Pediatria: Puericultura

Prévia do material em texto

–
A infância é dividida em 5 etapas que apresentam características e 
abordagens diferentes na consulta pediátrica: 
Recém-nascido→ 0 – 28 dias 
Lactente→ 29 dias – 2 anos 
Pré-escolar→ 2 – 7 anos 
Escolar→ 7 – 10 dias 
Adolescentes→ 10 – 20 anos 
 
A Puericultura é a consulta médica periódica pediátrica para 
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança. 
Segundo o Ministério da Saúde e a SBD, há uma rotina mínima de 
consultas: 
 
MINISTÉRIO DA SAÚDE SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA 
Sala de parto/alta neonatal Sala de parto/alta neonatal 
1ª semanas de vida 1ª ou 2ª semana de vida 
1º mês Mensal até 6º mês 
2 meses de idade Trimestral até 2 anos 
4 meses de idade Semestral até 5 anos 
6 meses de idade Anual 5 – 19 anos 
9 meses de idade 
12 meses de idade 
18 meses de idade 
2 anos 
Anual a partir do 2º ano de vida 
 
O diagnóstico de normalidade ao final da consulta de puericultura deve 
abranger: 
Crescimento 
Estado nutricional 
Vacinação 
Alimentação 
Desenvolvimento neuropsicomotor 
Ambiente físico e emocional 
 
Durante a anamnese, indagar sobre a história gestacional, tais 
informações estão presentes no cartão da criança: 
 Intercorrências na gestação 
 IG ao nascer 
 Tipo de parto e intercorrências 
 Peso, comprimento e perímetro cefálico 
 Apgar 
 
A história alimentar é de suma importância, e devemos sempre 
encorajar o aleitamento materno. A OMS, MS e a SBP recomendam por 
≥ 2 anos, sendo de forma exclusiva nos primeiros 6 meses. O leite 
materno deve ser oferecido em livre demanda, ou seja, quando ele 
quiser. 
 
É comum um bebê em AME sob livre demanda mamar de 8 a 12 vezes 
ao dia. É importante que a criança esvazie a mama, pois o leite do final 
da mamada – leite posterior – contém mais calorias e sacia a criança. 
 
A lactante produz em média 800 ml de leite por dia, o que suplanta em 
muito a necessidade alimentar do bebê. 
Muitas vezes, fatores como depressão puerperal, técnica inadequada de 
amamentação e afecções mamárias podem levar de fato a uma redução 
da produção láctea (hipogalactia). 
 
Algumas substâncias são utilizadas como último recurso para estimular 
a lactogênese, quando as hipóteses anteriores são descartadas. 
 
Domperidona (10mg, VO, de 8/8 horas) 
 
O método contraceptivo de Amenorréia Lactacional é seguro se três 
regras forem respeitadas: 
1ª) O aleitamento deve ser exclusivo ou predominante de dia e de noite; 
2ª) A nutriz deve estar em amenorreia; 
3ª) Durante os 6 primeiros meses de vida apenas. 
 
Quando ocorre o retorno da menstruação, é necessário o uso de 
métodos de contracepção. Os métodos de barreira são os mais 
recomendados, na impossibilidade destes, a minipílula pode ser 
utilizada. 
 
Noretisterona 0,35 mg MID ininterruptamente 
 
Devemos reconhecer os tipos de aleitamento: 
 
ALEITAMENTO 
MATERNO 
EXCLUSIVO 
Apenas o leite materno, direto da mama ou 
ordenhado, sem outros liquido ou sólidos, 
exceto medicações. 
ALEITAMENTO 
MATERNO 
PREDOMINANTE 
Além do leite materno, há agua ou bebidas 
(suco, chás) 
ALEITAMENTO 
MATERNO 
COMPLEMENTADO 
Além do leite materno, receber alimentos 
sólidos ou semissólidos (papas), a fim de 
complementar o leite, mas não substituir 
ALEITAMENTO 
MATERNO MISTO OU 
PARCIAL 
Criança receber leite materno e formulas ou 
outros tipos de leite 
A introdução precoce de alimentação complementar entre 3 – 4 meses 
de vida eleva o risco de alergia alimentar. À partir dos 6 meses, o bebê 
consegue sentar, sustentar a cabeça, o tronco e perder o reflexo de 
esticar a língua para mamar, o que levaria a empurrar a colher para fora. 
Ele passa a ser mais curioso e abre a boca mais facilmente para provar 
novas coisas. Além da questão da maturação motora e cognitiva: 
 Certas enzimas digestivas começam a ser mais eficazes no 6 
mês 
 As bactérias intestinais já estão instaladas e protegem o bebê 
de possíveis infecções 
 Os rins começam a ser capazes de eliminar maiores 
quantidades de sódio 
 As defesas (sistema imunológico) estão prontas para entrar 
em contato com novos nutrientes e proteínas, impedindo 
que o bebê desenvolva alergias alimentares. 
 
Mesmo se o bebe receber formula infantil fortificada, ele ainda deve 
manter o aleitamento sem sólidos ou semissólidos até os 6 meses de 
vida. 
 
Se o bebe for prematuro, devemos calcular a idade gestacional 
corrigida, ou seja, quantos meses seu bebê teria na data da consulta se 
tivesse nascido a termo. Em geral, ele será mais novo e a entrada de 
novos alimentos será adiada para quando a idade corrigida for a de 6 
meses. Este cálculo é realizado até os 2 anos de vida. 
 
IDADE CORRIGIDA = IDADE CRONOLÓGICA – (40 SEMANAS – IG) 
Exemplo: 
32 semanas de IG e 3 meses de vida 
Idade corrigida = 3 meses – (40 semanas – 32 semanas) = 1 mês 
 
Logo abaixo, temos a cronologia da introdução alimentar: 
≤ 6 meses→ Aleitamento materno, sem outros líquidos 
>6 meses→ Iniciar papinhas doces (frutas) 3 x/dia, se a criança receber 
leite materno, e 5 x/dia, se estiver desmamada, sem adição de açúcar 
 A alimentação complementar deverá ser oferecida sem 
rigidez de horários, respeitando-se sempre a vontade da criança. 
>7 meses→ Iniciar papinhas salgadas, moderação no sal e óleos 
 Dar 1 legume/verdura por vez para observar aceitação 
 Iniciar no almoço na 1ª semana e depois no jantar 
 Os alimentos devem ser amassados e não liquidificados 
 Introduzir alimentos alergênicos a cada 3-5 dias: ovo, peixe, 
leite de vaca, frutos do mar 
>12 meses→ Alimentação igual a do resto da família 
 Evitar ultra processados, industrializados, salgados e frituras 
 Evitar mel <12 meses pelo risco de botulismo 
 Permitir que o lactente coma sozinho, supervisionando-o 
 Limitar a formula a 600 ml/dia, não sendo substituta das 
principais refeições 
 
Indagar sobre suplementação vitamínica. As reservas de ferro variam de 
acordo com o desenvolvimento embriológico e neonatal: durante o 
período fetal, o PaO2 baixo eleva a produção de eritropoietina, fazendo 
com que o neonatal seja policitemico, eritroblastemico, hipervolemico e 
hipersideremico. 
 
Após o nascimento, há a elevação gradual do PaO2 que inibe a produção 
de eritropoietina e há uma redução progressiva da Hb até que estimule 
novamente a eritropoiese. Surge daí o conceito de anemia fisiológica do 
lactente, que se inicia com 7 dias e tem um pico entre 6-12 semanas (Hb 
9,5 – 11 g/dl), sendo uma anemia normocrômica e normocítica. Aqui não 
temos um prejuízo funcional e não há tratamento, apenas aleitamento 
materno. 
 
Os prematuros e os que tiveram o cordão umbilical precocemente 
clampeado tem menores reservas de ferro e a anemia fisiológica é mais 
precoce com pico de 3 – 6 semanas de vida e mais acentuada, atingindo 
um pico de 7 – 9 g/dl. 
 
São medidas para prevenção da anemia ferropriva: 
 Incentivo ao aleitamento materno exclusivo e prolongado 
 Acesso a alimentos ricos em ferro 
 Contraindicação do consumo de leite de vaca <12 meses de 
vida 
 Suplementação profilática 
 
SITUAÇÃO PROFILAXIA 
A TERMO (37 – 41 SEMANAS) 
+ PESO ≥ 2500 g 
1 mg/kg/dia de ferro elementar dos 3 
meses – 24 meses 
PREMATUROS E <2500 g 
(Situações abaixo) 
Suplementar maior quantidade até 1 
ano e depois manter 1 mg/kg/dia até 
2 anos 
2500 – 1500 g 2 mg/kg/dia de ferro elementar 1 
mês – 12 meses 
1000 – 1500 g 3 mg/kg/dia de ferro elementar 1 
mês até 12 meses 
<1000 g 4 mg/kg/dia de ferro elementar 1 
mês até 12 meses 
 
A formulação em gotas de 125mg/ml tem 1 ferro elementar/gota: 
Prescrição 1 mg/kg/dia→ 1 gota/kg/dia VO 
Prescrição 2 mg/kg/dia→ 2 gotas/kg/dia VO 
Prescrição 3 mg/kg/dia→ 3 gotas/kg/dia VO 
Prescrição 4 mg/kg/dia→ 4 gotas/kg/dia VOSe o lactente for a termo, com PN adequado ao nascimento e usar 500 
ml/dia de formula infantil, não é necessário suplementar. 
 
A vitamina D, embora seja definida como vitamina, na verdade é um pró-
hormônio que atua na homeostase do cálcio e do metabolismo ósseo. A 
profilaxia via suplementação Vitamina D (colecalciferol) 200 UI/gts: 
1ª semana – 12 meses→ Dar 2 gotas/dia 
12 – 24 meses→ Dar 3 gotas/dia 
A avaliação do crescimento e estado nutricional engloba o ganho 
ponderal, estatura e perímetro cefálico, os quais possuem valores de 
referência para cada idade. 
 
Ao nascimento, a criança geralmente tem um peso em torno de 3000 g, 
sendo normal uma perda ponderal de até 10% na 1ª semana, mas com 
recuperação posterior. O peso deve ser aferido em uma balança 
horizontal até os 2 anos de idade e depois na vertical. O comprimento 
ao nascer é de cerca 50 cm e 49 cm, e o perímetro cefálico é de cerda de 
35 cm. Até os 2 anos de idade, o comprimento é medido na régua. Para 
todas essas variáveis há curvas especificas no caderno de saúde da 
criança. 
 
IDADE GANHO PONDERAL ESTATURA PERIMETRO 
CEFÁLICO 
1 – 3 MESES 30g/dia – 900 g/mês 3,5/mês 2 cm/mês 
3 – 6 MESES 20 g/dia – 600 g/mês 2 cm/mês 1 cm/mês 
6 – 9 MESES 15 g/dia – 500 g/mês 1,5 cm/mês 0,5 cm/mês 
9 – 12 MESES 12 g/dia – 400 g/mês 1,2 cm/mês 0,5 cm/mês 
1 – 3 ANOS 240 g/mês 1 cm/mês 0,25 cm/mês 
4 – 6 ANOS 180 g/mês 3 cm/ano 1 cm/ano 
6 – 11 ANOS 3 – 3,5 Kg em 5 anos 6 – 7 cm/ano 2 -3 cm/5 anos 
 
O exame físico dos primeiros meses de vida apresenta algumas 
particularidades para crescimento, como a avaliação da fontanela 
anterior (bregma) que deve ter um formato losangular de 1 – 4 cm e 
estará aberta até o 9º - 18º mês de vida; já a fontanela posterior 
(occipital) tem um formato triangular, com cerca de 0,5 cm e se fecha 
até o 2º mês de vida. 
Fontanela anterior♦→ 1 – 4 cm→ Fecha entre 9º - 18º mês de vida 
Fontanela posterior▲→ 0,5 cm→ Fecha no 2º mês de vida 
 
A avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor é dividida em 
diferentes domínios de função: 
SENSORIAL→ Compreende os sentidos como visão e audição 
MOTOR→ Grosseiro→ Sentar-se, sustentar a cabeça e andar 
 Fino→ Pega palmar, pega pinçar 
LINGUAGEM→ Reações não verbais (sorriso e choro) e verbais 
SOCIAL 
ADAPTATIPO 
EMOCIONAL 
COGNITIVO 
 
O RN possui um padrão motor muito imaturo com postura assimétrica 
predominando um tônus flexor nos membros e intensa hipotonia na 
musculatura paravertebral. 
 
REFLEXO DO APOIO PLANTAR→ Suspender a criança verticalmente apoiando 
seus pés numa superfície plana. Espera-se a extensão dos joelhos e 
quadril. Dura entre 0 – 2 meses. 
 
Resposta típica e resposta atipica 
 
REFLEXO DE MARCHA→ Criança suspensa pelo examinador inclinando seu 
tronco para frente, a resposta esperada é que, a passos curtos e 
ritmados, ela simule uma caminhada sem extensão do quadril e joelhos. 
Dura entre 0 – 2 meses. 
 
 
REFLEXO DE COLOCAÇÃO DAS PERNAS→ Quando os pés da criança tocam a 
mesa na posição vertical, a criança realiza o movimento de subir degrau. 
Dura entre 0 – 2 meses. 
 
REFLEXO DE MAGNUS OU KLEJIN→ Com a criança em decúbito dorsal, gira a 
cabeça pro lado, ela responderá com a extensão dos braços 
ipslateralmente a rotação e flexão do braço contralateral. Dura até 3 
meses. 
 
REFLEXO DE GALANT→ Criança prona com tronco apoiado em mão de 
examinador realiza-se estimulo tátil nas costas, observa-se 
encurvamento ipslateral. Dura até 4 meses. 
 
REFLEXO DE PREENSÃO PALMAR→ Basta apertar a mão do lactente, ele 
respondera fechando-as. Dura entre 0 – 4 meses. 
 
REFLEXO DE BUSCA→ O roçar do dedo do examinador próximo a boca do 
paciente faz com que busque o dedo dele para mamar. Pode ser feito 
em qualquer posição, menos decúbito ventral. Dura de 0 – 5 meses. 
 
REFLEXO DE MORO→ Tentar manter a criança sentada puxando as mãos, e 
ela responderá deixando a cabeça cair e flexão plantar dos artelhos. 
Dura até 6 meses. 
 
REFLEXO DE PREENSÃO PLANTAR→ Contato do dedo do examinador contra 
o sulco metatarso falangico, havendo flexão plantar dos artelhos. Dura 
até 11 meses. 
 
 
 
0 – 2 MESES 
Reflexo de apoio plantar 
Reflexo de marcha 
Reflexo de colocação de pernas 
Reflexo de busca 
0 – 3 MESES Reflexo de Magnus ou Klejin 
0 – 4 MESES Reflexo de Galant 
0 – 5 MESES Reflexo de sucção 
0 – 6 MESES Reflexo de Moro 
0 – 11 MESES Reflexo de preensão plantar 
 
IDADE HABILIDADE MOTORA GROSSEIRA 
1 MÊS Postura assimétrica com predomínio do tônus flexor 
3 MESES Sustenta o pescoço e junta as mãos na linha media 
4 MESES Postura simétrica com as mãos abertas (desaparece o 
reflexo de Magnus) 
6 MESES Senta-se com apoio e rola para decúbito ventral 
7 MESES Senta-se com tronco inclinado para frente e as mãos 
apoiadas 
9 MESES Senta-se sem apoio com o tronco ereto e engatinha 
10 MESES Fica de pé com apoio 
12 MESES Anda com apoio 
18 MESES Corre firmemente sobe e desce escadas 
2 ANOS Salta e pula, sobe em móveis 
3 ANOS Para em um pé, anda de velocípede 
IDADE HABILIDADE MOTORA FINA 
4 MESES Pega palmar, leva a mão a linha media da boca 
6 MESES Transfere objetos de uma mão para a outra 
7 MESES Pega de 3 dedos 
9 MESES Pega de pinça 
12 MESES Vira as páginas de um livro 
15 MESES Constrói torre de 3 cubos 
2 ANOS Constrói torre de 7 cubos e rabisca círculos 
IDADE HABILIDADE DE COMUNICAÇÃO E LINGUAGEM 
1 MÊS Sorri em resposta a um rosto, sons guturais 
4 MESES Vocalização (aaaaaa) 
7 MESES Lalação, inibe-se com um “não” 
10 MESES Atende ao seu nome, aponta objetos 
12 MESES Fala uma ou duas palavras 
15 MESES Fala o nome dos objetos 
2 ANOS Forma frases de duas a três palavras e obedece as 
ordens simples 
3 ANOS Responde a perguntas simples 
4 ANOS Conta histórias 
5 ANOS Pergunta o significado das palavras 
 
Agora devemos conferir o cartão vacinal da criança, e para isso temos 
alguns macetes para lembrar dos esquemas; Ao nascimento, 2 vacinas 
são dadas ao bebê (entenda aqui por B-B) que são a BCG + Hepatite B. 
 
AO NASCIMENTO 
Esquema bebê 
BCG 
Hepatite B 
A partir de então, até os 6 meses de vida, praticamente todo mês a 
criança receberá um esquema vacinal, exceto no 1º mês de vida, ou seja, 
temos vacinas no 2º,3º,4º,5º e 6º mês. No 2º mês de vida, decore que a 
criança recebe 4P→ Penta + Polio (VIP) + Pneumo10 + Rotavírus (vacina 
do piriri). 
 
2º MÊS 
Esquema 4P 
PENTAVALENTE 
Poliomielite (VIP) 
Pneumococica – 10 
Rotavírus 
 
A vacina pentavalente garante a proteção contra a difteria, tétano, 
coqueluche (enquadradas na vacina DTP), hepatite B e haemophilus 
influenza tipo b, responsável por infecções no nariz, meninge e na 
garganta. 
 
No 3º mês, basta inverter o número 3 que teremos um M (3↬ ) que é 
a inicial da próxima vacina: Meningocócica C. 
 
3º MES (3↬ ) Meningocócica C 
 
Para facilitar ainda mais, as vacinas do 4º mês são iguais a do 2º mês, e 
as vacinas do 3º mês são iguais a do 5º mês. Já no 6º mês são os 2P que 
é a 3ª dose da Penta + Poliomielite (VIP). 
 
6º MES 
Esquema 2P 
Pentavalente 
Poliomielite (VIP) 
 
A partir daí, o esquema deixa de ser mensal e passa a ser a cada 3 meses, 
então a próxima vacina será aos 9 meses com a febre amarela, que a 
partir de 2020 começou a valer para todo o território nacional. 
 
9º MES Febre amarela 
 
Aos 12 meses, a criança completa 1 aninho, não é? Então daremos para 
ela os três melhores presentes (TMP) que serão a Tríplice viral + 
Meningocócica C + Pneumocócica – 10. 
 
12º MÊS 
São os três melhores presentes 
Tríplice viral 
Meningocócica C 
Pneumocócica – 10 
 
Lembre-se que aos 15, toda moça é debutante! Então, a debutante 
vomita tequila, isto é, aos 15 meses de idade o esquema é hepatite A, 
DTP + VOP + tetraviral. 
 
 
15º mês 
A debutante vomita tequila 
Hepatite A 
DTP 
Poliomielite (VOP) 
Tetraviral 
 
Depois disso, só com 4 anos de idade que a criança retornará a ter 
esquemasvacinais; para lembrar: depois você faz vacina? Sim: DTP + 
VOP + Febre amarela + varicela. 
 
 
4 ANOS 
Depois você faz vacina? 
DTP 
Poliomielite (VOP) 
Febre amarela 
Varicela 
 
Após isso, só na adolescência que haverá HPV e um reforço de 
meningocócica C. A HPV oferecida pelo ministério da saúde é a tetraviral 
com as variantes 6, 11, 16, 18: 
♀ 9 – 14 anos 
♂ 11 – 14 anos 
HIV 9 – 26 anos 
 
Por último, há um reforço de tríplice bacteriana com dT a cada 10 -10 
anos. A vacina dupla infantil (DT) é usada em casos especiais, quando a 
criança apresentou reações adversas muito intensas contra o 
componente B pertussis da vacina tríplice bacteriana (DPT), apenas se 
não estiver disponível a vacina Acelular – DPaT. 
 
Deve ser usada somente em crianças que tenham contraindicações para 
receber a vacina tríplice (DTP) ou tenham tido coqueluche, com 
diagnóstico bem fundamentado por médico. 
 
As crianças acima de 7 anos, quando houver indicação, devem receber a 
vacina dupla do tipo adulto (dT), que contém dose reduzida do 
componente diftérico. 
 
AO NASCER BCG 
Hepatite B 
 
 
2º MÊS 
Pentavalente 
Poliomielite (VIP) 
Pneumococica -10 
Rotavirus 
3º MÊS Meningococica C 
 
 
4º MÊS 
Pentavalente 
Poliomielite (VIP) 
Pneumococica -10 
Rotavirus 
5º MÊS Meningococica C 
6º MÊS Pentavalente + Poliomielite (VIP) 
9º MÊS Febre amarela 
 
12º MES 
Triplice viral 
Meningococica C 
Pneumococica - 10 
 
 
15º MÊS 
Hepatite A 
DTP 
VOP 
Tetraviral 
 
 
4 ANOS 
DTP 
VOP 
Febre amarela 
Varicela 
ADOLESCENTE HPV 
Meningococica C 
REFORÇO dT (reforço 10-10 anos)