DRGE: Definição, Epidemiologia e Fisiopatologia

Prévia do material em texto

- Conclusões:
1.Definir Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE).
· O refluxo gastresofágico (RGE) é, por definição, o deslocamento, sem esforço, do conteúdo gástrico do estômago para o esôfago. Ocorre em todas as pessoas várias vezes ao dia e, desde que não haja sintomas ou sinais de lesão mucosa, pode ser considerado um processo fisiológico.
· A doença do refluxo gastresofágico (DRGE) foi definida objetivamente, no consenso internacional realizado em Montreal (2006), como “condição na qual o refluxo do conteúdo gástrico causa sintomas que afetam o bem-estar do paciente e/ou complicações”.
2.Conhecer a epidemiologia, os fatores de risco e as principais causas da DRGE.
EPIDEMIOLOGIA
· Atualmente, a DRGE é considerada um problema de saúde pública em razão de sua elevada prevalência, evolução crônica, recorrências frequentes e comprometimento da qualidade de vida. 
· A prevalência estimada da DRGE baseia-se apenas na presença de sintomas clássicos. 
· Dados epidemiológicos baseados na presença de pirose como indicador da DRGE revelam que 15 a 44% dos adultos norte-americanos têm este sintoma pelo menos uma vez por mês, e 14 a 17,8%, diariamente. 
· No Brasil, foi realizado um estudo populacional que avaliou a frequência de pirose que conclui que 12% da população urbana tem a DRGE.
· A DRGE afeta todos os grupos etários, mas os idosos procuram tratamento mais frequentemente. 
· O impacto negativo da DRGE na qualidade de vida é significativo, maior do que em pacientes com diabetes melito e hipertensão arterial, com rápida melhora após resposta favorável ao tratamento.
FATORES DE RISCO PARA DRGE
· Idade: aumenta com a idade
· Sexo: aparentemente mais prevalente em mulheres
· Gestação: aumenta durante a gestação
· Obesidade: mais frequente em obesos
· Hérnia hiatal: relaciona-se às formas mais graves
· Fatores genéticos: estudos sugerem participação genética
3.Caracterizar a fisiopatologia, os sinais e os sintomas típicos e atípicos da DRGE e sua evolução natural.
Refluxo mais comum: ácido. Ainda existe o alcalino e o por gás. 
Fatores que protegem:
· Deglutição intactaSupraesofágica
· Produção de saliva intacta
· Motilidade eficazCorpo esofágico
· Tight junctions
· Tônus EEi intactoJunção esofagogástrica
· EEI sobreposto ao diafragma
· RTEEI infrequente
· Motilidade gástrica eficazGástrico
FISIOPATOLOGIA
· A etiologia da DRGE é multifatorial. 
· Tanto os sintomas quanto as lesões teciduais resultam do contato da mucosa com o conteúdo gástrico refluxado, decorrentes de falha em uma ou mais das seguintes defesas do esôfago: barreira antirrefluxo, mecanismos de depuração intraluminal e resistência intrínseca do epitélio.
· Barreira antirrefluxo
· A barreira antirrefluxo, principal proteção contra o RGE, é composta por: esfíncter interno (ou esfíncter inferior do esôfago – EIE – propriamente dito) e esfíncter externo (formado pela porção crural do diafragma). 
· O EIE mantém-se fechado em repouso e relaxa com a deglutição e com a distensão gástrica. 
· O relaxamento não relacionado com a deglutição é chamado relaxamento transitório do EIE (RTEIE), sendo considerado o principal mecanismo fisiopatológico associado à DRGE, responsável por 63 a 74% dos episódios de RGE. 
· Em pacientes com formas graves de DRGE, a pressão de repouso do EIE está diminuída. 
· Muitas substâncias afetam a pressão do EIE: a colecistocinina (CCK) é responsável pela diminuição da pressão de EIE observada após a ingestão de gorduras; outros neurotransmissores estão envolvidos, como o óxido nítrico (ON) e o peptídio intestinal vasoativo (VIP). 
· O comprimento total e o comprimento abdominal do EIE são outros parâmetros usados para avaliar a função do EIE, e que são valorizados quando estão diminuídos. 
· A presença de hérnia hiatal contribui para o funcionamento inadequado da barreira antirrefluxo através da dissociação entre o esfíncter externo e o interno e do refluxo sobreposto (fluxo retrógrado do conteúdo refluxado preso no saco herniário para a porção tubular do esôfago).
· A distensão gástrica, principalmente após as refeições, contribui para o refluxo gastresofágico. 
· O retardo do esvaziamento gástrico, o aumento da pressão intragástrica e a alteração da secreção gástrica podem estar presentes, mas são pouco frequentes.
· Mecanismos de depuração intraluminal
· A depuração (ou “clareamento”) do material refluxado presente na luz do esôfago decorre de uma combinação de mecanismos mecânicos (retirando a maior quantidade do volume refluído, através do peristaltismo e da gravidade) e químicos (neutralização do conteúdo residual pela saliva ou pela mucosa). 
· A alteração do peristaltismo pode ser primária (no caso dos distúrbios motores do esôfago, como na motilidade esofágica ineficaz) ou secundária (nas doenças do tecido conjuntivo, como esclerodermia, síndrome CREST ou doença mista do tecido conjuntivo). 
· A diminuição do fluxo salivar pode ser secundária à síndrome de Sjögren ou ao uso de diversos medicamentos. 
· A depuração do ácido pela saliva não é instantânea e requer 3 a 5 min para restaurar o pH após um único episódio de refluxo. Cada 7 ml de saliva é capaz de neutralizar 1 ml de HCl 0,1 N. 
· Episódios de refluxo ocorridos durante a noite, na posição supina, são duradouros e têm grande chance de causar lesão mucosa devido à diminuição do fluxo de saliva, que ocorre normalmente à noite, associada à falta de ação da gravidade.
· Resistência intrínseca do epitélio
· A resistência intrínseca da mucosa é constituída pelos seguintes mecanismos de defesa, normalmente presentes no epitélio esofágico:
· Defesa pré-epitelial (composta por muco, bicarbonato e água no lúmen do esôfago, formando uma barreira físico-química, que é pouco desenvolvida no esôfago, quando comparada à mucosa gástrica e duodenal);
· Defesa epitelial (junções intercelulares firmes, características do epitélio estratificado pavimentoso, o que dificulta a retrodifusão de íons, e substâncias tamponadoras intersticiais, como proteínas, fosfato e bicarbonato);
· Defesa pós-epitelial (suprimento sanguíneo, responsável tanto pelo aporte de oxigênio e nutrientes quanto pela remoção de metabólitos). 
· O defeito mais comum da resistência epitelial é o aumento da permeabilidade para-celular. 
· A esofagite ocorre quando os fatores de defesa são sobrepujados pelos fatores agressivos.
· Outro constituinte do material refluxado, que tem sido correlacionado com maior agressividade para a mucosa do esôfago, é o conteúdo duodenal (bile e secreções pancreáticas), que atinge o estômago, através do piloro e, subsequentemente, chega ao esôfago. 
· O refluxo duodeno-gastresofágico é um fenômeno fisiológico, de composição variada, que lesa a mucosa esofágica pela ação das enzimas proteolíticas, potencializando a lesão provocada pelo ácido. 
· A variabilidade da composição do conteúdo refluxado é uma das possíveis explicações para os diferentes graus de esofagite observadas em pacientes com a mesma quantidade de refluxo ácido demonstrado por exames pHmétricos.
· O mecanismo responsável pelas manifestações extraesofágicas da DRGE, como tosse e broncospasmo, nem sempre é a aspiração com lesão da mucosa de vias respiratórias por contato direto. Pode ser via reflexo vagal por acidificação da mucosa esofágica distal. 
· No caso de granulomas de cordas vocais e estenose subglótica, é necessário, provavelmente, o contato direto com a mucosa das vias respiratórias.
SINTOMATOLOGIA	
· Sintomas típicos
· Os sintomas clássicos da DRGE são pirose (sensação de queimação retroesternal, ascendente em direção ao pescoço) e regurgitação (retorno de conteúdo gástrico, ácido ou amargo, até a faringe), de fácil reconhecimento. 
· Os pacientes podem relatar alívio dos sintomas com uso de medicamentos antiácidos.· Estes sintomas são mais frequentes após as refeições ou quando o paciente está em decúbito supino ou em decúbito lateral direito.
· Sintomas atípicos
· A causa mais comum da dor torácica de origem esofágica é a DRGE, que pode ser indistinguível da dor de origem cardíaca. 
· O estímulo de quimiorreceptores da mucosa esofágica pelo refluxato desencadeia essa dor, visto que a inervação do esôfago e do miocárdio é a mesma.
· Sintomas extraesofágicos
· Manifestações extraesofágicas pulmonares (tosse crônica, asma, bronquite, fibrose pulmonar, aspiração recorrente, dentre outras), otorrinolaringológicas (rouquidão, globus, roncos, pigarro, alterações das cordas vocais, laringite crônica, sinusite e erosões dentárias) estão associadas à DRGE, mas não são específicas. 
· A maioria dos pacientes com sinais e/ou sintomas extraesofágicos não apresenta sintomas típicos concomitantes. 
· Na realidade, a DRGE pode ser apenas uma das diversas causas destes sintomas. 
· Nos pacientes com sintomas extraesofágicos, é necessária a confirmação da existência de DRGE, através de exames complementares ou de resposta ao tratamento com antissecretores potentes, para concluir que a causa é a DRGE.
· Sintomas de alarme
· As manifestações de alarme, que sugerem formas mais agressivas ou complicações da doença, são: odinofagia, disfagia, sangramento, anemia e emagrecimento.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
· Os portadores de DRGE não constituem uma população homogênea. 
· Sintomas típicos com endoscopia digestiva alta (EDA) normal
· Aproximadamente 60% dos pacientes com DRGE têm endoscopia normal. 
· A maior parte dos pacientes com sintomas de refluxo não apresenta evidências de esofagite ou de suas complicações à endoscopia, mas manifestam sintomas com a mesma intensidade e o mesmo impacto na qualidade de vida do que os que têm esofagite.
· De acordo com o resultado da pHmetria, os portadores de DRGE com endoscopia normal podem ser subdivididos em dois grupos: doença do refluxo não erosiva e pirose funcional.
· Doença do refluxo não erosiva: trata-se de condição na qual o paciente apresenta sintomas típicos da DRGE e o exame endoscópico não evidencia alterações da mucosa esofágica. Baseados na resposta terapêutica com IBP e pHmetria esofágica prolongada, esses pacientes podem ser classificados em:
· Pacientes com exposição ácida anormal (que têm resposta terapêutica semelhante à dos pacientes com esofagite endoscópica);
· Pacientes com exposição ácida normal e com correlação positiva entre sintomas e episódios de refluxo (estimado pelo índice de sintomas, que é positivo) e resposta ao uso de inibidores da bomba de prótons (IBP).
· Pirose funcional: é a pirose com todos os parâmetros pHmétricos normais e ausência de resposta ao uso de inibidores da bomba de prótons. Corresponde a menos de 10% dos portadores de pirose avaliados por gastrenterologistas.
4.Discutir as principais modalidades de diagnóstico e tratamento, identificando o mecanismo de ação das principais drogas para a DRGE 
DIAGNÓSTICO
· Exame clínico
· A identificação dos sintomas cardinais da DRGE (pirose e regurgitação) permite um diagnóstico presuntivo da DRGE sem a necessidade da realização de outros exames complementares. 
· Estudo comparando a presença desses sintomas e achados de pHmetria esofágica prolongada, observou que a sensibilidade dos sintomas pirose e regurgitação é de, respectivamente, 38 e 6%, e a especificidade de 89 e 95%. Dessa forma, em um paciente com queixas de pirose e/ou regurgitação ácida, é segura a instituição de tratamento clínico empírico.
· pHmetria esofágica prolongada
· O exame é realizado ambulatorialmente, utilizando sensores de pH e análise de dados computadorizados. 
· Permite o diagnóstico da DRGE por demonstrar a presença de refluxo ácido gastresofágico anormal.
· Não é considerada o padrão-ouro no diagnóstico da DRGE, pois cerca de 25% dos pacientes sabidamente portadores de esofagite apresentam um estudo de pHmétrico normal. 
· A pHmetria prolongada mede apenas um aspecto fisiopatológico da DRGE, que é uma doença multifatorial. Outros fatores além da exposição ácida vão determinar a presença ou ausência de sintomas e de lesões epiteliais, como sensibilidade e resistência da mucosa, e presença de outras substâncias no refluxado além do ácido. 
· Além do mais, os sintomas da DRGE podem variar de um momento para o outro, o que torna uma única avaliação de exposição ácida passível de subestimar o refluxo ácido gastresofágico. 
· A correlação entre o sintoma e o refluxo ácido é útil por determinar quando os sintomas referidos pelo paciente foram provocados pelo refluxo ácido. (Métodos de correlação)
· Outra aplicação muito importante da pHmetria é no monitoramento de pH intragástrico. Apesar de existirem diversos métodos para estudo do pH intragástrico, o monitoramento prolongado do pH parece ser o mais confiável e utilizado. Uma importante indicação desse estudo é na avaliação de drogas inibidoras da secreção ácida. Nesses casos, é possível avaliar a magnitude do bloqueio da secreção ácida, bem como o início e a duração da ação de determinada droga.
· Impedância/pHmetria
· Trata-se de técnica que permite a identificação do refluxo gastresofágico independente de seu pH e de seu estado.
· Possibilita a avaliação qualitativa do tipo de refluxo (ácido ou fracamente ácido), seu alcance proximal, sua composição (líquido, gasoso ou misto), bem como do tempo de depuração (ou clareamento) esofágico. 
· A principal indicação é na avaliação de pacientes com sintomas típicos ou extraesofágicos atribuídos à DRGE, que não responderam de forma completa ao tratamento com inibidores de bomba protônica. 
· Como a impedância/pHmetria fornece todas as informações obtidas pela pHmetria, a tendência é que esse método substitua o exame convencional.
· Endoscopia digestiva alta
· A endoscopia digestiva alta é o exame de escolha para avaliação das alterações da mucosa esofágica secundárias à DRGE, permitindo, além de sua visualização direta, a coleta de fragmentos esofágicos através de biopsias. 
· As principais indicações de realização de endoscopia digestiva em pacientes com suspeita de DRGE são:
· Excluir outras doenças ou complicações da DRGE, principalmente em pacientes com sintomas de alarme, como disfagia, emagrecimento, hemorragia digestiva.
· Pesquisar a presença do esôfago de Barrett em pacientes com sintomas de longa duração.
· Avaliar a gravidade da esofagite. 
· Orientar o tratamento e fornecer informações sobre a tendência de cronicidade do processo.
· De um modo geral, as classificações endoscópicas das esofagites não contemplam as alterações mínimas da mucosa esofágica, quais sejam friabilidade, edema e hiperemia. 
· A resposta histológica da mucosa esofágica ao refluxo gastresofágico crônico mostra principalmente mudanças reacionais (alongamento das papilas na lâmina própria e hiperplasia da camada de células basais) e alterações inflamatórias (presença de neutrófilos e eosinófilos intraepiteliais). 
· Podem existir também células com abundante citoplasma pálido, chamadas células “em balão”, provavelmente devido ao aumento da permeabilidade. A proximidade das papilas à superfície epitelial poderia explicar a pirose pelo contato do refluxado com a lâmina própria, estimulando quimiorreceptores e fibras nervosas desmielinizadas.
· A realização de biopsias esofágicas é importante para o diagnóstico diferencial com a esofagite eosinofílica.
· A lesão mais precocemente detectada na DRGE é a dilatação dos espaços intercelulares. A medida dos espaços intercelulares demanda um tempo demorado para sua execução, o que impede a sua aplicabilidade na prática clínica atual.
GRAU A : uma (ou mais) solução de continuidade da mucosa confinada às pregasmucosas, não maiores que 5 mm cada;
GRAU B : pelo menos uma solução de continuidade da mucosa com mais de 5 mm de comprimento, confinada às pregas mucosas e não contíguas entre o topo de duas pregas;
GRAU C : pelo menos uma solução de continuidade da mucosa contígua entre o topo de duas (ou mais) pregas mucosas, mas não circunferencial (ocupa menos que 75% da circunferência do esôfago);
GRAU D : uma ou mais solução de continuidade da mucosa circunferencial (ocupa no mínimo 75% da circunferência do esôfago).
· Estudos radiológicos
· A cintigrafia e o esofagograma com bário são métodos radiológicos habitualmente utilizados na avaliação da DRGE.
· Os estudos baritados são úteis em pacientes com disfagia, visto que apresentam boa sensibilidade na detecção de hérnias hiatais, estenoses e anéis esofágicos. 
· O diagnóstico de esofagite, de um modo geral, só é evidente radiologicamente em casos mais graves. Entretanto, pHmetria é um método muito mais sensível que a radiologia no diagnóstico da DRGE.
· A cintigrafia para estudo da DRGE utiliza alimento marcado com tecnécio99. Como permite avaliar o refluxo gastresofágico do material isotopicamente marcado, independente de sua acidez, pode ser útil em estudo de pacientes gastrectomizados, portadores de anemia perniciosa, ou em vigência de tratamento com drogas inibidoras da secreção ácida gástrica.
· Testes provocativos
· O teste de Bernstein-Baker objetiva comprovar que o sintoma do paciente decorre do refluxo ácido gastresofágico.
· Utiliza a infusão de ácido clorídrico a 0,1 N na luz esofágica, na tentativa de reproduzir o sintoma típico do paciente, e a infusão de solução salina como placebo. Considera-se o teste positivo naquele paciente que apresentou sintomas típicos apenas durante a infusão de ácido clorídrico. 
· Deve ser reservado para situações em que não se dispõe de pHmetria prolongada, ou para pacientes que apresentam sintomas infrequentes, e que não ocorreram durante o monitoramento esofágico do pH.
· Manometria esofágica
· Apresenta uma indicação limitada na avaliação inicial da DRGE e não deve ser realizada para diagnóstico dessa doença. 
· Esse exame pode ser útil na avaliação da gravidade da DRGE, podendo prever sua gravidade ao demonstrar um EIE defectivo ou disfunção peristáltica. 
· A melhor indicação da manometria na DRGE é na avaliação de diagnósticos diferenciais de afecções que podem provocar sintomas semelhantes aos da DRGE, como regurgitação e disfagia.
· Bilitec®
· O refluxo duodenogastresofágico tem sido associado à patogênese de formas esofágicas mais graves da DRGE, como esôfago de Barrett e estenose péptica. 
· O Bilitec visa à detecção dessas substâncias que possuem um alto pH e, portanto, não são detectadas pela pHmetria prolongada. Esse sistema percebe a presença de bilirrubina através de espectro-fotometria. 
· Apresenta limitações, como sua incapacidade de diferenciar substâncias com coloração semelhante à da bilirrubina, exigência de dieta líquida (pouco fisiológica) durante o exame, e é pouco utilizado em nosso meio.
TRATAMENTO
Medidas higienodietéticas
· É recomendável educar os pacientes a respeito dos fatores que podem precipitar episódios de refluxo, mas o emprego isolado destas recomendações não é suficiente para controlar de modo eficaz seus sintomas (adesão limitada).
· Refeições pouco volumosas, com alto conteúdo de proteínas e baixo conteúdo de gorduras, podem evitar a distensão gástrica e contribuir para manter a pressão do EIE. 
· A ingestão de alimentos nas três horas precedentes ao horário de deitar contribuiria para reduzir a frequência dos episódios pós-prandiais de refluxo, especialmente na posição de decúbito. 
· Imediatamente após a ingestão de chocolate, a pressão do EIE diminui. 
· O suco de laranja teria efeito irritativo direto na mucosa esofágica independente do pH, o que poderia ser explicado pela elevada osmolaridade dos sucos concentrados, também presente em comidas apimentadas que geralmente são preparadas com muito sal. 
· A hiperosmolaridade dos alimentos pode também ser responsável pela pirose, comparativamente mais frequente em pacientes com teste de Bernstein positivo (esôfago sensível ao ácido) do que naqueles com teste negativo. 
· O café descafeinado diminui em 85% a exposição ácida observada à pHmetria comparado com o café tradicional.
· A queixa de pirose após ingestão de bebida alcoólica é frequente em pacientes com DRGE. Os mecanismos responsáveis são o efeito direto do álcool sobre a mucosa, redução da pressão do EIE e prolongamento da exposição ácida noturna, sugerindo efeito deletério nas defesas contra o refluxo patológico.
· A obesidade é considerada fator de risco para DRGE, principalmente a gordura intra-abdominal medida pela circunferência abdominal. A perda de peso deve ser estimulada nos pacientes obesos.
· O tabagismo tem influência negativa na DRGE devido a: diminuição da pressão do EIE, diminuição do volume e da secreção de bicarbonato salivar, e aumento do risco de desenvolvimento de adenocarcinoma do esôfago.
· A elevação da cabeceira da cama é questionável, pois a maioria dos pacientes apresenta episódios de refluxo durante o dia, e esta medida beneficiaria apenas um reduzido grupo de pacientes com sintomas noturnos.
· O decúbito lateral esquerdo deve ser recomendado para pacientes com DRGE pela observação de redução do ácido no esôfago, uma vez que o volume alcançado pelo suco gástrico não chega a atingir a JEG.
Tratamento medicamentoso
· Inibidores da bomba de prótons
· A terapia com antissecretores potentes é capaz de aliviar os sintomas mais rapidamente e cicatrizar as lesões na maior parte dos pacientes. 
· Doses padronizadas dos inibidores da bomba de prótons (IBP) (omeprazol, 20 mg) são capazes de tratar a esofagite e aliviar sintomas em 80 a 90% dos casos em 8 semanas. 
· Estes medicamentos devem ser sempre tomados antes das refeições.
· A adoção inicial da terapia mais potente, seguida de redução da dose suficiente para obter controle sintomático (“step-down”), parece ser a melhor opção em termos de resolutividade, estratégia recomendada pelo Consenso de Genval. 
· Os IBP são eficazes e seguros quando usados na terapia de manutenção, que deve ser individualizada de acordo com a gravidade e resposta ao tratamento.
· Se o paciente apresenta sintomas pouco frequentes, o uso do medicamento pode ser feito de acordo com demanda própria. Porém, nos pacientes com esofagite grave (classificação de Los Angeles C e D), deve-se iniciar com a dose-padrão e mantê-la. Caso os sintomas ou as lesões endoscópicas persistam, acrescenta-se uma segunda dose à noite. Estes pacientes frequentemente desenvolvem complicações da doença. 
· O controle dos sintomas atípicos é mais difícil do que o controle da pirose, necessitando frequentemente do uso de dose dupla de IBP.
· São considerados pacientes refratários aqueles que necessitam usar IBP mais que 2 vezes/dia, sem controle dos sintomas associados ao refluxo e/ou com alterações mucosas significativas após 12 semanas ou mais de tratamento.
· A recorrência dos sintomas após interrupção do IBP não é considerada refratariedade, pois a DRGE é condição crônica ou recidivante.
· As principais preocupações sobre as consequências da inibição da secreção gástrica incluem:
· Hipergastrinemia, reversível com a interrupção do tratamento e não relacionada com desenvolvimento de carcinoides ou displasia.
· Progressão da gastrite do corpo gástrico induzida pela infecção pelo H. pylori.
· Possível interferência na absorção de nutrientes, devido à hipocloridria resultante do uso prolongado de IBP. 
· A terapia antiácida com IBP é capaz de diminuir drasticamente o refluxo duodeno-gastresofágico, o que pode ser explicado pela diminuição do ácido e do volume da secreção gástrica. A proteçãoda mucosa esofágica ocorre também pela eliminação do sinergismo negativo entre o ácido, a pepsina e a bile.É recomendável, no entanto, usar a menor dose do IBP para obtenção do efeito terapêutico desejável. 
· Os objetivos do tratamento do esôfago de Barrett incluem, idealmente, o controle dos sintomas da DRGE, a cicatrização de lesões associadas e a prevenção da progressão para neoplasia do epitélio metaplásico e/ou displásico.
· Estudos recentes corroboram o conceito de que a exposição ácida persistente no esôfago de Barrett associa-se com a precipitação de todos os estágios de progressão molecular do desenvolvimento do adenocarcinoma. O refluxo ácido crônico pode predispor ao câncer por lesar as células epiteliais metaplásicas, aumentando sua proliferação e diminuindo sua diferenciação. Sendo assim, a tendência atual é que seja feito um controle rigoroso do refluxo gastresofágico em portadores de esôfago de Barrett, através de uma abordagem clínica ou cirúrgica.
· O tratamento clínico do esôfago de Barrett consiste na utilização de inibidores de bomba protônica em doses definidas por monitoramento por pH esofagogástrico, visando a abolir a secreção ácida gástrica e, dessa forma, a impedir o refluxo gastresofágico. 
· Antagonistas H2 
· Os antagonistas dos receptores H2 (AH2) – cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina – são drogas seguras e bem toleradas, mas têm curta duração de ação (entre 4 e 8 h, conforme o regime empregado), consequentemente, para o tratamento da DRGE, são necessárias doses múltiplas. 
· Resultam em inibição incompleta da secreção ácida. 
· Observa-se declínio da inibição da secreção ácida quando usada por mais que duas semanas, fenômeno conhecido como taquifilaxia ou tolerância, que limita a eficácia terapêutica. 
· Os melhores resultados foram obtidos em pacientes com esofagite leve a moderada, tratados com doses elevadas.
· A ranitidina foi menos eficaz em manter a remissão na DRGE (45%) do que o omeprazol em diferentes doses (62 a 72%) em pacientes com esofagite erosiva ou ulcerada. 
· A eficácia limitada dos AH2 pode ser explicada pelo efeito insuficiente na inibição ácida após refeições. No entanto, os AH2 têm eficácia comprovada na inibição da secreção noturna.
· Procinéticos 
· As alterações fisiopatológicas responsáveis pela DRGE poderiam ser corrigidas por drogas que aumentassem a pressão do EIE, melhorassem o peristaltismo do esôfago e o esvaziamento gástrico. Os medicamentos procinéticos atualmente disponíveis no mercado não corrigem estas alterações, e são eficientes apenas quando usados em pacientes com sintomas dispépticos associados.
· A metoclopramida não é considerada boa escolha no tratamento da DRGE, pois atua no sistema nervoso central, causando efeitos colaterais como sonolência, irritabilidade, tremores e discinesia.
· A domperidona, antagonista da dopamina, é útil, mas observa-se hiperprolactinemia em alguns usuários crônicos.
· Outro eficaz procinético, a cisaprida, foi retirado do comércio por induzir arritmias cardíacas.
· Novas drogas 
· O baclofeno, agonista dos receptores B do ácido gama-aminobutírico (GABA). Seu uso em pacientes com DRGE mostrou redução do número de episódios de refluxo e o percentual de tempo de exposição ácida após uma única dose de 40 mg. Seu mecanismo parece ser a supressão dos RTEIE. Como seus efeitos colaterais são frequentes, impedindo provavelmente o uso rotineiro, o baclofeno tem sido considerado um protótipo para o desenvolvimento de novas drogas anti-RTEIE.
· Tratamento cirúrgico
· O tratamento cirúrgico da DRGE consiste no reposicionamento do esôfago na cavidade abdominal associado à hiatoplastia e fundoplicatura. 
· Considerada alternativa segura e eficaz no tratamento de portadores de DRGE.
· O tratamento cirúrgico no esôfago de Barrett não complicado consiste na fundoplicatura, atualmente realizada por via videolaparoscópica. 
· A falta de resposta ao tratamento clínico não é atualmente considerada como indicação de tratamento cirúrgico, pois a falha terapêutica pode ser devida à incorreção do diagnóstico. Neste caso, deve-se sempre reconsiderar o diagnóstico e reavaliar a terapia. 
· Conforme o II Consenso Brasileiro da Doença do Refluxo Gastroesofágico, realizado em 2003, o tratamento cirúrgico da DRGE não complicada deve ser considerado quando: houver razões que impossibilitem a continuidade do tratamento clínico (de ordem pessoal, econômica ou intolerância) e nos casos em que for exigido tratamento contínuo de manutenção com IBP, especialmente naqueles com menos de 40 anos de idade, que optem pelo tratamento cirúrgico. Está recomendado também nas formas complicadas da DRGE (i. e., estenose e/ou úlcera) e quando houver adenocarcinoma.
· Pacientes que se submetem à cirurgia antirrefluxo não podem ter a expectativa de não usar novamente medicamentos antissecretores.
· Os fatores preditivos de boa resposta foram idade inferior a 50 anos, sintomas típicos com resolução completa com tratamento medicamentoso. Os sintomas típicos respondem mais provavelmente após a cirurgia do que os sintomas atípicos extraesofágicos.
· Outra vantagem do tratamento cirúrgico é o controle do refluxo não ácido (componente biliar e pancreático) e seu controverso impacto nas alterações metaplásicas e displásicas do epitélio esofágico.
· Sintomas pós-operatórios como disfagia, incapacidade de eructar, plenitude pós-prandial, síndrome do ar preso (gas bloat) e flatulência ocorrem em 0 a 40% dos casos e devem ser informados previamente ao candidato à cirurgia.
· Tratamento endoscópico
· Apesar de algumas destas técnicas terem sido aprovadas pelo órgão regulatório americano FDA, elas continuam sendo investigadas: radiofrequência (Stretta), sutura endoscópica, implantação de microesferas. 
· Estenose esofágica: o tratamento de estenose péptica do esôfago consiste no controle da DRGE e nas dilatações esofágicas. 
· Apesar de a dilatação esofágica ser a base do tratamento da estenose péptica do esôfago, o uso de antissecretores tem mudado o curso natural dessa afecção. Na verdade, esses medicamentos diminuem o edema da mucosa, aumentando o diâmetro da luz do esôfago, além de evitar a persistência da agressão ácida sobre o órgão. 
· Os inibidores da bomba protônica em altas doses são as drogas de escolha para o tratamento desses pacientes, oferecendo resultados muito superiores àqueles obtidos com o uso de antagonistas dos receptores H2. 
· A cirurgia antirrefluxo (fundoplicatura) é também uma boa opção para evitar o refluxo gastresofágico, diminuindo a probabilidade de recidiva da estenose péptica do esôfago.
· O principal tratamento da estenose esofágica é a dilatação da área estenosada. Com esse objetivo, podem-se utilizar três tipos de sistemas de dilatação esofágica: os dilatadores de borracha preenchidos por mercúrio (dilatadores de Hurst e Maloney), os termoplásticos (polivinil) representados principalmente pelos dilatadores de Savary-Gilliard e Bard, e aqueles com balão hidrostático e/ou pneumáticos. 
· Complicações das dilatações esofágicas incluem perfuração, hemorragia (raramente de grande monta) e bacteriemia transitória, que infrequentemente pode determinar quadro de meningite, endocardite ou abscesso cerebral. 
· Cerca de 50% dos pacientes submetidos a dilatação devido a estenose péptica do esôfago apresentarão recorrência do quadro. O número de recorrências apresentadas pelo paciente tem um valor preditivo quanto a novas recorrências futuras. Sendo assim, um paciente que apresentou duas recorrências da estenose esofágica necessitando de dilatação tem 94% de possibilidade de recidivar o quadro. Outros fatores preditivos da necessidade de dilatações repetidas são a perda de peso e a ausência da sensação de pirose.
· Esôfago de Barrett: estão sendopropostos tratamentos endoscópicos que consistem na ablação do epitélio metaplásico e displásico do esôfago de Barrett, permitindo a regeneração do epitélio tipo escamoso do esôfago. Com esse intuito, são utilizadas energias térmicas, como coagulação multipolar ou coagulação com argon plasma, ou fotoquímicas, como terapia fotodinâmica. 
· Existe muita controvérsia quanto ao uso dessa modalidade terapêutica, pois, além dos riscos de estenose e perfuração do esôfago, é possível a persistência de focos de metaplasia embaixo da mucosa reepitelizada do esôfago, que poderiam, eventualmente, evoluir para neoplasia e que não mais estariam acessíveis à visualização endoscópica.
· Até o momento, não está indicado o uso de terapias ablativas no esôfago de Barrett fora de protocolos de pesquisa.
· Vigilância endoscópica: como até o momento, nenhum estudo confirmou que qualquer tratamento antirrefluxo, seja clínico ou cirúrgico, possa diminuir o risco de câncer no esôfago de Barrett, preconiza-se a vigilância endoscópica para diagnóstico precoce de um eventual tumor no epitélio metaplásico. 
· Atualmente, recomenda-se a realização de endoscopia digestiva em portadores de esôfago de Barrett a cada 2 ou 3 anos. Caso seja detectada displasia de baixo grau, esse intervalo deve ser reduzido a 6 meses. Caso haja regressão dessa displasia após 1 ano, deve-se manter a vigilância endoscópica a cada ano. Nos casos de displasia de alto grau, muitos autores recomendam a esofagectomia. Outros acreditam que esses pacientes possam ser acompanhados com endoscopia a cada 3 meses, optando-se pela ressecção cirúrgica apenas quando se estabelecer o diagnóstico de tumor invasivo. Um terceiro grupo advoga a ideia de ressecção endoscópica do epitélio com displasia, através de técnicas ablativas ou mucosectomia. 
5.Citar as principais complicações da DRGE
· Esofagite erosiva
· O grupo mais facilmente identificável e com alterações fisiopatológicas mais claras é o dos portadores de esofagite erosiva. 
· A visualização endoscópica de erosões esofágicas sela o diagnóstico de DRGE. 
· Apesar disso, ainda cabem diagnósticos diferenciais, como lesão esofágica induzida por comprimido e esofagite eosinofílica, dentre outros.
· Estenose péptica
· A incidência de estenose péptica caiu muito após a introdução dos IBP. 
· Não existem fatores que possam predizer sobre a tendência evolutiva para estenose esofágica, pois a gravidade da DRGE não se associa com essa tendência.
· A DRGE é responsável por 70% das estenoses esofágicas. 
· Outras causas incluem ingestão de cáusticos, sequela de radioterapia ou esclerose de varizes, epidermólise bolhosa, doença de Crohn, tumores, sífilis, tuberculose e citomegalovírus, dentre outras.
· O sintoma mais frequente de apresentação da estenose péptica é a disfagia esofágica. 
· Cerca de 30% dos pacientes não referem sintomas prévios de pirose e regurgitação ácida.
· Na propedêutica desses pacientes, utilizamos habitualmente o estudo radiológico e a endoscopia digestiva. 
· A radiologia do esôfago tem alta sensibilidade na detecção das estenoses esofágicas, muitas vezes não visualizadas pela endoscopia. 
· A endoscopia digestiva é um exame imprescindível, pois, além de visualizar a estenose, permite a coleta de biopsias para estudo histopatológico.
· Esôfago de Barrett
· O esôfago de Barrett é uma condição em que um epitélio colunar associado à metaplasia intestinal substitui o epitélio escamoso normal que recobre o esôfago distal. 
· Trata-se, na grande maioria das vezes, de uma sequela da DRGE de longa evolução. 
· O exame histopatológico do epitélio de Barrett geralmente evidencia uma forma incompleta de metaplasia intestinal. 
· A grande preocupação causada pelo esôfago de Barrett é a predisposição de suas células sofrerem alterações genéticas associadas ao adenocarcinoma.
· Acomete principalmente homens brancos, na sexta década de vida, sendo pouco frequente em mulheres, negros e asiáticos. 
A DRGE em pacientes com esôfago de Barrett:
· Pacientes com a forma clássica do esôfago de Barrett parecem apresentar anormalidades fisiológicas que contribuem para a gravidade da DRGE.
· A função motora esofágica está comprometida nesses indivíduos, traduzindo-se por baixa amplitude das ondas peristálticas associada a uma maior frequência de contrações anormais. Essas anormalidades comprometem o clarea- mento esofágico do material refluído, aumentando o tempo de contato do refluxato com epitélio esofágico.
· Em mais de 90% dos pacientes, observam-se alterações do esfíncter esofágico inferior, como hipotonia e pequeno comprimento intra-abdominal, além de uma alta incidência de hérnia hiatal. Esses fatores favorecem o refluxo gastresofágico, inclusive durante o período noturno.
· Em portadores de esôfago de Barrett, o refluxo ácido gastresofágico é mais intenso e duradouro que em portadores de DRGE não complicada. Além disso, o refluxo de secreções duodenais (bile e suco pancreático) parece desempenhar um importante papel na patogênese do esôfago de Barrett.
Quadro clínico:
· Sintomas de longa duração que incluem pirose, regurgitação e disfagia esofágica. 
· Existe também uma maior associação do esôfago de Barrett com outras complicações da DRGE, como estenose, ulcerações e sangramentos. 
· Quando ocorre o desenvolvimento da doença, a maioria desses pacientes apresenta uma grande melhora dos seus sintomas, tornando-se mesmo oligossintomáticos. Essa melhora é explicada pela maior resistência do epitélio de Barrett à agressão ácida.
Diagnóstico 
· Atualmente, propõe-se a seguinte classificação para o epitélio colunar de Barrett:
· Segmento longo do esôfago de Barrett (metaplasia intestinal ≥ 3 cm).
· Segmento curto do esôfago de Barrett (metaplasia intestinal < 3 cm).
· Tecido cárdico com metaplasia intestinal.
· O risco de degeneração maligna somente está bem estabelecido no segmento longo do esôfago de Barrett. 
· A presença de metaplasia intestinal em tecido cárdico não se relaciona à DRGE e sim à infecção pelo Helicobacter pylori e, dessa forma, não se associa patogeneticamente com o adenocarcinoma de esôfago.
· O diagnóstico do esôfago de Barrett baseia-se no aspecto endoscópico do epitélio colunar recobrindo o esôfago e no exame histopatológico desse epitélio, que evidencia a presença de metaplasia intestinal incompleta. 
· Esse diagnóstico é fácil quando se trata de segmento longo de epitélio colunar que se inicia no estômago e se estende até o esôfago médio ou proximal. Entretanto, em segmentos curtos de esôfago de Barrett, nem sempre é fácil esse diagnóstico, pois, às vezes, é difícil determinar onde se situa a junção esofagogástrica (JEG). 
· O epitélio colunar normal pode ser identificado em esôfago distal de indivíduos sadios, além da possibilidade de existência de metaplasia intestinal na cárdia.
· Na tentativa de aprimorar o diagnóstico do esôfago de Barrett curto, várias técnicas têm sido utilizadas, como a cromoendoscopia e magnificação endoscópica, além da avaliação do padrão de citoqueratinas na diferenciação da metaplasia intestinal de cárdia e do epitélio de Barrett. 
· A cromoscopia é uma técnica que consiste na utilização de corantes sobre a mucosa do esôfago, com o objetivo de facilitar a visualização do epitélio displásico ou metaplásico. São utilizados vários corantes, como o azul de metileno, que cora a metaplasia intestinal de azul; o lugol, que cora o epitélio esofágico de marrom; o azul de toluidina, que facilita a visualização do epitélio. 
· Magnificação endoscópica de imagem, que permite a visualização da superfície vilosa do epitélio metaplásico intestinal. Entretanto, estudos que avaliaram a cromoendoscopia e magnificação não observaram a obtenção de informações adicionais com oemprego dessa técnica, o que não justifica sua utilização rotineira.
· Citoqueratinas são proteínas estruturais encontradas no citoplasma de células epiteliais. A metaplasia intestinal do epitélio de Barrett é precursora de células escamosas que não existem no estômago. Sendo assim, o padrão de citoqueratinas 7/20 (CK7/20) estaria presente na metaplasia intestinal do esôfago de Barrett, mas não na metaplasia intestinal gástrica, o que facilitaria a confirmação do diagnóstico do segmento curto de Barrett.