Sistema de suporte em PPRG (análise de rebordos e dentes pilares)

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Sistema de suporte em prótese parciais removíveis
Aula 8 — Prótese parcial removível
Sistema de suporte
O que é
O sistema de suporte é o conjunto de sistemas mecânicos e biológicos que vão receber a
força mastigatória. Os componentes mecânicos vão transmitir essa força mastigatória para
os componentes biológicos que vão neutraliza-las.
Componentes do sistema de suporte
Componentes mecânicos
● Apoios
● Sela — Funciona através da transmissão de forças e preenchimento (preencher
onde tem espaço edêntulo)
Componentes biológicos
● Rebordo residual (fibromucosa)
● Dentes pilares
Componentes biológicos — Dentes pilares
Conceito: Dente remanescente proposto como elemento biológico de suporte, estabilização
e retenção da PPR — tem a função de transmitir a força mastigatória para o osso alveolar.
Se for uma prótese dento-suportada somente os dentes transmitem a força, e se for
dento-muco-suportada vai ser dente e fibromucosa no rebordo alveolar edêntulo.
Características para elegibilidade
O que precisa ser analisado em um dente para garantir que ele tenha características de um
dente pilar? Precisa ser feito exame clínico, radiográfico e modelo de estudo.
● Exame clínico
● Exame radiográfico
● Modelos de estudo
Estudo do dente pilar
Na análise de coroas e raízes devemos avalia-los quanto as suas reais qualidades de
retenção, estabilidade e principalmente de suporte
Determinantes da seleção dos dentes pilares
1) Condição de suporte ósseo e periodontal
2) Condição de mobilidade dental
3) Condição de integridade de superfícies
4) Condição de número e distribuição
1) Condição de suporte ósseo e periodontal:
Através do exame radiográfico devemos verificar o quanto de inserção óssea tem aquele
dente. Logo, precisamos analisar:
● Integridade dos tecidos circunjacentes à raiz (osso e periodonto): Ver se o dente
está bem implantado no osso alveolar. Mas, se ele está com espessamento do
ligamento geralmente isso se deve a algum contato prematuro, problema oclusal,
problema endodôntico ou periodontal. Portanto, precisamos descobrir o problema
que o dente tem para tratar, e eleger esse dente como pilar.
● Relação coroa/raiz: É considerado como coroa tudo que vai da crista óssea até a
ponta de cúspide, ou seja, tudo que está para fora do nível ósseo. E tudo que está
da crista alveolar até o ápice da raiz é considerado como raiz.
Então, para ser pilar de uma PPR o ideal é que o dente tenha 2/3 de inserção óssea
para 1/3 de coroa, pois vai receber uma sobrecarga. É aceitável até 1/2 de coroa
para 1/2 de raiz.
Quando uma PPR é dento-suportada toda a carga mastigatória que vai ser gerada
nos dentes artificiais vai para osso via dente pelo ligamento periodontal, então tem
um único tipo de suporte. Quando tem uma PPR dento-muco-suportada a
fibromucosa tende a ser mais flexível que o periodonto 20 vezes, então na hora que
o paciente morde a prótese vai fletir e impor cargas laterais aos pilares, então se tem
um pilar ruim não deve ser indicado como pilar, mas se a prótese é dento-suportada
eu posso usar esse pilar, porque vai espalhar todo essa carga em outros dentes que
estão bons, não havendo movimentação.
● Presença de tratamento endodôntico: Pode ser usado como pilar desde que não
tenha nenhuma lesão apical e o tratamento tenha sido bem executado. Se o dente
tem problema endodôntico antes dele ser um pilar ele precisa ser bem tratado.
● Número e forma das raízes
● Dentes inclinados
2) Condição de mobilidade dental
● Relação coroa/raiz ruim
● Alta mobilidade (radiografia da raiz alargada)
3) Condição de integridade de superfície coronária
A condição da integridade da superfície coronária não é contraindicação de PPRG, pois
podemos melhorar esses parâmetros e utilizar aquele dente como pilar.
Mas, alguns parâmetros de integridade da superfície coronária são analisados no dente
para elegê-lo como pilar, sendo eles:
● Integridade da coroa
● Forma da coroa
● Tamanho da coroa
● Dente extruídos
● Dentes que não atingiram o plano oclusal
4) Condição de número e distribuição
Estabelece o número, a extensão e a localização dos espaços protéticos. E, determina
quais dentes serão selecionados como pilares.
Condição de distribuição dos dentes no arco
● Puntiforme: É quando só tem um dente na arcada capaz de ser usado como pilar
para uma PPR. Essa distribuição não vai ser boa para o dente, pois ao fazermos
uma prótese total que tenha um buraco para passar o dente iremos perder o
vedamento da prótese e ela irá cair, então isso está contraindicado. Ademais, se
fizermos uma PPR com um grampo nesse único dente iremos gerar sobre o dente
diversos vetores de instabilidade, o paciente vai morder e em pouco tempo o dente
vai ser extraído. Logo, o prognóstico para um único dente na arcada é a extração.
● Linear: É quando tem dois ou mais dentes na arcada que podem ser eleitos como
pilares e estão distribuídos de um único lado da arcada ou bilateralmente. Esses
dentes podem promover retenção e estabilidade para a prótese. O prognóstico não é
tão bom, mas é melhor que um único dente. O que se pode fazer é tratamento
endodôntico e unir as raízes com uma barra, fazendo uma retenção interna,
distribuindo melhor as cargas. Não seria uma PPR mais indicada para esse caso.
● Superficial: É quando tem três ou mais dentes presentes \asxdna arcada e que
fazendo uma união com linhas imaginárias forma figuras poligonais variadas.
Quando essa figura envolve todos os espaços protéticos temos retenção,
estabilidade e suporte.
Existem duas teorias que explicam porque a distribuição superficial é a melhor:
Teoria do polígono de Roy: Roy foi um periodontista que escreveu em 1930 esse artigo
que é utilizado em prótese até hoje. Ele observou que os dentes tem movimentação
vestíbulo-lingual, e analisou que na arcada existem 5 planos de movimentação:
1. Plano incisal;
2. Plano canino direito;
3. Plano canino esquerdo;
4. Plano de premolares e molares direitos
5. Plano de premolares e molares esquerdos.
Ele queria tratar a movimentação dental devido a problemas periodontais, se ele esplintar
esses dentes unindo os planos de movimentação diferentes a tendência de um dente se
deslocar é anulada devido às forças que acabam se anulando, proporcionando maior
longevidade ao dente com doença periodontal, e isso nós usamos em prótese.
Quando se faz uma PPR e vamos submeter aquele dente a uma carga, e sabemos que
vamos tender a fazer movimentação rotacional, iremos pegar dentes que tenham planos de
movimentação diferentes e tentar neutralizar as cargas. Logo, uma PPR estável deve ter
seus pilares em pelo menos 2 planos de movimento atuando em conjunto para neutralizar
as forças exercidas sobre a prótese em outras direções.
Teoria do polígono de Graber ou dos Apoios: Foi uma teoria escrita em 1960 baseada na
análise da figura geométrica formada por retas imaginárias que unem os pilares entre si .
Então, se escolhemos os pilares e os uni-los entre si, a figura formada vai dar uma análise
quantitativa e qualitativa dos fenômenos de neutralização das cargas que vão atuar sobre a
PPR.
Em termos quantitativos, por exemplo, ao escolhermos como pilar um molar, um canino e
outro canino, Graber diz que quanto maior a área do polígono formado pelas retas que
unem os pilares entre si maior serão as condições de suporte, estabilização e retenção da
prótese, o ideal é escolher dentes os mais distantes entre si para ter uma maior área, vai
neutralizar melhor.
Em termos qualitativos toda vez que a figura geométrica tiver dentes artificiais fora da área
poligonal temos as próteses dento-muco-suportada, toda vez que os dentes artificiais
estiverem dentro da área poligonal temos as próteses dento-suportada, sendo essas mais
estáveis, pois possuem um único tipo de suporte.
Segundo Graber é mais importante a distribuição dos dentes na arcada do que o número de
dentes presentes na arcada, porque dependendo se a prótese for dento-suportada ou
dento-muco- suportada, a dento-suportada consegue ser mais estável mesmo tendo menos
quantidades de dentes naarcada.
Análise de rebordo
Vias de transmissão de força
➔ Força de compressão: Força de compressão gera reabsorção, o qual é produzida
pela sela na prótese dento–muco–suportada.
➔ Força tracionamento: Quando temos uma prótese dento–suportada os dentes vão
transmitir a força mastigatória através das fibras do ligamento periodontal, essa força
não é uma força de compressão, é uma força de tracionamento. Então, onde temos
dente transmitindo essa força para o rebordo alveolar vai ter preservação óssea.
O apoio fica localizado na região oclusal e transfere a força mastigatória para o dente. A
sela vai transferir a força mastigatória para a fibromucosa. A sela pode ter funções
diferentes: de preenchimento (dento-suportada) ou transmissão de força compressiva
(dento-muco-suportada).
● Prótese dento-suportada: Quando a prótese é dento–suportada quem está
transmitindo a força mastigatória para o osso adjacente pelo periodonto é o apoio, o
qual transmite a força para o dente. O ligamento periodontal recebe essa força de
tracionamento, o que garante a preservação dessa unidade dentária não causando
injúria.
A sela na prótese dento–suportada tem função somente de preenchimento, pois não
está transmitindo nenhuma força para o osso, está só ocupando espaço e servindo
para o dente artificial ficar em cima. Ou seja, a sela nem sempre tem função de
transmissão de força.
● Prótese dento-muco-suportada: Quando a prótese é dento–muco–suportada o
dente também transmite as forças para o ligamento periodontal, que recebe essa
força de tracionamento sobre o osso alveolar preservando a unidade dentária.
Ademais, a sela transmite a força compressiva para a fibromucosa que contribuem
para acelerar a reabsorção fisiológica.
Diferença de resiliência
A fibromucosa tem uma resiliência (ir e voltar para o seu espaço original) muito maior que o
ligamento periodontal. Logo, a elasticidade das fibras do ligamento periodontal diferem da
compressibilidade da fibromucosa do rebordo residual.
Quando não controlamos a resiliência iremos contribuir com a mobilidade do dente pilar
causando injúrias.
Planejamento e execução das próteses dentomucossuportadas
● O grau de resiliência apresentado pela fibromucosa de revestimento;
● As variações morfológicas apresentadas pelo rebordo residual.
Rebordo residual
É formado pela fibromucosa e tecido ósseo alveolar (parte compacta + esponja alveolar) e é
o resultado da cicatrização do processo alveolar após a perda dos dentes e preenchimento
do alvéolo com um tipo especial de esponja óssea e da cicatrização final da fibromucosa.
Dentro do nosso rebordo temos a região principal de suporte e a região secundária de
suporte.
Classificação da fibromucosa
● Dura: É uma fibromucosa fibrosa e densa, apresentando pequena alteração de
volume quando submetida à ação de forças compressivas, ou seja, ela não se
modifica tanto quando mastigamos. Tem prognóstico bom por ser dura e ter uma
movimentação menor em relação aos outros tipos de fibromucosa, causando então
menos injúrias ao nosso dente pilar (chegando a ser bem-parecido com o ligamento
periodontal).
● Compressível: É menos fibrosa e densa que a do tipo anterior. Apresenta uma
alteração de volume um pouco mais acentuada que a fibromucosa que caracteriza o
rebordo residual duro. Tem prognóstico bom.
● Flácida: É a menos fibrosa e consistente que o tipo compressível e, portanto, possui
maior facilidade de sofrer alteração de volume quando submetida a ação de forças
compressivas. Sendo o pior prognóstico.
Análise do rebordo residual
A análise do rebordo residual é realizada em dois sentidos: no vestíbulo-lingual e
mésio-distal.
1. No sentido vestíbulo-lingual, o rebordo pode ser de vários formatos dependendo da
cicatrização após a extração:
Normal: Apresenta uma seção transversal do rebordo residual na forma de triângulo
equilátero, ou seja, tem três partes iguais. O rebordo normal apresenta boa altura e largura
da área de suporte. A situação é considerada ótima para confecção de PPR de extremidade
livre. O prognóstico é bom, isso porque existe uma harmonia entre a zona principal de
suporte e a zona secundária de suporte, e reabsorção de toda carga mastigatória.
Alto: É um triângulo isósceles, no qual a base do rebordo residual forma o lado menor da
figura poligonal. O prognóstico é favorável, mas é pior em questão de transmissão de forças
quando comparado ao rebordo residual normal.
Reabsorvido: A seção transversal é um triângulo isósceles, só que o lado maior da figura
poligonal é a base do rebordo residual. Tem zona principal de suporte bastante ampla e
zona secundária de suporte reduzida. No caso de confecção de PPR haverá muita
movimentação lateral da prótese, se deslocando com muita facilidade.
Estrangulado: Apresenta uma região de rebordo residual estrangulada situada
intermediariamente entre a base e o ápice. O prognóstico não é favorável e, quando o osso
do rebordo residual apresenta essa configuração uma cirurgia para remodelação está
indicada, que significa desgastar em cima, de um lado e do outro, para transformar num
triângulo, pois não tem como o material rígido da PPR entrar em contato com a região
estrangulada.
Lâmina de faca: Apresenta uma secção transversal do rebordo residual em triângulo com o
ápice bastante agudo. Cada vez que o paciente morder em cima desse rebordo ele vai
sentir dor, porque tem uma espícula óssea e uma prótese de resina dura esmagando a
mucosa. Esse prognóstico é ruim. A solução é a remodelação ósseo-cirúrgico para
modificar essa condição anatômica e ser uma maior área principal de suporte. Essa cirurgia
é chamada de cirurgia pré-protética.
● No sentido mésio – distal:
Horizontal: A região principal de suporte do rebordo residual é paralela ao plano oclusal
estabelecendo estabilidade para os dentes artificiais da prótese. O prognóstico é bom,
tendo só um vetor de transmissão das forças (p/baixo) devido ao plano oclusal ser reto.
Descendente distal: A região principal de suporte do rebordo residual e o plano oclusal
funcional dos dentes artificiais são convergentes para mesial. O prognóstico é ruim, porque
a força de mastigação sobre o espaço edêntulo irá gerar uma força decomposta em dois
vetores: um vetor para baixo e para o lado distal PUXA. Isso faz com que a sela seja
arrastada para distal, e como ela está presa ao dente pilar a sela levará o dente pilar junto
para a distal.
Ascendente distal: A linha do perfil da crista alveolar ascende posteriormente em relação à
face distal do dente vizinho ao extremo livre — o plano oclusal dos dentes artificiais são
convergentes para distal. Então, as forças transmitidas pela sela ao rebordo residual
tendem a impulsionar a prótese contra os dentes pilares (vetor p/baixo; e p/mesial PUXA) e
o dente se tiver saudável consegue absorver essa carga. O prognóstico não é desfavorável
desde que a PPR seja bem planejada.
Côncavo: No rebordo côncavo, a linha do perfil da crista alveolar em relação à face distal
no dente vizinho ao extremo livre desce para distal e depois ascende. O prognóstico no
rebordo côncavo é, portanto, o mais desfavorável pois durante a função, a base da PPR é
submetida a forças ora com sentido mesial ora distal AMBOS PUXAM, o que leva ao
comprometimento do periodonto de sustentação dos dentes pilares diretos e instabilidade
da prótese.