Princípios gerais da ausculta cardíaca e sopros na criança

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HAM III Emilly Lorena Queiroz Amaral – Medicina/3º Período 
→ ANAMNESE: 
• GESTAÇÃO: medicação, doenças gestacionais (como 
diabetes mal controlada), infecções (como rubéola no 1º 
trimestre de gestação associada a PCA); = estão associados 
à cardiopatia congênita 
• PÓS NATAL A ATUAL: condições de nascimento. Teste do 
coraçãozinho, queixas atuais; 
• HISTÓRIA FAMILIAR: casos de cardiopatia congênita na 
família; 
➢ SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR 
→ A criança deve ser avaliada globalmente, seguindo as normas 
gerais de anamnese e EXAME FÍSICO em pediatria. 
• INSPEÇÃO: 
✓ Precórdio normal, sem batimentos visíveis; 
✓ Hiperativo: cardiopatias que causam sobrecarga de volume 
(CIV); 
✓ Abaulamentos: dilatação acentuadas de câmaras ou 
cardiopatias congênitas. 
• PALPAÇÃO: 
✓ Ictus cordis: RN e lactentes, coração mais horizontalizados, 
ictus no 3º/4º EIE, discretamente para fora da LHCE. 
4º/5º EIE, LHCE ou para dentro da LHCE; 
✓ Propulsivo no CIV; 
✓ Frêmito: sensação vibratória de sopor muito intenso. 
presença sopro grau 4/6 em diante. 
• AUSCULTA: 
✓ Foco mitral = 5º Espaço intercostal esquerdo na linha 
hemiclavicular, corresponde ao ictus cordis; 
✓ Foco pulmonar = 2º espaço intercostal esquerdo junto ao 
esterno; 
✓ Foco aórtica = 2º espaço intercostal direito junto ao 
esterno; 
✓ Foco aórtico acessório = 3º e 4º espaço intercostal 
esquerdo; 
✓ Foco tricúspide = Base do apêndice xifoide ligeiramente a 
esquerda; 
✓ Outras áreas do precórdio e adjacências: Borda esternal 
esquerda, borda externa direita, regiões infra e 
supraclaviculares, regiões laterais do pescoço e região 
interescapulovertebrais 
✓ B1: identifica a sístole com fases de contração 
isovolumétrica, ejeção ventricular rápida e lenta. 
▪ Vibrações após fechamento das valvas 
atrioventriculares, parede ventricular e septo. 
▪ Pode ser desdobrada na borda esternal esquerda 
baixa em crianças normais. 
▪ coincide com ictus cordis e pulso carotídeo, timbre 
mais grave, representação – TUM. 
✓ B2: fechamento das valvas semilunares. 
▪ Ela pode ser normofonética, hipofonética (ausente na 
atresia pulmonar) e hiperfonética (hipertensão 
pulmonar). 
▪ timbre mais agudo, representação – TA. 
▪ Desdobramento fisiológico: audível na inspiração 
(aumento de retorno venoso para o coração direito, 
com atraso de fechamento de valva pulmonar e 
antecipação da aórtica devido ao menor afluxo de 
sangue ao coração esquerdo decorrente do maior 
represamento no território pulmonar na inspiração). 
▪ Desdobramento fixo: mesma duração na inspiração e 
expiração (CIA = comunicação interatrial). Aumento 
semelhante de volume sanguíneo em câmeras direitas 
nas 2 fases respiratórias e consequentemente 
através da valva pulmonar. 
▪ Paradoxal: desdobramento audível na expiração 
(estenose aórtica grave); 
▪ Única: uma só valva pulmonar (estenose ou atresia 
grave de veia pulmonar ou aórtica) 
✓ B3: Vibrações da parede ventricular subitamente 
distendida pela corrente sanguínea que penetra na 
cavidade durante o enchimento ventricular rápido, ruído de 
baixa frequência (Utilizar campanula), representação – TU. 
▪ Auscultada em crianças e adolescentes normais e 
tende a desaparecer com a idade. 
▪ Ou paciente com sobrecarga de volume (CIV). 
 
Princípios gerais da ausculta cardíaca e sopros na criança 
HAM III Emilly Lorena Queiroz Amaral – Medicina/3º Período 
✓ B4: Ruído débil, ocorre no final da diástole ― brusca 
desaceleração do fluxo sanguíneo mobilizado pela 
contração atrial de encontro à massa sanguínea existente 
no interior do ventrículo. 
▪ B4 é sempre patológica! 
▪ Inaudível em crianças normais. 
▪ É de baixa frequência, mas, é mais audível no ápice 
(VE) e borda esternal esquerda (VD). 
 
→ Outros sons: 
✓ ESTALIDO OU CLICK DE EJEÇÃO: São ruídos de alta 
frequência, sendo mais bem auscultados com o diafragma 
e com forte pressão. Em geral, o som é mais audível na 
estenose das valvas semilunares; 
✓ ESTALIDO DE EJEÇÃO PULMONAR: varia de acordo com a 
respiração, sendo menos intenso na inspiração em função 
do maior enchimento do átrio direito nessa fase, ou seja, 
é mais intenso na expiração. É auscultado na borda 
esternal esquerda. 
✓ ESTALIDO AÓRTICO: mais audível no ápice e na área 
aórtica, sem variação com respiração. 
✓ ESTALIDO DE ABERTURA MITRAL: ou protodiastólico. É 
mais bem audível em borda esternal inferior e/ou área 
mitral, sendo um som de alta frequência. É constituído 
basicamente por estenoses atrioventriculares. 
✓ ESTALIDO MESOSITÓLICO: audível no ápice cardíaco, é um 
achado característico do prolapso da valva mitral. Associa 
sopro ao final da sístole e se acentua quando a criança se 
levanta. 
 
 
Sopros 
→ Os sopros resultam de um fluxo de alta velocidade 
(turbilhonamento) ao transpor orifícios valvares normais ou 
estenóticos, valvas insuficientes ou defeitos septais 
ventriculares. 
 
→ Sopro não é diagnóstico de doença!!! 
→ Os sopros sistólicos e 
diastólicos de alta 
frequência são 
classificados em 
escalas de 1-6 de 
acordo com a 
intensidade, e os 
diastólicos de baixa 
frequência (estenose 
de valvas 
atrioventriculares) 
podem ser classificados em escalas de 1-4. 
→ Os sopros devem ser avaliados de acordo com a intensidade, 
frequencia, cronologia e presença ou ausência de irradiação. 
➢ SOPRO SISTÓLICO 
→ REGURGITAÇÃO: iniciam-se com a B1 ainda no período de 
contração isovolumétrica, antes da abertura das valvas 
semilunares, e não 
mudam de intensidade 
(sopro em platô). Podem 
ocupar toda a sístole 
(holossistólico). 
→ EJEÇÃO: iniciam-se após 
o período de contração 
isovolumétrica, na fase 
de ejeção ventricular, após a abertura das valvas semilunares 
e, portanto, não encobrem a B1. Apresentam caráter em 
crescendo, com intensidade máxima no meio da sístole, 
decrescendo até a B2 (mesossistólico). 
Difícil ausculta, duvidosa 
Baixinho, mas facilmente audível 
Intenso, facilmente audível, sem frêmito 
Frêmito 
Ausculta com a borda do estetoscópio 
Ausculta sem encostar no tórax 
HAM III Emilly Lorena Queiroz Amaral – Medicina/3º Período 
✓ O representante mais comum desse tipo de sopro na 
criança é o inocente, decorrente do fluxo na via de saída 
ventricular. 
➢ SOPRO DIASTÓLICO 
→ CLASSIFICAÇÃO: 
✓ PROTODIASTÓLICO: início precoce na diástole ou início 
coincide com fechamento das valvas semilunares (B2). 
Configuração em decrescendo e características 
aspirativas, como ruído de serra. Acentua-se com 
paciente inclinado para frente (regurgitação de valva 
aórtica e pulmonar). 
✓ MESODIASTÓLICO: estenose de valva mitral ou tricúspide; 
tem-se aumento do volume de enchimento ventriular. 
✓ TELEDIASTÓLICO: raro na infância. Obstrução valvas AV. 
➢ SOPRO CONTÍNUO 
→ Anomalias vasculares, principalmente em conexões 
aorticopulmonares (persistência do canal arterial). ouvido desde 
o início da sístole até toda diástole, encobrindo B1 e B2, mais 
audível no segundo espaço intercostal esquerdo e não fúrcula 
supraesternal. 
➢ SOPROS INOCENTES 
→ Os sopros inocentes são de ejeção, e nunca apenas diastólicos 
ou sistólicos de regurgitação, mesmo que discretos, podendo, 
entretanto, ser contínuos. 
→ No RN o sopro inocente é comum, mas a ausência de sopro 
nessa faixa etária não exclui a presença de cardiopatia 
congênita. 
→ O sopro inocente, por si só, não difere dos sopros encontrados 
na comunicação interatrial, nas estenoses pulmonar e aórtico 
leves e na miocardiopatia hipertrófica. 
→ Ocorrem em cerca de 60% das crianças e adolescentes 
assintomáticos, com sistema cardiovascular normal, 
apresentando características clínicas comuns que 
frequentemente permitem diferenciá-los de sopros 
decorrentes de alteração cardiovascular, quesão: 
✓ São sistólicos em crescendo-decrescendo DE EJEÇÃO ou 
contínuos, NUNCA de regurgitação ou SÓ diastólicos; 
✓ Apresentam curta duração (proto ou 
protomesossistólicos) e/ou baixa intensidade (graus 1 a 
3/4, ausência de frêmito); 
✓ Ausência de ruídos acessórios (estalidos) ou alterações das 
bulhas cardíacas, especialmente da B2; 
✓ Localização bem definida, com pequena ou nenhuma 
irradiação; 
✓ Modificam-se com a posição do paciente, com a fase 
respiratória e alterações da FC. 
→ Os sopros inocentes mais comuns são o sopro vibratório de Still 
e o zumbido venoso (sopro contínuo), seguidos pelos sopros de 
ejeção pulmonar, de ramos pulmonares no RN e pelo 
supraclavicular. 
 
 
 
HAM III Emilly Lorena Queiroz Amaral – Medicina/3º Período 
Cardiopatias congênitas 
→ As cardiopatias congênitas estruturais é a mal formação mais 
frequentemente em nascidos vivos. O sistema cardiovascular é 
o primeiro a se formar intraútero, mais especificamente, na 
3ª semana, o que torna mais susceptível a fatores de risco 
como uso de medicamentos e/ou drogas. Além disso, há causas 
genéticas e ambientais. 
→ TESTE DO CORAÇÃOZINHO: oximetria de pulso utilizada no 
rastreamento de cardiopatia congênita crítica, que são 
dependentes do canal arterial, no período neonatal e que 
necessitam abordagem precoce. Relacionam-se com baixos 
níveis de saturação de oxigênio no sangue. 
→ SINAIS E SINTOMAS MAIS FREQUENTES NO PERÍODO 
NEONATAL: Cianose, ausculta de sopro, distúrbio de ritmo e da 
FC e taquipneia. Manifestam-se com 3 grandes síndromes 
clínicas: Hipoxemia; ICC; Colapso circulatório. 
→ Manifestação precoce 1ª semana de vida com cianose grave: 
✓ Barreira ao fluxo pulmonar: tetralogia de Fallot grave, 
hipoplasia do ventrículo direito, atresia tricúspide, atresia 
pulmonar. 
✓ Circulação em paralelo: transposição de grandes artérias. 
→ Manifestação precoce 1ª e 2ª semana de vida: baixo debito 
sistêmico: 
✓ Barreira ao fluxo sistêmico: coartação de aorta com 
obstrução grave, atresia mitral, atresia aórtica, síndrome 
da hipoplasia de coração esquerdo. 
✓ RN com sinais de ICC, congestão pulmonar, cianose pulsos 
fracos ou RN com taquipneia, taquicardia, com ou sem 
cianose, sudorético. 
 
→ CLASSIFICAÇÃO: Cianogênicas, Acianogênicas 
✓ Cianogênicas: 
▪ Tetralogia de Fallot: dextroposição da aorta = deslocamento 
da aorta permitindo que sangue pobre em oxigênio passe 
diretamente do VD para aorta. Há comunicação 
interventricular, estenose pulmonar e hipertrofia de VD. 
• Exame: cianose, impulsões em VD, sopro sistólico 3º EIE, 
B2 hiperfonética no foco pulmonar. 
Maioria das crianças pode ter 
confirmação com 
aproximadamente 3 meses de 
vida com cianose progressiva e 
surgimento de sopro. 
▪ Transposição de grandes artérias: 
1) Artéria aorta origina no VD, 
fluxo sanguíneo: AD->VD-> AORTA: circulação 
sistêmica e retorna ao AD. 
2) Artéria pulmonar origina no VE, fluxo sanguíneo: VE-
>AE->VE->AP->PULMÕES (trocas gasosas) -> SANGUE 
OXIGENADO->VEIA PULMONAR. 
• É grave e incompatível com vida, a não 
ser que haja outras alterações que 
comuniquem estas 2 circulações em 
paralelo, para que o sangue oxigenado 
chegue à circulação sistêmica como 
CIV ou CIA ou canal arterial patente. 
• No exame: cianose pode ser o único achado. Impulsões em 
ventrículo direito e B2 hiperfonética e única. 
✓ Acianogênicas: são as mais frequentes. 
▪ Comunicação interventricular (CIV): mais comum das 
cardiopatias congênitas. 
• Fisiopatologia: Shunt E-D. Sangue passa da esquerda para 
direita: local de maior pressão, para o de menor pressão, 
levando a sobrecarga volumétrica das câmaras cardíacas 
esquerda e hiperfluxo pulmonar. 
• Quadro clínico: CIV pequena: assintomático / CIV 
moderada a grave: clinica de ICC após 2ª semana de vida. 
• Exame: sopro sistólico mais evidente em borda esternal 
esquerda inferior com 
irradiação para a direita. É 
detectado em 1-6 semanas de 
vida. A intensidade é 
inversamente proporcional ao 
defeito. Além disso: impulsão 
sistólico de VE no ápice e de 
VD, B2 hiperfonética. A maioria dos defeitos pequenos 
tem resolução espontânea. 
▪ Persistência do canal arterial (PCA): anomalia morfológica de 
estrutura da parede do canal que impede seu fechamento sem 
abordagem cirúrgica. 
• Shunt E-D – aorta-pulmonar 
Fluxo pulmonar: 
▪ Normal: sem alteração do fluxo sanguíneo pulmonar; 
▪ Hipofluxo: redução do fluxo sanguíneo pulmonar; 
▪ Hiperfluxo: aumento do fluxo sanguíneo pulmonar. 
 
HAM III Emilly Lorena Queiroz Amaral – Medicina/3º Período 
• Quadro clinico: em grandes shunts podem cursar com ICC; 
• Exame: sopro contínuo, em maquinaria, com ampla 
irradiação. Auscultando também no dorso. Sinais de ICC, 
precórdio hiperdinâmico. 
▪ Coartação de aorta: estreitamento da aorta = barreira ao fluxo 
sistêmico = hipertrofia de VE; 
• Segmento mais acometido é o distal ao arco aórtico. 
• RN: depende do grau de 
obstrução, pode manifestar com 
ICC grave e choque; 
• Crianças maiores: pode 
manifestar hipertensão arterial, 
sopro sistólico audível em focos da 
base, em região interscapular. 
• Pulsos periféricos ausentes ou 
com amplitude reduzida. 
▪ Comunicação interatrial (CIA): 
• Fisiopatologia: Shunt AE-AD: sobrecarga de volume em 
câmeras direitas = hiperfluxo pulmonar. 
• Quadro clínico: sintomas 
raros na infância, maioria 
assintomáticos, sem 
distúrbios de crescimento. 
Manifestações clínicas de 
ICC e arritmias, hipertensão 
pulmonar na vida adulta. 
• Exame: Sopro sistólico 
ejetivo no 2º EIE (foco pulmonar), desdobramento fixo e 
constante de B2. 
▪ Estenose aórtica e Estenose pulmonar (discutido no resumo de 
valvopatias).