Artrites - Visão Geral

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Queixa músculo-esquelética de
origem articular
Duração dos sintomas< 6 semanas > 6 semanas
Aguda
Artrite infecciosa; por cristais;
reativa; crônica em fase inicial
Crônica
Infalamação? Rigidez matinal
prolongada? Edema? Sinais
sistêmicos? Aumento de VHS e
PCR?
Artrite não inflamatória crônica
Osteoartrite
NÃO
SIM
Artrite inflamatória crônica
Poliartrites Quantas articulações?
1-3
> 3
Monoartrites ou oligoartrites
Artrite psoriásica; artrite reativa;
AIJ pauciarticular
Simétrico?
NÃO
Artrite psoriásica; artrite reativa
SIM
Acomete IFP, MCF ou MTF?SIMArtrite reumatoide
NÃO
LES, esclerodermia, polimiosite
Artrites
Aspectos gerais
Artrites
- Muitas doenças podem estar associadas a sintomas de artralgia,
desde artrites à tendinite, neuropatias periféricas, ...
- Na investigação de pacientes com queixa de artralgia, deve-se
determinar se a estrutura acometida é articular ou não articular
 > A maior parte diz respeito a problemas não articulares
- Estruturas articulares:
> Sinóvia, líquido sinovial, cartilagem articular, ligamentos intra-
articulares, cápsula articular e osso justa-articular
- Estruturas não articulares:
> Ligamentos extra-articulares, tendões, bursa, músculo, fáscia,
osso, nervo e pele sobrejacente
- Os sintomas associados a estruturas pertencentes à articulação são
os de ARTRITE (dor difusa ou profunda, limitação à movimentação
passiva e ativa, edema, crepitação, instabilidade, rigidez e
deformidade); enquanto os relacionados à partes periarticulares
apresentam dor à mobilização ativa, localizada em pontos de maior
sensibilidade e sem associação com outros achados
Como abordar?
Poliartrites
Artrite reumatoide
- Doença inflamatória autoimune sistêmica crônica cujo principal alvo é
a membrana sinovial -> Inflamação e proliferação da sinóvia, além de
erosão óssea justa-articular e destruição da cartilagem
- Alterações articulares são irreversíveis e decorrem do processo infla-
matório crônico
EPIDEMIOLOGIA
- Acomete cerca de 1% da população adulta
- Ocorre mais frequentemente em mulheres (3:1), tem pico de incidência 
 dos 40 aos 60 anos de idade
ETIOPATOGENIA
- Sua manifestação é decorrente da perda da autotolerância
imunológica relacionada a fatores ambientais, tabagismo e microbiota
em indivíduos predispostos
- Fatores de risco:
> HLA DRB1 é altamente implicado na suscetibilidade genética da
AR (30-50%) -> Contém o epítopo compartilhado, que se relaciona
com a apresentação de peptídeos citrulinados a linfócitos T
> Entre os fatores de risco ambientais, destaca-se o tabagismo
(responsável pela inflamação e produção de proteínas
citrulinadas nos pulmões), porém periodontite, microbiota e
gatilhos infecciosos também estão implicados como fatores de
risco
Interação entre fatores genéticos e
ambientais
HLA DRB1 EC Tabagismo
FISIOPATOLOGIA
- Apresentação do peptídeo citrulinado pela APC ao linfócito T CD4 naive 
-> Formação do complexo MHC II (EC) + TCR
- A sinalização se completa com a formação do complexo
coestimulatório CD80/86 + CD28
- A partir do estímulo, o linfócito T CD4 pode se diferenciar para auxiliar
na regulação e controle da resposta imune
> TH1 -> Linfócito B -> Pelo estímulo de IL-6 diferencia-se em
plasmócito, que produz imunocomplexos, autoanticorpos e fator
reumatoide
> Linfócito T reg -> Regulação da resposta imune -> Inibido por
TNF e IL-1
> TH17 -> IL-17 estimula macrófagos -> TNF e IL-1 (inibindo a
atividade de LT Reg) e IL-6 (estimula a diferenciação dos LTH1 em
plasmócitos)
A MEMBRANA SINOVIAL NA AR
- A sinovite é crônica com períodos de agudização e associa-se a um
processo proliferativo e destrutivo das articulações
- PANNUS: tecido granulomatoso que ocorre na região de contato entre
a membrana sinovial, cartilagem e osso
> Possui a capacidade de invadir e destruir tecidos adjacentes
> Sua presença culmina com erosões ósseas, destruição articular,
atrofia muscular, rotura tendínea e consequente subluxação e
instabilidade articular
QUADRO CLÍNICO
- Insidioso e progressivo, com manifestações articulares e extra-
articulares
- Podem haver sinais constitucionais como febre, astenia e perda de
peso
**MANIFESTAÇÕES ARTICULARES**
- Poliartrite erosiva simétrica de mãos e punhos
> Geralmente acomete as articulações metacarpofalangianas e
interfalangianas proximais
> Tende a poupas as interfalangianas distais
- Artralgia contínuna, pior em repouso
- Rigidez matinal prolongada (>1 hora)
- Pode acometer outras articulações como pés, cotovelo, ombros,
joelhos e tornozelos
- Achados típicos da doença avançada ao exame físico
>Atrofia de musculatura interóssea, polegar em z, desvio ulnar
de metacarpofalangianas e radial do punho, dedo em pescoço
de cisne, dedo em boutonniere, dorso de camelo, dedo em
martelo
> Não são patognomônicos
- Pode haver acometimento de qualquer articulação sinovial
> Coluna cervical (C1 e C2), temporomandibular, cricoaritenoite,
esternoclavicular
> Acometimento de coluna lombar, torácica e sarcoileíte não é
esperado
- Cisto de Baker (cisto sinovial na fossa poplítea) não é um achado
exclusivo da AR
**MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES**
- Geralmente associadas a quadros graves e com fator reumatoide
positivo
- São manifestações mais tardias da doença e associam-se com maior
mortalidade dos pacientes
- Cutâneas:
> Nódulos reumatoides estão presentes em 20-40% dos pacientes,
são indolores, móveis e encontrados principalmente nas
superfícies extensoras do antebraço, cotovelos e dedos das mãos
> Pode ocorrer púrpura palpável (vasculite leucocitoclástica)
- Vascular:
> Vasculite reumatoide (rara) não está necessariamente
associada à atividade articular
- Acometimento de pequenos e médios vasos através de
mononeurite múltipla (vasculite de vasa vasorum), vasculite
cutânea (púrpura palpável, isquemia digital, infartos
periungueais, úlceras cutâneas)
- Oculares:
> Ceratoconjuntivite sicca é a condição ocular mais comum em
pacientes com AR -> Muitas vezes se associa com a síndrome de
Sjogren
> Episclerite, esclerite e escleromalácea perforans
- Pulmonar:
> Pneumopatia intersticial, derrame pleural (exsudato linfocítico,
com baixos níveis de glicose e pH, altos níveis de LDH), bronquilite
obliterante e nódulos pulmonares
> Sìndrome de Caplan -> AR + pneumocistose -> Múltiplos nódulos
pulmonares
- Cardíaca:
> Efusão pericárdica pode ocorrer em 50% dos casos, mas
geralmente é assintomática
- Hematológicas:
> Achados de doença inflamatória crônica -> Anemia hipocrômica
e microcítica ou normo crômica e normocítica e trombocitose
> Síndrome de Felty -> Associação de AR com esplenomegalia e
neutropenia
- Rins:
estrutural na AR
> Osteopenia periarticular (mais precoce)
> Aumento de partes moles -> Precoce e decorrente de
inflamação periarticular
> Diminuição do espaço articular simétrico -> Destruição
progressiva da cartilagem articular; casos mais avançados
> Erosões ósseas -> Marginais, casos avançados
> Desvio ulnar e subluxações -> Achados muito tardios
- Outros métodos envolvem a USG e RNM -> Mais sensíveis na detecção
de erosões
DIAGNÓSTICO
- Deve ser considerado em todo o paciente com poliartrite simétrica,
rigidez matinal prolongada (> 1h), especialmente de mãos, punhos e
pés e que dure por mais de 6 semanas
- Presença de provas de atividade inflamatória (PCR e VHS) elevadas e
imagem mostrando sinovite e erosão corroboram o diagnóstico
- Diagnósticos diferenciais incluem
> Osteoartrite primária: ritmo de dor mecânico, com rigidez
matinal fugaz e caráter assimétrico; acometimento de
interfalangianas distais é comum
> Artropatia de Jaccoud: frequentemente encontrada no LES;
frouxidão ligamentar sem acometimento ósseo, deformidades
reversíveis ao exame clínico
> Geralmente está associado à amiloidose secundária ou nefrite
intersticial
> Glomerulonefrite mesangial pode ser encontrada, mas não
costuma ter significado clínico
EXAMES LABORATORIAIS
- Não são específicos -> Necessário um conjunto de achados clínicos,
laboratoriais e radiológicos para determinar o diagnóstico
- Provas inflamatórias(PCR e VHS) estão elevadas
- Hemograma pode mostrar anemia de doença crônica e plaquetose
- Em artrocentese o líquido sinovial será inflamatório com aumento de
polimorfonucleares
- Fator reumatoide não é específico da AR -> Sensibilidade 65-73% e
especificidade de 80%
- Anti-CCP possui especificidade acima de 90%
- Ambos os marcadores se associam com doença mais erosiva de pior
prognóstico e não são úteis para monitoramento da doença
- Devem ser solicitadas sorologias virais -> Diagnóstico diferencial
EXAMES DE IMAGEM
- Rx de mãos e punhos é o método preferencial para avaliação de dano
> Artrite psoriásica: acometimento e interfalangianas distais;
história familiar positiva, presença de alterações ungueais
sugestivas
> Fibromialgia: edema de mãos, parestesias e artralgia não
apresentam objetividade
TRATAMENTO
- Objetiva evitar a progressão para alterações irreversíveis com dano
estrutural e perda funcional
- As drogas mais importantes e que devem ser usadas precocemente
são as DMARDs (drogas antirreumáticas modificadoras da doença)
- Corticoides e anti-inflamatórios devem ser usados em associação com
as DMARDS por curto intervalo de tempo (fases iniciais do tratamento e
períodos de agudização)
- DMARDs podem ser divididos em sintéticos convencionais
(metotrexato, leflunomida, sulfassalazina e cloroquina) ou biológicos
(anti-TNF, anti-CD20, anti-IL6, bloqueador de coestimuação do linfóctio
T)
- Metotrexato é a primeira linha do tratamento e, em caso de falha,
deve-se tentar um segundo DMARD sintético convencional
- Na falha do segundo DMARD sintético convencional, está autorizada a
indicação de DMARs biológicos (segunda linha de tratamento) ou
pequena molécula (tofacitinibe)
- Metotrexato (MTX) é um inibidor seletivo da enzima di-hidrofolato
redutase, responsável pela formação de purinas e pirimidinas,
precursores do DNA e RNA das células
> EA mais ocmuns: intolerãncia gástrica, mucosite, estomatite,
hepatotoxicidade e mielotoxicidade
> Deve ser associado ao uso de ácido fólico 5 mg uma vez por
semana
> Contraindicado na gestação e em insuficiência hepática,
medular ou renal
- Monitorização da resposta ao tratamento é feita trimestralmente
através de índices de atividade (DAS28, CDAI e SDAI)
- É recomendado screening sorológico (sífilis, hepatites B e C e HIV) e
vacinação para tétano, hepatite B, influenza e pneumococo em todos os
pacientes que receberão imunossupressores
- Os DMARDs mais utilizados na AR são aos anti-TNF (infliximabe,
adalimumabe, golimumabe, cartolizumabe, etanercept)
> CI em casos de ICC grau III e IV, doenças desmielinizantes,
tuberculose ativa, neoplasias atuais ou passadas, infecção ativa
ou recorrente
PROGNÓSTICO E COMORBIDADES ASSOCIADAS
- Ausência de manifestações extra-articulares é um critério de bom 
prognóstico, assim como a negatividade do fator reumatoide e anti-CCP
- Fatores de maus prognóstico:
> Início da doença em idade mais precoce, número de
articulações aocmetidas, VHS e PCR persistentemente elevados,
anti-CCP e FR positivos, limitação funcional, tabagismo, baixo
nível socioeconômico, erosões presentes, acometimento extra-
articular, presença de EC
- Muitas das comorbidades da doença são associadas à inflamação
crônica e ao uso crônico de corticoides -> Diabetes, hipertensão,
sobrepeso, osteoporose, catarata, glaucoma, osteonecrose e
osteoartrite secundária à destruição articular
Artrite do LES
- O quadro articular do LES é caracterizado, assim como na AR, pelo
acometimento de pequenas articulações periféricas (mãos, pés,
punhos), mas não existe caráter aditivo
- Além disso, a inflamação tem caráter migratório, durando poucos
dias em cada articulação
- O LES não causa deformações articulares, desse modo, não se
desenvolvem deformidades fixas
- Há pouco ou nenhum derrame articular
- Quando puncionado, o líquido sinovial mostra padrão levemente
inflamatório com complemento reduzido e, eventualmente,
positividade para FAN
Espondiloartrites
-Grupo de doenças distintas entre si, mas que têm em comum as
seguintes características
> Axiais e periféricas: envolvimento axial inflamatório (sacroileíte
e espondilite); artrite periférica; entesite; dactilite
> Extra-articulares: uveíte anterior aguda unilateral recorrente
(principal manifestação), DII, balanite circinada, úlceras orais,
colite, nefropatia IgAm amiloidose, queratoderma blenorrágico,
insuficiência aórtica, distrofia ungueal, fibrose pulmonar apical e
psoríase
> Radiológicas: sacroileíte; entesopatias
> Epidemiológicas e etiopatogênicas: associação com agregação
familiar e ao antígeno HLA-B27
- Doenças englobadas: espondilite
anquilosante, artrite psoriásica,
artrite reativa, artrite enteropática
- Dividem-se em espondiloartrites
predominantemente axiais e
predominantemente periféricas
Entesite: infla
mação da
inserção de te
ndões e
ligamentos no
s ossos
Dactilite: ded
o em
salsicha
- Espondiloartrite axial não radiográfica: espondiloartrite axial em fase
inicial da doença, em que ainda não existem alterações radiográficas
- Negatividade do FR
ETIOPATOGENIA
- Fisiopatologia muito mais inflamatória do que autoimune
- HLA B27 (MHC classe I) tem a função de apresentar antígenos a
linfócitos T CD8
- Nas espondiloartrites ocorre um erro no dobramento do HLA B27,
formando dímeros que servem como estímulo antigênico -> Produção
de IL-23 -> Diferenciação de linfócitos em Th17 -> Produção de IL-17 ->
Exacerbação da resposta inflamatória
- Formação óssea no local das ênteses - Limitação funcional, pontes
ósseas (sindesmófitos) e anquilose
> A neoformação óssea é decorrente da inflamação crônica local e
estresse mecânico -> Ação de osteoblastos e osteócitos
- Pd E2 tem papel importante na formação dos sindesmófitos ->
Justifica o uso de AINEs ser eficaz em prevenir e reduzir a progressão
radiográfica da doença
ESPONDILOARTRITES PREDOMINANTEMENTE AXIAIS
**ESPONDILITE ANQUILOSANTE**
- É a mais comum das EpA
- Acomete principalmente homens caucasianos; os sintomas tendem a
se iniciar antes dos 45 anos
- Envolvimento familiar é comum -> Suscetibilidade genética associada
à presença do HLA-B27
- Quadro clínico e exame físico
> Lombalgia ou dor glútea de caráter inflamatório (melhora ao
movimento, piora com repouso, mais intensa durante a
madrugada, rigidez matinal prolongada) presentes por mais de 3
meses, associadas à presença de sacroileíte na radiografia
convencional
> Quadro axial costuma ter caráter progressivo ascendente,
também acometendo a coluna torácica e cervical
> A progressão da doença acarreta em limitação funcional da
coluna -> Formação de pontes ósseas (sindesmófitos) entre os
corpos vertebrais
> Coluna em bambu é característica de doença avançada ->
Sindesmófitos unindo todos os corpos vertebrais e calcificação do
ligamento longitudinal anterior
> No exame físico são encontradas perda
de mobilidade da coluna, posição do
esquiador, retificação da coluna lombar,
acentuação da cifose e projeção anterior
da coluna cervical retificada
> Teste tragus-parede: normalmente
revela distância aumentada (sinal da
flecha)
> Para avaliação da coluna torácica, mede-se a expansibilidade
> Avaliação da mobilidade lombar pode ser realizada por meio
do teste de Scholer
> Avaliação da sacroileíte por meio da manobra de Patrik-Fabere
> Pode ocorrer entesite, principalmente no calcâneo e fáscia
plantar, e artrite periférica, que geralmente é oligoarticular
assimétrica e de grandes articulações (joelhos e tornozelos)
> Entesite ao exame físico -> Dor importante à palpação de
junções costocondrais, apófises espinhosas das vertebrais, cristas
ilíacas, trocânteres maiores, tuberosidades isquiais e tibiais; pode
haver hiperemia e edema
> Manifestações extra-articulares
- Uveíte anterior unilateral recorrente (associa-se à
presença de HLA-B27) é a manifestação mais comum
- Exames laboratoriais
> Não existe teste patognomônico
> Provas de atividade inflamatória geralmente estão elevadas
> HLA-B27 é positivo em 90% dos casos -> Associa-se a pior
prognóstico, incidência familiar, recorrência de uveíte anterior- Ausência não exclui o diagnóstico
- Exames de imagem:
> Rx de sacroilíacas e de coluna cervical, torácica e lombar é o
exame inicial a ser solicitado
> No rx de sacroilíacas pode-se graduar a sacroileíte
> No rx de coluna, achados comuns incluem sindesmófitos, coluna
em bambu, quadratura vertebral e sinal de Romanus
> O diagnóstico radiográfico para confirmação da doença leva em
média 5 anos, e a detecção de alterações precoces pode ser feita
através de RNM de sacroilíacas
- Diagnóstico
> Critérios modificados de NY (1984) são os mais utilizados ->
Deve-se, obrigatoriamente, ter o critério radiológico associado a,
pelo menos, 1 critério clínico
- Tratamento:
> Envolve medidas farmacológicas (AINEs, analgésicos, DMARDs
sintéticos e biológicos) e não farmacológicas (evitar posições
viciosas, exercícios respiratórios, educação do paciente, atividade
física e fisioterapia
> AINEs são primeira linha para tratamento -> Evitam e reduzem
a progressão estrutural
> DMARDs sintéticos, como sulfassalazina e metotrexato, são
indicados em pacientes com quadro periférico
> DMARDs biológicos são escolha no quadro axial em que houve
falha terapêutica a pelo menos 2 AINEs
ESPONDILOARTRITES PREDOMINANTEMENTE PERIFÉRICAS
**ARTRITE REATIVA**
- Artrite não purulenta relacionada a uma infecção recente, não
articular
> Contempla casos de artrite relacionadas a dengue,
Chikungunya, hepatites, SIRS, ....
- Surge particularmente após infecção gastrointestinal ou
genitourinária e frequentemente está associada à presença do HLA B27
- Mais comum no sexo masculino, dos 20 aos 40 anos
- Bactérias frequentemente associadas são Chlamydia, Campilobacter,
C. difficile, Salmonella, Shigella e Yersinya
- Quadro clínico
> A artrite reativa se inicia 1 a 4 semanas após o evento infeccioso
urogenital ou entérico e pode estar ou não acompanhada de
sintomas constitucionais
> Quadro articular é autolimitado -> Em 20% dos casos ocorre
cronificação (principalmente se HLA B27 está presente)
> Acometimento articular normalmente se apresenta como
oligoartrite assimétrica de membros inferiores
> Entesite e dactilite são comuns; acometimento axial pode
ocorrer em qualquer segmento da coluna vertebral e a sacroileíte
geralmente é unilateral
> Manifestações cutâneas: ceratodermia blenorrágica e balanite
circinada
> Uretrite não gonocócica é manifestação frequente
> O quadro ocular geralmente é de conjuntivite asséptica, mas
podeo ocorrer uveíte anterior
- Exames complementares:
> HLA B27 é positivo em até 80% dos pacientes e é um fator de
mau prognóstico
> Provas de atividade inflamatória estão elevadas
> No rx pode-se evidenciar sacroileíte assimétrica e entesófitos
em calcâneo e fáscia plantar
- Diagnóstico
> Não há critério definitivo para diagnóstico
> Considerar história clínica compatível, achados ao exame físico,
exames de imagem e pesquisa do HLA B27
- Tratamento
> Nos casos iniciais de quadros articulares, são utilizados AINEs
tanto para acometimento periférico quanto axial
> Em casos de cronificação, a sulfassalazina e o metotrexato
podem ser associados
> Para tratamento da infecção, recomenda-se o tratamento da
infecção intestinal com ATB somente se ainda houver diarreia ou
outra evidência de infecção ativa; para uretrite, o uso de
tetraciclinas por duas semanas é uma boa opção
 
**ARTRITE ENTEROPÁTICA**
- Espondiloartrite associada às doenças inflamatórias intestinais,
principalmente à DC
- Pico entre 2ª-3ª décadas de vida
- Manifestação extra-intestinal mais comum de DII
- Quadro clínico
> Acometimento articular periférico não tem relação com a
presença de HLA B27 e é dividido em dois tipos
- Tipo 1: oligoartrite de MMII, grandes articulações; é o tipo
mais comum e se relaciona com atividade e extensão da
doença intestinal, pode preceder sintomas intestinais
-Tipo 2: poliartrite simétrica de pequenas e grandes
articulações, predomina em MMSS; não se relaciona com a
atividade intestinal
> No quadro axial, há HLA B27 positivo em 70% dos casos;
manifesta-se como sacroileíte simétrica e sindesmófitos,
semelhante à EA; não se relaciona com atividade da doença
intestinal
> Manifestações extra-articulares -> episclerite e uveíte anterior,
eritema nodoso, pioderma gangrenoso, colangite esclerosante
primária e ulcerações orais
- Exames complementares:
> Não existe nenhum exame específico que confirme o
diagnóstico
> Pode haver presença de P-Anca atípico e HLA B27 positivo nos
casos axiais
> Exames de imagem tem achados muito semelhantes aos da EA,
com sindesmófitos e sacroileíte simétrica
- Diagnóstico
> Não existem critérios para diagnóstico
> Deve-se combinar a história clínica, exame físico, imagem e
histológico para elaboração do diagnóstico
- Tratamento
> AINEs têm contraindicação relativa e não devem ser prescritos
rotineiramente pois podem causar ulceração ou sangramento
intestinal
> Prednisona em baixas doses pode ser prescrita para alívio
sintomático
> Mesalazina, sulfassalazina, metotrexato, axatioprins podem ser
utilizados
> Nos casos refratários, indica-se o uso de anti-TNF ou anti-IL17 ou
anti-IL12
**ARTRITE PSORIÁSICA**
- Doença sistêmica de natureza inflamatória que ocorre em pessoas
com psoríase
- Em 70-80% dos casos, a psoríase precede o quadro articular
- Não existe predomínio quando aos sexos e acomete indivíduos entre
quarta e quinta décadas de vida
- Manifestações
> As manifestações articulares apresentam um amplo espectro
clínico, são, em sua maioria, periféricas
> Artrite oligoarticular assimétrica: tipo mais comum, acomete
principalmente joelhos, pequenas articulações dos pés e das
mãos
> Poliartrite simétrica: comum, semelhante à AR
> Artrite com envolvimento predominante das interfalangianas
distais: alterações ungueais e IFDs são frequentes
> Artrite mutilante: mais grave; causa deformidades severas,
subluxações e encurtamento dos dedos
> Doença axial predominante: rara; sacroileíte assimétrica
> Existe alto grau de sobreposição entre os subtipos
> Dactilite e entesite podem ocorrer em qualquer subtipo
> Doença ungueal associa-se com frequência à doença de IFDs ->
Lesões ungueais são descritas como estrias transversais , pitting
nails e hiperqueratose subungueal
> Manifestações extra-articulares são incomuns
- Pacientes com AP apresentam alta taxa de síndrome metabólica
quando comparados com controles
- Exames complementares
> Não existe teste laboratorial específico para confirmação
diagnóstica
> Associação com HLA B27 não é frequente
> Achados radiográficos característicos incluem osteólise da
falange média distal associada à neoformação óssea da base da
falange distal
> Também podem ser encontrados entesófitos, sindesmófitos
grosseiros e irregulares e sacroileíte unilateral ou bilateral
assimétrica
- Diagnóstico
> Critério de CASPAR é utilizado para caracterizar o paciente como
portador de AP, sendo necessário pelo menos 3 pontos
- Tratamento
> Inicialmente é recomendado uso de AINE e, posteriormente,
pode-se iniciar um DMARD sintético
> Corticoides sistêmicos não costumam ser prescritos
Artrite paraneoplásica
- Pacientes idosos
- Pode preceder o diagnóstico de neoplasia
- Artrite de acometimento assimétrico
- Aparecimento súbito e marcante
- Soronegativa
Mono/oligoartrites
Artrite séptica
Gota
- Ocorre quando há precipitação e depósito de ácido úrico nos tecidos ->
Os principais órgãos afetados são articulações, rins e pele
- A artrite gotosa ocorre por uma inflamação nas membranas sinoviais
ARTROCENTESE E CLASSIFICAÇÃO DO LÍQUIDO SINOVIAL
- Artrocentese é um procedimento realizado para fins diagnósticos e
terapêuticos
- Diante de um caso de monoartrite sem etiologia definida, a
artrocentese diagnóstica é mandatória para exclusão de artrite séptica
- O líquido sinovial é submetido a citologia, bacterioscopia, cultura e
pesquisa de cristais
> Classificado em 4 tipos de acordo com a coloração, turvação,
viscosidade e citologia
- Líquido sinovial não inflamatório é característico da osteorartrite
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- Artrite bacteriana não gonocócica
> Início abruptode monoartrite em grandes articulações de MMII
(joelhos e quadril), associada a sintomas constitucionais
> Imunossuprimidos, diabéticos e indivíduos com múltiplas
comorbidades podem não apresentar febre ou demais sintomas
constitucionais
> Nota-se bloqueio articular com limitação dolorosa importante
- Artrite gonocócica
> Propagação de N. gonorrhoeae -> Causa mais comum de artrite
séptica em jovens sexualmente ativos
> Ocorre mais em mulheres, frequente nos primeiros 7 dias após o
início da menstruaçãom durante a gravidez ou no pós-parto
> Fase bacterêmica: 48-72 horas; febre alta, calafrios, achados da
tríade de poliartralgia, tenossinovite (mãos e pés) e lesões
cutâneas (pápulas ou vesículas em tronco e extremidades)
> Fase supurativa: monoartrite de grandes articulações,
principalmente joelho
TRATAMENTO
- Início de antibioticoterapia empírica
- Duração do tratamento em artrite séptica não gonocócica é de 2-4
semanas
> Concomitantemente ao tratamento com ATB, está indicada a
drenagem da articulação
- Nos casos de artrite gonocócica, a drenagem cirúrgica raramente é
indicada e o uso de ceftriaxona é feito por 7-10 dias
> Lembrar de tratar o parceiro sexual
- Decorre da invasão direta do microrganismo na articulação
- Emergência clínica -> Potencial destrutivo articular irreversível
- Divididas em agudas e crônicas
> Agudas subdividem-se em gonocócica e não gonocócica
> Crônicas subdividem-se por etiologia fúngica ou micobactérias
- S. aureus é o principal agente etiológico associado à artrite séptica e
osteomielite
- Grandes articulações são as mais acometidas na artrite séptica e a
apresentação clínica habitual é de monoartrite
- Artrocentese diagnóstica evidencia líquido sinovial turvo com
diminuição de viscosidade e acima de 50.000/100.000 leucócitos com
predomínio de polimorfonucleares
EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOGENIA
- Incidência maior em crianças
- Mecanismo de infecção articular mais comum é a via hematogênica,
mas pode ocorrer por disseminação por osteomielite adjacente,
iatrogênica após procedimento artroscópico ou artrocentese; trauma
penetrante e contiguidade da pele
- Articulação mais acometida é o joelho
- A invasão do microrganismo causa aumento da atividade de
macrófagos e de polimorfonucleares -> A sinóvia adquire um aspecto
semelhante ao PANNUS -> O acúmulo de produtos inflamatórios e
exsudativos causa aumento da pressão intra-articular -> Anóxia e
necrose da cartilagem
- Fatores predisponentes
> Neoplasia, diabetes, alcoolismo, imunodeficiência primária ou
secundária, idosos acima de 80 anos e crianças abaixo de 5 anos;
prótese articular, lesão articular prévia, uso de glicocorticoides,
imunossupressores e quimioterápicos
ETIOLOGIA
- Se considerarmos todas as faixas etárias, o S. aureus é o mais comum
> Quadros idiopáticos ou associados a alterações enzimáticas
- Gota secundária:
> Ácido úrico > 7 mg/dL
> Não ocorre a doença propriamente dita, apenas um risco mais
elevado de ocorrência
> 2/3 dos pacientes hiperuricêmicos se mantêm assintomáticos
- Artrite gotosa aguda:
> Artrite extremamente dolorosa, de início súbito -> Monoartrite
de membro inferior -> Classicamente localizada no primeiro
polidáctilo
> São frequentes sinais flogísticos
> Acometimento de articulações do ombro, quadril, coluna,
sacroilíaca, esternoclavicular e mandíbula indica gravidade e
cronicidade
> Fatores predisponentes -> Traumatismos, medicamentos, álcool
ou drogas
- Período intercrítico:
> Após a primeira crise, as recaídas passam a ser mais frequentes
e duradouras e as resoluções passam a não ser totais, deixando
comprometimento residual
> As crises posteriores são mais graves e tendem a assumir
caráter poliarticular
que envolvem internamente as diartroses
FISIOPATOLOGIA
- Os cristais de ácido úrico que estão depositados são fagocitados e,
com isso, se desencadeia a ativação de leucócitos
- A ativação celular gera a liberação de substâncias pró-inflamatórias
na cavidade articular
EPIDEMIOLOGIA
- Mais comum em homens na faixa etária entre 30 e 60 anos
- Incidência em mulheres aumenta no período pós-menopausa
CLASSIFICAÇÃO
- O ácido úrico pode elevar-se em decorrência de dois mecanismos:
aumento da produção ou redução da excreção renal
- Gota primária:
- Gota tofosa crônica
> Hiperuricemia não tratada a longo prazo, pode levar à
formação e deposição de cristais de urato monossódico nas
cartilagens, articulações, tendões e partes moles
> Os tofos tendem a regredir completamente com o tratamento
adequado contra hiperuricemia
DIAGNÓSTICO
- Suspeitar de gota em todos os pacientes que desenvolvem
monoartrite de instalação súbita
- Diagnóstico só pode ser confirmado pela identificação dos cristais de
urato monossódico no interior dos leucócitos do líquido sinovial da
articulação afetada
TRATAMENTO
- Crises: 
> AINEs (primeira linha de tratamento): preferência por drogas de
meia-vida curta (indometacina, ibuprofeno, diclofenaco ou
naproxeno); controle dos sintomas em até 90% dos pacientes
> Colchicina (segunda linha): reservada a pacientes com alguma
contraindicação ao uso de AINE; deve ser evitada em pacientes
com insuficiência renal ou hepática
> Corticoides intra-articulares
> Redução da uricemia não deve fazer parte do tratamento da
crise aguda
- Profilaxia:
> Mudanças no estilo de vida
> Administração profilática diária de colchicina (1 mg)
> Tratamento contra hiperuricemia
> Associada a doenças de base como neoplasias hematológicas,
quimioterapia, hiperparatireoidismo, psoríase, estresse, ingestão
de álcool, insuficiência renal, medicamentos, intoxicação por
chumbo, deficiência de vitamina b12
CLÍNICA
- Hiperuricemia assintomática