Conceitos Básicos de Imunização e Vacinas

Prévia do material em texto

CONFERÊNCIA – IMUNIZAÇÃO
CONCEITOS BÁSICOS:
Imunização ativa infecção e vacinação
Imunização passiva imunoglobulina padrão ou específica; soro (anticorpos heterólogos – adquiridos através de soro equino); anticorpo monoclonal (a partir de um produto elaborado em laboratório contra um sitio especifico de ligação contra um patógeno); IgG transplacentário e IgA do leite materno.
FASES DE DESENVOLVIMENTO DE VACINAS: Vacinas quando são colocadas nos calendários, elas passaram por fases de testes.
Duração da imunoglobulina aproximadamente 4 semanas
Vacina viva mais imunogênica / Vacina não viva precisa de reforço para mantar imunidade
 
CONTRA-INDICAÇÕES VERDADEIRAS:
· Uso de vacinas com vírus ou bactérias vivas atenuadas em imunossuprimidos e gestantes;
· Doença febril grave;
· Reação de hipersensibilidade grave prévia (choque anafilático, síndrome de Guillain-Barré).
· Síndrome hipotônico-hiporresponsiva que se inicia até 72 horas após uso da tríplice.
CONTRA-INDICAÇÕES FALSAS:
· Doenças leves com febre baixa;
· Convalescença de doença aguda (final de tratamento de alguma doença);
· Reação local a uma dose anterior;
· Uso de antibiótico;
· Diagnóstico clinico de doença a que se quer proteger;
· Nutriz;
· Uso de corticoide por via inalatória ou dose baixa/tempo < 2 semanas;
· Internação hospitalar (exceto VOP – poli oral – e rotavírus);
· História familiar de convulsão.
EVENTOS ADVERSOS E CONTRA-INDICAÇÕES DAS VACINAS: VIGILÂNCIA
Leves: não requer busca por serviço de saúde.
Moderados: requer busca por serviço de saúde.
Graves: requer internação ou leva a óbito.
O calendário da SBP difere do calendário de vacinação do programa nacional de imunização disponível, pois ainda não há algumas vacinas disponíveis na rede pública.
IMUNIZAÇÃO EM PACIENTES ESPECIAIS
· Eficácia x comorbidades (provável necessidade de dose de reforço)
· Riscos de EAPV x comorbidades (dTP evento adverso convulsão, logo, deve-se evitar em pacientes com epilepsia)
· Contraindicações e precauções em pacientes com comorbidades:
· Anafilaxia
· Distúrbios da coagulação
· HIV/AIDS
· Uso de imunossupressor
· Paciente transplantado (órgão sólido ou células tronco)
· Aplicações concomitantes x comorbidades.
Obs.: há pacientes que precisam de vacinas diferentes das disponíveis no sistema público, podendo ser referenciados para o CRIE e receberem essas vacinas lá.
PRINCIPAIS VACINAS RECOMENDADAS PARA OS CONTACTANTES:
1. INFLUENZA: para contactantes de portadores de pneumopatias, cardiopatias, hepatopatias graves, doenças metabólicas, renais, imunossupressão, entre outras.
2. HEPATITE A e B: para contactantes de hepatopatias.
3. dTpa: para os que convivem com portadores de doenças cardíacas, pulmonares crônicas e imunossupressão em geral.
4. TRÍPLICE VIRAL E VARICELA: para contactantes de imunodeprimidos (e para os profissionais de saúde – prof).
Obs.: dTpa para contactantes de cardiopatas ou pneumopatas, porque a coqueluche dá febre alta que descompensa pneumopatias e cardiopatias.
VACINAS:
1) BCG Vacina de bactéria viva
Protege contra as formas graves da tuberculose (miliar – disseminada; meníngea; óssea).
Aplicada em dose única ainda na maternidade.
FASE DA CICATRIZAÇÃO: Mácula pápula pústula crosta cicatrização em 12 a 24 semanas
Contraindicações:
· RN filhos de mães que usaram imunossupressão/imunomoduladores deve-se postergar até 6-8 meses
· Crianças que nasceram de mães com tuberculose na fase ativa de transmissão da doença (mãe que tem menos de 15 dias de tratamento contra tuberculose); a criança será contactante domiciliar! não terá profilaxia primária (vacina), mas sim isoniazida (tomar até os 6 meses fazer o PPD para ver se houve infecção ou não com a doença fazer vacina apenas se PPD negativo.
· Bebês com < 2kgs.
· Crianças expostas ao HIV intraútero e que, ao nascimento, apresentam sinais clínicos de imunodeficiência adquirida.
Eventos adversos pós-vacina BCG pode reverter para doença! radiografia com tuberculose miliar, hepatoesplenomegalia, adenopatia, pápula-úlcera maior que 1cm, adenite periférica.
2) HEPATITE B: Vacina morta.
· 1ª dose: primeiras 12 horas de vida. 
· 2ª dose: 1 ou 2 meses de idade.
· 3ª dose: aos 6 meses.
Para a pessoa ser considerada imunizada, necessita-se de 3 doses! não são suficientes em RN com peso de nascimento igual ou inferior a 2 Kg ou idade gestacional < 33 semanas devem receber, obrigatoriamente, além da dose de vacina ao nascer, mais três doses da vacina (total de 4 doses: 0, 2, 4 e 6 meses).
Todo adolescente e criança maior que 6 meses não vacinados ou que perderam o cartão de vacinação receber 3 doses no esquema 0, 1 e 6 meses!
Obs.: Desde 2012, no Programa Nacional de Imunizações (PNI), a vacina combinada DTP/Hib/ HB (denominada pelo Ministério da Saúde de Penta) foi incorporada no calendário aos 2, 4 e 6 meses de vida. Dessa forma, os lactentes que fazem uso desta vacina recebem quatro doses da vacina Hepatite B.
Obs.: Recém-nascidos filhos de mães portadoras do vírus da hepatite B (HbsAg positivas) devem receber, além da vacina, a imunoglobulina específica para hepatite B (HBIG), na dose 0,5mL, até o sétimo dia de vida, preferencialmente logo ao nascer, no membro inferior contralateral da vacina.
3) ROTAVÍRUS ORAL: Vacina viva
2 doses Necessita-se de observar o tempo para utilização da mesma! 1º dose deve ser dada até 3 meses e 15 dias se não, nunca mais será imunizada contra rotavírus se recebeu a 1ª dose, a aplicação da 2ª dose deve ser dada até 7 meses e 29 dias, se não, não deve receber!
A vacina monovalente incluída no PNI, indicada em duas doses, seguindo os limites de faixa etária: primeira dose aos 2 meses (limites de 1 mês e 15 dias até, no máximo, 3 meses e 15 dias) e a segunda dose aos 4 meses (limites de 3 meses e 15 dias até no máximo 7 meses e 29 dias).
EAPV GRAVE DA ROTAVIRUS ORAL: invaginação intestinal, parte do intestino delgado acaba invaginando para o intestino grosso, que leva a um processo inflamatório local com isquemia tecidual e necrose intestinal.
4) DTP/DTPa (difteria, tétano e Pertussis) – tríplice bacteriana:
O esquema é de 5 doses: aos 2, 4 e 6 meses com reforço aos 15 meses. Um segundo reforço deve ser aplicado entre quatro e seis anos de idade.
Dada em crianças até 6 anos, 11 meses e 29 dias. Após isso, só pode ser feita a DT, pois após essa idade, o componente pertussis de células inteiras (DTP) é muito reatogênico, aumentando os EA graves.
Depois dessa faixa etária, pode até imunizar com o componente Pertussis, mas deve ser acelular:
DTPa (acelular) indicada para crianças maiores de 7 anos, adolescentes, adultos e gestantes.
5) dT/dTpa: 
Adolescentes com esquema primário de DTP ou DTPa completo devem receber um reforço com dT ou dTpa, preferencialmente com a formulação tríplice acelular, aos 14 anos de idade. Alguns calendários preconizam este reforço aos 10 anos. No caso de esquema primário para tétano incompleto, este deverá ser completado com 1 ou 2 doses da vacina contendo o componente tetânico, sendo uma delas preferencialmente com a vacina tríplice acelular. 
Crianças com 7 anos ou mais, nunca imunizadas ou histórico vacinal desconhecido devem receber 3 doses da vacina contendo o componente tetânico, sendo uma delas preferencialmente com a vacina tríplice acelular com intervalo de dois meses entre elas (0, 2 e 4 meses - intervalo mínimo de quatro semanas). 
Gestantes devem receber, a cada gravidez, uma dose da vacina dTpa a partir da 20ª semana de gestação, com o objetivo de transferir anticorpos protetores contra a coqueluche para o recém-nascido. Aquelas que perderam a oportunidade de serem vacinadas durante a gestação, deverão receber uma dose de dTpa no puerpério, o mais precocemente possível.
*para adolescentes e adultos “d” pois o quantitativo de toxóide diftérico é menor que do “D” em crianças.
EAPV DA DTP: devido ao componente pertussis são mais significativas após os 7 anos. Após 7 anos, não se faz DTP, faz-se a dT, a nível público.
A nível particular, indica-se a dTpa para os contactantes domiciliares menoresde 1 ano de idade (pois essa formulação é menos reatogênica).
Quem convive com criança e gestante precisa ser imunizado contra coqueluche! vacina coqueluche que tomamos até 6 anos 11 meses e 29 dias, tem imunidade duradoura, mas não permanente. Ao longo dos anos, a imunização contra a coqueluche cai, podendo ser portadores assintomáticos de coqueluche e, assim, transmitir a coqueluche para a criança menor de 1 ano de idade, gerando coqueluche grave, principalmente em menores de 6 meses. Vacina-se a gestante com a dTpa para proteger a criança contra o tétano neonatal e com a passagem transplacentária de anticorpos da coqueluche.
EAPV MAIS COMUNS DA DTP:
· Choro persistente (inconsolável, seguido, que dura mais de 12 horas).
· Síndrome hipotônica hiporresponsiva (contraindica que a dose de reforço tenha componente pertussis de células inteiras tem que ser dTpa).
· Convulsão (contraindica que a dose de reforço tenha componente pertussis de células inteiras tem que ser dTpa).
· Encefalopatia (dentro de 72 horas após a DTP, é contraindicado a utilização do componente pertussis tem que ser DT).
6) Hib
Vacina contra haemophilus influenzae B.
Vacina morta.
Principal agente etiológico de meningite e epiglotite.
Está na pentavalente! A vacina penta do PNI é uma vacina combinada contra difteria, tétano, coqueluche, hepatite B e Haemophilus influenza tipo B (conjugada).
A vacina é recomendada em três doses, aos 2, 4 e 6 meses de idade. Quando utilizada pelo menos uma dose de vacina combinada com componente pertussis acelular (DTPa/Hib/IPV, DTPa/Hib, DTPa/ Hib/ IPV,HB, etc.), disponíveis em clínicas privadas e nos CRIE, uma quarta dose da Hib deve ser aplicada aos 15 meses de vida. Essa quarta dose contribui para diminuir o risco de ressurgimento das doenças invasivas causadas pelo Hib em longo prazo. 
Não há EAPV significativos.
7) VOP/VIP
3 primeiras doses VIP (vacina pólio inativada) inativada e intramuscular (chance de reverter para a doença é pequena) com 2/4/6 meses
VOP (vacina pólio oral atenuada): reforços de forma oral chance de EAPV cai e com a poli oral há eliminação do vírus vacinal no meio (vantagens: compete com o vírus “selvagem” e boa aceitação/fácil aplicação).
É aceitável o esquema atual recomendado pelo PNI que oferece 3 doses iniciais de VIP (2, 4 e 6 meses de idade) seguidas de 2 doses de VOP (15 meses e 4 anos de idade).
Vírus vivo 
Contra poliomielite
 Contraindicar VOP para crianças imunocomprometidas e para seus contatos domiciliares. Nestas circunstâncias utilizar a VIP.
8) Pneumocócica conjugada
Contra o pneumococo
Está indicada para todas as crianças até 5 anos de idade.
O PNI utiliza a vacina pneumocócica conjugada 10-valente no esquema de duas doses, administradas aos 2 e 4 meses, seguidas de um reforço aos 12 meses, podendo ser aplicada até os 4 anos e 11 meses de idade. A SBP recomenda, sempre que possível, o uso da vacina conjugada 13-valente, pelo seu maior espectro de proteção, no esquema de três doses no primeiro ano (2, 4, e 6 meses) e uma dose de reforço entre 12 e 15 meses de vida.
Obs.: as doenças bacterianas invasivas são causadas predominantemente pelo pneumococo, meningococo e haemophilus possuem cápsula com polissacarídeo semelhante a um presente no SNC, fazendo com que as bactérias escapem da imunidade celular! As vacinas antigas eram pouco imunogênicas pois eram feitas com essas cápsulas. Através da tecnologia, conjugaram o polissacarídeo da bactéria com um adjuvante (toxina, sal de alumínio, outra estrutura desenvolvida pelo laboratório) que faz com que a vacina tenha maior reatogenicidade, dificultando a absorção desse antígeno ou gerando um processo inflamatório mais significativo, gerando uma imunidade celular e humoral mais duradoura.
Combinada várias vacinas em uma
Conjugada tem adjuvante!!! Hib, Pneumocócica conjugada, Meningocócica conjugada C e ACWY
Situação especial pneumo 23 para pacientes imunossuprimidos
9) Meningocócica conjugada C e ACWY
Sorotipo C mais prevalente; Sorotipo AWY pouco prevalentes no BR (não está incorporado no calendário básico de imunização). Há dose de reforço na adolescência!
10) Meningocócica B recombinante Não está no calendário básico de imunização, apenas nas clínicas particulares.
11) INFLUENZA
Está indicada para todas as crianças e adolescentes a partir dos 6 meses de idade.
Crianças até 9 anos: tomam 2 doses (D0/D30) A primovacinação de crianças com idade inferior a 9 anos deve ser feita com duas doses, com intervalo de 1 mês entre elas.
A vacina deve ser feita anualmente e, como a influenza é uma doença sazonal, a vacina deve ser aplicada idealmente antes do período de maior circulação do vírus. Sempre que possível utilizar preferencialmente vacinas quadrivalentes, pelo maior espectro de proteção.
12) TRÍPLICE VIRAL (SCR/Varicela/SCRV)
Sarampo, Caxumba, Rubéola e Varicela (vacinas tríplice viral – SCR; tetraviral – SCRV; varicela – V)
1 ano de idade fazer as primeiras doses da tríplice viral (SCR) e varicela (V), em administrações separadas, ou a vacina tetraviral (SCRV).
Reforço entre 15 meses a 4 anos
Aos 15 meses de idade deverá ser feita uma segunda dose, preferencialmente com a vacina SCRV, com intervalo mínimo de três meses da última dose de varicela e SCR ou SCRV.
Varicela: toma com 15 meses
O PNI introduziu a segunda dose da vacina varicela aos 4 anos de idade em 2018.
A nível participar, há a tetraviral! Vacina combinada SCRV
Vacina viva contraindicadas para imunossuprimido!
Adolescentes não vacinados deverão receber 2 doses de ambas as vacinas
Adolescentes não vacinados deverão receber 2 doses de ambas as vacinas, com intervalo mínimo de 4 semanas entre cada dose de SCR e de 3 meses entre as doses de V nos menores de 13 anos e de 1-2 meses nos maiores de 13 anos. A idade máxima para o uso da vacina combinada SCRV é de 12 anos.
13) Hepatite A
Aplicada em 2 doses, a partir dos 12 meses de idade. 
Feita com 1 ano e com 1 ano e 6 meses
O PNI oferece a vacina em dose única aos 15 meses de idade.
Vacina morta
Protege contra hepatite fulminante (principalmente em adolescentes e adultos)
Adolescentes não vacinados deverão receber 2 doses com intervalo de 6 meses
14) HPV
A vacina HPV disponível no Brasil contém as VLPs (partículas semelhantes aos vírus – “vírus-like particle”) dos tipos 6, 11, 16 e 18 (HPV4).
É recomendada em duas doses com intervalo de 6 meses entre elas para indivíduos entre 9 e 14 anos, e em três doses (0, 1 a 2 e 6 meses) para maiores de 15 anos. 
Dada em meninas e meninos a partir dos 9 anos.
Principalmente contra oncogênicos: 16 e 18.
A vacina HPV4 é a vacina disponível no PNI. Imunocomprometidos por doença ou tratamento devem receber o esquema de três doses.
15) Febre amarela
Indicada atualmente para toda a população brasileira e também para pessoas que se deslocam para países que exigem a comprovação de vacinação.
O PNI oferece 2 doses da vacina para crianças menores de 5 anos de idade, aos 9 meses e 4 anos. Acima de 5 anos o esquema preconizado é de dose única. A aplicação de uma segunda dose para crianças e adolescentes que iniciaram o esquema acima de 5 anos de idade é desejável, com o intuito de prevenir falhas vacinais.
A partir dos 9 meses de idade e reforço aos 4 anos. Se a criança não foi vacinada previamente, deve ser aplicada apenas 1 dose.
É contraindicada para mulheres que estão amamentando bebês menores de 6 meses de idade (suspender amamentação até 10 dias após a vacinação).
Deve ser evitada a aplicação da vacina febre amarela no mesmo dia que a vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) em crianças menores de dois anos, devido à possível interferência na resposta imune, sendo ideal guardar um intervalo de 30 dias entre a aplicação das duas vacinas.
16) Dengue
A vacina dengue foi licenciada em nosso país no esquema de três doses (0, 6 e 12 meses).
Está recomendada para crianças e adolescentes a partir de 9 anos até no máximo 45 anos de idade que já tiveram infecção prévia confirmada pelo vírus da dengue (soropositivos).
Não está no calendáriobásico de vacinação.
Crianças e adolescentes a partir dos 9 anos de idade com infecção previa comprovada. Precisa ser dada em pacientes com infecção prévia (precisa ter IgG positivo).
Contraindicada em gestantes, mulheres que amamentam e imunossuprimidos.
***Vacina de Febre amarela: 
vírus vivo! Não pode dar em imunossuprimido.
Em pacientes com HIV, avaliar taxa de CD4 dele!
> 350 pode dar
250 – 350 depende de cada caso
< 250 não pode dar
Efeitos adversos!!! ***
É importante a notificação de eventos adversos graves investigado! pode ser evento isolado ou natural da vacina.
PRECISA SABER IDADE!!!! BCG, hepatite B, rotavírus, dTp
QUESTÕES:
1) RN, 1º dia de vida, nascido de mãe HIV +. A criança nasceu a termo, peso 3100 g (AIG) e apresenta exame físico normal. Qual (is) vacina (s) indicar? Quando?
BCG e hepatite B ao nascer!
Precisa-se avaliar se a criança tem sintomas de HIV! Sabemos que a criança foi exposta, mas não sabemos se ela foi infectada ou se possui sintomas. 
Ver se é a termo, AIG, exame físico e hemograma normal VACINA!
Se estiver infectada, mas não doente VACINA! Pois não está muito imunodeprimida.
2) RN, 1º dia de vida, nascido de mãe que utiliza infliximabe para tratamento de psoríase. A criança nasceu a termo, peso 2900 g (AIG) e apresenta exame físico normal. Qual (is) vacina (s) indicar? Quando?
VACINA: Hepatite B!
POSTERGA: BCG até 6-8 meses RN filhos de mães que usaram imunossupressão/imunomoduladores
3) RN, 1º dia de vida, nascio de mãe hígida (saudável). A criança nasceu a pré termo (33 semanas), Peso 1980 g, e apresenta exame físico normal. Qual (is) vacina (s) indicar? Quando?
POSTERGA!
BCG contraindicada para bebês com < 2kgs. Espera chegar a 2kgs!
Hepatite B geralmente, para a pessoa ser considerada imunizada, necessita-se de 3 doses! não são suficientes em RN com peso de nascimento igual ou inferior a 2 Kg ou idade gestacional < 33 semanas devem receber, obrigatoriamente, além da dose de vacina ao nascer, mais três doses da vacina (total de 4 doses: 0, 2, 4 e 6 meses).
4) Por que vacinar conviventes domiciliares, cuidadores, profissionais da Educação e da Saúde de pacientes imunodeprimidos? Exemplifique uma situação em que vacina é disponibilizada pelo Centro de Referência em Imunobiológico Especial (CRIE):
Pacientes imunossuprimidos susceptíveis a varicela ver quem da casa nunca teve varicela e vacinar essa pessoa
Criança saudável com familiar imunossuprimido fazer reforço com a Polio inativada! Não a oral.
5) José, estudante de medicina do 10º período, está no internato. Hoje o paciente sob os seus cuidados abre um quadro de varicela. João é susceptível a doença. O que fazer?
Existe imunoglobulina especifica para a varicela!
O tempo ideal da vacina é antes de qualquer exposição (prevenção primária)
Mas, se a pessoa for susceptível e for exposta Dá a 1ª dose da vacina contra varicela (mas só surge efeito em 2 semanas) + IMUNOGLOBULINA!
CRIE – IMUNOGLOBULINAS PARA SITUAÇÕES ESPECIAIS:
Utilização de imunoglobulina para contactantes de pacientes de varicela
Para gestante susceptível que teve contato com varicela (não pode vacina)
RN de mãe com hepatite B positivo recebe vacina de hepatite B + imunoglobulina contra hepatite B no momento do nascimento!
*fazer vacina e imunoglobulina em sítios diferentes, para a imunoglobulina não inativar a vacina.
Acidente com material biológico de risco faz imunoglobulina!
Exposição sexual desprotegida ou abuso fonte é hepatite b positivo ou desconhecido faz imunoglobulina!