DRGE- doença do refluxo gastroesofagico

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Conceit� .
● A DRGE é uma patologia que
apresenta alta prevalência e é
caracterizada pela presença de
sintomas relacionados à presença de
refluxo do conteúdo esofágico, que pode
ou não ser acompanhado de alterações
na mucosa esofágica
● através da endoscopia digestiva alta
(EDA) essa doença pode ser dividida
em:
- Esofagite erosiva
que é caracterizada por pequenas
lesões erosivas na região da mucosa
acometida pelo refluxo
- DRGE não-erosiva
que é quando a mucosa esofágica
parece intacta, mas o paciente
apresenta refluxo e sintomas de DRGE
Epidemiologi� .
● Alta prevalência
● um dos principais motivos de
consulta com gastroenterologistas
● Prevalência de 23% na América do
sul
● fatores como a obesidade, uso de
medicamentos, envelhecimento,
prevalência da infecção por H. Pylori e
hábitos de vida são fatores que
explicam as grandes diferenças de
prevalência entre países e continentes
● Diversos mecanismos podem
provocar DRGE
● A presença de refluxo por si só não
é patológica quando não é
acompanhada por sintomas e nem
alterações na EDA
● A presença de refluxo durante o
sono é indicativo de refluxo patológico
● As alterações que ocorrem na
parede esofágica não são em
decorrência do efeito da secreção acida
noo esofago, as lesões são mediadas
através de citocinas, o que é
comprovado pela anatomia patológica,
que mostram a presença de infiltrado
de leucócitos (predominantemente
linfócitos), em camadas profundas do
epitélio
● A presença de diversas alterações
pode favorecer o aumento do volume
de secreção gástrica, resultando em
um processo chamado incompetência
gastroesofágica, causada por diferentes
mecanismos:
- hipotonia do EEI
- relaxamentos transitórios do EEI
- alterações anatômicas da junção
gastroesofágica
● alguns pacientes apresentam uma
redução do tônus do EEI, o que
aumenta o volume do refluxo
● diversos fatores podem contribuir
para essa redução do tônus, como:
- tabagismo e consumo de certos
alimentos
● já o relaxamento transitório do EEI
parece ser um dos principais
mecanismos relacionados ao aumento
do refluxo nos pacientes com DRGE
● as alterações anatômicas: a hérnia
de hiato esofágico é uma das principais
contribuintes para refluxo em
pacientes DRGE
● há também outros fatores
contribuintes como a redução da
eficácia do esvaziamento esofágico que
acontece com o decorrer do
envelhecimento, pode ocorrer por
redução da produção de saliva ou por
alterações da peristalse esofágica
Fatore� d� risc�:
- obesidade
- graidez
- hérnia de hiato esofágico
- dieta inadequada
- uso de alguns fármacos
● alimentos gordurosos, cafeína,
chocolate e fármacos como
anticolinérgicos, bloqueadores do canal
de cálcio, benzodiazepínicos ,
antidepressivos tricíclicos e muitos
outros são associados ao
desenvolvimento de DRGE
Quadr� clínic� .
● queixa típica é:
- dor retroesternal em queimação,
nível moderado, ocorrendo mais
no período pós prandial
- apresentam esse quadro álgico
vezes ou mais na semana
- regurgitação de secreção ácida
em pequeno volume
● queixas menos frequentes:
- disfagia, sialorréia, odinofagia,
tosse, rouquidão e náuseas
● Rouquidão e tosse são resultados
da exposição da laringe ao refluxo
ácido, causando irritação e edema nas
cordas vocais, que desencadeia o reflexo
da tosse e causa rouquidão
● A sialorréia pode ser um reflexo da
presença de conteúdo ácido na boca
● Tosse crônica e seca pode ser
confundida principalmente com
condições alérgicas como asma ou
rinite alérgica. Deve-se investigar
minuciosamente na anamnese fatores
ligados a tosse
- relação postural
- relação alimentação
- outros sintomas com dor e
desconforto abdominal
- história negativa de sibilo e asma
familiar
- ausência de rouquidão e estridor
- melhora do sintoma com teste
terapêutico (IBP + observar
resposta, se resposta positiva
confirma diagnóstico)
● Existem sinais de alarme em
pacientes com diagnóstico ou suspeita
de DRGE, alerta para presença de
malignidade
- queima de dispepsia iniciada e
aciente com mais de 60 anos
- evidência de sangramento
gastrointestinal
- anemia ferropriva
- anorexia
- disfagia
- perda de peso
- odinofagia
- vômitos persistentes
- história familiar de câncer do TGI
�ame� complementare� .
● Não são necessários em todos os
pacientes com diagnóstico ou suspeita
de DRGE, mas são úteis como forma
de auxiliar na formulação do
diagnóstico em pacientes com quadros
atípicos e avaliar complicações
End�copi� digestiv� alt�:
● A EDA pode ser utilizada em
pacientes com suspeita que não
apresentam resposta satisfatória ao
tratamento medicamentoso, para
aqueles com fatores de risco para E. de
Barrett e para pacientes com sinais de
alarme
● pacientes com história de DRGE há
mais de 5 anos e mais de 2 dos
seguintes fatores de risco apresentam
risco elevado de desenvolver esôfago de
Barrett apresentando indicação para
EDA:
- idade acima de 50 anos
- sexo masculino
- caucasianos
- obesidade
- hérnia de hiato
- refluxo noturno
- HF de adenocarcinoma esofágico
ou E. de Barrett
- história de tabagismo
-
● Apenas cerca de 30% dos pacientes
com DRGE que não iniciaram
tratamento apresentaram alterações
macroscópicas sugestivas de esofagite
na EDA, e há pouca ou nenhuma
correlação entre a gravidade dos
sintomas e a presença de lesões na
EDA, isso explica porque ela só deve ser
solicitada em pct com indicações
criteriosas. No entanto, 2⁄3 dos
pacientes com suspeita de DRGE e sem
alterações macroscópicas na EDA,
apresentam alterações histológicas
como a presença de infiltrado
inflamatório, essas alterações não
apresentam alta especificidade para
DRGE e podem estar associadas a
outras doenças esofágicas
● no caso da esofagite eosinofílica, é
uma doença que faz parte do
diagnóstico diferencial de DRGE, no
entanto ela não é relacionada com
refluxo mas sim com a inflamação na
parede do esofago e sintomas
parecidos com DRGE como disfagia e
dor retroesternal, muitas vezes os
pacientes são tratados empiricamente
para DRGE mas não apresentam
melhora, aí se indica a EDA com coleta
de material da parede biopsiada e
anatomia patológica do tecido biopsiado
● em caso de esofagite erosiva
documentada, a gravidade deve ser
classificado pela Classificação de Los
Angeles:
Los Angeles A:
uma ou mais rupturas na mucosa
gástrica na mucosa <5mm
Los Angeles B:
no mínimo um ponto de ruptura
medindo >5mm, mas não grande
suficiente para abranger tof extensão
entre duas subsequentes dobras das
mucosas esofágicas
Los Angeles C:
Uma ruptura que abrange toda a
extensão entre duas dobras
subsequentes da mucosa esofágica, no
entanto, a lesão não afeta toda ¾ da
circunferência da mucosa esofágica
Los Angeles D:
Lesão que abrange ao menos ¾ da
circunferência da mucosa
Avaliaçã� d� pH esofágic�:
● útil para confirmar diagnóstico de
DRGE em pacientes com QC atípico e
ausência alterações sugestivas na EDA
e também para acompanhar a eficácia
do tratamento
● é utilizado um cateter com sensor
de pH, passado por via nasal até a
mucosa esofágica
● esse sensor é utilizado para avaliar
o pH das secreções que recobre a
mucosa esofágica, principalmente em
sua porção distal
● útil para detectar casos incomuns
de refluxo alcalino, que também é
lesivo à mucosa esofágica
Manometri� esofágic�:
● utilizada em pacientes com QD
atípico e sem alterações na EDA
● utilizado para avaliar a peristalse e
o tônus do EEI
Diagn�tic� .
● Queixa típica de desconforto
retroesternal em queimação que ocorre
mais de duas vezes por semana no
período pós-prandial associado à
regurgitação de conteúdo ácido podem
ter diagnóstico presumido de DRGE
sem a realização de exames
complementares e iniciar tratamento
para inibir a secreção ácida e reduzir os
sintomas
● para pacientes com fatores de risco
para E. de Barret, sinais de alarme,
queixas atípicas ou com falha do
tratamento existe indicação de exames
complementares
Diagn�tic� diferencia�:
● pacientes com queixa de dor
retroesternal em queimação
apresentam alto risco cardiovascular e
dor associada ao esforço, devem
realizar exames como ECG e teste
ergométrico● pacientes com queixas típicas de
DRGE podem apresentar na verdade
outras doenças esofágicas como
esofagite infecciosa ou esofagite
eosinofílica
● pacientes que se queixam de
disfagia podem apresentar na verdade
estenoses esofágicas, tumores ou
alterações de motilidade
Tratament� .
● Depende da gravidade do quadro
● O principal mecanismo do
tratamento conservador da DRGE é a
terapia anti-ácida, que busca inibir a
secreção ácida do estômago, reduzindo
assim a lesão induzida pelo ácido que
ocorre na parede esofágica
● independente da gravidade, deve ser
recomendado medidas ambientais
- Elevação da cabeceira da cama
(+/- 15 cm)
- Evitar alimentos gordurosos,
cafeína, chocolate, gasosos e
bebidas alcoólicas
- Evitar deitar-se antes de 2 horas
após uma refeição
- Evitar ingestão de grandes
quantidades de alimentos por vez
- Cessação do tabagismo
- Reduzir o peso (caso fatores
como obesidade estiverem
presentes)
-
DRGE co� sintoma� leve�
● o tratamento pode ser iniciado com
anti-histamínicos que agem no
receptor H2 em baixas doses,
associados ao uso de antiácidos (como
carbonato de cálcio e hidróxido de
alumínio)
● Se ainda assim o paciente não
apresentar melhora, deve ser iniciado
um inibidor da bomba de prótons
● Essas drogas apresentam maior
eficácia na inibição da secreção gástrica
do que os inibidores do receptor H2
● OMEPRAZOL iniciado na dose 10mg
a dia, porém existem diversos outros
representantes mais caros e com
eficácia ligeiramente melhor com
lansoprazol, pantoprazol e esomeprazol
● uma vez que o tratamento ideal foi
alcançado ele deve ser mantido por ao
menos 8 semanas
DRGE co� sintoma� persistente� o�
associad� à esofagit� er�iv�
● nesses pacientes busca-se iniciar o
tratamento desde o início como
inibidores da bomba de prótons (IBP)
em dose otimizada, reduzindo a dose
desses fármacos enquanto não
surgirem sintomas após 8 semanas de
tratamento com dose otimizada
● caso o paciente continue sem
sintomas em uso de dose mínima de
IB, então é feita a substituição por
inibidores do receptor H2
● Os pacientes com esofagite erosiva
grave (Classe C ou D) ou E. de Barrett
são exceções, nesses o tratamento com
IBP em dose otimizada deve ser
mantido mesmo na ausência de
sintomas
DRGE refratári� a� tratament� co�
IBP
● apresentam sintomas refratários
ao tratamento com IBPs, o tratamento
deve ser guiado pela presença ou não
de refluxo ácido pela avaliação do pH
esofágico.
● Em caso de persistência de refluxo
ácido pode ser então adicionado o
alginato de sódio
● o baclofeno, droga que atua no SNC
agindo como agonista do receptor
GABA exibe eficácia na redução do
refluxo. Essa droga age
especificamente contra o refluxo, e não
contra a acidez da secreção gástrica.
Deve ser iniciado na dose de 5mg duas
vezes ao dia (antes das refeições) e
pode ser aumentado até a dose de
20mg 3 vezes ao dia
Procediment� cirúrgic� par�
tratament� d� DRGE
● Pacientes que mantém queixas e
lesões na EDA apesar de terapia
medicamentosa otimizada podem
realizar tratamento cirúrgico ou
endoscópico
● Fundoplicatura de Nissen por via
laparoscópica é o procedimento de
escolha na maioria dos casos