TOPICOS PARA PROVA ECG

Prévia do material em texto

AULA 1 
• A parede anterior do VE é o septo interventricular. 
• Cada quadradão tem 200ms por 0,5mV e cada quadradinho 0,4ms por 0,1mV. 
• Para ver a frequência usa 1500 dividido pelo número de quadradinhos 
• Intervalo QT não deve aumentar, pois aumenta as custas do ramo ascendente da onda T- 
o chamado Período Vulnerável de Wiggers → pode causar arritmia e morte súbita 
 
 
*norepinefrina x efeito da fase 4: aumento de cargas positivas mais intensas → células 
automáticas recebem 
carga positiva mais rápido → onda sobe mais rápido → toca mais rápido o potencial liminar 
→ taquicardia; 
* compressão do seio carotídeo: horizontaliza a onda → bradicardia 
* O eixo elétrico normal fica entre: +90° e -30º 
→ Cardiomiopatia hipertensiva desvia para trás e para esquerda 
➔ Estenose pulmonar desvia para frente e para direita 
 
 
 
 
➔ Estenose aórtica: desvio para esquerda 
 
 
AULA 2 – ECG NORMAL 
- A onda P deve durar até 3 quadradinhos, se >3 significa que o átrio está levando mais tempo 
para despolarizar 
- Ritmo juncional é quando há foco ectópico próximo da junção AV, fazendo os átrios se 
despolarizarem de baixo para cima, ondas P negativas em DII, DIII e aVF. 
- Ver onda P em V1: a primeira parte é o AD e a segunda parte o AE (plus minus) 
- EM casos de sobrecarga (ver DII e V1) ATRIAL DIREITA: 
 → Parte direita mais ampla e parte esquerda normal 
- Em casos de sobrecarga ATRIAL ESQUERDA: 
 → Ver alargamento da onda P (principalmente em DII), e a parte direita fica mais ou 
menos normal e a esquerda sobre uma depressão em V1 (Sinal de Morris) 
- A lentidão do NAV é representada pelo segmento PR, que não inclui a onda P, diferentemente 
do intervalo PR (normal de 120 a 200 ms). 
- QRS normal em V1 é R pequeno e onda S grande 
- QRS é a despolarização ventricular e STT é a repolarização ventricular 
- O ponto J coincide com início da repolarização 
aVR 
 
 
 
 
- O vetor atrial é para frente, enquanto o ventricular é para trás. 
- O eixo de P varia de 45° a 75° 
- Coração horizontalizado: vetor para a esquerda 
-No coração verticalizado: desvio para a direita (DPOC) 
- QRS dura de 60 a 100 ms 
- Nas derivações V, o normal é a transição ser em V3 pois V4 já é negativo. Caso a transição 
esteja antecipada pode ser sobrecarga de VD e caso esteja atrasada/tardia, a sobrecarga 
pode ser de VE. 
- Uma onda Q normal deve ter 25% da onda R que segue. Durar 3mm e 30ms. È a primeira 
incursão negativa do QRS. Se for maior que isso é patológica – onda Q de necrose. 
- Se BRE, V1 não consegue captar o vetor 1 (que sai da esquerda do septo e vai para direita), 
temos apenas um grande e profundo QS 
- Se BRD, V1 vai ver o vetor 1 pois ele sai da esquerda: tem-se pequeno R, pequeno S e grande R. 
- Se infarto no septo não haverá mais vetor 1 em V1 e V2, o Q some. 
- lembrar de ver todo o ST, pois se só o começo estiver pra baixo ele é normal 
- Não existe onda T simétrica normal. Em casos de hipercalemia, o K demora mais para sair e 
retarda e amplia a queda do PA formando uma onda T simétrica e pontiaguda (onda T em 
tenda) – é vista em todas as derivações do ECG 
- O intervalo QT é medido do inicio do QRS até o final da onda T. QT longo aumenta a exposição 
a arritmias. Azitromicina e cloroquina aumentam QT. QT alonga na bradicardia e encurta na 
taquicardia. Deve ser corrigido pela fórmula de Bazett. 
- A onda U é bem pequena e ocorre após a onda P. Discute-se sobre a repolarização dos 
músculos papilares. Onda U negativa é sempre suspeita. 
 
AULA 3 – SOBRECARGAS ATRIAIS 
 * Sobrecarga atrial DIREITA 
- Apiculamento da onda P em DII > 2,5 ms. Onda P quase do tamanho do QRS. 
- Ver aumento de amplitude da parte direita de P em DII. 
- Eixo de P > 75° (P em DIII > P em DI) – desvio para direita. 
- Área de P em V1 >igual a 1,5 mm 
 
 
 
 
 
 
• Sobrecarga atrial ESQUERDA 
- Duração prolongada de P em DII (> 3 quadradinhos) 
- Sinal de Morris em V1: aumento da duração e profundidade da porção do AE 
- Desvio do eixo para a esquerda. 
→ Pode coexistir as duas sobrecargas: sobrecarga biatrial 
 AULA 3 – SOBRECARGAS VENTICULARES 
- B4 é por redução de complacência 
• SOBRECARGA VENTRICULAR ESQUERDA- SVE 
- Usar critério de Sokolow 
 - Somar S de V1 com R de V5 ou V6 (qual for maior), e a soma tem que ser > 35mm ou >3,5 mV 
ou > 7 quadradões. 
- A onda S é a primeira inscrição negativa após uma positiva. 
 - Se tiver R em aVL >11mm também é critério. 
- Caso venha o ECG normal não pode descartar, pois a pessoa pode estar nos 80% não 
detectaos. 
 
• SOBRECARGA VENTRICULAR DIREITA- SVD 
- Pode haver SVA possível, provável ou com certeza dependendo de quantos pontos fizer nos 
critérios. Se > 10 pontos é SVD com certeza 
- Ver V1 positivo achegando a > 7mm 
- Ver eixo desviado para direita 
 
 
 
 
 
 
AULA 4 – BLOQUEIOS INTRAVENTRICULARES 
▪ BRD – ver mais em V1 o rSR’ 
 
- No normal vemos em V1 um rS, pequeno R e grande S. 
- Se BRD, o VE é estimulado primeiro, e o vetor 1 continua existindo. 
- Também vai continuar havendo despolarização do VD, porém, atrasada, vendo a ponta 
do vetor R’ em V1. 
- O potencial vai despolarizar VD célula a célula (sinsicio funcional), isso gera uma Alça de 
despolarização que criar um novo vetor R’ 
- Vejo rSR’ + QRS alargado pela demora na despolarização 
- Aqui pode ter desdobramento largo e constante de B2, pois o atraso do componente 
pulmonar que já existe fica mais acentuado. 
 
▪ BRE – ver mais em V6 o entalhe 
 
- O lado direito vai despolarizar primeiro, o vetor 1 é quase/não visto 
- entalhe puro em V6, sem S 
- Eixo desviado para esquerda 
- Não tem R em V1 e nem Q em V6 
- Quanto tem Complexo positivo há uma tendencia e infra de ST e T negativa. 
- Quanto em complexo negativo ocorre o contrário 
- Na ausculta tem-se o desdobramento paradoxal de B2, já que agora o componente 
aórtico atrasa mais em relação ao pulmonar. Durante a inspiração o pulmonar atrasa 
mas ainda e compensa o atraso do aórtico gerando o desaparecimento do 
desdobramento. 
- Desvio do eixo para esquerda 
 
 
 
 
 
 
▪ BLOQUEIOS FASCICULARES 
- O ramo esquerdo possui fascículos, o mais comum é o bloqueio do fascículo antero-
superior que é mais fino e por isso é mais frequente 
--> BDASE: 
- Duracao do QRS < 120ms 
- Desvio do QRS alem de –30 (de –45 a –75) 
- QR em D1 e aVL 
- Presenca de onda S ate V6 
- Eixo desviado para esquerda 
- vemos eixo em –60 e QRS estreito e não tem sinais de sobrecarga de VE 
--> BDPIE: 
- QRS menor que 120 
- Desvio do eixo entre +90 e + 140 
- Desvio do eixo para direita sem motivos aparentes 
- QR em derivações inferiores 
--> Atenção ao caso do paciente com situs inverso totalis: 
- De V1 a V6 a onda de positividade vai desaparecendo 
- D1 negativo com onda P negativa 
 
AULA 5 – ISQUEMIA, INJURIA E NECROSE 
- Nos átrios: Onda P positiva acompanha onda de depolarização negativa e vice-versa 
- Nos ventrículos: QRS + acompanha onda T + e vice-versa 
A) ISQUEMIA- ver onda T 
- Subendocárdica: onda T ampla, simétrica e positiva (T em tenda) 
- Subepicárdica (transmural): onda T ampla, simétrica e negativa (inverte o processo de 
repolarizacao 
B) CORRENTE DE LESAO - ver supra e infra de ST 
- O vetor vai sempre da zona saudável para a zona de injuria 
- Subendocárdica: infra de ST 
- Subepicárdica ou transmural: supra de ST 
- Se o vetor estiver mais expresso em DII do que em DIII, fala mais a favor de circunflexa 
(CE). 
- Se mais expresso em DIII, diz a favor de coronária direita 
- Se em V3R, V4R, fala a favor de ter afetado o VD (derivações direitas) 
 
• Isquemia e lesão são infarto agudo! 
C) NECROSE - ver onda Q patológica 
- Janela elétrica: como se os eletrodos estivessem dentro da cavidade, e veriam tudo 
negativo 
- Se em V1 tiver onda Q, isso e sinal de necrose na parede septal, onde V1 explora. 
- Onda Q de necrose: 
oDuração igual ou maior que 40 ms (exceto em aVR) 
 
 
 
 
o Profundidade superior ao limite normal para cada derivação 
o Presença de derivações onde não deveria existir 
o Q de V3 e V4 e maior que em V5 e V6 
o Inscrição negativa inicial com presença de empastamento 
 
AULA 6 – EXTRASSISTOLES 
 - Casos sintomáticos devem ser tratados, ou assintomáticos com >20% do total de batimentos. 
- REENTRADA: é o mecanismo principal, um estímulo sinusal ao despolarizar duas fibras com 
propriedades eletrofisiológicas diferentes (Precisa de: 1- bloqueio unidirecional e 2- Condução 
lenta.) provoca uma despolarização retrógrada no circuito. Está acoplado ao batimento anterior. 
A distância do último batimento até a ES é o período de acoplamento, que tende a ser fixo e não 
ultrapassa 60 ms. 
- ATIVIDADE DEFLAGRADA: outro mecanismo menos usado, são fenômenos oscilatórios que 
ocorrem durante a fase 3 e 4 do potencial de ação. Ocorre o potencial normal e quando começa 
a cair começa um pós potencial, desencadeando um novo QRS 
→ Caso o período de acoplamento dure > 60 ms, esse batimento não está acoplado e deixa de 
ser chamado de extrassístole → é uma PARASSISTOLE (sístole que ocorre em paralelo, não está 
sendo gerada por ele, não é dependente. 
- Geralmente QRS alargado fala a favor de ES ventricular, assumindo padrão de BR. 
- ES atrial pode ter QRS alargado se tiver condução aberrante: período de acoplamento < período 
refratário de um dos ramos do feixe de His. (o ramo direito geralmente é o mais afetado) 
- O período entre uma parassístole e outra é sempre múltiplo ou submúltiplo do menor RR (distancia 
entre as parassístoles) 
- O mecanismo da parassistole é automatismo anormal, diferente do da ES 
- Geralmente a pausa completa é ventricular e a incompleta é atrial (<2RR) . A pausa é a distância 
entre um batimento e outro incluindo a ES 
- A palpitação é causada pelo batimento seguinte da ES 
• ES ATRIAL 
- Acoplamento entra P sinusal e P da ES é constante 
- Presença de onda P prematura (antes do que deveria) 
- Onda P de morfologia diferente da sinusal (despolarização diferente devido a estímulo de 
outro local) 
- Pausa incompleta 
 
• ES VENTRICULAR 
- No Exame físico: 
* hipofonese de bulhas na contração extrassistólica/ ausência de pulso periférico → ambas 
pela diminuição da diástole 
* Onda “a” do PVJ gigante: contrai A e V ao mesmo tempo – A bate com tricúspide fechada 
aumentando a onda A (em canhão) 
→ Quanto menor for o período de acoplamento, maior é a chance de coincidir as duas 
contrações e menor é a chance de aparecer a onda A em canhão no PVJ. 
 
 
 
 
 NO ECG: 
- Não tem onda p precoce 
- QRS prematuro e alargado (> 120ms padrão BR) 
- Período de acoplamento fixo 
- Pausa completa 
 TIPOS: 
A. Clássicas: possuem pausa completa; o estímulo atinge no máximo o nó AV; 
B. Com condução retrógrada: é aquela que nasce no ventrículo e passa pro átrio pelo nó sinusal, 
podendogerar uma pausa incompleta se atinge o nó sinusal (descarrega prematuramente); 
C. ESV com eco ventricular ou batimento recíproco: reentra através de vias que tenham 
recuperado suaexcitabilidade; 
D. Interpoladas: é aquela que interpõem entre um batimento e outro, sendo mais comum nas 
bradicardias; nãohá uma pausa → essa é a verdadeira sístole extra; não é um batimento 
prematuro, pois ela interpõem nosbatimentos; 
E. Pareada: duas extra sístoles seguidas; 
F. Salvas ou triplete: três extra sístoles seguidas; 
G. Bigeminadas: alternadas há um batimento normal, uma extra sístole … 
H. Trigeminadas: alternadas com 2 batimentos: dois batimentos normais, seguido de uma extra 
sístole… 
I. Quadrigeminadas: alternadas com três batimentos normais, seguindo de uma extra sístole… 
------------------------------------------------------------------------- 
J. Polimórficas: ocorre quando as extra sístoles nascem de focos diferentes nos ventrículos; 
K. Monomórficas: quando nascem de um mesmo foco do ventrículo. 
------------------------------------------------------------------------- 
Tratamento 
Na imensa maioria dos pacientes não será necessário tratamento, exceto na SCA. O tratamento 
é geralmente guiado pela intolerância aos sintomas atribuídos à arritmia. Em pacientes 
internados várias drogas podem ser utilizadas, particularmente a procainamida e os beta-block. 
Em pacientes ambulatoriais uma variedade de drogas classe I, II e III (de William V.) podem ser 
úteis em prevenir TPV - a amiodarona pode ser benéfica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AULA 7- FIBRILAÇÃO ATRIAL 
• Classificação 
- A do tipo permanente/paroxística é a mais comum de achar no PS, é aguda) 
- Não esquecer de dosar TSH devido relação com Hipertireoidismo 
 
• Para que exista FA é preciso: 
1) Massa critica de tecido atrial (átrio maior) 
2) Curto período refratário atrial (droga que aumenta o período refratário é bom para 
reduzir a arritmia), e uma que aumenta a velocidade do impulso também deve ser 
usada) 
3) Dispersão da refratariedade atrial 
4) Redução da velocidade da condução do impulso elétrico 
 
• Reentrada: (microreentrada) 
- Aqui não tem circuito anatômico, mas múltiplos entradas de reentrada 
- Leading circle reentry: não tem como definir e atacar somente um local para resolver o 
problema (reentrada funcional) 
- Quanto maior o PR maior o tamanho do circuito 
 
• NO ECG: 
- Frequência atrial entra 400-600 
- Ausência de ondas P 
- Presença de ondas “f” (pequenas irregularidades, ver DII e V1, < 1mm são finas) – não 
precisa contar 
- Intervalos RR irregulares 
- Graus variáveis de aberrância 
- Em V1 vejo padrão de BRD: 
 a) R embrionário + S + R’ com QRS alargado 
 - Aqui temos período longo, seguido de período curto + complexo aberrante - Não 
confundir com ES (fenômeno de Ashman) 
- Para reduzir a resposta ventricular é preciso atuar no nodo AV aumentando o atraso 
fisiológico, aumentando o período refratário. 
- Paciente com 300 de F, o período refratário no N AV é de 250. Logo, a resposta 
ventricular é 
- Para que a FA atinja os ventrículos o N AV precisa permitir isso, ou seja, seu período 
refratário precisa ser menor que 220ms. 
 
• CLÍNICA 
- Palpitações e dispneia 
- Alternância de sonoridade de B1 com bulhas arrítmicas 
- Ausência de onda A no PVJ (não tem contração em VD) 
- Presença de déficit de pulso – resposta ventricular elevada 
 
• TTO 
- Se estável: reversão química: propafenona ou amiodarona(principal) 
-Se tiver alteração hemodinâmica (instável), a cardioversão elétrica é o tratamento de 
escolha com 100J (bifásico) ou 200J (monofásico). 
- Para manter o ritmo sinusal: amiodarona, se não funcionar faz ablação por cateter 
 
 
 
 
- ablação é classe IA em fração de ejeção reduzida e AE menor 50 mm. Os demais 
depende. 
- Se for para manter o ritmo sem reverter (idoso com FA permanente) – é preciso aumentar 
o PR do N AV: depende da fração de ejeção (BCC- verapamil e diltiazem não centrais) ( 
betabloq) 
- todos devem ser anticoagulados, e pra isso usa o escore CHA, DS, VAS. Se igual a 1 
precisa anticoagular - IIA. Se > 2 tem recomendação IA. 
- Avaliar risco de hemorragia pelo HAS-BLED. Se > igual a 3 avaliar risco com a família. 
- Se varfarina, lembrar de manter INR entre 2 e 3, mas é so em casos específicos, no geral 
usa-se os novos anticosgulantes. 
-Dabigratan não usar em pacientes de diálise 
 
LEMBRAR de FIBRILACÃO ATRIAL 
 
- FC ATRIAL: 400 A 600 bpm 
- reentrada é FUNCIONAL 
- RR irregular 
- Onda F pequena 
- Ausência de onda P 
- TTO: se estável – amiodarona e anticoagulante/ se instável fazer cardioversão elétrica 
100J bivolt 
 
 
AULA 8 – FLUTTER 
 LEMBRAR DE FLUTTER ATRIAL 
 - Ondas F em DII e DIII 
 - Reentrada ANATOMICA 
 - Se horário: ondas F positiva em DII, DIII e aVF 
 - Se anti-horário: ondas F negativas em DII, DIII e aVF 
 - Bloqueio unidirecional + condução lenta + extra-estímulo 
 - RR regular- FA de 300 bpm (FV de 150 devido a um bloqueio AV ( 2:1). Estímulo parassimpático 
aumenta bloqueio AV 
 - TTO com cardioversão elétrica 50J