MONOARTRITES E POLIARTRITES

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Monoartrites e Poliartrites 
 A incidência de doenças reumáticas aumenta com 
a idade, sendo que 60% dos pacientes com > 65 
anos apresentam queixas articulares. 
 O período usual de resolução de problemas 
musculoesqueléticos simples são de 2 a 6 
semanas 
 Uma minoria de pacientes apresentará problemas 
reumatológicos mais complexos e graves. 
 
 
 
 
 
 
 
ARTRALGIA X ARTRITE 
Artralgia = dor articular, sem presença de inflamação 
Artrite = inflamação da articulação (além da dor) 
CLASSIFICAÇÃO DAS ARTRITES 
Monoartrite: uma articulação 
Oligoartrite: 2 a 4 articulações 
Poliartrites: mais de 4 articulações 
 
Monoartrite Aguda 
(MA) 
 É uma das principais emergências reumatológicas 
 Os três principais diagnósticos a se considerar 
num quadro de monoartrite aguda são: 
1. Infecção 
2. Doença por deposição de cristais (DDC) – 
gota/pseudogota 
3. Trauma 
 
OBS: paciente com gota chega dizendo que comeu tomate, 
tomou álcool 
A hipótese diagnóstica é diferenciada a depender da faixa 
etária: 
 Pediátrica – primeira hipótese: artrite séptica 
 5 a 15 anos – febre reumática 
 Adolescência e em adultos jovens – fase séptica 
da artrite gonocócica e hemoglobinopatias 
 Idosos – artrites microcristalinas 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS MONOARTRITES 
AGUDAS 
A anamnese é fundamental para o diagnóstico diferencial 
das MA: 
 A história detalhada das características da dor 
incluindo a qualidade da dor 
 Fatores de exacerbação e remissão 
 Apresentação inicial e duração 
A dor intra-articular, deve ser diferenciada da dor 
proveniente da região periarticular, como por exemplo, 
quadros de bursite e tendinite ou erisipela que afete a área 
articular. 
Dor Periarticular: 
 A movimentação articular encontra-se preservada 
 Dor à palpação das regiões periarticulares como 
as bursas e os tendões 
A mobilidade articular é de extrema importância, pois a 
limitação passiva e ativa da articulação representa um 
quadro de sinovite articular (inflamação ou infecção) ou 
alteração estrutural importante 
Lesões Periarticulares: a mobilidade ativa pode apresentar 
comprometida, porém com mobilidade passiva 
preservada. 
O início súbito de artralgia faz pensar em um quadro de 
trauma. 
Um quadro com evolução gradual e insidiosa (de horas a 
um ou dois dias) deve levantar a suspeita de infecção ou 
doença por deposição de cristais (DDC). 
Em casos com evolução de dias a semanas os principais 
diagnósticos são: infecção por micobactérias, fungos, 
osteoartrose e tumor 
Pacientes com histórico de uso de drogas, por via venosa 
ou infecção recente devem ser investigados 
exaustivamente para uma artrite infecciosa. 
Aqueles que têm um histórico prévio de dor aguda e 
edema (artrite) com remissão espontânea provavelmente 
são portadores de doença por depósito de cristais. 
Outros fatores importantes são: sobrecarga articular 
(trauma), uso prolongado de corticóide (infecção, 
osteonecrose), presença de diátese hemorrágica ou uso de 
anticoagulantes orais (hemartrose). 
Pacientes em pós-operatório imediatos ou internados por 
intercorrências clínicas, são mais susceptíveis a DDC e a 
quadros infecciosos. 
Os sintomas característicos da artrite séptica e DDC são: 
dor intensa, edema, eritema e restrição de mobilidade na 
articulação acometida 
Os sintomas gerais podem ser descritos por febre e mal 
estar. A febre está frequentemente presente na artrite 
séptica, podendo estar ausente em alguns casos. Pode 
também estar associada a uma crise de agudo de gota ou 
pseudogota, artrite reumatoide, sarcoidose e artrite 
reativa. 
 
DIAGNÓSTICO 
 Artrocentese (punção articular) 
 Realizar sempre que houver a presença 
de derrame articular (vai definir se a 
doença é infecciosa ou induzida por 
cristais) 
 A análise do líquido sinovial engloba: 
celularidade total e diferencial, Gram, 
cultura e a pesquisa de cristais com 
microscopia de luz polarizada 
 Deve-se lembrar sempre que a presença 
de cristais no líquido sinovial não deve 
afastar a possibilidade de artrite séptica, 
pois pode haver concomitância entre 
artrite infecciosa e DDC 
 
 Raio-X 
 Pode revelar: fratura suspeita, 
osteonecrose (radiografia normal nos 
estágios iniciais), sinais de osteoartrose, 
tumor ósseo justa-articular, erosões por 
tofos e condrocalcinose (depósito 
intrarticular de pirofosfato de cálcio) 
 US + punção 
 Adjuvante na Punção 
 A acurácia na detecção de derrames 
articulares através da US, é superior ao 
exame clínico e pode ser utilizado para 
obter a via da punção mais adequada 
 Os principais locais de punção articular 
dentro de um serviço de emergência são: 
joelho , ombro, tornozelo, cotovelo e em 
alguns casos selecionados o quadril. 
 
Doença por depósito de 
cristais (DDC) 
São elas: 
 Gota – precipitação e depósito do urato 
monossódico monoidratado (UMS) 
 Pseudogota – depósito de cristais de pirofosfato 
de cálcio (comum causa de monoartrite em 
idosos) 
 Artropatia por CPPD (pirofosfato de cálcio di-
hidratado) 
 Artropatia por cálcio básico – precipitação de 
fosfato de cálcio básico (FCB) 
GOTA 
 É uma artrite inflamatória de origem metabólica, 
causada pela cristalização dos cristais de urato nas 
articulações 
 Principais doença inflamatória articular em 
homens e mulheres idosas. 
PATOLOGIA 
 Supersaturação do sangue com o íon urato até o 
ponto em que é possível formar cristais. 
 A um pH fisiológico e temperatura corporal 
normal, urato é considerado supersaturado a 
concentrações >6,8 mg/dL – HIPERURICEMIA 
O CURSO NATURAL DA GOTA: progride de uma 
monoartrite intermitente ou oligoartrite nas extremidades 
inferiores para uma poliartrite crônica, destrutiva e 
debilitante, envolvendo quase todas as articulações 
periféricas do corpo. 
Além disso, na gota também há desenvolvimento de várias 
condições clínicas que resultam da deposição dos cristais 
de urato nos tecidos subcutâneos e rins: depósitos de 
tofos, celulite inflamatória, nefropatia do urato e cálculos 
renais. 
 Na fase aguda, o paciente pode não apresente 
hiperuricemia (pois os cristais estão depositados 
na articulação e ainda não deu tempo de alcançar 
o sangue) 
 
 
 
 
 
 
 
 
MANIFESTAÇÕES 
CLÍNICAS: 
 Gota clássica: hiperuricemia assintomática, gota 
intermitente aguda e gota crônica avançada. 
O episódio inicial de gota aguda normalmente dá-se a 
seguir a décadas de hiperuricemia assintomática. 
Nos homens: o primeiro ataque ocorre entre a 4ª e 6ª 
décadas de vida 
 Quadro agudo de gota: calor, dor, edema e 
eritema em uma ou duas articulações. 
 A dor é grave e evolui a intensidade em 
um período de 8 a 12 horas. 
 Os ataques iniciais são geralmente 
monoarticulares e envolvem as 
articulações de extremidades inferiores 
– articulação envolvida com mais 
frequência é a primeira 
metatarsofalangiana (podagra), seguida 
pelo tornozelo, médio pé e joelho. 
 Após anos de ataques intermitentes 
agudos, as articulações das 
extremidades superiores, incluindo 
punhos, cotovelos e pequenas 
articulações das mãos, também podem 
ser envolvidas. 
Fatores capazes de causar episódio de gota aguda: todo 
fator capaz de causar aumento de ácido urêmico (urato) – 
trauma, cirurgia, jejum, aumento de aporte de alimentos 
ricos em purinas (peixe, álcool), ingestão de medicamentos 
que aumentos os níveis de urato (tiazídicos, AAS) 
 A gota tem períodos intercriticos e períodos de 
crise. 
DIAGNÓSTICO 
 Hiperuricemia (mas nem sempre) 
 Na fase aguda é impossível diferenciar a gota da 
artrite séptica no exame físico, para isso é preciso 
da história do paciente: na séptica, o paciente 
conta sobre trauma, internações, alguma 
imunossupressão, alguma infecção recente etc. 
Além disso, na gota a evolução é muito rápida. 
 Análise do líquor: achados de cristais 
birrefringentes dentro de neutrófilos; gram ecultura para descartar processo séptico; 
celularidade total e diferencial (>50.000 indica 
líquido inflamatório e artrite séptica) 
Caso não se possa realizar a análise do líquido sinovial, o 
critério será clínico e pela história do paciente: 
 História clássica de um ou mais episódios de 
artrite monoarticular, seguido de um período 
intercrítico completamente livre de sintomas; 
 Pico da inflamação em 24 horas; 
 Resolução rápida da sinovite após início da terapia 
ou autolimitada 
 Crise acometendo unilateralmente a primeira 
articulação metatarsofalangiana; 
 Hiperuricemia; 
 Cistos ósseos subcorticais aparentes à radiografia; 
Líquido sinovial estéril obtido de uma articulação 
durante a crise aguda 
Portanto, o diagnóstico definitivo de gota é realizado 
através de microscopia polarizada compensada de um 
aspirado de líquido sinovial da articulação afetada > mas 
em caso de não poder aspirar, será feito pela clínica. 
O diagnóstico diferencial de gota aguda inclui infecção 
bacteriana, trauma, sarcoidose e artropatia por CPPD 
(pseudogota). Doenças ocasionalmente confundidas com 
gota avançada incluem artrite reumatoide, artrite reativa e 
artropatia por CPPD. 
PSEUDOGOTA 
 Deposição de cristais de cálcio diidratado (CPPD) 
 Apresentação monoarticular aguda, com dor e 
edema semelhantes ao da gota, porém, elas se 
diferem > o início da pseudogota não é tão 
abrupto e os ataques duram mais tempo que na 
gota – meses. 
 Acomete geralmente grandes articulações – 
joelhos e punhos (diferente da gota, que 
geralmente é pequenas) 
 A doença por CPPD é diagnosticada através da 
identificação da condrocalcinose das radiografias 
em um paciente com história clínica sugestiva da 
doença. O diagnóstico definitivo é realizado 
através do achado de cristais de CPPD por exame 
de microscopia de luz polarizada compensada do 
líquido sinovial aspirado. 
 
CAUSAS INFECCIOSAS PARA 
Monoartrite 
ARTRITE SÉPTICA 
 Infecção de uma articulação por algum 
microrganismo. 
 Associada a alta morbidade e mortalidade quando 
não diagnosticada rapidamente. 
 Geralmente causada por infecção bacteriana. 
CLÍNICA 
 Geralmente apresenta-se de forma insidiosa, com 
sinais inflamatórios intensos e pode levar a um 
quadro avançado de sepse. 
 História pregressa de uso de droga IV, internação, 
trauma etc. 
 Articulações mais acometidas, em ordem: joelhos, 
quadril, ombro, tornozelo, cotovelo, punho e 
mão. 
FATORES DE RISCO 
 >80 anos 
 AR 
 LES 
 DM 
 Nefropatia 
 Imunossuprimidos 
 Infecções cutâneas 
 Uso de fármacos por via venosa 
 Qualquer alteração estrutural como AR, 
osteoartrose ou procedimentos articulares 
prévios 
AGENTES ETIOLÓGICOS 
Lembrete: em pacientes >60 anos, os agentes gram-
negativos são responsáveis por 15% dos casos. 
Infecção séptica não gonocócica – forma mais comum de 
artrite séptica, e um pouco mais comum em homens que 
mulheres. 
 >90% dos casos de artrite séptica são devidos 
estafilococos ou estreptococos. 
 Aprox. 75% dos casos ocorrem devido 
disseminação hematogênica, particularmente em 
pacientes com cateteres de demora e em 
imunocomprometidos. 
 Pode ser causada por agulha na artrocentese 
Infecção gonocócica disseminada (IGD) – causa mais 
comum de artrite séptica não traumática em jovens; pela 
neisseria gonorrhoeae 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 A maioria dos pacientes: febre, acometimento 
monoarticular (joelho em >50% do casos), 
sintomas de infecção (taquipneia, sudorese, 
calafrios etc.) 
 Sepses poliarticulares em pacientes 
imunocomprometidos e naqueles com AR ou LES. 
O DIAGNÓSTICO é baseado na anamnese, exame físico, 
cultura do líquido sinovial, hemocultura e cultura de 
qualquer lesão cutâneo-mucosa da faringe, uretra, cérvix 
ou reto. 
Entretanto, a artrite bacteriana não gonocócica é 
considerada a mais potencialmente perigosa e destrutiva 
forma de monoartrite aguda. 
 O diagnóstico é sugerido pelo quadro clínico de 
monoartrite abrupta associado a calor, edema, 
febre e considerável dor a mobilidade passiva e 
ativa em 80% a 90% dos casos. 
 A anamnese direcionada a infecções prévias em 
pele, pulmão ou bexiga será positivo em 50% dos 
casos 
 Os exames laboratoriais geralmente são 
inespecíficos. 
 A análise do líquido sinovial e a cultura devem ser 
sempre realizados, sendo que o líquido deve ser 
levado para análise imediatamente 
 A antibioticoterapia, por via venosa, deve ser 
iniciada de forma precoce 
 A cultura do líquido sinovial é positiva em 90% 
dos casos, porém o gram é positivo em somente 
50% dos casos. 
 As hemoculturas são positivas em 50% a 70% dos 
caso 
 Se o Gram e a cultura forem negativos o 
diagnóstico é improvável 
 O hemograma e as provas de atividade 
inflamatória (VHS e PCR) são importantes para 
uma avaliação inicial, além auxiliarem no 
monitoramento da resposta clinica ao tratamento 
 O exame radiológico demonstra aumento de 
partes moles, sendo importante como parâmetro 
da evolução clínica na suspeita posterior de 
complicação por osteomielite. 
 
 
 
 
Poliartrites 
 Acometimento articular de mais de 4 articulações 
 Padrão de acometimento articular, associado a 
diversas doenças não reumáticas 
 Aguda se <6 semanas 
 A cronicidade (>6 semanas) é um aspecto 
primordial para diagnóstico de doença reumática 
CAUSAS AGUDAS 
Reativa a infecções 
 Virais: 
• Hepatite B/C 
• Parvovírus B19 
• Chikungunya 
• Rubéola 
• Dengue 
 Bacterianas 
• Endocardite 
• Mal de Hansen 
• Meningococos 
• Gonococos 
• Estreptococos 
CAUSAS CRÔNICAS 
 
MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS 
• Eritema Marginado (Febre Reumática aguda) 
• Lesões eritemato-descamativas (Psoríase) 
• Perda da elasticidade da pele (Esclerodermia) 
• Nódulos subcutâneos (AR, Gota, poliarterite 
nodosa) 
• Eritema malar (Lúpus) 
• Alopécia 
• Fenômeno de Reynaud 
• Heliótropo: manchas violáceas nas pálpebras 
superiores (polimiosite) 
• Pápulas de Gottron: formações escamoso-
violáceas em dedos, cotovelos e joelhos 
(polimiosite) 
 
 
ARTRITE REUMATOIDE 
 Doença inflamatória sistêmica crônica auto-
imune, que acomete primariamente o tecido 
sinovial. 
 Causa poliartrite periférica simétrica 
 Os pacientes apresentam manifestações 
sistêmicas como fadiga, febre baixa, anemia, 
elevação de proteínas da fase aguda (VHS, PCR) 
 Na AR, o tecido sinovial prolifera de forma 
descontrolada, resultando em uma produção 
excessiva de líquido, destruição da cartilagem, 
erosão do osso marginal e frouxidão e dano aos 
tendões e ligamentos > deformidade importante 
das articulações. 
EPIDEMIOLOGIA 
 M > H 
 Qualquer idade, mas o aparecimento <45 anos em 
homens é INCOMUM. 
 Maior incidência em mulheres ~60 anos. 
A genética tem papel significativo. Fator reumatoide (FR) 
muito presente. 
DIAGNÓSTICO 
Critérios clínicos e laboratoriais: 4 dos 7 critérios 
1. Rigidez matinal de pelo menos 1 hora 
2. Artrite de 3 ou mais articulações 
3. Artrite de articulações das mãos (punho, 
interfalangianas proximais e 
metacarpofalangeanas) 
4. Artrite simétrica 
5. Nódulos reumáticos 
6. Fator reumatoide sérico 
7. Alterações radiológicas: Erosão ou descalcificação 
localizadas em RX de mão e punhos 
 
 
Nota-se deformidade e nódulos subcutâneos: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 A distribuição das articulações envolvidas é um 
indício fundamental para o diagnóstico, embora 
as articulações acometidas nos pacientes com AR 
no momento da apresentação da doença possam 
ser variáveis. Caracteristicamente, os sintomas 
começam nas PEQUENAS ARTICULAÇÕES das 
mãos (articulações IFP e MCF) e nos dedos dos pés 
(articulações MTF). Importante salientar que a AR 
normalmente POUPA AS ARTICULAÇÕES 
INTERFALANGIANAS DISTAIS (IFD) E AS 
PEQUENAS ARTICULAÇÕES DOS DEDOS 
DOS PÉS. Mais tarde, a AR migra, alguns diriam 
que ela “metastatiza”, para grandesarticulações: 
punhos, joelhos, cotovelos, tornozelos, quadris e 
ombros (aproximadamente nessa ordem). 
Embora o relato do paciente de sintomas 
ARTICULARES (ARTRALGIA) SEJA 
IMPORTANTE, O DIAGNÓSTICO DA AR 
EXIGE A PRESENÇA DA INFLAMAÇÃO 
(EDEMA E/OU CALOR) NO EXAME DAS 
ARTICULAÇÕES. 
 A RIGIDEZ MATINAL é uma característica da 
artrite inflamatória, e é um sintoma proeminente 
da AR. Classicamente, os pacientes com AR 
relatam que a rigidez é pior logo pela manhã ou 
após períodos prolongados de repouso. Essa 
rigidez nas articulações e em torno delas 
frequentemente perdura por horas, e quantificá-
la é uma das maneiras de avaliar a melhora clínica. 
A rigidez é aliviada por calor e atividade, e sua 
redução ou eliminação é um objetivo claro do 
tratamento. 
 PRESENÇA DE NÓDULOS REUMATÓIDES 
(SUBCUTÂNEOS) QUE REPRESENTAM A 
MANIFESTAÇÃO EXTRA-ARTICULAR MAIS 
COMUM DA AR – DECORREM DA 
VASCULITE DOS PEQUENOS VASOS; SÃO 
FIRMES A PALPAÇÃO E INDOLORES. 
 NÓDULOS NAS ARTICULAÇÕES: 
DEFORMIDADES ÓSSEAS 
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES) 
 Doença auto-imune multissistêmico que ocorre 
devido danos teciduais mediados pelo sistema 
imune. 
 Afeta articulações, pele, rins, cérebro, coração, 
pulmão e sistema hematológico 
 Lúpus Cutâneo: manchas avermelhadas na pele, 
principalmente nas áreas expostas à luz solar 
(face, orelhas, colo) 
 Lúpus Sistêmico: Vários órgão acometidos 
 Maior acometimento em MULHERES na idade dos 
20-45 anos 
SINTOMAS: Febre baixa, emagrecimento, inapetência, 
fraqueza e desânimo 
 Poliartrite simétrica episódica, de caráter 
migratório ou aditivo, quase sempre não 
deformante 
 Artralgias e/ou edema em mão, punho, joelhos e 
pés, dolorosas e intermitentes , com períodos de 
melhora e piora 
 O acometimento articular ocorre em 90% das 
pessoas com LES 
DIAGNÓSTICO (PELO MENOS 4 DOS CRITÉRIOS) 
1. Rash malar (lesões em asa de borboleta) 
2. Lesão discóide 
3. Fotossensibilidade 
4. Úlceras orais 
5. Artrite de 2 ou mais articulações 
6. Serosite ( pleura e/ou pericárdio) 
7. Renal( proteinúria e/ou cilindros) 
8. neurológico: convulsão e/ou psicose 
9. Hematológico: 
 anemia hemolítica e/ou 
 Leucopenia( <4000/mm3) e/ou 
 Linfopenia( <1500/mm3) e/ou 
 Plaquetopenia( <100.000/mm3) 
10. Alterações imunológicas 
 Anticorpos: Anti-DNA e/ou, anti-SM e/ou, 
antifosfolípides e/ou, anti-nuclear( FAN) 
 
 
 
ARTRITE PSORIÁTICA 
Psoríase: Lesões avermelhadas, escamosas que acomete 
principalmente joelhos, cotovelos e couro cabeludo 
Artrite Psoriática: 
 5-40% dos indivíduos com psoríase podem ter 
artrite 
 Articulações acometidas: Quadril, joelhos e 
extremidades das mãos e pés 
 Se assemelha muito com a AR, sem a presença de 
anticorpos 
 Acometimento de homens e mulheres 
(igualmente) 
 Mais prevalente na raça branca 
 Associado com o HLA-B27 
 
 
 
 
 
 
ESPONDILITE ANQUILOSANTE 
 Oligoartrite (2-4 articulações) 
 Doença auto-imune 
 Pacientes JOVENS, que não pega muito peso etc. 
e começa com dor na coluna baixa (lombar) 
 Maior acometimento de homens jovens < 40 anos 
 Artropatia soronegativa 
 Artralgia progressiva de grandes articulações, 
principalmente da coluna, articulações sacro-
ilíacas, oligoartrite assimétrica de grandes 
articulações periféricas, entesopatias (inflamação 
dos tendões, nas cápsulas articulares) 
 Coluna em “bambu” 
 
 
 
 
 
 Limitação gradativa dos movimentos da coluna, 
por fusão vertebral denominada Anquilose. A 
pessoa perde a capacidade de “dobrar” a coluna. 
 A evolução da doença pode haver acometimento 
das costelas, restringindo o movimento do tórax, 
dificultando a respiração. 
 Pode haver fratura vertebral 
 Pode haver uveíte, colite e psoríase associada 90% 
dos acometidos apresentam o HLA-B27 positivo.