Protocolo Cirúrgico para Terceiros Molares Inferiores Retidos

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Manuella Soussa Braga  
Cirurgia II   
  
PROTOCOLO CIRÚRGICO PARA  
TERCEIROS MOLARES INCLUSOS  
  
1. Príncipios Básicos: Retalhos  
  
  
  
ENVELOPE  
O retalho em envelope pode ser conduzido tanto para                  
terceiros molares superiores quanto para terceiros molares              
inferiores. Esse tipo de retalho consiste em uma incisão                  
posterior ao segundo molar para acesso ao terceiro molar e                    
uma incisão intrasulcular por vestibular até a base distal da                    
papila mesial do primeiro molar. Como o retalho envelope                  
não tem uma incisão relaxante, de acordo com o grau de                      
profundidade/posição do terceiro molar, é necessário            
estender essa incisão intrasulcular, já que a elasticidade do                  
retalho é dada pela sua extensão.   
  
  
  
  
RETALHO EM L  
Esse retalho já possui uma incisão relaxante, permitindo                
que a amplitude de elevação, durante a divulsão, seja                  
muito maior. Por conta dessa incisão, não há a necessidade                    
de estender tanto o retalho para anterior para poder ter                    
essa amplitude de visualização do campo cirúrgico.              
Normalmente o retalho em L é limitado ao bordo posterior                    
da mandíbula ( já que essa é uma característica bastante                  
variável entre os pacientes).   
  
Esse retalho consiste em uma incisão posterior ao segundo                  
molar, uma incisão intrasulcular por vestibular até a base                  
distal da papila mesial do segundo molar e uma incisão                    
relaxante divergente para a região de mucosa (permitindo                
que a base do retalho seja mais larga = maior suprimento                      
sanguíneo).   
  
Incisões relaxantes muito curtas, dependendo da posição              
do dente, faz com que a osteotomia fique em cima da linha                        
do retalho. Isso faz com que, durante a sutura, não tenha                      
tecido ósseo sadio para apoiar o retalho, prejudicando a                  
cicatrização.    
  
A incisão retromolar deve ser  
linear e centralizada sobre a  
estrutura óssea, acompanhando a  
angulação divergente do ramo  
ascendente.Incisões mal  
executadas, fora do apoio, levam a  
lesões de tecidos moles e riscos  
ao nervo lingual.   
  
A extensão anterior (incisão intrasulcular) é  
determinada pela profundidade de impacção.   
  
Rebatimento do Retalho: o periósteo deve ser rebatido                
junto com a mucosa gengival e o minnesota é apoiado                    
sobre o osso. O tanto que afasta é o tanto necessário para                        
realizar a osteotomia e a odontossecção.    
  
1. Princípios Básicos: Osteotomia  
Nem sempre esse procedimento é necessário. Utiliza-se              
brocas em alta rotação (normalmente as esféricas) com                
refrigeração abundante. O princípio da osteotomia é              
remover osso na região da coroa do dente para que se crie                        
espaço para a remoção dessa coroa e das raízes                  
(visualização e ponto de apoio). A quantidade de osso                  
removido depende da localização e da forma que o dente                    
está retido dentro do osso .   
  
O eixo de saída do terceiro molar é para distal ou para  
oclusal. A alavanca é apoiada por vestibular.   
  
Em dentes horizontais bem centralizados, faz-se uma              
osteotomia por oclusal, estendendo-a um pouco menos do                
primeiro terço da raiz, permitindo visualização e ponto de                  
apoio para a alavanca. Na face vestibular, faz-se uma                  
osteotomia em forma de canaleta. É muito importante que                  
se mexa pouquíssimo na tábua óssea lingual. Em dentes                  
distoangulados, também é realizada uma osteotomia por              
oclusal e em forma de canaleta por vestibular.   
  
1. Princípios Básicos: Odontossecção   
Nem sempre esse procedimento é necessário. É indicado                
quando, mesmo depois da osteotomia, o dente ainda não                  
consegue sair inteiro, seja pelo número de raízes,                
dilaceração radicular, posicionamento (como em casos de              
dentes distoangulados que, durante o eixo de saída para                  
distal, ainda continuam batendo na estrutura óssea).   
  
Manuella Soussa Braga  
Cirurgia II   
  
  
Terceiros molares verticais com duas raízes  
volumosas divergentes que não conseguem  
sair juntas. Não há retenção na mesial ou  
distal. A odontosecção é feita com o objetivo  
de separar as raízes . Normalmente tira a  
mesial antes (por oclusal) e depois a distal  
(por distal ou oclusal). Coloca a alavanca por  
vestibular entre as raízes.   
  
  
  
  
  
Terceiros molares mesioangulados. É necessário seccionar a porção que  
está impactada (mesial). Às vezes só uma odontossecção com desgaste  
maior (ao invés de duas mais finas) é necessário dependendo do caso.  
Quando faz duas odontossecções, remove o fragmento central primeiro,  
seguido do fragmento mesial retido e depois o restante do dente.   
  
Quando o espaço que se tem para remover o fragmento é menor do que seu  
tamanho (caso b - ou seja, um fragmento retentivo), não vai sair. É  
necessário realizar uma odontossecção de forma que o fragmento anterior  
seja favorável à remoção (caso a).   
  
  
Terceiros molares distoangulados. Secciona  
a parte do dente que está impactada  
(distal), removendo-a. Quando você faz  
isso, cria-se um espaço para que o restante  
do dente possa girar (eixo de saída na  
distal) e sair.   
  
  
Terceiros molares horizontais. É necessário  
separar a coroa do restante do dente para  
que seja possível fazer o giro desse dente.  
A odontossecção é feita um pouco aquém  
da osteotomia, permitindo o ponto de apoio  
da alavanca. A odontossecção na junção  
amelocementária oferece menor resistência  
quando comparada ao esmalte.   
  
Quando as raízes estão fusionadas, uma odontossecção para separar a  
coroa resolve. Quando as raízes estão divergentes, é necessário realizar a  
odontossecção também na porção radicular de maneira oblíqua em relação  
ao longo eixo das raízes, pela impossibilidade física do direcionamento da  
broca cirúrgica.   
   
1. Princípios Básicos: Remoção do Dente  
É feito um giro com a alavanca por vestibular, levando o                      
dente para distal ou para oclusal.   
  
1. Princípios Básicos: Limpeza  
Feito com curetas de alvéolo. É necessário sempre realizar                  
a remoção do folículo pericoronário.  
  
1. Princípios Básicos: RegularizaçãoÓssea  
Na mandíbula, normalmente a regularização óssea é feita                
com brocas. Na maxila, por se tratar de um osso mais                      
poroso, normalmente é feita com limas.   
  
1. Princípios Básicos: Sutura  
Nos retalhos em L, a sutura começa pela incisão relaxante,                    
porque é necessário posicionar o retalho no lugar correto.                  
Sutura o vértice da incisão, unindo-a à papila. Depois de                    
finalizar a incisão relaxante, sutura a distal do segundo                  
molar, finalizando a sutura na região posterior.              
Normalmente utilizamos fio de seda.   
  
EXTRAÇÃO DE TERCEIROS MOLARES  
INFERIORES  
  
É contra-indicado operar um paciente que está num quadro                  
de pericoronarite. Sempre reverte primeiro o quadro para                
depois operá-lo. O trans e pós-operatório de casos com a                    
região infeccionada é dificultado por muitos motivos, como                
o fato do tecido inflamado não ter a firmeza e elasticidade                      
que um tecido sadio tem, por exemplo, se rompendo com                    
facilidade. Ainda, quadros de inflamação seguidos de              
infecção possuem associação de trismo, dificultando o              
acesso cirúrgico do paciente.   
  
EXAMES RADIOGRÁFICOS  
Avalia grau de dificuldade. A estrutura óssea deverá ser                  
analisada (se existe um trabeculado ósseo saudável; ossos                
compactos - com pouco trabeculado ósseo - indicam um                  
maior grau de retenção e dificuldade para extração                
dentária, além de que a probabilidade de infecção é maior).                    
Observa-se também a condição do dente, bem como a                  
orientação do seu longo eixo, suas relações esqueléticas                
com o ramo e o corpo mandibular e relações dentárias com                      
o segundo molar.   
  
FATORES DE PROGNÓSTICO A ANALISAR  
  
  
● impacção mesioangular  
● classe I de retenção no ramo mandibular  
● classe A de retenção na profundidade  
● ligamento periodontal amplo  
● raízes parcialmente formadas (⅓ a ⅔)  
● folículo pericoronário amplo  
● osso elástico  
Manuella Soussa Braga  
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● espaço entre o 3º e 2º molar  
● distância do nervo alveolar inferior  
● impacção apenas por tecido gengival  
  
ESTÁGIO DE DESENVOLVIMENTO RADICULAR  
É mais difícil extrair um dente que só tem a coroa formada,                        
sem desenvolvimento radicular, por conta da profundidade              
do elemento (todo intra-ósseo) e pelo fato de que não há                      
apoio para extraí-lo com alavanca (fica girando). Por isso, é                    
necessário realizar a odontossecção desse elemento, pois              
apenas a osteotomia exigiria uma remoção óssea extensa                
equivalente ao tamanho da coroa e pinça.   
  
É mais fácil extrair um dente que possui pelo menos ⅓ a ⅔                          
da raiz formada, por conta de uma profundidade um pouco                    
menor e pelo fato de que, por não ter uma raiz completa,                        
não há variações anatômicas como raízes dilaceradas e                
quatro raízes, por exemplo, que dificultariam a remoção                
desse elemento. Normalmente é necessário fazer a              
odontossecção desses dentes quando eles estão retidos              
em posição mesioangular e muito perto do segundo molar,                  
por exemplo.   
  
  
● impacção distoangular  
● classe III de retenção do ramo mandibular  
● classe C de retenção na profundidade  
● raízes divergentes ou curvas (dilaceradas)  
● raízes longas e finas  
● ausência de folículo pericoronário  
● osso denso inelástico  
● ausência de espaço entre o 3º e 2º molar  
● proximidade do nervo alveolar inferior  
● completa impacção óssea  
  
FORMA DA RAIZ  
● divergentes x fusionadas  
● longas x curtas  
● proximidade a estruturas nobres  
● perda do espaço do ligamento periodontal  
● áreas de osteoesclerose  
● hipercementose  
  
COMPLICAÇÕES  
● lesão do nervo alveolar inferior  
● lesão do nervo lingual  
● hemorragia  
● fraturas da raiz  
● lesão de lábio ou tecido mole intrabucal  
ESPECIFICIDADES ANATÔMICAS DO  
TERCEIRO MOLAR SUPERIOR  
● trabécula óssea menos densa - fraturas*  
● inserções do músculo bucinador  
● bola gordurosa de bichat  
● relação com seio maxilar é variável   
● 75% das raízes são fundidas  
  
PROTOCOLO CIRÚRGICO  
● anestesia  
● incisão - retalho mucoperiosteal  
○ incisão retromolar  
○ extensão do sulco anterior  
○ normalmente retalho em L  
● osteotomia - trepanação óssea  
○ região de tábua óssea - cortical vest.  
○ broca esférica longa  
○ baixa ou alta rotação  
● extração do dente impactado   
○ normalmente a alavanca é por mesial  
○ raramente seccionado  
● limpeza  
○ remoção do folículo  
● sutura  
  
  
  
  
COMPLICAÇÕES  
● fratura da tuberosidade  
● projeção do dente no seio maxilar  
● deslocamento do dente na fossa pterigopalatina  
● fraturas da raiz  
● lesão de lábio ou tecido mole intrabucal