Estudos sobre terapia (ECR)

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Marianny Camille – MED 14 MC – 2021.2 
 
 
 
 
INTERPRETAÇÃO 
- A interpretação dos resultados do ensaio clínico 
randomizado (ECR) depende de erros e vieses; 
- Não precisamos ler o artigo do início ao fim: apenas 
metodologia e resultados; 
 Mais importante dos resultados: características 
gerais da população e resultados primários 
 
ASPECTOS NA AVALIAÇÃO 
- 3 etapas: validade (se o resultado é verdadeiro), 
relevância (a relação associada é forte/bom o 
suficiente?) e aplicabilidade (os resultados podem ser 
usados na prática, no seu paciente?). 
- Todo ECR deve ser analisado com essas 3 etapas 
respectivamente. 
- Discussões de aplicabilidade: exige conhecimento 
clínico e epidemiológico (não cobrado em avaliação). 
 
VALIDADE OU VERACIDADE 
- Dizemos se o resultado é verdadeiro ou não a partir 
do acaso e viés; 
- Todo estudo pode ter erro sistemático (vieses) ou 
aleatórios (acaso); 
 Os sistemáticos são corrigidos na metodologia: 
devemos ler para observar se o pesquisador 
corrigiu os vieses 
 Os aleatórios são analisados pelo valor de P 
 
CHECKLIST – VALIDADE DO ESTUDOS 
1. Qual o objetivo/desfecho primário? 
a. Dependendo do tipo de objetivo, interfere se o 
estudo foi aberto, cego... 
b. Desfechos 
i. Primários: motivador da pesquisa  
interfere na separação da amostra, por 
exemplo; 
ii. Secundários: desfechos estudados a mais, 
mas que não tivemos análise amostral, por 
exemplo, foi integrado ao estudo 
 Não tem capacidade estatística para 
determinar se teve vieses ou acaso 
(erros sistemáticos e aleatórios). Por 
isso, a conclusão do autor só pode 
concluir em cima do objetivo primário. 
Deve ser uma resposta ao objetivo 
primário. 
 
iii. Simples ou combinado – primário ou 
secundário 
 Simples: de apenas um item, único 
outcome; 
 Combinado: vários desfechos associados 
(há cálculo de tamanho amostral pra 
cada um). 
 
EXEMPLO 1 
 
Qual o desfecho primário? Mortalidade 
Qual o tipo do desfecho? Simples 
Quais os desfechos secundários? Infarto do miocárdio, 
AVC, amputação de membro e diálise 
 
 
 
 
 
 
 
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Estudos sobre terapia - ECR 
Marianny Camille – MED 14 MC – 2021.2 
EXEMPLO 2 
SMILE STUDY: Impact of one stage compared with 
multistaged percutaneous complete coronary 
revascularIzation on clinical outcome in multivessel 
NSTEMI patients 
 
Qual o desfecho primário (MACCE)? Eventos 
cerebrovasculares maiores como morte cardíaca e não 
cardíaca, reinfarto, re-hospitalização por insuficiência 
coronária, nova cirurgia ou AVC em 1 ano 
Qual o tipo de desfecho? Combinado 
Quais os desfechos secundários? Hemorragia 
 
2. Há efeito de confusão influenciando o resultado? 
a. Para afastar os fatores de confusão é 
necessário randomizar os grupos; 
 
b. Como analisar a randomização? 
i. Avaliamos se os grupos são iguais através 
da tabela de características gerais; 
ii. Estatisticamente as diferenças são avaliadas 
pelo valor de P (probabilidade do acaso). 
 Quanto maior o P, significa que temos 
maior acaso associado, e os grupos 
possui maior semelhança, mas são 
distintos estatisticamente 
 Na tabela de características gerais, 
precisamos encontrar valor de P maior 
que 0,05. 
 Se eu busco igualdade entre os grupos, 
meu P deve ser alto, porque indica maior 
acaso entre os grupos e, portanto, 
igualdade. 
 Se eu busco diferença entre os grupos, 
meu P deve ser menor que 5% porque 
indicaria menor acaso e, portanto, maior 
chance de serem diferentes 
 
- Quando o valor de p é maior que 5%, pode haver 
diferença matemática entre os grupos, mas como 
foram selecionados ao acaso, essa diferença é 
desconsiderada, portanto, temos igualdade 
estatística. 
- Nos resultados, o p deve ser menor que 5%, porque 
temos que garantir que os valores encontrados são 
próprios de cada grupo, diferentes estatisticamente, e 
que não foram escolhidos ao acaso. 
 
EXEMPLO 3 – TABELA DE CARACTERÍSTICAS 
 
 Nesse caso todos os valores são maiores que 5%, 
portanto, os grupos estudados são iguais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Marianny Camille – MED 14 MC – 2021.2 
EXEMPLO 4 – TABELA DE CARACTERÍSTICAS 2 
 
 Os valores de P também são maiores que 0,05 e por 
isso os grupos estudados também são considerados 
iguais. 
 
DESENHO DO ESTUDO 
- Quanto maior o tamanho da amostra, mais a 
randomização deixa os grupos semelhantes; 
- Grandes estudos estão dentro de mais de 1.000 
pacientes. 
- No estudo intervencionista que randomizamos, temos 
zero efeito de confusão associado  não há 
pareamento. 
 
3. Há viés de mensuração? 
a. Olhamos a qualidade do desfecho (passo 1), se 
teve grupo controle (PICO TT) e se foi um estudo 
truncado 
i. Qualidade do desfecho 
 Simples ou composto: já vimos 
 Objetivo: “desfecho duro”, mais fácil de 
medir, mais direto, não são interferidos 
pela interpretação do observador e 
critérios bem definidos; 
a. O estudo pode ser aberto 
 
 Subjetivo: depende da análise do 
interpretador, sendo mais difícil de 
medir e passível de interferência pelo 
placebo 
a. O estudo subjetivo precisa ter 
cegamento 
ii. Estudo truncado 
 Autor encerra o estudo antes do tempo 
pois já encontrou o efeito desejado ou 
porque o comitê de ética resolveu 
intervir e pediu para que o estudo seja 
encerrado. 
 
EXEMPLO 5 – ESTUDO TRUNCADO 
 
- Não é truncado: “not stopped prematurely” 
4. Há viés de tratamento? 
a. Análise por intenção de tratar: doentes são 
comparados independentemente de terem 
recebido ou não tratamento  análise no 
grupo em que foram analisados. 
 
- Por intenção de tratar: “intention-to-treat” 
b. Per protocol: apenas os pacientes que 
completam o tratamento para o grupo em que 
ele terminou efetivamente são contados no 
resultado final 
i. Interfere na randomização  pior 
qualidade associada 
c. Cross-over: troca de pacientes para outro 
grupo (deve estar ser menor que 10-20%) 
 
 
Marianny Camille – MED 14 MC – 2021.2 
5. O resultado ocorre ao acaso? 
a. Análise a partir do valor de P 
b. Valor de P não tem a ver com significado clínico, 
apenas estatístico; 
EXEMPLO 6 
- Estudo: Efeito da espirolactona na morbidade e 
mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca 
 
- Há diferença no uso de espirolactona na morbidade 
desses pacientes; 
 
Quando o estudo for negativo, é necessário analisar 
se é negativo mesmo (erro do tipo 2) 
 Será que não é por causa do tamanho amostral, por 
exemplo 
 Se o poder do estudo for maior que 80%, a 
diferença no objetivo primário não foi encontrada 
porque ela não existe 
EXEMPLO 7 – PODER DO ESTUDO 
 
Grupos iguais na prevalência de infarto 
Como saber se foram iguais mesmo? No “power” do 
estudo, que nesse caso foi de 80% 
 
RELEVÂNCIA 
- Só analisamos em estudos positivos; 
- Os parâmetros são: benefício clínico e magnitude; 
BENEFÍCIO CLÍNICO 
 Qualidade do estudo 
o Desfecho duro: É a própria doença ou o 
resultado (morte, AVC, cegueira, fratura...). É o 
que a terapêutica se propõe a tratar 
 Só trocamos o tratamento quando reduz 
o desfecho é duro (questão de prova! – 
saber a tabela abaixo!!) 
 
o Desfecho intermediário ou substituto: São as 
medidas fisiológicas, medidas nos exames 
laboratoriais 
 Mais fáceis de medir e mais barato, então 
os estudos acabam sendo liberados mais 
rápidos 
 Desvantagem: desconsidera a 
complexidade do corpo humano 
 
o Exemplo: Hipertensão é o desfecho duro e o 
valor de pressão arterial de 140/90mmHg é 
o desfecho substituto. Se temos uma nova 
droga disponível para o tratamento, só 
mudamos ele se reduzir a mortalidade pela 
hipertensão, por exemplo, e não reduzir a 
pressão pra 13/8. 
 
EXEMPLO 8 – BENEFÍCIO CLÍNICO 
- Avalia se a Olmesartana diminui a proteinúria e a 
mortalidade associada 
 
Marianny Camille – MED 14 MC – 2021.2 
- Indica melhor controle na pressão; 
 
- Pessoas que tomaram morreram mais  não há 
associação do desfecho substituto com o clínico 
 
MAGNITUDE 
- Cálculo de NNT (redução absoluta do risco) necessário saber RAR, RR, RRR ou eficácia 
 
EXEMPLO 9 – MAGNITUDE 
Situação: após o tratamento, só 4 pessoas morreram 
das que já iam morrem (bolinhas vermelhas) 
 
 
- RAR: prevalência do desfecho primário/mortalidade 
– incidência do desfecho primário/mortalidade do outro 
 
RAR = 4% 
- Risco relativo 
 
 
- Eficácia: redução relativo do risco 
 RRR = 1 – RR (risco relativo) 
 
 
- NNT: número de pacientes necessário de serem 
tratados pra prevenir o desfecho. O ideal é 1 (trato um, 
salvo um) 
 
 Impacto é determinado pela literatura 
 
 
Marianny Camille – MED 14 MC – 2021.2 
 
RESUMO