união na interface resina-resina ou cerâmica-resina. (11,12) ü A resistência adesiva da união é potenciada pelo aquecimento do silano devido à remoção de impurezas (como a água), eliminando as camadas superficiais do silano e levando à promoção de ligações químicas. (13) PROTOCOLO DE CIMENTAÇÃO DE RESTAURAÇÕES INDIRETAS Dezembro 2020 - Departamento de Medicina Dentária Conservadora IDS UTILIZANDO O OPTIBOND FL (KERR): 1. Condicionamento ácido (Ácido Ortofosfórico a 37.5%) apenas na den:na por 15 segundos uma vez que é apenas a den:na que está a ser selada. Na dúvida estender o processo adesivo até ao esmalte e remover excessos no fim. 2. Lavar abundantemente com água durante 15 segundos. 3. Secar durante 3 segundos, sem desidratar completamente, deixando a denFna brilhante e húmida. 4. Esfregar delicadamente o Primer com microbrush durante 15 segundos. 5. Secar durante 5 segundos ou mais para evaporar o solvente. A denFna deverá ficar brilhante. Não permi:r contaminação por saliva! 6. Esfregar o adesivo (Bond) durante 15 segundos (atenção para não haver bolhas). 7. Fotopolimerizar durante 20 segundos, com o fotopolimerizador o mais próximo possível sem tocar. 8. Aplicar glicerina e proceder a um novo ciclo de polimerização por 20 segundos (para uma polimerização mais completa da camada de adesivo inibida pelo oxigénio) NOTA: APÓS O PROCEDIMENTO ADESIVO PODERÁ SER NECESSÁRIO PASSAR UMA BROCA DIAMANTADA PARA RETIRAR EXCESSOS E DETRITOS DE ADESIVO QUE POSSAM TER FICADO NO ESMALTE. ⚠ AS IMPRESSÕES NÃO PODEM SER FEITAS COM POLIÉTER. APENAS COM SILICONE DE ADIÇÃO. (14) ü ANTES DE COLOCAR A RESTAURAÇÃO PROVISÓRIA, VASELINAR A ZONA DO IDS. PROTOCOLO DE CIMENTAÇÃO DE RESTAURAÇÕES INDIRETAS Dezembro 2020 - Departamento de Medicina Dentária Conservadora ANTES DE SE PREPARAR A RESTAURAÇÃO PROTÉTICA É NECESSÁRIO TESTAR A PEÇA NO DENTE, ANTES E APÓS FAZER-SE O ISOLAMENTO ABSOLUTO – ETAPA DE TRY-IN. ü A u6lização de resina composta para cimentar tem várias vantagens tais como: escolha de cor, menos solubilidade e tendência para degradação hidrolíIca em comparação com cimentos e propriedades mecânicas similares ou até melhores que os cimentos convencionais. (15,16) ü Para cimentar, o aquecedor de resina composta deve ser ligado na temperatura T2, a 55.ºC, para pré- aquecimento. NOTA: QUANDO SE UTILIZA A RESINA COMPOSTA Enamel HRI (Micerium) PARA ADESÃO, DEVE SER UTILIZADO APENAS A RESINA COMPOSTA DE DENTINA – RESINA MICROHÍBRIDA COM CONSISTÊNCIA MAIS FLUÍDA. ADESÃO DE RESTAURAÇÕES INDIRETAS PROTOCOLO DE CIMENTAÇÃO DE RESTAURAÇÕES INDIRETAS Dezembro 2020 - Departamento de Medicina Dentária Conservadora RESTAURAÇÃO INDIRETA RESINA COMPOSTA 1. Jatear a zona interna da peça com jato de óxido de alumínio a 50µm ou Cojet (3M ESPE - Óxido de alumínio revestido por sílica – 30 µm) a uma pressão de 2 bar (30 psi). 2. Aplicar ácido ortofosfórico a 37% (30 a 40%) na zona interna da peça com microbrush e movimentos circulares para limpar a superfície. 3. Lavar abundantemente a peça. 4. Colocar a peça em banho de ultrassons num copo com água destilada ou álcool (95%) durante 4 min. 5. Secar a peça protética aplicando álcool. 6. Aplicar silano com um microbrush e esfregar durante 20 segundos. Se o silano for não hidrolisado de duas partes, tipo Bis-Silane (Bisco) é recomendado que o tempo de ativação seja superior (ex: 1 min). (17,18) 7. Secar o silano com secador durante 2 minutos (usando a máxima temperatura em ar quente) ou 1 min num forno a 100.ºC. 8. Se a superfície ainda estiver brilhante lavar com água quente (80.ºC). 9. Aplicar o adesivo (Bond) e NÃO FOTOPOLIMERIZAR, armazenar num local sem luz (ex: por baixo de um godé ou material onde não passe luz). RESTAURAÇÃO INDIRETA CERÂMICA (ALTO TEOR MATRIZ VÍTREA) 1. Aplicar ácido hidrofluorídrico a 9% com microbrush durante 90 segundos (o tempo de ácido pode ser aumentado, uma vez que neste caso existe mais matriz vítrea capaz de ser dissolvida) (20) 2. Aplicar ácido ortofosfórico a 37% (30%-40%) na zona interna da peça com microbrush e movimentos circulares para limpar a super]cie. 3. Lavar abundantemente, se houver par^culares brancas opacas (depósitos minerais) repe^r aplicação de ácido ortofosfórico. 4. Colocar a peça em banho de ultrassons num copo com água des^lada ou álcool (95%) durante 4 min. 5. Secar a peça proté^ca aplicando álcool. 6. Aplicar silano com um microbrush e esfregar durante 20 segundos. Se o silano for não hidrolisado de duas partes, ^po Bis-Silane (Bisco) é recomendado que o tempo de a^vação seja superior (ex: 1 min). (17,18) 7. Secar o silano com secador durante 2 minutos (usando a máxima temperatura em ar quente) ou 1 min num forno a 100.ºC. 8. Se a super]cie ainda es^verbrilhante lavar com água quente (80.ºC). 9. Aplicar o adesivo (Bond) e NÃO FOTOPOLIMERIZAR, armazenar num local sem luz (ex: por baixo de um godé ou material onde não passe luz). RESTAURAÇÃO INDIRETA LAVA ULTIMATE (3M ESPE) 1. Jatear a zona interna da peça com jato de óxido de alumínio a 50µm ou Cojet (3M ESPE - Óxido de alumínio revestido por sílica – 30 µm) a uma pressão de 2 bar (30 psi). 2. Aplicar ácido ortofosfórico a 37% (30%-40%) na zona interna da peça com microbrush e movimentos circulares para limpar a superfície OU álcool seguido de jato de ar. 3. Lavar abundantemente a peça, se houver partículas brancas opacas (depósitos minerais) repetir aplicação de ácido ortofosfórico. 4. Colocar a peça em banho de ultrassons num copo com água destilada ou álcool (95%) durante 4 min. 5. Secar a peça protética aplicando álcool. 6. Aplicar silano com um microbrush e esfregar durante 20 segundos. Se o silano for não hidrolisado de duas partes, tipo Bis-Silane (Bisco) é recomendado que o tempo de ativação seja superior (ex: 1 min). (17,18) 7. Secar o silano com secador durante 2 minutos (usando a máxima temperatura em ar quente) ou 1 min num forno a 100.ºC. 8. Se a superfície ainda estiver brilhante lavar com água quente (80.ºC). 9. Aplicar o adesivo (Bond) e NÃO FOTOPOLIMERIZAR, armazenar num local sem luz (ex: por baixo de um godé ou material onde não passe luz) NOTA: ALGUNS BLOCOS DE COMPÓSITO CAD/CAM TÊM CONTRAINDICAÇÃO PARA O JATEAMENTO, UMA VEZ QUE ESTE PROVOCA DANOS IRREVERSÍVEIS NA ESTRUTURA FÍSICA, IMPEDINDO A CORRETA ADESÃO E LONGEVIDADE DA RESTAURAÇÃO. (19) É NECESSÁRIO VER CASO A CASO. RESTAURAÇÃO INDIRETA DISSILICATO DE LÍTIO 1. Jatear a zona interna da peça com jato de óxido de alumínio a 50µm ou Cojet (3M ESPE - Óxido de alumínio revestido por sílica – 30 µm) a uma pressão de 2 bar (30 psi). 2. Aplicar ácido hidrofluorídrico a 9% com microbrush durante 60 segundos OU caso seja Dissilicato de Lítio CAD/CAM, é recomendado 20 segundos com ácido fluorídrico a 5% (21) Aplicar ácido ortofosfórico a 37% (30%-40%) com microbrush e movimentos circulares. 3. Lavar abundantemente, se houver particulares brancas opacas (depósitos minerais) repetir aplicação de ácido ortofosfórico. 4. Colocar nos ultrassons num copo com água destilada ou álcool (95%) durante 4 min. 5. Secar a peça protética aplicando álcool. 6. Aplicar silano com um microbrush e esfregar durante 20 segundos. Se o silano for não hidrolisado de duas partes, tipo Bis-Silane (Bisco) é recomendado que o tempo de ativação seja superior (ex: 1 min). (17,18) 7. Secar o silano com secador durante 2 minutos (usando a máxima temperatura em ar quente) ou 1 min num forno a 100.ºC. 8. Se a superfície ainda estiver brilhante lavar com água quente (80.ºC) 9. Aplicar o adesivo (Bond) e NÃO FOTOPOLIMERIZAR, armazenar num local sem luz (ex: por baixo de um godé ou material onde não passe luz). PROTOCOLO DE CIMENTAÇÃO DE RESTAURAÇÕES INDIRETAS Dezembro 2020 - Departamento de Medicina Dentária Conservadora PROTOCOLO DE CIMENTAÇÃO DE RESTAURAÇÕES INDIRETAS Dezembro 2020 - Departamento de Medicina Dentária Conservadora 1. Isolamento absoluto de modo a facilitar todo o processo adesivo. 2. Proteger os dentes adjacentes com teflon, matrizes metálicas e cunhas e de seguida jatear com jato de óxido de alumínio a 50µm ou Cojet (3M ESPE - Óxido de alumínio revestido por sílica – 30 µm), até 10 segundos. Esta etapa apenas deverá ser realizada caso se tenha feito IDS com um agente espesso ou restauração a resina composta (build-up). * 3. Lavar abundantemente. 4. Aplicar ácido ortofosfórico 37% (entre 30 a 40%) no esmalte durante 30 segundos. 5. Lavar durante 30 segundos e secar, poderá secar-se sem problema uma vez que a dentina esta protegida pelo IDS. 6. Aplicar o adesivo (Bond) e esfregar durante 15 segundos, no esmalte ou compósito. NÃO FOTOPOLIMERIZAR. 7. Aplicar a resina composta (ou agente de cimentação), previamente aquecida, na peça protética e assentá-la com o posicionamento correto. É importante fazer uma força controlada e contínua e retirar todos os excessos. O correto assentamento traduz-se em melhoria das propriedades mecânicas. 8. Fotopolimerizar 20 segundos em cada superfície, perfazendo um total mínimo de 60 segundos por peça, com a ponta do fotopolimerizador quase totalmente encostada às superfícies. (22) 9. Aplicar glicerina e fotopolimerizar durante 20 segundos adicionais em cada superfície. 10. Retirar excessos com lâmina 12 de bisturi e efetuar o polimento das margens. NOTA: NÃO É NECESSÁRIO UTILIZAR PRIMER PORQUE NÃO EXISTE DENTINA EXPOSTA. * O JATEAMENTO DO DENTE COM IDS PROMOVE A CRIAÇÃO DE MICROPOROSIDADES E UMA TOPOGRAFIA SUPERFICIAL DA DENTINA FAVORÁVEL À ADESÃO DA PEÇA, COM INCORPORAÇÃO DE SILICA CAPAZ DE SE LIGAR AO SILANO SUBSEQUENTE. (7,13) DENTE: PREPARAÇÃO DA SUPERFÍCIE DENTÁRIA 1. Magne P, Spreafico R. Deep Margin Elevation: A Paradigm Shift. Vol. 2, Am J Esthet Dent. 2012. p. 86–96. 2. Sarfati A, Tirlet G. Deep margin elevation versus crown lengthening: biologic width revisited. Int J Esthet Dent. 2018;13(3):334–56. 3. Frese C, Wolff D, Staehle HJ. 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Immediate dentin sealing of onlay preparations: Thickness of pre-cured dentin bonding agent and effect of surface cleaning. Oper Dent. 2005;30(6):747–57. 9. Spohr AM, Borges GA, Platt JA. Thickness of immediate dentin sealing materials and its effect on the fracture load of a reinforced all-ceramic crown. Eur J Dent. 2013 Oct;7(4):474–83. 10. Loomans BAC, Ozcan M. Intraoral repair of direct and indirect restorations: Procedures and guidelines. Oper Dent. 2016 Sep 1;41(S7):S68–78. 11. Lung CYK, Matinlinna JP. Aspects of silane coupling agents and surface conditioning in dentistry: An overview. Vol. 28, Dental Materials. Dent Mater; 2012. p. 467–77. 12. Matinlinna JP, Lung CYK, Tsoi JKH. Silane adhesion mechanism in dental applications and surface treatments: A review. Vol. 34, Dental Materials. Elsevier Inc.; 2018. p. 13–28. 13. Santos IC, Delgado AHS, Monteiro P, Rua J, Polido M, Mendes JJ. Different silane treatments on bond strength to indirect resin restorations. Adhes Dent 2017; 19(5):438 14. Magne P, Nielsen B. Interactions between impression materials and immediate dentin sealing, The Journal of Prosthetic Dentistry 2009; 102: 298-305 15. Bruzi G, Carvalho AO, Giannini M, Maia HP, Magne P. Bonding of CAD/CAM lithium disilicate restorations with regular and flowable composite resin with and without wetting resin. Appl Adhes Sci. 2018;6(1):10. 16. Spazzin AO, Guarda GB, Oliveira-Ogliari A, Leal FB, Correr-Sobrinho L, Moraes RR. Strengthening of porcelain provided by resin cements and flowable composites. Oper Dent. 2016;41(2):179–88. 17. Lee Y, Chae M, Kim KH, Kwon TY. Effect of dental silane primer activation time on resin-ceramic bonding. J Adhes Sci Technol. 2015 Jun 3;29(11):1155–67. 18. Delgado AHS, Reis J, Rita A, Santos IC, Rua J, Proença L, Mendes JJ. Silane coupling agent type and application time influences the bond strength of resin-feldspathic CAD/CAM ceramics. RestorDent Endod. 2019 Nov;44(Supplement):OP-21 19. 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