Osteoartrite

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Envelhecimentos e doenças do tecido conectivo Mayra Cleres de Souza, UFR
OSTEOARTITE
É o tipo mais comum de artrite. Sua alta prevalência, especialmente nos idosos, e a alta taxa de incapacitação relacionada com essa doença fazem com que seja a principal causa de incapacitação nos idosos. Nos EUA, a prevalência da osteoartrite deverá aumentar em 66 a 100% até o ano 2020.
As articulações afetadas comumente são as da coluna cervical e lombossacra, o quadril, o joelho e a primeira articulação metacarpofalangeana (MTF). Nas mãos, as articulações interfalangeanas distais e proximais, assim como a base do polegar são afetadas com frequência. Em geral, são poupados o punho, o cotovelo e o tornozelo. Algumas articulações, como os tornozelos, podem ser poupadas, porque sua cartilagem articular pode ser extremamente resistente aos estresses de sobrecarga.
A OA pode ser diagnosticada com base nas anormalidades estruturais ou nos sintomas evocados por essas anormalidades. As alterações estruturais da OA no idoso são quase universais e consistem em perda da cartilagem (visualizada como o desaparecimento do espaço articular nas radiografias) e osteófitos. Muitas pessoas com evidência radiográfica de OA não relatam sintomas articulares. 
A prevalência da OA aumenta de modo acentuado com a idade.
definição
A OA representa uma falência articular, uma doença na qual todas as estruturas da articulação sofreram alterações patológicas, na maioria das vezes simultaneamente. 
O sine qua non patológico da doença é a perda da cartilagem articular hialina, presente em conformidade com um padrão focal e, inicialmente, não uniforme, o que é acompanhado por um aumento na espessura e na esclerose da placa óssea subcondral, pelo crescimento excessivo de osteófitos nas margens articulares, pela distensão da cápsula articular, por ligeira sinovite em muitas articulações afetadas e pela fraqueza dos músculos que cruzam a articulação.
mecanismos articulares protetores e sua falha
Os protetores articulares consistem na cápsula e ligamentos articulares, músculo, aferentes sensoriais e osso subjacente. A cápsula e os ligamentos articulares funcionam como protetores da articulação, proporcionando um limite para a excursão, fixando dessa forma a amplitude de movimento da articulação.
O líquido sinovial reduz o atrito entre as superfícies da cartilagem articular funcionando, assim, como um importante protetor contra o desgaste da cartilagem induzido pelo atrito. Essa função de lubrificação depende da molécula lubricina, uma glicoproteína mucinosa secretada pelos fibroblastos sinoviais e cuja concentração diminui após uma lesão da articulação e na vigência de inflamação sinovial.
Os músculos e tendões que cruzam a articulação como uma ponte são protetores articulares essenciais. Suas contrações no momento apropriado, durante o movimento articular, proporcionam a potência e aceleração apropriadas. 
A falha desses protetores articulares faz aumentar o risco de lesão da articulação e de OA. 
A cartilagem e seu papel na falha articular
Sendo uma fina margem de tecido nas extremidades de dois ossos em oposição, a cartilagem é lubrificada pelo líquido sinovial de forma a proporcionar uma superfície quase sem atrito por meio da qual estes dois ossos se movimentam. A rigidez compressível da cartilagem, em comparação com o osso, confere à articulação alta capacidade de absorção dos impactos.
As alterações mais precoces da OA podem ocorrer na cartilagem, e as anormalidades que ocorrem nessa estrutura podem acelerar o desenvolvimento da doença.
As duas principais macromoléculas na cartilagem são o colágeno tipo 2, que confere à cartilagem sua força tensiva (resistência à tração), e agrecano, macromolécula de proteoglicano acoplada ao ácido hialurônico, que consiste em glicosaminoglicanos com altas cargas negativas.
A síntese e o catabolismo da matriz da cartilagem estão em um equilíbrio dinâmico, influenciado pelo ambiente das citocinas e dos fatores de crescimento. O estresse osmótico mecânico sobre os condrócitos induz essas células a alterar a expressão gênica e a aumentar a produção de citocinas inflamatórias e enzimas de degradação da matriz. 
A cartilagem tipo 2 é degradada principalmente por MMP-13 (colagenase 3), desempenhando as outras colagenases um papel menos importante. A degradação do agrecano é uma consequência, pelo menos em parte, da ativação de duas agrecanases (ADAMTS-4 e ADAMTS-5) e talvez das MMP. 
A sinóvia e os condrócitos sintetizam numerosos fatores de crescimento e citocinas, entre as quais a principal é a interleucina (IL)-1, que exerce efeitos transcricionais sobre os condrócitos, estimulando a produção de proteinases e suprimindo a síntese da matriz da cartilagem. O fator de necrose tumoral (TNF), pode desempenhar um papel semelhante ao da IL-1. Estas citocinas induzem também os condrócitos a sintetizarem a prostaglandina E2, o óxido nítrico e a proteína morfogênica do osso 2 (BMP-2), que em conjunto exercem complexos efeitos sobre a síntese e degradação da matriz. O óxido nítrico inibe a síntese de agrecano e acelera a atividade da proteinase, enquanto a BMP-2 estimula a atividade anabólica.
FATORES DE RISCO
A vulnerabilidade articular e aplicação das cargas articulares são os dois fatores principais que contribuem para o surgimento da OA. Por outro lado, uma articulação vulnerável cujos protetores são disfuncionais pode desenvolver OA com níveis mínimos de carga, talvez mesmo os níveis observados durante as atividades cotidianas. Por outro lado, em uma articulação jovem com protetores competentes, uma lesão aguda significativa ou sobrecarga prolongada é necessária para desencadear a doença. Os fatores de risco para OA podem ser compreendidos em termos de seu efeito sobre a vulnerabilidade articular ou sobre a aplicação das cargas. 
fatores de risco sistêmicos
A idade é o fator de risco mais poderoso para OA. O envelhecimento faz aumentar a vulnerabilidade articular por meio de vários mecanismos. Enquanto a carga dinâmica das articulações estimula a síntese de matriz da cartilagem por parte dos condrócitos na cartilagem jovem, a cartilagem envelhecida é menos responsiva a esses estímulos. Em parte por causa dessa incapacidade de sintetizar a matriz com a aplicação de cargas, a cartilagem se adelgaça com a idade, e a cartilagem mais fina sofre estresses de cisalhamento mais altos nas camadas basais, correndo um maior risco de sofrer dano. Além disso, os protetores articulares falham mais frequentemente com a idade. Os músculos que atravessam a articulação como uma ponte ficam mais fracos com a idade e respondem também com menor rapidez aos impulsos que se aproximam. O influxo dos nervos sensoriais torna-se mais lento com a idade, retardando a alça de feedback dos mecanorreceptores para os músculos e tendões relacionados com sua tensão e posição. Os ligamentos se distendem com a idade, tornando-se menos capazes de absorver os impulsos. Esses fatores trabalham em conjunto para aumentar a vulnerabilidade das articulações mais velhas para a OA.
hereditariedade e genética
A OA é uma doença de acentuada característica hereditária, porém sua hereditariedade varia de acordo com cada articulação. Cerca de 50% dos casos de OA nas mãos e nos quadris na comunidade podem ser atribuídos à herança, isto é, a doença presente em outros membros da família. Entretanto, o percentual de OA no joelho que pode ser herdado é no máximo de 30%. 
As evidências emergentes identificaram mutações genéticas que conferem alto risco de OA, uma das quais é um polimorfismo dentro do gene do fator de diferenciação do crescimento 5. Esse polimorfismo diminui a quantidade de GDF5, que normalmente exerce efeitos anabólicios sobre a síntese de cartilagem.
fatores de risco no ambiente articularNo quadril, três anormalidades desenvolvimentais incomuns que ocorrem in utero ou durante a segunda infância, a displasia congênita, a doença de Legg-Perthes e o descolamento da epífise da cabeça femoral, deixam as crianças com distorções na anatomia da articulação do quadril que, com frequência, evolui para OA nas fases subsequentes da vida. Dependendo da gravidade das anormalidades anatômicas, a OA de quadril ocorre na vida adulta jovem (anormalidades graves) ou na meia-idade (anormalidades leves).
As grandes lesões de uma articulação também podem produzir anormalidades anatômicas que tornam a articulação suscetível à OA. Por exemplo, uma fratura por meio da superfície articular costuma causar OA nas articulações em que a doença é bastante rara, como o tornozelo e punho. A necrose avascular pode dar origem ao colapso do osso morto na superfície articular, produzindo irregularidades anatômicas e OA subsequente.
As lacerações das estruturas ligamentosas e fibrocartilaginosas que protegem as articulações, como o ligamento cruzado anterior e o menisco no joelho e o lábio (labrum) no quadril, podem aumentar a suscetibilidade articular e podem dar origem a uma OA prematura. 
Outra fonte de anormalidade anatômica é o desalinhamento da articulação. Este fator foi mais bem-estudado no joelho, o fulcro do braço de alavanca mais longo no corpo. Existem evidências de que o desalinhamento no joelho não apenas causa a perda da cartilagem, mas também resulta em dano do osso subjacente, produzindo as lesões da medula óssea visualizadas pela RM. 
A fraqueza nos músculos quadríceps que fazem uma ponte no joelho aumenta o risco de desenvolvimento de OA dolorosa no joelho.
fatores relacionados com as cargas
obesidade 
A obesidade é um fator de risco bem reconhecido e significativo para o desenvolvimento de OA no joelho e, um pouco menos, no quadril. A obesidade precede o surgimento da doença e não constitui apenas uma consequência da inatividade atual observada nos indivíduos com a doença. Não apenas a obesidade constitui um fator de risco para OA nas articulações responsáveis pela sustentação do peso corporal como também as pessoas obesas exibem sintomas mais graves devido a essa doença. 
O efeito da obesidade sobre o desenvolvimento e a progressão da doença é mediado principalmente por meio a aplicação de maiores cargas nas articulações responsáveis pela sustentação do peso corporal que ocorre nas pessoas com sobrepeso. Contudo, associação apenas modesta da obesidade com o maior risco de OA na mão sugere que pode haver um fator metabólico sistêmico circulante nas pessoas obesas que também afeta o risco de ter a doença.
Uso repetido da articulação
Existem duas categorias de uso repetitivo da articulação: o uso ocupacional e as atividades físicas de lazer. Os trabalhadores que realizam tarefas repetitivas por parte de suas ocupações por muitos anos correm um alto risco de virem a desenvolver OA nas articulações que eles utilizam repetidamente. 
O exercício é um elemento importante no tratamento da OA, porém certos tipos podem, paradoxalmente, elevar o risco da doença. 
patologia
Inicialmente, a cartilagem mostra fibrilação e irregularidade superficiais. À medida que a doença progride, surgem nessas áreas de erosões focais, as quais se estendem eventualmente para dentro do osso subjacente. Com uma progressão adicional, a erosão da cartilagem, descendo até o osso, expande-se até acometer maior área da superfície articular, apesar de a OA continuar sendo uma doença focal com perda da cartilagem não uniforme. 
Após lesão da cartilagem, os condrócitos sofrem mitose e aglomeração. Apesar de a atividade metabólica desses aglomerados de condrócitos ser alta, o efeito global da atividade consiste em promover a depleção dos proteoglicanos na matriz que circunda os condrócitos, o que ocorre porque a atividade catabólica é maior que a atividade sintética. A medida que a doença se instala, a matriz colágena sofre algum dano, as cargas negativas dos proteoglicanos ficam expostas, e a cartilagem sofre tumefação em virtude da atração iônica para as moléculas de água. Como na cartilagem lesionada os proteoglicanos não são mais forçados a permanecer em uma grande proximidade, a cartilagem não recupera sua elasticidade após a aplicação da carga, como o fazia quando era saudável, tornando-se vulnerável a lesão adicional. Os condrócitos ao nível basal da cartilagem sofrem apoptose.
Com a perda da cartilagem, surgem alterações no osso subcondral. Estimulados pelos fatores de crescimento e pelas citocinas, os osteoclastos e osteoblastos na lâmina óssea subcondral, imediatamente por debaixo da cartilagem, acabam sendo ativados. A formação óssea produz um espessamento e maior rigidez da placa subcondral que ocorre até antes da ulceração da cartilagem. Existem habitualmente, nas articulações, pequenas áreas de osteonecrose com a doença em fase avançada. A morte do osso também pode ser causada por traumatismo ósseo com o cisalhamento da microcirculação, dando origem ao rompimento do suprimento vascular para algumas áreas do osso.
Na margem da articulação, perto das áreas de perda de cartilagem, formam-se osteófitos, os quais começam como excrescências de cartilagem nova e, com a invasão neurovascular proveniente do osso, essa cartilagem sofre ossificação. Os osteófitos constituem um importante marco radiográfico da OA. Observa-se a migração dos macrófagos da periferia para o tecido, e as células que revestem a sinóvia proliferam. As enzimas secretadas pela sinóvia digerem a matriz da cartilagem arrancada da superfície da cartilagem.
Outras alterações patológicas ocorrem na cápsula, que é distendida, e que fica edemaciada, podendo tornar-se fibrótica.
Os cristais de fosfato de cálcio básico e de pirofosfato diidrato de cálcio são evidenciados pelo exame microscópico na maioria das articulações com OA em estágio terminal.
fontes da dor
Sabendo que a cartilagem é aneural, sua perda em uma articulação não é acompanhada de dor. Assim, a dor na OA tem origem provavelmente em estruturas fora da cartilagem. As estruturas inervadas na articulação são a sinóvia, os ligamentos, as cápsulas articulares, os músculos e o osso subcondral.
As prováveis fontes de dor são a inflamação sinovial, os derrames articulares e o edema da medula óssea. Algumas articulações enfermas não possuem sinovite, enquanto outras evidenciam uma inflamação sinovial que se aproxima da gravidade das articulações com artrite reumatóide. O estiramento capsular devido ao líquido existente na articulação estimula as fibras nociceptivas nessa área, induzindo à sensação de dor. As maiores cargas focais como parte da doença não apenas afetam a cartilagem mas também lesionam provavelmente o osso subjacente.
A dor pode ter origem também fora da articulação, incluindo as bolsas próximas das articulações. As fontes comuns de dor nas proximidades do joelho são a bursite anserina e a síndrome do trato iliotibial.
manifestações clínicas
A dor articular da OA está relacionada com as atividades; manifesta-se tanto durante quanto imediatamente depois que a articulação é utilizada e, a seguir, desaparece gradualmente. 
Nas fases iniciais da doença, a dor é episódica, induzida frequentemente por 1 ou 2 dias de utilização hiperativa de uma articulação enferma, como acontece com uma pessoa que sofre de OA no joelho que realiza uma longa caminhada e, a seguir, enfrenta alguns dias de dor. À medida que a doença progride, a dor torna-se contínua e começa até mesmo a incomodar durante a noite. A rigidez da articulação afetada pode ser proeminente, porém a rigidez matinal costuma ser de curta duração (<30 min).
Nos joelhos, a deformação (empeno) pode ocorrer, em parte, em virtude da fraqueza dos músculos que cruzam a articulação. Os sintomas mecânicos,como o empeno, travamento ou bloqueio, também podem significar um desarranjo interno, como lacerações meniscais. 
A OA constitui a causa mais comum de dor crônica no joelho nas pessoas com mais de 45 anos de idade, porém o diagnóstico diferencial é longo. Para a dor no quadril, a OA pode ser identificada pela perda da rotação interna durante a movimentação passiva, e a dor isolada em uma área lateral ao quadril reflete habitualmente a presença de bursite troncantérica.
Nenhum exame de sangue é indicado como rotina na avaliação dos pacientes com OA, a não ser quando os sintomas e sinais sugerem artrite inflamatória. O exame do líquido sinovial costuma ser mais útil do ponto de vista diagnóstico que uma radiografia. Se a contagem de leucócitos no líquido sinovial for >1.000/L, a artrite inflamatória ou gota ou pseudogota serão prováveis, sendo as duas últimas identificadas também pela presença de cristais.
As radiografias estão indicadas para avaliar a dor crônica na mão e a dor no quadril consideradas como devidas à OA, pois com frequência o diagnóstico não será claro se não for confirmado por radiografias. Para a dor no joelho, as radiografias deverão ser obtidas se os sintomas ou sinais não forem típicos de OA ou se a dor no joelho persistir após instituição do tratamento efetivo.
Na OA, os achados radiográficos se correlacionam precariamente com a presença e intensidade da dor. Além disso, as radiografias podem ser normais nas fases iniciais da doença, pois são insensíveis à perda de cartilagem e a outros achados iniciais.
tratamento
Os objetivos do tratamento da OA consistem em aliviar a dor e minimizar a perda da função física. Até o ponto em que a dor e a perda de função forem consequências da inflamação, fraqueza através da articulação bem como frouxidão e instabilidade, o tratamento da OA envolverá a correção de cada uma dessas deficiências.
Os pacientes com sintomas leves e intermitentes podem necessitar apenas de tranquilização ou tratamentos não farmacológicos. Os pacientes com dor incapacitante persistente necessitarão provavelmente tanto de terapia farmacológica quanto de não farmacológica.
não farmacoterapia
O esteio do tratamento consiste em alterar as cargas através da articulação dolorida e melhorar a função dos protetores articulares, para que possam distribuir melhor a carga através da articulação.
evitar as atividades que sobrecarregam a articulação, conforme evidenciado por estarem causando dor;
melhorar a força e o condicionamento dos músculos que atravessam a articulação como uma ponte, a fim de aprimorar sua função;
remover as cargas que atuam sobre a articulação, seja redistribuindo-as dentro da articulação com uma órtese (brace) ou tala, seja reduzindo a carga suportada pela articulação durante o apoio do peso corporal com uma bengala ou muleta.
O tratamento eficaz mais simples para muitos pacientes consiste em evitar as atividades que produzem dor. 
Cada quilograma de peso aumenta a carga do joelho em 1,5 a 3 vezes. A perda de peso pode ter um efeito multiplicador proporcional, aliviando tanto os joelhos quanto os quadris. Assim, a perda de peso, especialmente se for substancial, pode minorar os sintomas da OA nos joelhos e quadris.
exercício
A dor osteoartrítica nos joelhos ou quadris durante o apoio do peso corporal resulta em falta de atividade e mobilidade precária e, pelo fato de a OA ser tão comum, a inatividade que resulta representa uma preocupação de saúde pública, aumentando o risco de doença cardiovascular e obesidade. A capacidade aeróbia é precária na maioria dos idosos com OA sintomática do joelho, sendo pior que a dos outros indivíduos da mesma idade.
Para a OA do joelho e do quadril, os ensaios clínicos mostraram que todos os exercícios reduzem a dor e melhoram a função física. Os esquemas de exercícios mais efetivos consistem em treinamento aeróbio e/ou de resistência, o último dos quais enfoca o fortalecimento dos músculos que cruzam a articulação. 
correção do desalinhamento
O desalinhamento no plano frontal (varo-valgo) aumenta acentuadamente o estresse da articulação, o que pode resultar em progressão da doença assim como em dor e incapacitação. A correção do desalinhamento, seja cirúrgica ou com uma órtese (bracing), pode aliviar a dor nas pessoas cujos joelhos estão mal-alinhados.
farmacoterapia
Os fármacos disponíveis são administrados pelas vias oral, tópica e intra-articular. 
Acetaminofeno, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e inibidores da COX-2
O acetaminofeno (paracetamol) é o analgésico inicial de escolha para os pacientes com OA no joelho, no quadril ou nas mãos. Os AINEs são os medicamentos mais populares para o tratamento da dor osteoartrítica. Podem ser administrados topicamente ou por via oral. Inicialmente, os AINEs devem ser administrados topicamente ou tomados por via oral, “conforme necessário”, pois os efeitos colaterais são menos frequentes com as pequenas doses intermitentes, que podem ser altamente eficazes. 
 Injeções intra-articulares: glicocorticoides e ácido hialurônico
A terapia ideal para a OA é alcançada mais frequentemente pelo método de tentativa e erro, elaborando cada paciente respostas idiossincrásicas aos tratamentos específicos. Quando as terapias clínicas falharam, e o paciente apresenta uma redução inaceitável em sua qualidade de vida assim como dor e incapacitação persistentes, pelo menos para a OA do joelho e quadril, será indicada uma prótese total dessas articulações.
CIRURGIA
A meniscectomia artroscópica está indicada para lacerações agudas do menisco, em que sintomas, como bloqueio e dor aguda, estão claramente relacionados de modo temporal com uma lesão do joelho que provocou a laceração.
Para os pacientes com OA no joelho isolada no compartimento medial, as operações destinadas a realinhar o joelho para reduzir a sobrecarga medial, conseguem aliviar a dor.
Finalmente, o paciente com OA do joelho ou quadril que não respondeu às modalidades de tratamento clínico e continua tendo dor, com limitações da função física que comprometem a qualidade de vida, deve ser encaminhado a uma artroplastia total do joelho ou quadril, altamente eficaz, aliviando a dor e aprimorando a função na grande maioria dos pacientes. 
Regeneração da cartilagem
O transplante de condrócitos não se revelou eficaz na OA, talvez porque essa entidade inclui uma patologia da mecânica articular, não corrigida pelos transplantes de condrócitos. 
referências
FAUCI, A.S.; LANGFORD, C.A. Reumatologia de Harrison.