SINDROME NEFROTICA

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DOENCA GLOMERULAR OU GLOMERULOPATIA:
Possui 2 polos: nefrítico X nefrotico
Diagnostico de glomerulopatia:
uma vez estabelecido o diagnostico clinico- laboratorial de glomerulopatia, sao indicações de realização de biopsia renal, desde que os rins apresentem dimensões normais (ou aumentadas) ao exame USG e que sejam levadas em conta contra- indicações absolutas a realização:
· Sd nefrotica em pacientes adultos
· Insuficiencia renal de causa nao esclarecida
· Glomerulonefrite rapidamente progressiva
Sao situações em que nao ha consenso quanto a indicação de biopsia renal em todos os casos, porem cuja realização é defensável:
· hematúria isolada de origem glomerular
· hematúria associada a proteinuria de pequena monta
· proteinuria isolada de pequena monta
NAO SE RECOMENDA A REALIZACAO DE BIOPSIA RENAL EM CASOS DE NEFROPATIA DIABETICA COM APRESENTACAO E EVOLUCAO TIPICA
Nao se justifica biopsia renal em casos de glomerulopatia, quando os rins estão contraídos, pois dificilmente se chega ao diagnostico de doença original nessas condições (pois só vai ver necrose), havendo mais riscos que benefícios.
Se nao for diabetes -> FAZER BIOPSIA RENAL
Se for criança -> nao faz biopsia. A principal causa é lesões mínimas -> tratamento com corticoide
CLASSIFICACAO/ ETIOLOGIA
1) doença glomerular primarias:
- doença de lesões mínimas
- glomerulosclerose segmentar e focal
- glomerulonefrite proliferativa mesangial: com deposito de IgA, com deposito de IgM ou outros
- glomerulonefrite membranosa
- glomerulonefrite membranoproliferativa (tipo I- depósitos subendoteliais e tipo II- doença de depósitos ensos ou outros tipos)
- glomerulonefrite crescentica
- glomerulonefrite fibrilar
- glomerulonefrite imunotactoide
- glomerulopatia do colágeno III
2) glomerulonefrites das doenças sistêmicas
· lúpus eritematoso sistêmico
· doença mista do tecido conjuntivo
· dermatomiosite
· artrite reumatoide
· purpura de henock- schonlein
· granulomatose de Wegener
· vasculite sistêmica
· Sd de Sjogren
· Amiloidose
· Doença de cadeia leve ou pesada
· Sarcoidose
· Glomerulonefrite antimembrana basal glomerular (- sem lesão alveolar ou – com lesão alveolar)
· Crioglobulinemia mista
· Epidermolise toxica
· Dermatite herpética
· Arterite de Takayas
3)Lesoes glomerulares das doenças infecciosas
BACTERIAS
· glomerulonefrite pos estreptocócica
· endocardite infecciosa
· nefrite por shunt
· sífilis, tuberculose, hanseníase
· clamidea, micoplasma, ricketsia
VIRUS
· HIV
· Hepatite B** e C (com ou sem crioglobulinemia)
· Citomegalovírus
· Herpes zoster
· Epstein barr
PROTOZOARIOS
· malária
· toxoplasma
HELMINTOS
· esquistossomose
· leishmaniose visceral
· filariose
· triquinose
· estrongiloidiase
· opistorquiase
· tripanossomíase
3) Lesoes glomerulares nas neoplasias
· carcinoma de colon, pulmão, estomago, mama, rim, tireoide, ovário, colo uterino, próstata, pâncreas.
· Tumor de wilms
4) lesões glomerulares nas doenças metabólicas
· glomerulopatia diabética
· doença de graves, mixedema
SINDROME NEFROTICA (PROTEINURIA)
Síndrome caracterizada pela presença de EDEMA, devido a hipoalbuminemia secundaria a proteinuria. Na pratica, a albuminemia costuma ser < a 3 g/dL e a proteinuria > 3g/24h. Nao sao constituintes essenciais da definição- hiperlipidemia e lipiduria embora em geral estejam presentes.
Proteinuria macica, hipoalbuminemia, edema, hipercolesterolemia
· proteinuria de nível > 3,5 mg/m2 de superfície corpórea/ dia (ou >3,0 g/dia), associada a hipoalbuminemia e edema
· proteinuria > 50 mg/kg/dia em crianças, associada a hipoalbuminemia e edema
· em ambas as situações, podem ou nao ser citada as elevações do colesterol e triglicerídeo, como integrantes das definições 
remissão completa de síndrome Nefrótica 
· negativação da proteinuria
· redução da proteinuria para níveis inferiores a 0,3 g/ dia
remissão parcial de síndrome nefrotica
· redução da proteinuria para níveis entre 0,3- 2,0 g/dia
· redução da proteinuria para níveis nao nefroticos
CLINICA: proteinuria >3,5g/dL, hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia/ trombose. 
Uma vez constatadas as alterações urinárias que levam à suspeita do quadro, a investigação deve ser completada com a determinação de creatinina sérica, das proteínas séricas (proteínas totais e frações ou eletroforese) e proteinúria de 24 horas, assim como pela realização de um exame ultra-sonográfico renal. 
Uma vez feito o diagnóstico da síndrome nefrótica em si, deve-se proceder à investigação etiológica, que terá implicações na conduta terapêutica. 
Exames a serem feitos com objetivo incluem: Hemograma, glicemia, exame de fezes, pesquisa de anticorpos antinucleares, sorologia para hepatite B e C, reação sorológica para sífilis (nao so para diagnostico da sífilis em si, mas ressaltando a aplicação do VDRL como índicio de lúpus eritematoso sistêmico), pesquisa de anticorpos anti- HIV, em pacientes pertencentes a grupo de risco para SIDA, exames específicos para outras doenças infecciosas com base na suspeita clinica, avaliacao dirigida a neoplasias (neoplasias é uma possibilidade a ser aventada, particularmente em pacientes idosos, mas a extensão da investigação deve ser julgada criteriosamente.
AULA: 
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO:
FAN, anti DNA
Complementos totais e frações de C3 e c4
CRIOGLOBULINAS
ASLO
Anti MBG
Hemoculturas/ ecocardiograma
Imunofixacao serica, urinaria
VDRL
ETIOLOGIAS:
· PRIMARIAS:
Lesões mínimas
Gesf
Membranoproliferativa
membranosa
· SECUNDARIA:
LES
DM
CMV
Hepatite B* e C
AIDS*
TORCHS
Linfoma
A barreira de filtração glomerular é formada por: célula endotelial glomerular + membrana basal glomerular + células podocitárias. 
O sangue decorrente do capilar, é filtrado através dessa barreira e cai no espaço de bowman.
Entre as células podocitarias da barreira de filtração glomerular, tem- se um diafragma de fenda que tbm impede a passagem de algumas substancias- assim como a membrana basal (LESOES nessas barreiras -> permite a passagens de moléculas grandes como proteínas, ou moléculas de cargas negativas)
Esse diafragma de fenda é formado por varias proteínas codificadas geneticamente. Portanto, modificações genéticas na produção dessas proteínas, pode causar uma produção anômala dessas proteína e consequentemente ira causar rompimento da barreira permitindo passagem de substancias que nao deveriam passar.
A barreira de filtração glomerular possui carga negativa, portanto repele tudo aquilo que é negativo. E a passagem de substancias tbm depende do TAMANHO. 
Obs: substancias grandes nao passarão na barreira.
Albumina é uma molécula mt pequena, e nao passa na membrana pq ela é negativa. E portanto repelida pela carga da barreira de filtração glomerular
Umas das causas mais precoce de anormalidade da barreira é a perda da carga negativa da barreira, permitindo a passagem de substancias negativas. Ex: albumina.
A gente filtra por diferença de pressão. Pressão do capilar contra a pressão oncótica e pressão basal.
PC maior contra a Pb e Poncotica
Papel da ANGIOTENSINA II (Saber)
O rompimento da barreira de filtração permite a passagem de leucócitos, proteínas e hemácias. Causando leucocituria, proteinuria e hematúria. 
MEDIDAS GERAIS EM CASOS DE SD NEFROTICA:
Dieta: a dieta do paciente que mantem função renal normal deve ser hipossódica e normoproteica, sendo a ingestão de líquidos controladas
Restauracao do volume extracelular: diuréticos devem ser usados com cautela para evitar hipotensão e IRA. Sao mais efeticos nessas condições os diuréticos de alca. Porem eventualmente é necessário usar uma combinação de diuréticos para obter o efeito desejado. Pacientes em anasarca devem requerer a ADM EV de diuréticos de alca, as vezes associada ao uso de expansores plasmáticos.
Obs: infusão de albumina permite aumentar a pressão oncótica do plasma transitoriamente e, podem, dessa maneira expandir o volume plasmático, aumentando a maior eficácia do diurético utilizado. Pelo fato de uma maior parte de albumina ser excretada na urina nas 24- 48 horas que se sucedem a sua adm,esse tratamento deve ser reservado para aqueles pacientes com evidencias clinicas de depleção profunda do volume IV.
Prevenir complicações imediatas e tardias
Controle rigoroso de PA
Limitar progressão para IRC: medidas de renoprotecao. 
Avaliar o risco do uso de drogas imunossupressoras no caso em questão X medidas preventivas que podem ser instituídas. 
Alvo pressórico devido a proteinuria = 130X80 mmHg
Medicação de escolha: IECA, BRA
OBS: Angiotensina II (Tem efeito hemodinâmico e efeito hormonal) Nao tem efeito apenas na hemodinâmica glomerular - > POR ISSO USA IECA ou BRA
A hiperlidemia esta relacionado a alto risco cardiovascular
IMPORTANTE: 
na criança Lesão mínima- lesão do podocito- é a causa mais comum de síndrome nefrotica.
No adulto- diabetes
No adulto jovem- lupus
1) LESOES MININAS
Acomente mais crianças <10 anos: 90% dos casos de sindrome nefrotica (diagnostico presuntivo e tratamento) e Adultos em media 40 anos;
70% das crianças acometidas são do sexo masculino. 
Possui apresentacao abrupta (dias a semanas) de syndrome nefrotica, Creat 1,4mg/dl (TFG 70ml/min/1,73m2), Proteinuria 10g/d; Hematuria 30%; Hipertensao arterial 40%; Insuf renal aguda 20%.
Apresentação clínica clássica é a de síndrome nefrótica sem hipertensão arterial ou hematúria, com função renal conservada, podendo ser precedida por infecção inespecífica de vias aéreas ou por infecção viral. Geralmente a proteinúria é maciça e à custa de albumina (proteinúria seletiva), acompanhada por reduzido nível sérico de albumina e hiperlipidemia. 
fisiopatologia: O desaparecimento da proteinúria associada ao uso de corticosteróide, a associação de recidiva com infecções virais e as alterações dos linfócitos circulantes encontradas em pacientes portadores de glomerulonefrite por lesões mínimas sugerem que esta nefropatia seja decorrente de alterações do sistema imune, principalmente da imunidade celular. Como a proteinúria nessa lesão é decorrente somente da perda de carga elétrica da membrana basal, tem sido proposto que estes pacientes, frente a um estímulo ainda não determinado, poderiam produzir linfocinas com cargas positivas, que se ligariam às cargas negativas da membrana basal glomerular, neutralizando-as e dando origem a proteinúria.
diagnostico: No ponto de vista histológico na se ve NADA! Por isso chama- se lesões mínimas
Imunoflorescencia negativa
Microcopia eletrônica- apresenta alterações
OBS: resposta terapêutica ao corticosteróide é característica da glomerulonefrite por lesões mínimas, provocando remissão completa da síndrome nefrótica em aproximadamente 80% dos pacientes e parcial em torno de 10% 
2) Glomerulosclerose segmentar focal (GESF)
É a principal causa de síndrome nefrótica no adulto. Lembrar da causa: (HIV)
10 a 15% das síndromes nefróticas que ocorrem em crianças e em torno de 15 a 20% dos pacientes adultos. 
fisiopatologia: apagamento/ fusão dos processos podocitários 
decorrente de respostas adaptativas estruturais e funcionais que promovem: 
* redução da massa renal: agenesia ou ablacao renal
* massa renal inicial normal: hipertensao, obesidade, RVU
causas de GESF secundaria: drogas (heroína, INF- alfa, Litio, Pamidronato), genética (Mutacao alfa actinina 4, nefrina, podocina, WT-1, CD2AP, beta integrina), agentes virais (HIV, parvovirus B19)
Deposição de imunoglobulinas e complemento tem sido interpretada como inespecífica porque ocorre apenas em áreas esclerosadas onde sabidamente existe deposição de macromoléculas de maneira inespecífica, portanto, atualmente não se acredita que esta nefropatia seja mediada pelo sistema imune. A rápida recorrência desta nefropatia em rins transplantados sugere que deva haver algum fator circulante responsável pela gênese desta lesão. Em modelos experimentais que mimetizam essa nefropatia, tem sido observado que as lesões túbulo-intersticiais são bastante intensas e antecedem a lesão glomerular, o que tem levantado a suspeita de que as lesões glomerulares poderiam ser secundárias às lesões túbulo-intersticiais. Outros fatores etiológicos, como hiperplasia da célula epitelial, hiperfluxo glomerular, lesão endotelial do capilar glomerular com conseqüente adesão plaquetária e formação de microtrombos, têm sido sugeridos como possíveis fatores etiológicos. 
APRESENTACAO CLINICA
· GESF primaria: proteinuria nefrotica 60-75%, hematúria em 3-50% dos casos, HA em 45- 65% e insuficiência renal em 25- 50%. 
· GESF secundaria a resposta adaptativas: proteinuria nao nefrotica, albumina próxima do normal, ausência de edema significativo, historia clinica. 
DIAGNOSTICO
Histologia: apresenta esclerose ou fibrose dentro de alguns glomérulos, nao todos: por isso segmentar. E focal pq nao atinge todo o glomérulo (por isso na biospia, a GESP pode vir como lesões mínimas, pois pode pegar glomérulos normais, ae verifica a reposta ao tratamento.
Variantes histológicas: 
COLAPSANTE: muito grave
· GESF idiopática e secundária a infecções por HIV, parvovírus B 19, toxicidade por pamidronato.
· síndrome nefrótica com proteinúria maciça
· baixa resposta a tratamento (< 20% de remissão total) e o pior prognóstico renal (cerca de 74% em 1 ano, 33% em 3 anos); 
 TIP LESION: boa resposta ao tratamento
· síndrome nefrótica severa;
· boa resposta a tratamento (> 50%), menor comprometimento túbulo-intersticial e o melhor prognóstico renal (76% em 3-5 anos);
 PERIHILAR: nem sempre precisa tratamento, é menos comum causar a síndrome nefrótica que as outras
· mais comum nas formas secundárias de GESF, mediadas por respostas adaptativas a perda de néfrons ou hipertensão glomerular; 
· As taxas de resposta total e parcial giram em torno de 10% (cada), com sobrevida renal estimada em 89% (1 ano) e 75% (3 anos).
Imunofloresnencia positiva, as vezes IgM X imunoflorescencia positiva na GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA, pois na GESP visualiza apenas a imunoglobulina e nao ela ligada ao deposito
OBSERVACAO: 
Lesões mininas: ocorre decorrente de lesão nos podocitos com ausência de depósitos imunes. Possui sensibilidade a corticoide
GESF: ocorre decorrente de disfunção de células T e B e de fatores circulantes, sendo que as lesões de GESF se iniciam nos gl justamedulares
3) GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA
Acomete com mais frequência adultos com > 40 anos. Principais causas: viral (Hep B), autoimune (LES)
Clinica: síndrome nefrotica em 80%, hematúria em 50%, HA 30% e disfunção renal em 30%. Edema periorbitario MAIS EVIDENTE devido uma proteinuria
Classificação:
- Primaria- idiopática
- Secundaria- grande relação com neoplasia que pode vir antes, depois ou durante as alterações renais - neoplasias (vários tumores sólidos), autoimunes (LES), infecções (HEPATITES B**, C e esquistossomose), drogas (Antiinflamatorios, mercúrio), outras causas
OBS: Particularidade! 20% tem resolução espontânea, com remissão completa, alguns melhoram parcialmente e alguns continuam nefróticos mesmo apos 5 anos de doenca.
Dependente da situação clinica do paciente so observa e alguns com sinal de gravidade (alteração de função renal, sinais tromboembólicos, proteinuria > 10g) fazer tratamento com bloqueio do sistema RAA.
Fisiopatologia: é causada por depósitos imunes no glomérulo. O deposito imune começa se depositar no subepitelio (logo abaixo do epitélio e acima da membrana basal do glomérulo, com isso a membrana basal se espessa para englobar esse deposito igual a fagocitose, isso provoca espessamento 
Inicialmente se acreditava que a glomerulonefrite membranosa fosse conseqüência da deposição renal de imunocomplexos circulantes. Essa hipótese teve origem na observação de que tanto animais de experimentação, como pacientes com esta glomerulonefrite, além de apresentar deposição de imunoglobulina e complemento nos glomérulos, apresentavam também imunocomplexos circulantes. 
Histologia: alca capilar espessada em relação a alca tubular 
Presença de espiculas.
Imunoflorescencia: IgG, c3
4) Glomerulonefrite membranoproliferativa	
 A glomerulonefrite membranoproliferativa é predomi- nantemente doença de indivíduosjovens, podendo ocorrer, no entanto, em qualquer faixa etária, sendo que em torno de 70% dos pacientes apresentam idade inferior a 30 anos com discreta predominância do sexo feminino (52 a 58%). 
Síndrome nefrótica na primeira consulta ocorre entre 40 e 70% dos pacientes; 
Clinica: hematúria, proteinuria e disfunção renal (alca tubular duplicada) insuficiência renal, hipertensão arterial, síndrome nefrótica, presença de crescentes e de lesão túbulo-intersticial. 
Tipos: Mediada por imunocomplexo (ativação da via clássica do complemento) X mediada por complemento (ativação por via alternativa do complemento C4)
Causas: hepatite, LES.
Fisiopatologia: o deposito de imunocomplexos irão se depositar abaixo da membrana endotelial (SUBENDOTELIAL), ou seja, abaixo da membrana basal. A presença de depósitos de imunoglobulinas e complemento no espaço subendotelial e no mesângio, as alterações do sistema complemento e o relato de que pacientes portadores de infecções crônicas, neoplasias e colagenoses apresentam lesão histológica semelhante são observações que sugerem que a GNMP tipo I poderia ser mediada pelo sistema imune, provavelmente pela deposição renal de imunocomplexos circulantes. Uma das características da GNMP é a presença de hipo- complementemia, que pode ser contínua ou alternar com períodos de normocomplementemia. 
Histologicamente: alca capilar duplicada, devido o deposito estar abaixo da célula endotelia (SUBENDOTELIAL)- abaixo da membrana basal e por estar abaixo, a membrana nao lanca espiculas para englobar o deposito, ela forma outra membrana basal. Pois isso nao é espessamento mas duplicação. 
OBS: esse englobamento de depósitos é pra ele parar de inflamar 
Proliferacao de Imunocomplexos que acomete o rim e provoca inflamacao do mesmo.
Pode causar a sd nefrítica, mas é eventualmente. O mais comum é dar síndrome nefrotica