COMA EM PEDIATRIA

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ALDENCAR COÊLHO 21.2 
 
 Coma é uma emergência médica 
 Coma é caracterizada pela total ausência de 
despertar e de consciência. Pacientes comatosos 
não têm olhos abertos. Ao contrário dos estados de 
inconsciência transitória, como síncope ou 
concussão, o coma deve durar pelo menos 1 h 
 Estado vegetativo descreve uma condição de total 
inconsciência de si mesmo e do ambiente 
acompanhada por ciclos de sono-vigília com 
preservação variável das funções do tronco cerebral. 
O estado vegetativo é considerado permanente 12 
meses após a lesão cerebral traumática e 3 meses 
após a lesão não traumática 
 Estado minimamente consciente é definido como 
uma condição de consciência gravemente alterada 
em que o paciente demonstra evidências 
comportamentais mínimas, mas definitivas, de 
autoconsciência ou consciência ambiental. 
 A morte cerebral é definida como a ausência 
permanente de todas as funções cerebrais, 
incluindo as do tronco cerebral. Pacientes com 
morte encefálica estão irreversivelmente em 
coma e apnéia com ausência de reflexos do tronco 
encefálico 
 
 As causas potenciais do coma são numerosas e a 
janela crítica para o diagnóstico e intervenção eficaz 
(não apenas para garantir a sobrevivência, mas 
também para prevenir sequelas a longo prazo) é 
curta. 
 As infecções do sistema nervoso central (SNC) são 
a causa mais comum de coma não traumático em 
crianças em nosso meio. 
 As causas comuns de coma não traumático: 
incluem infecções do sistema nervoso central, 
encefalopatia metabólica (hepática, urêmica, 
cetoacidose diabética etc.), sangramento 
intracraniano, acidente vascular cerebral e estado de 
mal epiléptico 
• CLINICAMENTE, CATEGORIZA-SE O 
COMA EM: (pode haver sobreposição!) 
 Coma com sinais focais 
 Coma sem sinais focais e sem irritação 
meníngea 
 Coma sem sinais focais e com irritação 
meníngea 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Os princípios básicos do manejo incluem: 
1) Avaliação e estabilização rápidas  Como 
em qualquer emergência, as etapas iniciais 
devem ser direcionadas para garantir a 
adequação das vias aéreas, respiração e 
função circulatória. 
 
As prioridades iniciais são estabelecer uma via 
aérea para garantir a troca gasosa adequada e 
medir a pressão arterial média (PAM), mantendo-
a o mais alta possível de forma aguda. Para um 
paciente inconsciente, o momento de se perguntar 
se há hipertensão intracraniana é assim que essa 
triagem básica é feita, pois dano cerebral 
irreversível pode ocorrer muito antes de ser 
possível medir a pressão intracraniana (PIC). 
 
O manejo das vias aéreas é de suma importância 
em crianças com estados alterados de 
consciência, pois seus reflexos de proteção são 
obstruídos e elas são mais propensas à aspiração. 
Crianças com GCS < 8 devem ser intubadas 
preferencialmente; ventilação mecânica deve ser 
fornecida caso os esforços respiratórios não 
sejam adequados. A oxigenação adequada deve 
ser garantida. 
O próximo passo mais importante é o 
estabelecimento do acesso vascular. Se houver 
evidência de insuficiência circulatória, bólus de 
fluido (20 mL / kg - solução salina normal) deve 
ser administrado. As amostras devem ser 
retiradas para várias investigações. Se houver 
hipoglicemia, deve-se administrar glicose 
intravenosa. Se a criança está tendo convulsões, 
EMERGENCIA PEDIÁTRICA Coma 
AVALIAÇÃO DA CRIANÇA COMATOSA 
COMA 
Kaká
Sublinhado
é um estado em que o paciente não pode ser despertado! Ele não interage!
Coma é estado de inconsciência no qual a pessoa não pode ser despertada

Esturpor ele desperta com um estímulo bem doloroso. 
 estupor é aquela criança rebaixada, mas quando estimula ele desperta, mesmo que muito rapidamente
Kaká
Riscado
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ou se há história de convulsão precedendo a 
encefalopatia, deve-se administrar 
anticonvulsivante (inj Lorazepam, 0,1 mg / kg 
seguido de fenitoína carregando 20 mg / kg). Se 
houver características de pressão intracraniana 
elevada (pupilas assimétricas, postura tônica, 
papiledema, evidência de hérnia), medidas para 
diminuir a pressão intracraniana devem ser 
rapidamente instituídas (hiperventilação, manitol 
etc.). As anormalidades na base ácida e 
eletrolítica devem ser corrigidas. A normotermia 
deve ser mantida 
2) Avaliação clínica focada para avaliar a 
profundidade do coma, localização da lesão no 
sistema nervoso central e possíveis pistas da 
etiologia  Uma história cuidadosa deve ser obtida 
com ênfase especial nos eventos anteriores ao início 
do coma. Presença de febre, cefaleia, vômito, 
irritabilidade, convulsões, erupção cutânea e a 
duração dos sintomas devem ser questionados. Uma 
história de febre ou doença recente sugere uma 
etiologia infecciosa aguda (sepse, meningite, 
encefalite), mas outros distúrbios em que a 
encefalopatia pode ser precedida por uma doença 
febril também deve ser considerado. Estes incluem 
encefalomielite disseminada aguda, síndrome de 
Reye, mitocondrial e outros erros inatos do 
metabolismo. História de trauma, exposição a drogas 
/ toxinas, mordida de cachorro, convulsões, doenças 
médicas anteriores e história familiar devem ser 
eluciadas. 
O exame dos sinais vitais fornece pistas 
importantes sobre o estado e a possível etiologia do 
coma. A presença de febre sugere um processo 
infeccioso, por exemplo, sepse, pneumonia, 
meningite, encefalite ou abscesso cerebral; mas 
também pode indicar insolação ou anormalidade dos 
mecanismos reguladores da temperatura 
hipotalâmica. 
Deve-se seguir com exame físico completo, a fim 
de se buscar pistas quanto a etiologia do coma. O 
exame neurológico, por exemplo fornece informações 
valiosas quanto as potenciais causas e a localização da 
disfunção cerebral. 
 Nível de Consciência: Avaliar GCS 
(Glasgow) 
 Anormalidade pupilar: O tamanho, a 
forma, a simetria e a resposta da pupila à 
luz fornecem pistas valiosas para a 
disfunção do tronco cerebral e do terceiro 
nervo. O reflexo pupilar à luz é muito 
resistente à disfunção metabólica.A 
dilatação pupilar unilateral no paciente 
em coma deve ser considerada evidência 
de compressão do nervo oculomotor da 
hérnia unilateral ipsilateral, a menos que 
se prove o contrário. 
 Funções de tronco cerebral: A presença 
de reflexos oculocefálico (olho de 
boneca), óculo-vestibular, córnea, tosse e 
vômito são indicativos de função do 
tronco encefálico intacta. O desvio lateral 
conjugado dos olhos é um sinal de uma 
lesão do hemisfério ipsilateral, um foco de 
convulsão do hemisfério contralateral ou 
dano envolvendo o centro do olhar 
horizontal pontino contralateral 
(formação reticular parapontina). A 
paralisia do olhar lateral pode sinalizar 
hérnia central com compressão do sexto 
nervo bilateral. O olhar tônico para cima 
foi associado a danos hemisféricos 
bilaterais. 
 
As etapas importantes são: (i) memorizar os 
estágios de herniação progressiva que são compatíveis 
com a sobrevivência intacta (em negrito nas tabelas 
acima e abaixo); (ii) adquirir o hábito de examinar em 
série o nível de consciência do paciente e os reflexos 
do tronco cerebral; (iii) aprender o algoritmo de 
gerenciamento para que a ação seja realizada 
rapidamente. 
 
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INVESTIGAÇÕES: 
 A glicemia imediata por tiras reagentes deve ser 
realizada para descartar hipoglicemia. 
 Um hemograma completo e uma bioquímica 
sangüínea devem ser obtidos. A contagem total 
de leucócitos pode aumentar ou diminuir em 
infecções graves. 
 Bioquímica do sangue: glicose, sódio, potássio, 
cálcio, magnésio, testes de função renal e 
hepática, gasometria arterial e lactato. 
 A urina também deve ser examinada para 
redução de açúcares e cetonas. 
 Devem ser feitas culturas de sangue e urina. 
Um esfregaço periférico e teste de diagnóstico 
rápido para o parasita da malária devem ser 
obtidos 
 TC de crânio:
idealmente deve ser obtida em 
todas as crianças com comprometimento da 
consciência sendo útil na busca de características 
de hemorragia intracraniana, trauma craniano, 
acidente vascular cerebral, herniação e edema 
cerebral. TC normal não descarta pressão 
intracraniana elevada. 
 
Se os ventrículos laterais forem pequenos 
na tomografia computadorizada (TC) de uma 
criança em coma, é provável que a PIC esteja 
elevada; mas essa varredura é frequentemente 
relatada como normal, e a PIC elevada deve ser 
assumida, mesmo que não haja evidência de 
edema cerebral na tomografia computadorizada. 
 Se o paciente estiver febril, houver suspeita de 
infecção ou nenhuma outra etiologia puder ser 
determinada, uma punção lombar deve ser 
realizada. Se houver evidência clínica ou 
radiológica de hipertensão intracraniana ou a 
punção lombar for contra-indicada 
(trombocitopenia, choque, infecção local), deve 
ser adiado e o tratamento deve ser iniciado para 
possíveis infecções (bacterianas e virais). 
 
 Se a criança estiver febril, o LCR deve ser obtido 
assim que o nível de consciência começar a 
melhorar após a ressuscitação. Isso é crucial no 
mundo em desenvolvimento, onde as crianças 
comumente têm parasitemia da malária e 
meningite, e não é possível distinguir entre eles 
clinicamente. 
 O LCR deve ser testado para contagem de 
células, glicose, proteína, coloração de Gram, 
coloração de Ziehl-Neelsen, cultura bacteriana, 
reação em cadeia da polimerase viral para vírus 
Herpes Simplex, teste de aglutinação de látex e 
culturas adicionais guiadas por suspeita clínica 
(fúngica ou tuberculosa). Se houver leucócitos, 
mas nenhum organismo na coloração de Gram, 
uma busca cuidadosa por bacilos álcool-ácido 
resistentes após a coloração de Ziehl-Nielssen 
deve ser realizada e o LCR deve ser colocado 
para cultura para Mycobacterium tuberculosis 
 RNM: modalidade preferida para algumas 
investigações, a exemplo do AVC. Sendo útil 
também para prognóstico. 
 Eletroencefalograma (EEG): útil na avaliação 
de pacientes com sensorium alterado. 
 Exame toxicológico de urina: deve ser obtido 
quando nenhuma causa for obtida na avaliação 
clínica, ou quando houver suspeita clínica de 
envenenamento 
3) Tratamento incluindo medidas gerais e 
específicas  
• Exige consideração imediata de questões-chave, 
incluindo suporte imediato à vida, identificação da 
causa e instituição de terapia específica. A avaliação 
(clínica e também as investigações) e o tratamento 
devem ocorrer simultaneamente. 
• Os objetivos do tratamento são: 
 Estabilização dos sinais vitais: vias aéreas, 
respiração e circulação 
 Identificação e tratamento de hérnia cerebral 
e aumento da pressão intracraniana: 
hiperventilação, manitol / solução salina a 3% 
etc. O manitol é administrado como um bolus 
inicial de 0,25-1 g / kg (a dose mais alta para 
mais urgente redução da PIC) seguida por 
bolus de 0,25-0,5 g / kg repetidos a cada 2-6 
h conforme a necessidade. A solução salina 
hipertônica é administrada como uma infusão 
contínua de 0,1 a 1,0 mL / kg / h, para atingir 
um nível de sódio sérico de 145-155 meq / L. 
 Identifique e trate a hipoglicemia com 
dextrose intravenosa (2 ml / kg 10% D, em 
seguida, taxa de infusão de glicose de 6–8 mg 
/ kg / min). 
 Identificação e tratamento de convulsões. Se 
a criança apresentar movimentos tônico-
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clônicos, desvio tônico dos olhos ou 
nistagmo, ou se houver história de convulsão 
precedendo a encefalopatia, deve-se 
administrar anticonvulsivante. Lorazepam 
deve ser administrado (0,1 mg / kg), seguido 
por carga de fenitoína (20 mg / kg). 
 Manutenção da normotermia. É sensato 
controlar a febre, pois a temperatura corporal 
elevada tende a diminuir o limiar convulsivo. 
 As anormalidades na base ácida e eletrolítica 
devem ser corrigidas. 
 Tratamento de infecções. Em caso de suspeita 
de sepse /meningite, antibióticos de amplo 
espectro (ceftriaxona, vancomicina) devem 
ser instituídos imediatamente. Se a encefalite 
viral for provável, as amostras para PCR para 
o vírus herpes simplex devem ser enviadas e 
o aciclovir deve ser iniciado (dose). 
 Uma criança que apresenta convulsões 
agudas deve ser tratada com aciclovir para 
cobrir a possibilidade de encefalite por herpes 
simples e, se o diagnóstico for provável, esse 
medicamento deve ser mantido em altas doses 
por duas semanas devido ao risco de recidiva 
 Os antimaláricos (quinino / artesunato) 
devem ser iniciados se houver suspeita clínica 
de malária cerebral. 
 Antídotos: Naloxona (0,1 mg / kg) deve ser 
usada em caso de suspeita de intoxicação por 
opiáceos. O flumazenil é útil na 
sobredosagem de benzodiazepínicos. 
 Os esteróides são benéficos na 
encefalomielite disseminada aguda, 
meningococcemia com choque, encefalopatia 
entérica, meningite tubercular e meningite 
piogênica. 
 Se forem identificadas causas metabólicas, 
por exemplo, cetoacidose diabética, 
encefalopatia hepática, uremia ou 
hiperamonemia, estas devem ser tratadas de 
forma adequada. 
 Convulsões clínicas devem ser tratadas 
imediatamente, pois geralmente são 
acompanhadas por um aumento na PIC, pode 
precipitar com hérnia cerebral, e pode estar 
associado a excitotóxicos30 e isquêmico 
mecanismos de dano cerebral secundário. 
 Ocorrem convulsões tônico-clônicas 
generalizadas, mas convulsões sutis, 
incluindo clônus unilateral, desvio do olho, 
nistagmo e espasmos da pálpebra são 
características do estado de mal epiléptico 
prolongado, que é comum no coma não 
traumático. Logo, vale a pena levantar a 
pálpebra do paciente e procurar desvio tônico 
do olho ou nistagmo. 
 Não há dúvida de que uma criança 
gravemente doente em coma não 
traumático deve ser coberta com um 
antibiótico de amplo espectro, que também 
é apropriado para tratar a meningite, caso 
esta seja a causa subjacente. Estudos 
recentes sugeriram que as cefalosporinas de 
terceira geração (cefotaxima, ceftazidina e 
ceftriaxona) usadas sozinhas fornecem uma 
boa cobertura antibiótica para meningite, mas 
a combinação de cloranfenicol e penicilina 
ainda é amplamente usada.