Habilidades médicas - situações no pré-natal

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Nova síntese- hm
1. Compreender calendário vacinal da gestante (doses, intervalos, quando tomar);
2. Compreender a anemia gestacional – diagnóstico, dose de tratamento e prevenção, quando iniciar a suplementação (horário) ;
3. Conhecer acerca da Bacteriúria assintomática na gestante- diagnóstico, quando tratar, risco de não tratar, antibiótico de 1º escolha, complicações ;
4. Identificar as alterações fisiológicas hormonais, comportamentais, exame físico (pele, sono, hábitos intestinais, apetite) durante a gestação;
5. Compreender TUDO de diabetes gestacional (diagnóstico, tratamento, encaminhamento de alto risco, como fazer o mapa glicêmico, principais causas/fatores de risco);
6. Entender as complicações maternas e fetais desenvolvidas pelo tabagismo/alcoolismo/drogas na gestação;
7. Compreender o que é a eritroblastose fetal e a conduta que deve ser tomada quando a mãe possuir Rh - e pai Rh + ou desconhecido (quais exames devem ser solicitados, qual tratamento);
8. Diferenciar êmese (náuseas e vômitos na gestação) e hiperêmese Gravídica e entender a conduta deve ser tomada em cada caso (medicações indicadas e contraindicadas)
9. Compreender as complicações do aborto, quando é permitido e como o profissional deve orientar a paciente em relação as consequências maternas e fetal.
10. Conhecer sinais e sintomas clínicos sífilis, diagnóstico (VDRL/ FTA-ABS), estágios, tratamento (paciente e parceiro) e complicações materna e fetal. (Diagnóstico e tratamento de acordo com as titulações).
1) Compreender calendário vacinal da gestante (doses, intervalos, quando tomar);
Covid: https://sbim.org.br/images/files/notas-tecnicas/sei-ms--0021464579--nota--tecnica-gestantes.pdf 
A vacinação como profilaxia para doenças infecciosas é indiscutível para todas as faixas etárias, sobretudo, para as gestantes. Porém, as vacinas que utilizam vírus vivos são contraindicadas pelo risco de transmissão fetal, já as de vírus inativado são consideradas mais seguras após o 4o mês de gestação.
· As vacinas com vírus vivos ou vivos atenuados (rubéola, sarampo, caxumba, pólio-oral [Sabin], varicela, febre amarela) estão contraindicadas na gravidez, devido ao risco teórico ao feto
A vacinação durante a gestação objetiva não somente a proteção da gestante, mas também a proteção do feto. Recomendações do Programa Nacional de Imunizações (PNI), do Ministério da Saúde, para a vacinação das gestantes.
Vacina dupla do tipo adulto – dT (difteria e tétano) e DTPA
Ideal: Para os vacinados anteriormente com 3 (três) doses das vacinas DTP, DT ou dT, deve-se administrar dose de reforço dez anos após a data da última dose. Em caso de gravidez e ferimentos graves, deve-se antecipar a dose de reforço, sendo a data da última dose vacina ministrada a mais de 5 (cinco) anos. A última dose deve ser administrada no mínimo 20 dias antes da data provável do parto.
· 3 DOSES com intervalo de 30 a 60 dias.
· dT (difteria-tétano)
· DTPa (tríplice bacteriana: difteria+ tétano+coqueluche) - repetida a cada gestação a partir da 20 semana.
Situações possíveis: 
· Gestante não vacinada e/ou com situação vacinal desconhecida: iniciar o mais breve possível;
· 0 DOSES: 2 doses de DT E 1 dose de DTPA a partir de 20 sem. = 3
· Intervalo de tempo: 30 a 60 dias.
· Gestante vacinada: 
1) Gestante com esquema vacinal completo (3 doses de DT ou mais) e última dose há menos de cinco anos: não é necessário vaciná-la para DT. 
· 3 doses de DT < 5anos: 1 dose de DTPA a partir da 20 sem.
Gestante com esquema vacinal completo (3 doses de DT ou mais) e última dose há mais de cinco anos ou há mais de 10 anos para DT.
· 3 doses de DT > 5 ou 10 anos: 1 dose DTPA a partir da 20 sem.
2) Gestante com esquema vacinal incompleto (2 doses de DT): em qualquer período gestacional, deve-se completar o esquema de três doses o mais precocemente possível, com intervalo de 60 dias ou, no mínimo, 30 dias entre elas. 
· 2 doses de DT: 1 dose de DTPA a partir da 20 sem.
3) Gestante com esquema vacinal incompleto (1 doses de DT): complete as 3 doses o mais precocemente possível, com intervalo de 60 dias ou, no mínimo, 30 dias. 
· 1 dose de DT: 1 dose de DT + 1 dose de DTPA a partir da 20 sem.
Vacina contra influenza (fragmentada)
· A vacina contra a influenza é recomendada a todas as gestantes em qualquer período gestacional.
· O esquema consta de uma dose no período da campanha.
Vacinação contra hepatite B (recombinante)
· Por considerar os riscos da gestante não vacinada de contrair a doença e de haver transmissão vertical, o PNI reforça a importância de que a gestante receba a vacina contra a hepatite B após o primeiro trimestre de gestação.
· Três doses 
· Intervalo de 30 dias/1mes entre a primeira e a segunda e de 180 dias/ 6mese entre a primeira e a terceira.
· Gestantes com esquema incompleto (1 ou 2 doses): deve-se completar o esquema. 
· Gestantes com esquema completo: não se deve vaciná-las.
Vacina contra raiva humana 
· Em situações de pós-exposição, a vacina contra raiva humana não é contraindicada durante a gestação. 
· Na pré-exposição, a gestante também pode ser vacinada. Entretanto, devido ao risco da ocorrência de eventos adversos, é preferível que ela receba a vacina somente se não puder evitar as situações de possível exposição ao vírus rábico.
Vacina contra febre amarela (atenuada)
· Na rotina do serviço de vacinação, a gestante não deve receber a vacina contra febre amarela. Por que a vacina da febre amarela é composta de vírus vivo atenuado.
· Entretanto, em situações de surto, se a gestante reside ou vai se deslocar para área com recomendação de vacinação para febre amarela, ela deve ser vacinada se o risco de adoecer for maior do que o risco de receber a vacina. 
· É importante ressaltar que as lactantes que amamentam crianças menores de seis meses de idade também não devem ser vacinadas
https://sbim.org.br/images/calendarios/calend-sbim-gestante.pdf 
2) Compreender a anemia gestacional – diagnóstico, dose de tratamento e prevenção, quando iniciar a suplementação (horário)
A gravidez normalmente envolve diversas modificações fisiológicas no sistema circulatório materno, incluindo modificações nos parâmetros hematológicos. Dessa forma, durante a gestação, há aumento do volume plasmático em até 50% (1.000ml) e do número total de hemácias circulantes em cerca 25% (300ml),= (hemodiluição) para suprir as necessidades do crescimento uterino e fetal. Por esse motivo, frequentemente há a queda fisiológica dos níveis de hematócrito/hemácias e hemoglobina.
A hemodiluição alcança o seu nadir/valores mais baixos no final do segundo trimestre e início do terceiro. Esse processo aumenta a perfusão placentária, facilitando assim as trocas gasosas e de nutrientes. Cerca de seis semanas após o parto, na ausência de perda sanguínea excessiva durante o parto, esses níveis retornam ao normal.
Obs: Nadir é o período entre cada ciclo onde as contagens de células (leucocitos, plaquetas e hemácias) estão mais baixas.
· O rastreamento para anemia deve ser oferecido a toda gestante durante o pré-natal. 
· O exame deve ser solicitado o mais precocemente possível na primeira consulta (nos exames complementares) e novamente com aproximadamente 28 semanas.
· A anemia é definida durante a gestação com os valores/níveis de hemoglobina (Hb) abaixo de 11g/ dl. = (pigmento e transporte de O2). Então esse Diagnóstico é considerado/feito pela Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média CHCM/(quantidade de hemoglobina).
· Porém, existe outros critérios para a conceituação e para o diagnóstico de anemia. Levando em consideração, principalmente o Volume Corpuscular Médio VCM /tamanho da hemácia (VCM = 81-95dL) (normocítima/microcítica/macrocítica). Para fins práticos, tomando-se o VCM como indicador, identificam se três tipos de anemia: microcíticas (VCM: <85dl), normocíticas (VCM entre 85 e 95dL) e macrocíticas (VCM: > 95dl).
· Ela pode ser classificada como leve (Hb 10 – 10,9g/dL), moderada (Hb 8 – 9,9g/dL) e grave (Hb ≤ 8g/dL).
· A anemia pode ocorrer por perda sanguínea, destruiçãoexcessiva dos eritrócitos ou deficiência de sua produção. 
· A anemia durante a gestação pode estar associada a um risco aumentado de baixo peso ao nascer, mortalidade perinatal e trabalho de parto prematuro.
· Complicações na gravidez: A anemia reduz a resistência da grávida a infecções, aumenta as taxas de hemorragias ante e pós-parto e de parto pré-termo e eleva o risco de mortalidade materna,
Os principais fatores de risco e causas para anemia na gestação são: 
· Dieta com pouco ferro, vitaminas ou minerais; == Deciência de ferro; Deciência de ácido fólico; Deciência de vitamina B12.
· Perda de sangue decorrente de cirurgia ou sangramento gastrointestinais ocultos; 
· Doença grave ou de longo prazo (como câncer, diabetes, doença nos rins, artrite reumatoide, Aids, doença inflamatória do intestino, doença no fígado, insuficiência cardíaca e doença na tireoide); 
· Infecções de longo prazo; 
· Histórico familiar de anemia herdada, como talassemia e anemia falciforme.
Anemia ferropriva:
· A deficiência de ferro é a principal causa de anemia na gestação. 
· Os depósitos de ferro são reduzidos durante a gravidez em decorrência de uma maior demanda para suprir o aumento da hemoglobina circulante e o desenvolvimento fetal. 
· Assim, há uma redução da porcentagem de saturação de transferrina (proteína transporta o ferro) e hemácias hipocrômicas(diminuição da hemoglobina) e microcíticas (diminuição do tamanho das hemácias) começam a ser liberadas pela medula óssea na circulação. 
· Se a ingesta de ferro for insuficiente, se o intervalo interpartal for curto ou se o parto for complicado por hemorragia, a anemia por deficiência de ferro rapidamente se instalará.
Sinais clínicos e exame físico 
· Os sintomas costumam ser inexpeditos e incluem cansaço, fraqueza muscular sonolência, cefaleia, tontura, zumbido, dispneia, taquicardia e dificuldade de concentração. 
· Obs: São comuns as perversões/mudanças do apetite, sendo que a paciente passa a ter predileção por ingestão de substâncias como terra, tijolo, macarrão cru, arroz cru, gelo etc. 
· Ao exame físico, a gestante apresenta palidez cutaneomucosa, cabelos quebradiços e estomatites/inflamação da mucosa oral.
Fatores de risco predisponentes à anemia ferropriva: múltiplas gestações com intervalo menor que 2 anos; perdas crônicas antes da gestação, como em doenças ginecológicas, parasitoses ou perdas gastrointestinais; baixa absorção de ferro (doença celíaca ou gestações pós-cirurgia bariátrica); deficiência nutricional; fatores físicos e sociais (alcoolismo, depressão).
Diagnóstico Hemograma: redução de hematócrito e hemoglobina, com presença de hemácias hipocrômicas e microcíticas. == deficiência de ferro.
Obs: Hipocromia é um termo que significa que as hemácias possuem menos quantidade de hemoglobina que o normal, sendo visualizadas no microscópio com uma cor mais clara.
A anemia microcítica acontece quando existe uma diminuição do tamanho dos glóbulos vermelhos.
Diagnóstico: 
· As evidências morfológicas clássicas de anemia ferropriva (hipocromia e microcitose). A deficiência de ferro durante a gravidez deve-se primariamente à expansão do volume plasmático, sem equivalente aumento da massa de hemoglobina materna.
· A avaliação inicial deve incluir o hemograma completo, pesquisa de falcização para mulheres afrodescendentes e dosagem de ferritina e ferro sérico.
Obs: A ferritina é uma proteína produzida pelo fígado, responsável pelo armazenamento do ferro no organismo. Assim, o exame de ferritina sérica é feito com o objetivo de verificar a falta ou excesso de ferro no organismo.
Ferro sérico tem como objetivo verificar a concentração do ferro no sangue da pessoa, sendo possível identificar se há deficiência ou sobrecarga desse mineral.
A transferrina é a principal proteína que se liga ao ferro no sangue e o transporta por todo o corpo. A quantidade de transferrina disponível para transportar o ferro reflete-se nas medidas da capacidade total de transporte desse metal.
Tratamento/Conduta 
· A conduta face à anemia por deficiência de ferro deve consistir em várias ações, entre elas devem ser destacadas as mudanças de hábitos alimentares, diagnóstico e tratamento das causas de perda sanguínea, controle de infecções que contribuam para anemia, suplementação medicamentosa com ferro.
· Hemoglobina >11g/dL. Ausência de anemia= tratamento preventivo. Manter suplementação de 40mg/ dia de ferro elementar= 1CP, a partir da 20ª semana, devido à maior intolerância no início da gravidez. Recomenda-se a ingestão uma hora antes das refeições.
· As modificações na dieta também são muito importantes na prevenção de anemia. A ingestão de carne vermelha, frango, peixe, vegetais de folhas verde-escuras (por exemplo, espinafre e rúcula) e leguminosas (por exemplo, feijão e soja) pode servir como outras fontes de ferro.
· Hemoglobina <= 11g e > 8g/dL: diagnóstico de anemia leve a moderada. 
· Solicitar exame protoparasitológico de fezes e tratar parasitoses, se presentes. 
Prescrever sulfato ferroso em dose de tratamento de anemia ferropriva (120 a 240mg de ferro elementar/dia) de três a seis comprimidos de sulfato ferroso/dia, via oral, uma hora antes das principais refeições. devendo a mesma ser mantida por 3 meses no pós-parto ou pós-aborto.
· Entre os efeitos colaterais mais importantes desse regime de alta dosagem de ferro estão os gastrointestinais, tais como epigastralgia, náuseas, vômitos, diarreia e obstipação. Para amenizar os efeitos colaterais, esquemas posológicos alternativos, como administração semanal, têm sido sugeridos e mostram-se tão efetivos quanto a administração diária na prevenção da queda dos níveis de hemoglobina.
· Repetir o exame em 60 dias. Se os níveis estiverem subindo, manter o tratamento até a hemoglobina atingir 11g/dL, quando deverá ser mantida a dose de 60mg/ dia e repetir o exame em torno da 30ª semana.
· Hemoglobina <= 8g/dl: diagnóstico de anemia grave. Deve ser investigada e tratada em serviço terciário.
3. Conhecer acerca da Bacteriúria assintomática na gestante- diagnóstico, quando tratar, risco de não tratar, antibiótico de 1º escolha, complicações;
Infecção do trato urinário na gestação
A gestação ocasiona modificações, algumas mediadas por hormônios que favorecem a infecção do trato urinário (ITU): estase urinária pela redução do peristaltismo ureteral, aumento da produção de urina, glicosúria e aminoacidúria favorecendo o crescimento bacteriano e infecções. 
· Representa a complicação clínica mais frequente na gestação, ocorrendo em 17% a 20% das mulheres nesse período. 
· Complicações: Está associada à ruptura prematura da bolsa amniótica, ao aborto, ao trabalho de parto prematuro, à corioamnionite ou infecção intra-amniótica aguda , ao baixo peso ao nascer, à infecção neonatal, além de ser uma das principais causas de septicemia/sepse na gravidez. 
· Cerca de 2% a 10% das gestantes apresentam bacteriúria assintomática, sendo que 25% a 35% desenvolvem pielonefrite aguda. 
· Os principais micro-organismos envolvidos são aqueles da flora perineal normal, principalmente a Escherichia coli, Outros gram-negativos (como Klebsiella, Enterobacter e Proteus), enterococo e do estreptococo do grupo B. 
Bacteriúria assintomática 
· É definida como a condição clínica de urocultura positiva-pela presença de bactérias na urina sem sintomatologia específica, com mais de 100 mil colônias por ml. 
· Se não tratada, as mulheres poderão desenvolver sintomas e progressão para pielonefrite. Por isso, toda gestante com evidência de bacteriúria deve ser tratada. 
· O rastreamento da bacteriúria assintomática deve ser feito obrigatoriamente pela urocultura, já que, em grande parte das vezes, o sedimento urinário é normal. 
· Este exame deve ser oferecido de rotina no primeiro e no terceiro trimestres da gravidez. 
· O tratamento deve ser guiado, sempre que possível, pelo teste de sensibilidade do agente observado na urocultura, sendo semelhante ao tratamento da cistite.
Obs: A urocultura, também chamada de cultura de urina ou urinocultura,é um exame que tem como objetivo confirmar a infecção urinária e identificar qual o microrganismo responsável pela infecção, o que ajuda a determinar o tratamento mais adequado.
Cistite aguda 
· Cistite aguda se diferencia da bacteriúria assintomática pela presença de sintomas como 
· Disúria/dor ao urinar, 
· Polaciúria/necessidade de urinar frequentemente, 
· Urgência miccional, 
· Nictúria, 
· Estrangúria/emissão lenta e dolorosa da urina, 
· Dor retropúbica, suprapúbica ou abdominal. 
· Normalmente, é afebril e sem evidência de sintomas sistêmicos. 
· A análise do sedimento urinário pode evidenciar leucocitúria/número aumentado de leucócitos na urina (acima de 10 leucócitos por campo) e hematúria. == comuns, mas não são necessariamente presentes
· A urocultura apresenta mais de 100 mil colônias por ml.
Tratamento: 
· Em geral, o tratamento das pacientes grávidas com cistite aguda é iniciado antes que o resultado da cultura esteja disponível. A escolha do antibiótico, como na bacteriúria assintomática, deve estar direcionada para cobertura de germes comuns e pode ser modificada após a identificação do agente e a determinação de sua susceptibilidade.
· O tratamento na gravidez sofre uma redução significativa das opções de medicamentos utilizáveis. As possibilidades terapêuticas disponíveis para a gestante tem como base, antibióticos beta-lactâmicos, nitrofurantoína e fosfomicina.
· Historicamente, o antibiótico de escolha tem sido a ampicilina, mas nos últimos anos a E. coli tem se tornado cada vez mais resistente a este medicamento (cerca de 20% a 30%). 
· Nitrofurantoína é uma boa escolha, mas não se recomenda seu uso após a 36ª semana e durante a lactação, pois há o risco de o recém-nato desenvolver anemia hemolítica se tiver deficiência de glicose-6 fosfato. 
· Sulfonamidas ou associação entre sulfametoxazol e trimetoprima (co-trimoxazol) devem ser evitadas no primeiro trimestre (potencialidade teratogênica da trimetoprima) e no terceiro trimestre (pois pode causar kernicterus no bebê, especialmente nos prematuros). 
· Outros antibióticos comuns, como quinolonas e tetraciclinas, não devem ser prescritos na gravidez devido aos efeitos tóxicos no feto.
· Um curso de 7 a 10 dias de antibioticoterapia geralmente é suficiente para erradicar a infecção
Pielonefrite 
· Pielonefrite aguda durante a gravidez é uma doença grave que pode cursar com sepse e trabalho de parto prematuro. 
· Caracteriza-se pelo comprometimento do ureter, da pelve e do parênquima renal. As vias de infecção são ascendente, hematogênica ou linfática. Ocorre em 2% das grávidas e até 23% destas mulheres têm recorrência na mesma gravidez.
· O diagnóstico é feito por bacteriúria acompanhada de sintomas sistêmicos como febre, taquicardia, calafrios, náuseas, vômitos e dor lombar, com sinal de Giordano positivo. De forma geral, é precedido por sintomas de infecção do trato urinário inferior. 
· Todas as gestantes com diagnóstico de pielonefrite devem ser hospitalizadas. Deve-se solicitar hemograma completo, níveis séricos de eletrólitos, creatinina e cultura de urina. É recomendada a hidratação com soluções salinas.
· O tratamento medicamentoso deve ser realizado o tratamento em ambiente hospitalar, com Cefalotina ou Cefazolina 1,0g IV a cada 6 horas ou Ampicilina 1,0g IV a cada 6 horas. Mudar para terapia oral assim que a gestante permanecer afebril por 24–48 horas. Em caso de resistência a essas drogas, o uso da Gentamicina na dose de 5–7mg/Kg em dose única diária também pode ser adotado com realização de controle adequado da função renal por intermédio da dosagem de creatinina plasmática. Manter tratamento por via oral por 10 dias.
· Em todos os casos de infecção urinária deve-se realizar cultura de urina para controle de cura 7 dias após o final do tratamento e esta deve ser repetida mensalmente até o parto.
4. Identificar as alterações fisiológicas hormonais, comportamentais, exame físico (pele, sono, hábitos intestinais, apetite) durante a gestação
SISTEMA NERVOSO 
· A queixa mais frequente é a sonolência. A etiologia desse sintoma está associada aos altos níveis de progesterona, potente depressor do sistema nervoso central, e à hiperventilação, pela produção da alcalose respiratória. 
· Pode surgir fadiga relacionada a distúrbios do sono, principalmente no final da gravidez, facilitando o desenvolvimento de hiperêmese gravídica, enxaqueca e quadros psíquicos (blues, depressão).
· Apresentam também certa dificuldade na concentração e na memória, talvez decorrente das alterações vasculares da artéria cerebral média e da posterior. Esses sintomas tendem a piorar com o evoluir da gravidez.
obs: Hiperêmese gravídica é a ocorrência de vômitos incontroláveis durante a gestação, resultando em desidratação, perda ponderal e cetose. 
 PELE
As alterações cutâneas observadas na gestação são decorrentes dos níveis elevados da progesterona e da produção placentária de estrógenos. 
As modificações mais encontradas estão relacionadas a pigmentação, vascularização e atrofia.
· A hiperpigmentação da pele da gestante também está relacionada aos altos níveis de progesterona, que parecem aumentar a produção e secreção do hormônio melanotrófico da hipófise. Este hormônio induz a produção excessiva de melanina, levando ao aparecimento de máculas hipercrômicas, conhecidas como cloasma ou melasma. Atinge preferencialmente a face (cloasma), linha alba (linha nigra), aréolas mamárias, períneo e axilas; geralmente desaparecem após o parto e pioram com a exposição ao sol. 
· A produção placentária de estrógenos leva à proliferação da microvasculatura de todo o tegumento (angiogênese). Devido ao estado hiperprogestogênico, ocorre vasodilatação de toda a periferia do organismo, levando a eventos vasculares da pele e anexos como eritema palmar, teleangectasias= sanguíneos dilatados na pele, aumento da secreção sebácea e da sudorese, entre outros. 
· A distensão da pele do abdome, das mamas e do quadril pode provocar o aparecimento de estrias nestas regiões. Os fatores de risco são história familiar e, principalmente, ganho de peso excessivo na gestação. 50% das gestantes podem apresentar estrias gravídicas, violáceas, quando recentes, e nacaradas, quando antigas.
Aparelho digestivo 
· No início da gravidez, fora o atraso menstrual, a náusea, que comumente vem acompanhada de vômitos, é muito frequente. Esse sintoma geralmente ocorre pela manhã e talvez esteja relacionado à elevação progressiva da gonadotrofina coriônica (hCG) e dos estrogênios no primeiro trimestre.
· Na evolução da gestação, o útero aumentado pressiona o reto e as porções inferiores do cólon, causando constipação intestinal. O peso do útero gravídico comprimindo as veias do plexo hemorroidário e a obstipação podem provocar a manifestação de hemorroidas.
· A progesterona tem uma potente ação relaxante sobre as fibras musculares lisa levando a uma série de alterações no sistema digestório como: relaxamento do esfíncter esofágico inferior, redução do peristaltismo, diminuição da contratilidade da musculatura lisa do intestino. Como consequência, são frequentes as queixas de pirose e constipação durante a gestação. Ou seja, Pela ação hormonal, principalmente da progesterona, todo o aparelho digestivo permanece com tônus diminuído, facilitando o aparecimento de pirose/azia, obstipação, hemorroidas.
· A pirose é desencadeada por refluxo das secreções gástricas, além do relaxamento do esfíncter esofágico.
5) Compreender TUDO de diabetes gestacional (diagnóstico, tratamento, encaminhamento de alto risco, como fazer o mapa glicêmico, principais causas/fatores de risco);
Definição: De modo simplificado, o Diabetes Mellitus (DM) é um conjunto de alterações metabólicas de carboidratos que acarretam em hiperglicemia decorrente de uma deficiência insulínica, a qual pode ser fruto de: redução na produção pancreática, inadequada liberação e/ou resistência periférica à insulina. 
Diabetes gestacional: diagnosticado durante a gestação e que não atende aos critérios de diabetes pré-gestacional nãodiagnosticado previamente.
Se liga! Tal distinção é de extrema importância, pois considerando o período da gestação, algumas mulheres já serão previamente diagnosticadas com alguns dos tipos etiológicos de DM, ou seja, possivelmente já tinham DM no entanto só chegam a receber tal diagnóstico durante a gestação, enquanto outras terão a hiperglicemia exclusivamente no ciclo gravídico-puerperal o qual chamamos DMG. Com isso, há uma diferença entre DM diagnosticado na gestação (ou Overt Diabetes)ou DMG.
Fatores de risco para DMG: 
Obs: Para as mulheres, o antecedente obstétrico de diabetes mellitus gestacional (DMG) é o principal fator de risco para o desenvolvimento de diabetes do tipo 2 (DM2) e de síndrome metabólica. Assim, torna-se essencial a identificação da hiperglicemia durante o ciclo gravídico-puerperal tanto pelo risco de piores desfechos perinatais (como anomalias fetais, macrossomia, óbito fetal e complicações neonatais) quanto para a prevenção de distúrbios metabólicos maternos em longo prazo.
Obs: Os filhos de mães diabéticas também sofrem complicações em longo prazo e apresentam risco aumentado de desenvolver obesidade, síndrome metabólica e diabetes na vida futura.
FISIOPATOLOGIA
Ocorre uma série de alterações fisiológicas no organismo feminino decorrentes das demandas metabólicas do feto. Dessa forma, o organismo materno passa a ser responsável pelo crescimento e desenvolvimento do feto e, para isto, é desencadeado um quadro de hipoglicemia de jejum, um catabolismo exagerado de lipídios e progressiva resistência à insulina. 
A gestação é caracterizada por acréscimo na resistência periférica à insulina e por aumento na produção de insulina pelas células-beta do pâncreas. 
· Geralmente, A partir do 2 trimestre da gestação desenvolve-se uma resistência à insulina aumenta em virtude da secreção placentária de alguns hormônios considerados diabetogênicos/contrainsulínicos, como hormônio do crescimento, cortisol, hormônio lactogênico placentário, estrogênio, progesterona e prolactina. Esses hormônios, reduzem a atuação da insulina em seus respectivos receptores como forma de direcionar os produtos do metabolismo da glicemia para o feto. Consequentemente, a gestante passa a fazer uso dos produtos do metabolismo de lipídios. 
· Com isso, há um aumento da produção de insulina nas gestantes saudáveis, pois aquelas que já estavam com sua produção de insulina “no limite”, não conseguem elevar sua produção de insulina, o que leva ao estado hiperglicêmico, podendo desenvolver diabetes durante a gestação.
· Aquela resistência à insulina que se inicia no 2o trimestre progride por toda a gestação, elevando as necessidades de insulina no organismo materno até próximo ao termo. Já no puerpério, por não haver mais atuação de hormônios contrainsulínicos há uma queda brusca da necessidade de insulina.
Na gestação, o metabolismo energético pode ser dividido em duas fases distintas: 
• A primeira é conhecida como fase anabólica, na qual a glicemia das gestantes tende a diminuir, em especial quando ocorre jejum prolongado. 
• A segunda fase é catabólica, com crescente consumo de nutrientes matemos pelo feto. Nela, toma-se evidente o aumento da resistência periférica à insulina. 
Quando as modificações na função pancreática não são suficientes para vencer a resistência à insulina, ocorre o diabetes mellitus gestacional. Mesmo nas gestantes com diabetes mellitus pré-gestacional, o conhecimento do metabolismo dos carboidratos na gestação é importante para facilitar o ajuste das doses de insulina durante o pré-natal, considerando que, no segundo e no terceiro trimestres, há aumento da necessidade de insulina e, no puerpério, há diminuição considerável.
Diagnostico
· Glicemia em jejum na primeira consulta de pré-natal:, é importante que a investigação de overt diabetes deva ocorrer na primeira consulta de pré-natal. Assim, preconiza-se que, nessa consulta de pré-natal, seja solicitada glicemia em jejum.
· A verificação de glicemia em jejum com valores 126 mg/dL permite o diagnóstico de diabetes mellitus pré-gestacional, Valores entre 92 e 125 mg/dL permitirão o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional, e aqueles inferiores a 92 mg/ dL serão representativos da normalidade. Pacientes com valores inferiores a 92 mg/dL deverão realizar, de forma universal, o ITGO de 75 g (jejum, 1 e 2 horas) entre 24 e 28 semanas de gestação.
· Teste de tolerância à glicose oral (TOTG) de 75 g: É reconhecido como o teste de escolha para o diagnóstico do diabetes mellitus gestacional.
· Então, quando a glicemia em jejum está abaixo de 92 mg/dL dentro da normalidade recomenda-se a aplicação do teste de tolerância à glicose oral de 75 g ou exame da curva glicêmica entre 24 e 28 semanas.
· As gestantes com rastreamento positivo, ou seja, com glicemia plasmática de jejum maior ou igual a 85mg/dL até 125mg/dL e/ou com qualquer fator de risco devem ser submetidas à conrmação diagnóstica com teste oral de tolerância à glicose o mais breve possível.
· Os valores de normalidade da curva glicêmica são: 
• Jejum:< 92 mg/dL . 
• 1 hora após sobrecarga: < 180 mg/ dL. 
• 2 horas após sobrecarga:< 153 mg/dL
· Se a gestante apresentar alteração em pelo menos um valor da curva, é considerada diabética gestacional
OBS: Em situações onde a gestante tem reduzida viabilidade financeira e/ou não há disponibilidade técnica no local para realização do TOTG, 
· Todo rastreio para DM prévio e DMG deve ser feito com base no exame de glicemia em jejum independentemente da idade gestacional que seja iniciado o pré-natal. 
· Com isso, valores de glicemia em jejum entre 92 e 125mg/dL diagnosticam DMG, 
· enquanto que valores ≥ 126mg/dL representam que a gestante possui DM prévio. 
· Valores < 92mg/dL representam normalidade na glicemia.
Diagnostico da DMG em condições onde é viável realizar o TOTG (75g)
Diagnóstico de DMG em situação de reduzida viabilidade financeira e/ou disponibilidade tecnologica
Complicações: Na mãe, a hiperglicemia pode aumentar a incidência de pré-eclâmpsia na gravidez atual, além de aumentar a chance de desenvolver diabetes e tolerância diminuída a carboidratos no futuro. No feto, a DMG está associada às possíveis morbidades decorrentes da macrossomia (peso ao nascer entre 4.000 e 4.500 g) e, no bebê, está associada à hipoglicemia, à icterícia, ao sofrimento respiratório, à policitemia e à hipocalcemia.
Os sintomas clássicos de diabetes são: poliúria, polidipsia (sede excessiva), polifagia e perda involuntária de peso (os “4 ps”). Outros sintomas que levantam a suspeita clínica são: fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutâneo e vulvar e infecções de repetição. Algumas vezes, o diagnóstico é feito a partir de complicações crônicas, como neuropatia, retinopatia ou doença cardiovascular aterosclerótica.
No manejo da gestante diabética devem ser adotadas as recomendações descritas a seguir: 
· Dieta: O tratamento inicial consiste na prescrição de dieta para diabetes que permita ganho adequado de peso de acordo com o estado nutricional da gestante, avaliado pelo índice de massa corporal (peso/altura2 ) pré-gravídico.
· A atividade física deve fazer parte da estratégia de manejo do diabetes na gestação. Gestantes sedentárias podem ser orientadas a iniciar um programa de caminhadas regulares ou equivalente e/ou exercícios de flexão dos braços, 20 minutos por dia. Gestantes que já praticavam exercícios regularmente podem mantê-los, evitando os de alto impacto
· Controle glicêmico Nas gestantes com diagnóstico de diabetes gestacional, o controle glicêmico deve ser feito com glicemias de jejum e pós-prandiais semanais. O controle também pode ser realizado com avaliações de ponta de dedo. 
*Após 7 a 14 dias de dieta, realizar perfil glicêmico ambulatorial, por meio de glicemia de jejum, uma hora após o café e uma hora após o almoço, sendo considerados anormais valores maiores ou iguais a 95mg/dL (jejum) e 140mg/dL (1 hora após as refeições). 
*Se a gestante apresentar um dos valores alterado com a dieta adequada, está indicada insulinoterapia.· Insulinoterapia Nas grávidas com diabetes gestacional, o tratamento com insulina deve ser indicado se após duas semanas de dieta os níveis glicêmicos permanecerem elevados, ou seja, glicemia de jejum maior ou igual a a 95mg/dL e 1 hora pós-prandial maior ou igual a 140mg/dL. 
*As doses iniciais devem ser de 0,3 a 0,5U/Kg/dia, preferencialmente em mais de uma dose diária. Dividir o total de unidades em duas ou três doses iguais de insulina NPH, aplicadas às 7h e 22h, ou às 7h, 12h e 22h.
· O crescimento fetal exagerado (circunferência abdominal fetal maior ou igual ao percentil 75 em ecografia obstétrica realizada entre 29 e 33 semanas de gestação) também é critério para o uso de insulina.
· O objetivo da terapia com insulina é manter os níveis de glicemia capilar ≤95mg/dL em jejum; ≤100mg/dL antes das refeições; ≤140mg/dL uma hora pós-prandial; e ≤120mg/dL duas horas pós-prandial. Durante a noite, os níveis glicêmicos não podem ser menores que 60mg/dL.
 
6) Entender as complicações maternas e fetais desenvolvidas pelo tabagismo/alcoolismo/drogas na gestação
https://www.gov.br/cidadania/pt-br/noticias-e-conteudos/desenvolvimentosocial/noticiasdesenvolvimento-social/ministerio-da-cidadanialanca-cartilha-sobre-efeitos-e-consequencias-do-uso-de-drogas-nagestacao/30042021_cartilha_gestantes.pdf
https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/download/14555/13055/190352 
Teratógeno é qualquer agente que provoque uma anomalia congênita. O embrião é mais sensível aos agentes teratogênicos durante o período de diferenciação rápida.
O estágio de desenvolvimento do embrião determina a sua suscetibilidade ao teratógeno. O período mais crítico é quando a divisão celular, a diferenciação celular e a morfogênese estão nos seus picos. As alterações graves, que levam a malformações maiores, ocorrem mais frequentemente durante o período embrionário, até oito semanas pós-concepção ou dez semanas pós-menstrual, pois se trata do período de formação dos tecidos e órgãos.
É importante lembrar que, durante as duas primeiras semanas do desenvolvimento embrionário, os teratógenos danificam todas ou quase todas as células, resultando em morte celular, ou danificam poucas células, o que permite que o embrião se recupere e se desenvolva sem defeitos ( "fenômeno do tudo ou nada"). O período da organogênese ( do 18 ao 60 dias de gestação) é aquele em que os teratógenos provocam maior dano, já que as malformações mais graves ocorrem quando a exposição se dá antes do 362 dia, exceto para as malformações do aparelho genitourinário, do palato, do SNC ou deformações decorrentes de constrição, disrupção ou destruição.
Álcool:
Deve-se ter em mente que o álcool é uma substância que atravessa rapidamente a barreira placentária e também passa para o leite materno. O feto e o recémnascido têm uma diculdade maior de livrar-se do álcool, até porque seu fígado não está completamente amadurecido.
· As crianças nascidas de mães alcoólatras apresentam alterações bem espeáficas, como restrição de crescimento, retardo mental e anomalias como microcefalia, fissura palpebral pequena, prega epicantal, hipoplasia maxilar, nariz pequeno com filtro hipoplásico, lábio superior fino, prega palmar anormal, anomalias de articulações e cardiopatias. = Essas alterações são conhecidas como síndrome fetal do alcoolismo matemo, condição extremamente grave com risco de morte fetal.
· A exposição ao álcool pode produzir outras alterações funcionais, neurológicas e comportamentais (hiperatividade, déficit de atenção, déficit na coordenação motora, função psicossocial pobre e alterações cognitivas nas habilidades matemáticas, na fluência verbal e na memória espacial).
Tabaco
· A nicotina promove a liberação de adrenalina, que resulta em redução marcante do fluxo sanguíneo uterino e aumenta a resistência vascular placentária.
· O tabagismo na gestação está associado aos seguintes aspectos: gravidez ectópica, abortamento espontâneo, baixo peso ao nascimento, parto prematuro, placenta prévia, descolamento prematuro de placenta e rotura prematura das membranas ovulares (RPMO).
· Anomalias congênitas, como gastrósquise, onfalocele, atresia de intestino delgado, fenda labial e palatina, hidrocefalia, microcefalia e anomalias de mãos.
7) Compreender o que é a eritroblastose fetal e a conduta que deve ser tomada quando a mãe possuir Rh - e pai Rh + ou desconhecido (quais exames devem ser solicitados, qual tratamento);
Doença hemolítica perinatal (DHP)
· Caracteriza-se pela hemólise fetal, com suas múltiplas e graves repercussões sobre a vitalidade do feto.
· É decorrente da incompatibilidade sanguínea materno-fetal, em que anticorpos maternos atravessam a barreira placentária e agem contra antígenos eritrocitários fetais. 
· Ocorre, neste caso, uma reação antígeno-anticorpo que promove a hemólise/destruição eritrocitária. Consequentemente acarreta (anemia, hipóxia). 
· Também conhecida como isoimunização D.  Desenvolvimento/produção de anticorpos maternos do grupo das IgG contra o antigénio D dos eritrócitos fetais.
· A DHP tem como pré-requisito a transfusão de sangue com fator Rh positivo para a mulher com fator Rh negativo. Embora a doença hemolítica não seja exclusiva do sistema Rh, esta forma de incompatibilidade (sistema Rh) é responsável por 80% a 90% dos casos de doença hemolítica perinatal clinicamente detectável.
· Todas as gestantes devem ter o grupo ABO e o fator Rh determinados no período pré-gestacional ou na primeira consulta de pré-natal.
Relembrando: O fator Rh, é uma proteína que pode ser encontrada na superfície dos glóbulos vermelhos, Esse fator é muito utilizado para classificar os tipos sanguíneos, e quando a proteína está presente nas hemácias indica que o sangue é Rh positivo (Rh+) ou quando não existe essa proteína na hemácia, indica que o sangue da pessoa é Rh negativo (Rh-). A proteína D é vista como antígeno. 
Fisiopatologia: 
· Em princípio, as células do sangue materno e fetal não se misturam, mas, de fato, pequenos sangramentos podem ocorrer durante a gestação e permitir o contato. 
· De início, os anticorpos produzidos são IgM, que não atravessam a placenta. 
· Em seguida, há produção de anticorpos IgG, moléculas pequenas que atravessam a placenta e provocam a ruptura das hemácias fetais, gerando um quadro progressivo de anemia.
· O feto inicia, então, uma eritropoese compensatória à custa da medula óssea, do fígado e do baço, chegando a liberar na circulação eritroblastos jovens e imaturos, até cursar com hepatoesplenomegalia importante. 
· Com isso a produção de albumina pelo fígado diminui e sua concentração nos vasos também- Dessa forma, a pressão coloidosmótica do capilar terminal estaria diminuída, o que promoveria também a diminuição do retomo do líquido extravasado, levando a perda de líquido para o exterior dos vasos (edema)= (hidrópico) 
· Com a progressão do quadro, o feto sofre de hidropisia fetal/ acúmulo de líquidos em diversas partes do corpo do bebê durante a sua gestação, (resultante da infiltração hepática por tecido hematopoiético), hipertensão do sistema porta (compressão parenquimatosa dos vasos porta) e hipoproteinemia (insuficiência de síntese). A evolução para hidropisia é acompanhada por insuficiência cardíaca congestiva, anóxia e óbito.
São recomendadas as seguintes atitudes preventivas:
· Período pré-gestacional ou Período pré-natal
· Detecte a mulher com risco de desenvolver isoimunização maternofetal, pela solicitação da tipagem sanguínea com definição do fator Rh. 
· Caso se identifique fator Rh negativo, deve-se pesquisar a presença do anticorpo anti-D, por meio do teste de Coombs indireto;
· Se forem identificados anticorpos anti-D (Coombs indireto positivo), as gestantes devem ser encaminhadas ao pré-natal de alto risco, no qual se determinará a intensidade da hemólise provocada no feto e poderão ser indicados procedimentos invasivos com maior brevidade. 
· Caso resulte em Coombs indireto negativo, ele deve ser novamente repetido a cada 4 semanas, após a 24ª semana gestacional;
· Período pós-natal:· O objetivo de proteger as gestações futuras. 
· Promove-se, na gestante com Rh negativo, a pesquisa do grupo sanguíneo e do fator Rh no sangue do recém-nascido, 
· Realiza o teste de Coombs direto para verificar a presença de anticorpos maternos anti-D no seu sangue.
· Se o recém-nascido for Rh positivo e seu Coombs direto for negativo, a mãe deverá receber a imunoglobulina protetora.
· De modo geral/ tratamento preventivo: Todas as mulheres com Rh negativo não sensibilizadas (Coombs indireto negativo) devem receber 300mcg de imunoglobulina anti-D nas primeiras 72 horas após o parto de um recémnascido com Rh positivo .
· Também deve ser indicada imunoglobulina, dentro de 72 horas, após abortamento, gestação ectópica, gestação molar, sangramento vaginal ou após procedimentos invasivos (amniocentese, biópsia de vilo corial, cordocentese) quando o pai é Rh+ e a mãe é Rh-.
Obs: Como funciona a imunoglobulina anti-Rh?
Com o uso da imunoglobulina anti-Rh, ao entrar em contato com sangue Rh-positivo, a pessoa Rh-negativa não terá tempo para desencadear uma resposta imunológica e produzir anticorpos contra as hemácias recebidas, pois os anticorpos administrados neutralizarão estas hemácias Rh-positivas e estranhas. Para isso, o tratamento com a imunoglobulina deve ser feito em momento oportuno, antes ou logo após o primeiro contato com sangue Rh-positivo, de modo que o sistema imune não seja estimulado a produzir seus próprios anticorpos e memória imunológica contra o fator Rh.
https://www.vaccini.com.br/anti-rh/ 
Quando a mãe já é aloimunizada= ou seja, já produziu anticorco anti-D.
Acompanhamento e conduta de gestantes aloimunizadas
Pode-se predizer/avaliar a probabilidade de anemia fetal pela análise de parâmetros como: 
• Títulos de anticorpos maternos. 
• Parâmetros ultrassonográficos fetais. 
• Parâmetros Dopplervelocimétricos fetais. 
• Cardiotocografia.
· Títulos de anticorpos maternos é feito pelo teste de coombs indireto positivo: determinam se o feto está em risco de anemia, a partir da comparação da concentração de anticorpos (anti-D) feita pela titulação. 
O risco de anemia fetal relacionado aos títulos de anticorpos é de 10º/o para títulos de 1:16, 25% para títulos de 1:32, 50% para títulos de 1:64 e 75% > para títulos de 1: 128. Se for > 1/16 precisa ver se o bebe tem anemia.
Rastreamento da anemia fetal: 
· Parâmetros ultrassonográficos: O exame ultrassonográfico tem por finalidade identificar as alterações morfológicas que a doença provoca no feto e na placenta, tem valor na identificação e na quantificação da gravidade da doença.
· Os sinais de anemia fetal que podem ser encontrados no exame ultrassonográfico são, por ordem de aparecimento:
• Alteração da ecotextura placentária: a placenta torna-se hiperecoica (imagens brancas), sendo este um dos sinais mais precoces; entretanto, o aumento de sua espessura é um sinal mais tardio, que aparece quando geralmente os fetos já se encontram com anemia moderada a grave ou mesmo hidrópicos.
· Parâmetros Dopplervelocimétricos: avalia o pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média. Se o sangue passa muito rápido significa que o sangue está hemodiluido = baixa viscosidade= sangue fino = baixa resistência. O risco de anemia é maior em fetos com velocidade sistólica de pico sistólico de 1,5 vezes a mediana. Pvs acm <1.5= normalidade. 
· Investigar se o bebe realmente tem anemia, coleta sangue do feto no cordão umbilical. Hematrocrito fetal < 30 = anemia grave. Parto a partir da 32 semanas ou receber transfusão de sangue intrauterina. Hematócrito > 30 não precisa de transfusão, mas precisa ser vigiado/ observado.
Artéria cerebral média
· Doppler da artéria cerebral média. Serve para avaliar a resposta fetal em situações de hipóxia crônica causada pela insuficiência placentária.
· No quadro de hipóxia, ocorre uma redistribuição do fluxo sanguíneo fetal, há uma priorização de fluxo a determinados órgãos e sistemas, como as adrenais, o miocárdio e o cérebro, o que caracteriza a centralização fetal. 
· Mensura-se esse estado de centralização através do estudo da artéria cerebral média, que demonstrará um aumento do fluxo diastólico e uma diminuição da resistência em sua circulação. Assim, valores de IP abaixo do percentil 5 para a idade gestacional são considerados anormais.
A artéria cerebral média (ACM), devido ao seu trajeto e topografia, é a artéria do sistema nervoso central melhor acessível ao Doppler. Artéria cerebral média (seta azul), adjacente ao Polígono de Willis
https://www.vaccini.com.br/anti-rh/#:~:text=A%20imunoglobulina%20anti%2DRh%20%C3%A9,anticorpo%20previne%20a%20eritroblastose%20fetal. 
https://docs.bvsalud.org/biblioref/2020/07/1102809/femina-2020-486-369-374.pdf 
https://drpixel.fcm.unicamp.br/conteudo/interpretacao-do-doppler-obstetrico-na-avaliacao-da-vitalidade-fetal 
8) Diferenciar êmese (náuseas e vômitos na gestação) e hiperêmese Gravídica e entender a conduta deve ser tomada em cada caso (medicações indicadas e contraindicadas)
· As náuseas e vômitos representam as condições médicas mais comuns da gravidez, 
· Náuseas, acompanhadas ou não de vômitos, podem ocorrer em 50 a 90% de todas as gestações e são chamadas êmese gravídica. Esses sintomas têm início entre 5 e 6 semanas de gestação, com picos em tomo de 9 semanas, e usualmente declinam por volta de 16 a 18 semanas. No entanto, em 15 a 20% das gestantes os sintomas podem persistir até o terceiro trimestre, e em 5% até o parto. O desconforto pode ocorrer em qualquer horário e em 80% dos casos persiste o dia todo.
· Náuseas e vômitos nas suas formas mais graves, são chamadas de hiperemese gravídica, definida como vômitos persistentes/contínuos e intensos que impedem a alimentação da gestante ocasionando uma perda de peso maior que 5% do peso pré-gravídico, e cetonúria, sem outras causas. 
· Mais frequente em primigestas, a sua patogênese não é bem conhecida e sua etiologia é multifatorial. 
· As adaptações hormonais próprias do início da gestação são apontados como principais fatores etiológicos, pois a emese gravídica costuma ser mais intensa em gravidez múltipla e na doença trofoblástica, em que os níveis de gonadotrona coriônica são mais altos. Os aspectos emocionais também podem influenciar.
· Algumas doenças poderão estar associadas à hiperemese, como pré-eclâmpsia, gemelaridade, mola hidatiforme, diabetes e isoimunização RH.
A isoimunização Rh(D) é uma condição caracterizada pelo desenvolvimento de anticorpos maternos do grupo das IgG contra o antigénio D dos eritrócitos fetais. Estes atravessam a placenta, revestindo os eritrócitos, os quais vão sofrer hemólise no baço fetal, patologia designada doença hemolítica do feto e recém-nascido.
Quadro Clinico: Os vômitos incoercíveis e náuseas acarretam quadro clínico que vai desde a desidratação e oligúria à perda de peso, alcalose (pela perda maior de cloro, através do suco gástrico – hipocloremia), perda de potássio nos casos mais prolongados e alterações no metabolismo de gorduras e glicose, podendo, nos casos mais graves, chegar à insuficiência hepática, renal e neurológica.
Diagnóstico 
· O diagnóstico da hiperêmese gravídica é clínico, porém sem critério uniforme e geralmente de exclusão. Por isso, é importante estabelecer diagnósticos diferenciais entre esta e outras enfermidades que possam causar náuseas e vômitos persistentes.
· Há outros fatores/causas que podem acarretar náuseas e vômitos com a mesma gravidade e que devem ser afastados, tais como: úlcera gástrica, cisto torcido de ovário, gravidez ectópica, insuficiência renal, infecções intestinais, problemas metabólicos e do sistema nervoso central.
· Os vômitos tardios da gravidez não devem ser confundidos com hiperêmese gravídica.
· Não existe nenhum exame laboratorial especifico para hiperêmese. Muitos deles, no entanto, são úteis para o diagnóstico diferencial e sevem para avaliar a gravidade do caso e estabelecer o prognóstico. Dentre os exames complementares, devem ser destacados hemograma; urina tipo 1; sódio, potássio, ureiae creatinina plasmáticos; glicemia; amilase ou lipase; TSH e T4 livre; gasometria arterial; enzimas hepáticas e bilirrubinas; ultrassonografia abdominal; e, eventualmente, esofagogastroduodenoscopia {Tabela 2).
Conduta 
· O apoio psicológico e ações educativo desde o início da gestação, assim como o tratamento precoce das náuseas e vômitos, com reorientação alimentar e antieméticos, são as melhores maneiras de evitar os casos de hiperemese. Os casos mais graves requerem internação hospitalar e utilização de medicação endovenosa pelo período que for necessário para a sua resolução. 
· Dieta e mudança de hábitos de vida: As recomendações incluem:
· Evitar líquidos durante as refeições;
· Consumir uma dieta fracionada (6 refeições leves ao dia); 
· Evitar alimentos gordurosos/frituras e alimentos com cheiros fortes como as comidas muito temperadas ou que tenha odor desagradáveis;
· Hidratação;
· Evitar bebidas com gás e que contenham cafeína ou muito doces.
· Ingerir alimentos sólidos antes de se levantar pela manhã, como bolacha de água e sal; 
· Terapias não farmacológicas 
· Gengibre para diminuir as náuseas e vômitos – 250mg de 6 em 6 horas (pode ser manipulado). 
· Acupressão – a estimulação do ponto P6 (Neiguan), localizado três dedos proximal ao punho tem demonstrado benefícios no tratamento das náuseas e vômitos da gravidez. Tratamento de pacientes sintomáticas no primeiro trimestre da gravidez
· Nos casos de hiperêmese gravídica que não responderam à terapêutica inicialmente instituída a internação hospitalar faz-se necessária E Jejum por 24-48 horas.
HIDRATAÇÃO: A paciente com hiperêmese normalmente se apresenta desidratada, necessitando de reposição volêmica intravenosa feita em geral com soro glicofisiológico que, além da hidratação, oferece um aporte calórico. Podem ser adicionadas a essa expansão vitaminas como as do complexo B e o ácido ascórbico, a fim de tratar eventual carência vitamínica. 
NUTRIÇÃO Nas primeiras 24 a 48 horas de internação, as pacientes devem permanecer em jejum. Após esse período, é introduzida uma dieta leve hipercalórica, pobre em lípides, que depois progredirá para uma dieta mais consistente.
Esquema de reposição hidroeletrolítica 
· Primeiras 24 horas – 1000 ml de soro fisiológico (SF) 0,9% em 2 h, com 20 mmol de KCl, seguidos de : 
 1000 ml de SF 0,9% em 4 h com 20 mmol de KCl 
 1000 ml de SF 0,9% em 6 h 
 1000 ml de SF 0,9% em 8 h 
 1000 ml de SF 0,9% em 8 h (manutenção).
 Reposição de potássio de acordo com os níveis séricos. 
 Evitar soluções com alta concentração de glicose. 
 Evitar reposição vigorosa de sódio.
 Não exceder 6000 ml de fluidos por dia
· Terapias farmacológicas drogas antieméticas .
· Dimenidrinato – 50 VO ou IV a cada 6/6 horas até o máximo de 200 mg/dia
· Piridoxina (vitamina B6) – 30 a 70mg/dia. Pode ser associada com dimenidrinato
· Prometazina – 12,5 a 25mg VO, IM ou IV a cada 4–6 horas.
· Clorpromazina – 50mg VO ou IM a cada 4-6 horas; 25mg IV a cada 4–6 horas
· Metoclopramida – 10mg VO, VR (via retal), IM ou IV a cada 6–8 horas. (O uso da metoclopramida no primeiro trimestre da gravidez não representa aumento do risco de abortamento espontâneo ou de malformações fetais)
· • Odansetron ( em casos graves) – 8mg VO a cada 12 horas ou administração IV lenta por 15 minutos a cada 12 horas ou infusão contínua de 1mg/hora por no máximo 24 horas. (O seu uso deve ser restrito para casos refratários/resistentes às terapias anteriores, devendo ser evitado no primeiro trimestre.)
· Metilprednisolona – 15 a 20 mg IV a cada 8 horas. Também deve ser restrita para casos refratários e deve ser evitada nas primeiras 10 semanas.
http://www.me.ufrj.br/images/pdfs/protocolos/obstetricia/hiperemese_gravidica.pdf 
9. Compreender as complicações do aborto, quando é permitido e como o profissional deve orientar a paciente em relação as consequências maternas e fetal.
Consequências físicas
Os cientistas médicos indicam as seguintes: laceração do colo uterino, o que provoca partos posteriores prematuros; perfuração do útero; esterilidade; perigo de lesão no intestino, trompas e bexiga; retirada do útero (histectomia) e/ou endométrio (mucosa); gravidez ectópica (fora do local apropriado); entrada da solução salina na corrente sanguínea da mãe; e morte materna, independentemente do método abortivo.
Consequências psicológicas
Psicólogos e psiquiatras apontam os seguintes distúrbios como mais recorrentes: flashbaks do momento do aborto; crises de histeria; sentimento de culpa; visões ou sonhos com a criança abortada; dificuldade em manter e desenvolver relacionamentos interpessoais; ansiedade e medo de outra gravidez; queda na estima pessoal pela destruição do próprio filho; depressão; e nove vezes mais propensão ao suicídio.
https://jus.com.br/artigos/18658/aborto-causas-consequencias-e-alternativas 
10) Conhecer sinais e sintomas clínicos da sífilis, diagnóstico (VDRL/ FTA-ABS), estágios, tratamento (paciente e parceiro) e complicações materna e fetal. (Diagnóstico e tratamento de acordo com as titulações).
· A sífilis é uma doença infecciosa sistêmica, de evolução crônica, sujeita a surtos de agudização e períodos de latência.
· É causada pelo Treponema pallidum, uma espiroqueta 
· Tem transmissão sexual ou vertical (mão-feto) que pode causar respectivamente a forma adquirida ou congênita da doença.
· Seu diagnóstico e seu tratamento podem ser realizados com baixo custo e pouca ou nenhuma dificuldade operacional. 
· A infecção do feto depende do estágio da doença na gestante: quanto mais recente a infecção materna, maior é o risco de comprometimento fetal. Na sífilis primária e secundária, o risco de infecção fetal varia de 70% a 100%, enquanto nas fases latente tardia e terciária chega a 30%.
· Testagem duas vezes na gestação (primeira consulta e 3º trimestre) e no momento da internação hospitalar (seja para o parto ou para a curetagem uterina por aborto).
Manifestações cínicas/ Diagnóstico clinico: 
· Na fase primária, Cancro duro – caracteriza-se por ser uma lesão erosada ou ulcerada, geralmente única, indolor, com bordos endurecidos, fundo liso e brilhante, com aparecimento entre 10 e 90 dias (média de 21) após o contato sexual infectante. Na mulher, geralmente aparece nos pequenos lábios vaginais, paredes vaginais, colo uterino e anus, porém pode passar despercebida.
· Na fase secundária, Em geral manifesta-se entre seis e oito semanas após o desaparecimento espontâneo do cancro duro. As manifestações mais comuns do secundarismo são: erupções cutâneas eritematosas generalizadas, de característica exantemática (roséolas sifilíticas),pápulas palmo-plantares eritemato-descamativas, alopecia e condiloma plano (lesões pápulo-hipertrócas nas regiões de dobras ou de atrito).
· Sífilis latente (recente e tardia) Fase de duração variável em que não se observam sinais e/ou sintomas. O diagnóstico é realizado exclusivamente por meio de testes sorológicos. Sífilis latente é dividida em recente (evolução < 1 ano) e tardia (evolução > 1 ano).
· Na fase terciária, Os sinais e sintomas surgem em um período variável após 3 a 12 anos, ou mais, do contágio. As manifestações mais comuns são: tubérculos ou gomas sifilítico (lesões cutâneomucosas), comprometimento articular, aneurisma aórtico, tabes dorsalis e demência.
· Complicações: Na gestação, a sífilis pode ser causa de abortamento tardio (a partir do quarto mês), natimortos, hidropsia fetal/ acúmulo de líquidos em diversas partes do corpo do bebê e parto prematuro.
O diagnóstico laboratorial: da sífilis se faz por técnicas variadas e depende da fase da infecção. 
· A pesquisa direta do Treponema pallidum só se aplica à lesão da fase primária e a algumas lesões da fase secundária (placas e condiloma plano). 
· Exames microscópico em campo escuro é indicada na avaliação do cancro (lesão sifilítica primária) e da sífilis secundária (condiloma lata) pela demonstração e identificação do agente Treponema pallidum, realizado com amostra coletada diretamente da lesão genital, anal ou oral. 
· Como os testessorológicos se positivam em geral tardiamente, a pesquisa direta fornece resultados no mesmo dia e, na fase primária, pode ser o único meio de estabelecer o diagnóstico.
· O exame microbiológico pode também ser realizado na placenta, no cordão umbilical e nas lesões cutâneo-mucosas da criança.
· Os testes sorológicos dividem-se em dois tipos: treponêmicos e não treponêmicos. 
· Os testes treponêmicos 
São testes que detectam anticorpos (anti-treponema) específicos contra antígenos do Treponema pallidum. Estes testes são qualitativos. Eles definem a presença ou ausência de anticorpos na amostra. Mais específicos para confirmar a infeção.
São específicos e qualitativos, confirmando a infecção. Portanto, não distinguem se é uma doença ativa ou cicatriz sorológica. Entre eles estão o FTA-Abs, MH-TP, o Elisa, o Western blotting (WB) e os testes imunocromatográficos (testes rápidos).
· Os testes não treponêmicos 
São testes que detectam anticorpos que não são específicos para Treponema pallidum, porém estão presentes na sífilis. (anticardiolipínicos, reagínicos ou lipoídicos). Os testes não treponêmicos podem ser:
• qualitativos –determinar se uma amostra é reagente ou não; ou seja. Informa a presença ou não de um anticorpo.
• quantitativos – medi a quantidade de um anticorpo. Às vezes, são usados os títulos de anticorpos para descrever a quantidade do anticorpo presente. São testadas diversas diluições da amostra, e a diluição mais alta que é ainda positiva é relatada como uma relação “1 para a taxa de diluição” (por exemplo, 1:40 ou 1:320). Importante para o diagnóstico e o monitoramento da resposta ao tratamento/segmento pós terapêutico. Pois, dá para saber o grau de gravidade.
O título é indicado pela última diluição da amostra que ainda apresenta reatividade ou floculação visível.
Titulações progressivas, mostrando títulos mais elevados na fase secundária da doença. Os títulos passam a sofrer redução natural após o primeiro ano de evolução da doença.
A diferença principal é que os testes não treponêmicos detectam anticorpos que não são específicos contra Treponema pallidum, e os testes treponêmicos detectam anticorpos específicos para antígenos de T. pallidum. 
 Exames sorológicos – embora o tempo para o surgimento dos anticorpos possa variar de pessoa a pessoa, Estes testes tendem a se tornar reativos a partir da segunda semana após o aparecimento do cancro duro (sífilis primária), O FTA-abs é o primeiro teste a se tornar reagente na sífilis
No indivíduo infectado pelo T. pallidum, os anticorpos específicos podem permanecer detectáveis mesmo depois do tratamento, pelos métodos treponêmicos, podendo significar uma infecção tratada anteriormente, diferentemente dos métodos não treponêmicos, que tendem à negativação após o tratamento e por isso são utilizados no seguimento pós tratamento/monitoramento da infecção.
Tratamento: 
· O quadro clínico, o diagnóstico e o tratamento da sífilis na gestação não diferem do período não gestacional.
· A penicilina é a droga de escolha para o tratamento da sífilis, sendo uma medicação de baixo custo, fácil acesso e ótima eficácia. 
· A penicilina é a única droga treponemicida que atravessa a barreira placentária e, portanto, trata também o feto.
· O tratamento da sífilis é dependente da fase de infecção da doença, sendo preconizado conforme se mostra a seguir:	
Sífilis primária: penicilina benzatina, 2,4 milhões UI, intramuscular, em dose única (1,2 milhão UI em cada glúteo); 
Sífilis recente secundária e latente: penicilina benzatina, 2,4 milhões UI, intramuscular, repetida após 1 semana, sendo a dose total de 4,8 milhões UI; 
Sífilis tardia (latente e terciária): penicilina benzatina, 2,4 milhões UI, intramuscular, semanal (por 3 semanas), sendo a dose total de 7,2 milhões Ul. Ui: Unidades internacionais
· Parceiros sexuais devem ser tratados concomitantemente, caso contrário o recém-nato será considerado caso de sífilis congênita.
· A realização do teste para sílis (VDRL, RPR) no início do 3º trimestre (28ª – 30ª semanas) permite o tratamento materno até 30 dias antes do parto, intervalo mínimo necessário para que o recém-nascido seja considerado tratado intraútero.
Observação: As gestantes com história comprovada de alergia à penicilina (evento raro no caso da penicilina benzatina) devem ser tratadas com eritromicina na forma de estearato, 500mg. V.O. de 6/6 horas, por 15 dias para a sífilis recente e por 30 dias para a sífilis tardia. O uso dessa droga exige estreita vigilância não apenas pela menor eficácia mas, também, porque o feto não deve ser considerado tratado.
Controle de cura: 
Com a instituição do tratamento correto, o teste não treponêmico tende a se negativar em 6 a 12 meses, podendo, no entanto, permanecer com títulos baixos por longos períodos de tempo ou até por toda a vida; é o que se denomina memória ou cicatriz sorológica da sífilis. O exame de VDRL que apresenta títulos baixos pode também representar uma reação falsa positiva, que pode ser uma reação cruzada com as alterações inflamatórias das doenças do colágeno. Pode ainda ser representado por sífilis muito recente, cujos títulos estão em ascensão , ou ainda doença muito antiga, tratada ou não, cujos títulos tendem a apresentar declínio naturalmente independente de tratamento.
Os testes não treponêmicos (VDRL/RPR) devem ser realizados mensalmente em gestantes; 
Nos casos de sífilis primária e secundária, os títulos devem declinar em torno de 4 vezes em 3 meses e 8 vezes em 6 meses; 
Se os títulos se mantiverem baixos e estáveis em 2 oportunidades, após 1 ano, pode ser dada alta.
https://telelab.aids.gov.br/moodle/pluginfile.php/22193/mod_resource/content/1/S%C3%ADfilis%20-%20Manual%20Aula%202.pdf#:~:text=evolu%C3%A7%C3%A3o%20da%20s%C3%ADfilis.-,Testes%20trepon%C3%AAmicos,aus%C3%AAncia%20de%20anticorpos%20na%20amostra.